La mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide dans le secteur de la santé En République Démocratique du Congo

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1 La mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide dans le secteur de la santé En République Démocratique du Congo Rapport d Etat des lieux en vue de la selection d etudes de cas Mars- Avril 2010 Nathalie Ribesse, Jean Macq Institut de Recherche Santé et Société, Université catholique de Louvain. Clos Chapelle aux champs 30, 1200 Bruxelles. nathalie.ribesse@uclouvain.be, jean.macq@uclouvain.be, Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

2 Avertissement La présente étude est réalisée dans le cadre du Groupe de recherche en appui à la politique de coopération sur la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide (GRAP-PA Santé) financé par la Commission universitaire pour le Développement (CUD) du Conseil interuniversitaire de la Communauté française de Belgique (CIUF). La CUD est elle-même financée par la Direction générale de la Coopération au Développement (DGCD), qui participe aux réflexions du GRAP-PA Santé. Les opinions exprimées dans ce rapport n engagent nullement ni la coopération belge, ni les interlocuteurs rencontrés, mais ne sont attribuables qu à ses seuls auteurs. Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

3 Table des matières Avertissement... 2 Table des matières... 3 Liste des sigles et abréviations Introduction Objectifs et résultats attendus de la mission Eléments contextuels Les politiques et institutions nationales La coopération au développement en général La mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide au niveau global Le secteur de la santé Niveau National Gouvernance et principales institutions sectorielles Mapping institutionnel Organes de gestion Principaux partenaires techniques et financiers du secteur de la santé au niveau national Politiques et stratégies sectorielles Bref aperçu des autres éléments du système de santé Financement du secteur de la santé Fourniture des services Système d informations sanitaires Ressources humaines (RHS) Produits médicaux, vaccins, infrastructures et matériel Mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide dans le secteur de la santé (niveau central) Appropriation Alignement Harmonisation Orientation vers les résultats Redevabilité mutuelle Principaux enjeux sectoriels Conclusions et perspectives Bibliographie ANNEXES Annexe 1 : Liste des personnes ressources rencontrées Annexe 2 : Liste des documents pertinents pour la recherche Annexe 3 : Fiche signalétique pays Informations générales Situation sociodémographique Situation économique Situation politico-institutionnelle Informations sur l aide au développement Données générales Données secteur santé (1) Informations sur le secteur de la santé Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

4 3.1. Etat sanitaire de la population Politique de santé Système de santé Annexe 4 : Organigramme du MSP(2) Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

5 Liste des sigles et abréviations AAA ACDI AB AM AT BAD BM/WB CAD/OCDE CAG CDMT CNOS CNP CPP CTB CUD DEP DFID DGCD DLM DP DSCRP ECP ECZ FED FM GIBS GHIs GRAP GRAP-PA Santé GTZ HGR HHA IATI IHP+ JICA MONUC MSP OMD OMS/WHO ONG OSC PAP PARSS Accra Agenda for Action (Programme d Action d Accra) Agence canadienne de Développement International Appui / aide budgétaire Arrêté Ministériel Assistant / assistance technique Banque Africaine de développement Banque Mondiale/ World Bank Comité d Aide au Développement / Organisation de Coopération et de Développement Economiques Cellule d Appui et de Gestion Cadre des Dépenses à Moyen Terme Comité National des ONG de Santé Comité National de Pilotage Comité Provincial de Pilotage Coopération Technique Belge Commission Universitaire pour le Développement Direction d Etudes et de Planification du MSP United Kingdom Departement for International Development Direction Générale de la Coopération au Développement Direction de Lutte contre la Maladie Déclaration de Paris sur l efficacité de l aide Document de Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté Equipe Cadre Provinciale Equipe Cadre de Zone de Santé Fonds Européen de Développement Fonds Mondial Groupe Interbailleurs Santé Global Health Initiatives (initiatives globales pour la santé) Groupe de Recherche en Appui à la Politique GRAP sur la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide (Paris-Accra) dans le secteur de la santé Deutsche Geselleschaft fur Technische Zusammenarbeit (coopération technique allemande) Hopital Général de Référence Harmonization for Health in Africa International Aid Transparency Initiative International Health Partnership (partenariat international pour la santé) et initiatives liées Japan International Cooperation Agency Mission des Nations Unies en République Démocratique du Congo Ministère de la Santé Publique Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Mondiale de la Santé/ World Health Organization Organisation(s) non gouvernementale(s) Organisation(s) de la société civile Programme d Actions Prioritaires Projet d Appui à la Réhabilitation du Secteur Santé (BM) Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

6 PCA PGAI PMA PNAM PNDS PNUD PPTE PTF RDC RHS SNIS SRSS TT-HATS UCL UE ULB ULg UN UNFPA UNICEF USAID ZS Paquet Complémentaire d Activités Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements Paquet minimum d activités Programme National d Approvisionnement en Médicaments Plan National de Développement Sanitaire Programme de Développement des Nations Unies Pays Pauvres Très Endettés Partenaire Technique et Financier République Démocratique du Congo Ressources Humaines de Santé Système National d Information Sanitaire Stratégie de Renforcement du Système de Santé Task Team Health As a Tracer Sector Université Catholique de Louvain Union Européenne Université Libre de Bruxelles Université de Liège United Nations/ Nations Unies Fonds des Nations Unies pour la Population Fonds des Nations Unies pour l Enfance United States Agency for International Development Zone de Santé Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

7 1. Introduction La Commission Universitaire pour le Développement (CUD) des universités francophones de Belgique finance sur la période trois groupes de recherche en appui à la politique (GRAP) qui soutiennent, par leurs recherches, la coopération belge au développement. Le GRAP-PA Santé, coordonné par l Université Libre de Bruxelles (ULB) et comprenant aussi des équipes de l Université Catholique de Louvain (UCL) et de l Université de Liège (ULg), étudie la question de la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide, en particulier dans le secteur de la santé. L équipe du GRAP-PA Santé est pluridisciplinaire (santé publique, économie, gestion publique, science politique, socio-anthropologie). Son analyse s inscrit dans deux grands volets de recherche : d une part, les politiques internationales de coopération et de santé et d autre part, l influence de ces politiques internationales sur l opérationnalisation des politiques publiques de santé dans les pays en développement, en particulier le Bénin, le Mali, la République Démocratique du Congo (RDC) et le Rwanda. En effet, depuis la fin des années 1990, on assiste à l émergence d un nouveau paradigme de l aide au développement reposant sur les principes de l appropriation, de l harmonisation et de l alignement de l aide, ainsi que de la responsabilité mutuelle et de l orientation vers les résultats. Ces principes constituent les piliers de la Déclaration de Paris sur l Efficacité de l Aide (DP), signée début mars 2005 par la grande majorité des agences d aide bilatérales et multilatérales de même qu un certain nombre de pays en développement. La Déclaration de Paris fournit des principes directeurs, des objectifs et des cibles pour améliorer l efficacité de l aide. Sa mise en œuvre a été évaluée à mi-parcours lors d un Forum de Haut Niveau sur l Efficacité de l Aide, qui a eu lieu à Accra en septembre 2008 et qui a débouché sur le Programme d Action d Accra (Accra Agenda for Action AAA). Dans la foulée, l Union Européenne a initié une série de réformes et de directives visant à harmoniser l aide européenne (voir par exemple le Code de Conduite européen sur la division du travail). Alors que la DP et de l AAA font l unanimité sur leurs objectifs et leurs principes, leur mise en œuvre pratique pose de nombreuses difficultés et soulève d importants enjeux, tant pour les agences d aide que pour les pays partenaires. C est pourquoi l Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) qui pilote la mise en œuvre de l agenda sur l efficacité de l aide et d autres partenaires ont mis sur pied une série de forums visant à partager les expériences et diffuser les bonnes pratiques en la matière. Vu qu il s agit d un secteur précurseur en matière d harmonisation de l aide, la santé a été désignée comme un «secteur traceur» pour le suivi de la mise en œuvre de la DP et de l AAA. Un groupe de travail «Health As a Tracer Sector» (HATS) a été mis sur pied, auquel la coopération belge et le GRAP-PA Santé sont associés. Ceci ce justifie à plusieurs égards. En effet, d une part, l évaluation de l efficacité de l aide au niveau d un secteur permet de mieux comprendre les problèmes, d évaluer les résultats en termes d impact et de prendre des mesures concrètes pour améliorer les choses. Jusqu à présent, la connaissance et les réflexions sur l agenda pour l efficacité de l aide se sont globalement limitées à un public restreint se situant à l intérieur d organismes et d agences internationaux et/ou du niveau central des gouvernements partenaires ; ces réflexions sont souvent restées à un niveau d abstraction qui laisse craindre une certaine déconnexion de la réalité et des contraintes de terrain. Or, c est au niveau sectoriel que l on peut le mieux déterminer les vrais progrès, les défis et les problèmes récurrents liés à l utilisation des outils visant à améliorer l efficacité de l aide, et que l on peut mesurer et Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

8 évaluer les impacts et les changements pour la population notamment en lien avec les OMD, dont 3 sur 8 sont directement liés à la santé par exemple. C est pourquoi, depuis la conception et le développement de l approche sectorielle (SWAp), les secteurs (éducation, santé, etc.) ont été une source d informations et d enseignements sur l efficacité de l aide. Par ailleurs, si l on veut pouvoir changer les comportements pour atteindre les résultats escomptés de l agenda pour l efficacité de l aide, cet agenda devrait être intégré dans toutes les activités d aide au niveau sectoriel, et arriver ainsi au niveau des personnes qui mettent les programmes en œuvre. Dès lors, prendre la santé comme perspective est une façon de s assurer que l agenda pour l efficacité de l aide n est pas seulement un processus, mais que c est surtout un moyen d obtenir un impact favorable sur le développement. D autre part, le secteur de la santé représente l un des plus complexe et fragmenté qui soit. En 2006, l OCDE rapportait que 29 pays d Afrique Sub-saharienne (ASS) comptaient entre 18 et 23 bailleurs de fonds actifs dans le domaine de la santé et à l heure actuelle, on estime le nombre d initiatives globales pour la santé (Global Health Initiatives GHIs) à près de 140 de par le monde. Cette multitude d acteurs permet certes d augmenter les ressources allant à la santé, mais pose également de nombreux défis pour mieux harmoniser et gérer l aide. D ailleurs, si le montant global de l aide pour la santé a augmenté significativement durant les dernières années, les résultats restent encore trop lents au regard des OMD et d autres grands objectifs internationaux, surtout en Afrique subsaharienne. Dès lors, le secteur de la santé, de par sa complexité, illustre beaucoup de problèmes associés à une aide peu efficace et efficiente, et représente un test décisif pour la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide. Il a le potentiel de générer des enseignements qui pourront être utiles pour adapter et peaufiner le cadre structurel de l agenda pour l efficacité de l aide. Pour toutes ces raisons, le secteur de la santé a été choisi comme «traceur» pour mener des recherches approfondies sur la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide. Il est une source riche en idées et en enseignements pour faire face aux différents défis rapportés et permettra de jouer un rôle de levier pour inviter d autres à réfléchir à leur contribution à l efficacité de l aide, ainsi que pour obtenir un plus large consensus sur l harmonisation, l alignement et la gestion axée sur les résultats. Dès lors, l objectif global des recherches menées par le GRAP-PA Santé est d avoir une meilleure compréhension des politiques internationales de coopération ainsi que des modalités qui visent à améliorer leur efficacité. Le secteur de la Santé est utilisé comme un traceur performant pour analyser les nouvelles pratiques innovantes de l aide convenues dans les Déclarations de Paris et d Accra. L objectif spécifique est d accumuler une connaissance suffisante et de capitaliser les expériences sur la mise en œuvre des Déclarations de Paris et d Accra en relation avec les politiques de santé et leur opérationnalisation, afin d appuyer la politique de coopération belge en matière de mise en pratique de l agenda pour l efficacité de l aide, ainsi que ses partenaires. La question de recherche principale GRAP-PA Santé est la suivante : Comment les politiques internationales de coopération et de santé influencent-elles l opérationnalisation des politiques publiques de santé dans les pays en développement? Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

9 Le cadre conceptuel de la recherche du GRAP-PA Santé est présenté dans la Figure 1 cidessous. Figure 1 : Cadre conceptuel de la recherche du GRAP-PA Santé En un mot, la recherche vise à évaluer l influence entre d une part, les politiques internationales de coopération (DP/AAA) et de santé et d autre part, l opérationnalisation des politiques publiques de santé au niveau national et local dans les pays en développement, ainsi que leurs résultats. Afin de pouvoir appréhender cette complexité, la recherche est appuyée par des institutions partenaires (écoles de santé publique, ministères concernés, etc.) dans les quatre pays de concentration du GRAP-PA Santé. La méthodologie générale d analyse sera l étude de cas multiples, recourant à des méthodes variées de collecte d information, tant quantitatives que qualitatives. Concrètement, les recherches dans les pays doivent commencer par une analyse des parties prenantes (stakeholder analysis) pour mieux comprendre les interactions entre les différents acteurs institutionnels qui interviennent dans la définition et la mise en place des politiques de coopération internationale et de santé, notamment au regard de leur prise en compte des recommandations des Déclarations de Paris et d Accra. Ensuite, une évaluation approfondie des dynamiques d harmonisation de l aide d une part et d autre part d opérationnalisation des politiques de santé, sera menée. Ceci se fera au travers d études de cas se centrant sur des aspects spécifiques du système de santé. Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

10 Les résultats des recherches du GRAP-PA Santé serviront non seulement à appuyer la politique de coopération belge et à nourrir les réflexions internationales sur la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide, mais aussi, autant que possible, à renforcer les capacités et appuyer de manière prospective les acteurs locaux et les dynamiques locales dans les quatre pays d intervention. Dans cette perspective, le GRAP-PA Santé souhaite travailler en étroite collaboration avec les institutions concernées dans les pays partenaires, et s insérer autant que faire se peut dans les organes de coordination nationaux. 2. Objectifs et résultats attendus de la mission Cette mission, réalisée entre février et avril 2010, avait pour objectif global de réaliser un premier état des lieux de la situation, dans le but d élaborer un protocole de recherche spécifique aux enjeux rencontrés en RD Congo. Les objectifs spécifiques de la mission étaient les suivants : - Présenter le GRAP-PA aux partenaires congolais (Direction d Etude et de Planification du Ministère de la Santé, Ecole de Santé Publique de l Université de Kinshasa) ; - Collecter et lister les documents de politique de santé, de coopération et de décentralisation pertinents pour la recherche ; - Rencontrer une série de personnes-ressources et les interroger sur les enjeux spécifiques au pays dans le domaine de l efficacité de l aide ; - Identifier des études de cas potentielles pour la recherche sur l efficacité de l aide menée par le GRAP-PA Santé. Les résultats attendus étaient : - Un rapport de mission, comprenant un état des lieux, une liste des documents collectés et un répertoire de contacts utiles ; - Des propositions d études de cas avec la justification de leur intérêt pour la recherche ; - Une proposition de répartition de rôles au niveau des partenaires congolais. Le présent document est une version allégée du rapport de mission, présentant les résultats de la revue documentaire et l appréciation des auteurs concernant la mise en œuvre des principes de la DP. 3. Eléments contextuels 4.1. Les politiques et institutions nationales Avec la fin du conflit armé, la reprise de la coopération internationale et la mise en place du gouvernement de transition suivi de la tenue d élections libres et démocratiques, le pays s est doté d une série de documents de politique intérieure et sectorielle et travaille au renforcement de ses institutions. Dans le domaine de la politique intérieure, la Constitution de la troisième République a été adoptée en février Elle définit trois paliers d exercice de l autorité publique : le pouvoir central, les provinces et les entités territoriales décentralisées (ville et commune/ secteur/ Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

11 chefferie). Le nombre de provinces passe de 11 à 26. Les Provinces et les entités décentralisées sont dotées de personnalité juridique, sont gérées par des organes locaux, et jouissent de l autonomie de gestion de leur ressources économiques, humaines, financières et techniques. La constitution, dans ses articles 202, 203 et 204, fixe les compétences relevant exclusivement du pouvoir central et des provinces. Dans le domaine de la santé publique, certaines compétences sont du ressort exclusif du pouvoir central, d autres du ressort concurrent du pouvoir central et provincial, et d autres encore du ressort exclusif du pouvoir provincial. Le contenu précis de ces compétences doit être précisé dans une loi-cadre, en cours d élaboration. Bien que les lois-cadres sectorielles n aient pas encore été promulguées, les institutions politiques provinciales ont été mises en place dans les 11 provinces actuelles lors des élections de En attendant la promulgation de la loi pour le secteur santé, le secteur de la santé a pris des mesures transitoires pour organiser le secteur dans cette situation de transition (mars 2008). En 2006, le MSP et ses partenaires ont également adopté la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS), ainsi que ses Directives de mise en œuvre, qui ont pour but de réorganiser le système de santé pour lui permettre d assurer plus efficacement ses fonctions. La SRSS a été cooptée par le Ministère du Plan, et intégrée dans le DSCRP 1 ( ) comme stratégie sectorielle de lutte contre la pauvreté. Le DSCRP1 a été opérationnalisé par le Programme d Actions Prioritaires (PAP) 1 ( ) du gouvernement, qui a été prolongé par un PAP 2 ( ). En vue d améliorer l efficacité de l aide avec ses partenaires, le pays s est doté en juin 2009 de l Agenda de Kinshasa, qui fixe des échéances pour une série d objectifs (documents, organes fonctionnels) en lien avec l efficacité de l aide. Des organes de gestion ont été institués, dans le but d améliorer la gestion de l aide : la plateforme de gestion de l aide et des investissements (PGAI) permet de suivre la contribution des partenaires dans les différents secteurs. A l heure actuelle, elle ne permet pas encore de visualiser l aide par pilier ou soussecteur, mais son développement est toujours en cours. Le DSCRP 2 est en cours d élaboration (mars 2010), et coopte comme stratégie sectorielle santé pour la lutte contre la pauvreté la version actualisée de la SRSS (mars 2010), opérationnalisée par le Plan National de Développement sanitaire (PNDS) Notons enfin que la RDC espère atteindre le point d achèvement de l initiative PPTE pour le Conseil d Administration des institutions de Bretton Woods de juin 2010, et bénéficier ainsi de l allègement du service de sa dette La coopération au développement en général Le total des versements effectifs reçus en 2007 et 2008 par la RDC, tous secteurs confondus et pour l aide humanitaire et le développement, est constitué à 85% de dons et à 15% de prêts, ce qui est conforme aux recommandations de l OCDE et du FMI pour les pays les moins avancés et d endettement critique. La proportion des prêts s est cependant progressivement accrue au cours des dernières années (depuis 2002)(1). Les partenaires prêteurs recensés sont la BM, la BAD, l Inde, la Chine, le FIDA, le FMI et le Japon. Pour ces années , 91% des Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

12 financements ont concerné des interventions conçues sous forme de projets individualisés. Seulement 6% de la maîtrise d ouvrage est passée par le gouvernement. L aide présente une fragmentation importante, avec un nombre élevé de bailleurs par secteur (dilution), un nombre élevé de secteur par bailleur (dispersion) et un nombre élevé de petites contributions dans plusieurs secteurs (saupoudrage)(1). Le détail des contributions des bailleurs pour le secteur de la santé en est donné dans le tableau du point En ce qui concerne la coopération bilatérale belge, la gestion actuelle des programmes mis en œuvre par la Coopération Technique Belge (CTB) est en régie belge, avec une volonté d évolution vers la cogestion La mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide au niveau global Comme introduit plus haut, la RDC a adopté en juin 2009, lors d un Forum National de Haut Niveau sur l efficacité de l aide, l Agenda de Kinshasa. Celui-ci a pour but d engager le gouvernement de la RDC, les partenaires au développement et les organisations de la société civile envers des mesures concrètes en faveur de l efficacité de l aide. Des mesures concrètes ont été prises dans les 5 domaines suivants : - L affirmation du leadership du gouvernement dans l orientation, la coordination et la gestion de l aide : finalisation des stratégies sectorielles, politique de gestion des ressources extérieures, structure de coordination, revue DSCRP, revitalisation des groupes thématiques (dont le CNP pour le secteur santé), intégration de l aide dans le budget de l Etat ; - Consolidation des réformes institutionnelles et renforcement des capacités : accélération des réformes, budgets-programme, plan national de renforcement des capacités ; - Division et rationalisation du travail entre partenaires au développement : division du travail, comités de pilotages, renforcement utilisation et capacités de la PGAI ; - Intégration progressive des mécanismes de mise en œuvre dans les structures et systèmes nationaux ; - Mécanismes de suivi : plateforme de rencontre politique. La RDC s est également lancée dans le processus de ratification de l «International Aid Transparency Initiative» (IATI) 1, née à Accra en 2008 et dont l objectif est d améliorer la transparence des flux d argent de l aide internationale, et la rendre accessible et compréhensible tant aux contribuables qu aux décideurs politiques du Nord et du Sud. Lors du dernier forum réunissant les pays partenaires et le secrétariat de l IATI en avril 2010, la RDC a présenté son draft de code de conduite pour l engagement des donneurs, ONG et secteur privé à fournir les informations à la PGAI. Dans le secteur de la santé, le groupe inter-bailleur santé (GIBS) a fait de l Agenda de Kinshasa sa base de travail. Les réunions s articulent autour de la mise en œuvre des aspects pratiques de cet agenda, ce qui nécessite une harmonisation et une prise de position consensuelle entre ses membres. 1 Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

13 Par ailleurs, la RDC a récemment introduit une demande d adhésion au partenariat international pour la santé et initiatives liées (IHP+) 2. Ce partenariat international a été lancé en 2007 pour améliorer la santé dans les pays en développement en se recentrant sur les objectifs du millénaire et la déclaration de Paris. Les signataires s engagent à respecter une série principes généraux spécifiés dans un document, le «Compact Global». Au niveau national, l IHP+ se concrétise par la signature d un contrat entre gouvernement et partenaires au développement, le «Compact national», piloté par le pays récipiendaire et définissant un cadre commun d intervention, d augmentation et d amélioration de l efficacité de l aide dans le secteur santé. La RDC commence l élaboration de son Compact National. 2 Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

14 4. Le secteur de la santé Niveau National 5.1. Gouvernance et principales institutions sectorielles Mapping institutionnel Le niveau central se compose de 13 directions et 52 programmes spécialisés. Il a un rôle normatif et stratégique. Le niveau intermédiaire a un rôle technique et logistique d appui aux zones sanitaires (ZS). Il existe actuellement 11 Divisions provinciales et 48 districts de santé. Selon la décentralisation prévue dans la Constitution de 2006, les districts sanitaires sont appelés à disparaître, et le nombre de provinces à augmenter à 26. Le niveau périphérique est constitué des zones de santé, unités opérationnelles du système de santé. Organigramme du MSP de 2003 (Extrait du Rapport d audit institutionnel, Février 2008)(2) : M in is tre d e la s a n té V ic e -M in is tre C a b in e t S e c ré ta ria t G é n é ra l S ecrétariat, C I et D.U. 1 3 D irection s 5 2 P ro gram m es 1 1 In sp ection s P ro vin ciales d e la san té 4 8 D istricts san itaires Z on es d e san té En annexe, on retrouve la liste des 13 directions, avec les divisions qui les constituent, ainsi que des 52 programmes. Le cadre organique date de Il est issu d une restructuration sanctionnée par arrêté provisoire du Ministère de la Fonction Publique, et est caractérisé par une fragmentation et une inflation institutionnelle, qui a abouti à la création des 13 directions et 52 programmes. Une première mission d audit réalisée avec l appui de l OMS en décembre 2007 a mis en évidence les nombreux problèmes liés au cadre organique en vigueur, entre autres son volume (1000 pages!), la description des fonctions menant à un chevauchement des attributions et à Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

15 un risque de substitution par le niveau central pour des activités relevant d autres niveaux, le manque de clarté dans les relations entre structures du même niveau et de niveaux différents, la présence des programmes verticaux dans le cadre organique et sans lien défini avec les directions dont ils exécutent une partie des fonctions (ils ne font normalement pas partie de l administration publique, et sont créés par le MSP pour appuyer certaines directions, auxquelles ils sont attachés). Faisant suite à ce rapport, une seconde mission appuyée par l OMS a eu lieu en juin 2008(3) et a abouti à une proposition de restructuration et de rationalisation de l organigramme du MSP, à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Les éléments clés de la proposition sont les suivants : - L inclusion dans le cadre organique des comités de pilotages national (CNP) et provinciaux (CPP) créés en 2006 (suite à la SRSS) et amendés selon les prescriptions des mesures transitoires de 2008 (Arrêté Ministériel n 1250/CAB/MIN/SP/079/NOV/2009). Les CNP et CPP sont brièvement décrits dans le tableau du point ; - La réduction du nombre de directions à 6, correspondant dans les grandes lignes aux piliers de renforcement du système de santé (OMS) ; - Le rattachement des programmes aux directions. La proposition de réforme n a pas encore été mise en œuvre à ce jour. Néanmoins, différentes dynamiques en cours devraient apporter un nouveau souffle à cette mise en œuvre : - L écriture du PNDS a institué une dynamique de travail structurée autour des prochaines directions du MSP. Celle-ci pourrait être prolongée au travers de la mise en œuvre du cadre de suivi et évaluation ; - La loi cadre de santé devrait être introduite au parlement dans le courant du mois de mai. Celle-ci devrait fournir le cadre légal à la réforme structurelle du MSP Organes de gestion Domaine Principal organe de gestion Brève description Mécanismes de coordination sectorielle -CNP: Comité National de Pilotage du secteur santé Cadre formel continu de concertation entre MSP, OSC, partenaires au développement, secteur privé. Pilotage des réformes et de la mise en œuvre de la stratégie sectorielle. -GIBS: Groupe interbailleurs santé Bailleurs bi-et multilatéraux. Fil conducteur : Agenda de Kinshasa. Création : Réunions mensuelles, + si nécessaire. Emet des déclarations (textes consensuels) et participe aux organes de gestion -Cluster Santé -CNOS : Comité national des ONG de santé -Acteurs humanitaires (UN et ONG) et MSP (action humanitaire au niv. national, MIP au niv. provincial). Coordonné par l OMS au niveau national et provincial Regroupe les ONG nationales de santé. Le processus démocratique interne a besoin d être amélioré, notamment en vue d une collaboration avec les ONGI. Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

16 Financement du secteur santé -CPP: Comité Provincial de Pilotage Equivalent provincial de la CNP -PGAI: plateforme de gestion de Plateforme web de centralisation l aide et des investissements des données sur les financements externes et investissement. Localisée au MiniPlan. Mise en place avec l aide du PNUD, Belgique, BM, France et UE. Fourniture d info encore incomplète (90% de réponses, 45% de validation des chiffres par les partenaires) Ex : Les investissements chinois ne sont pas renseignés. Système de gestion des finances publiques Système de suivi des performances AUTRES -CAG : Cellule d appui à la gestion -Agefin - DEP (coordination du cadre de suivi et évaluation du PNDS?) - Division du SNIS (5 ème direction) -CI-SNLCP : Commission interministérielle chargée du suivi de la MEO de la SN de lutte contre la pauvreté -CISPI : Commission interministérielle chargée du suivi des programmes conclus avec les institutions financières internationales -UPPE-SRI : Unité de pilotage du processus d élaboration et de MEO de la SRP Structure de coordination et de gestion de la mise en œuvre des financements publics et des bailleurs d appui au secteur santé. Attributions : programmation des financements sectoriels, passation des marchés et contractualisation, suivi de la gestion financière des financements, appui aux programmes et directions pour la mise en œuvre des financements sectoriels. -Agence fiduciaire. Reçoit les fonds sur demande de fonds et selon la planification établie par la CAG, et réalise les paiements. En cours de recrutement Un cadre de suivi et évaluation du PNDS est en cours de conception. Il devrait permettre de mieux définir les responsabilités dans le suivi des performances, notamment entre la DEP (responsabilité dans la coordination et dans la synthèse des informations stratégiques) et la division SNIS (information quantifiées de production de services) Principaux partenaires techniques et financiers du secteur de la santé au niveau national A l exception de l aide humanitaire, les bailleurs de fonds internationaux ont arrêté leur soutien à la RDC pendant la période de conflits entre 1990 et A partir de 1994, l UE a Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

17 cependant mis en place en programme transitoire pour tenter de stopper la détérioration du système de santé. Les autres partenaires ont repris leurs appuis à partir de La plupart des financements internationaux dans le secteur de la santé en RDC ont un caractère extrabudgétaire, et sont de ce fait, difficile à circonscrire 3. Néanmoins, dans son Rapport du Secteur de la Santé pour le forum national sur l efficacité de l aide (juin 2009)(4), la DEP a listé les principaux projets d appui au secteur santé en RDC. La page suivante reprend un résumé de ces appuis. Les données de la PGAI sont également source d information, pour les années Les principaux partenaires financiers du secteur de la santé en RDC sont la BM, le FM, la Belgique, l UE, les Etats-Unis, les agences UN confondues et le fonds GAVI. 3 Document de Stratégie de coopération de l OMS et de la RDC , OMS, Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

18 Tableau 1: Principaux projets d'appui au secteur santé. A partir du Rapport du secteur santé, juin 2009 Intitulé Projet Montant total du projet Bailleur Date de début Date de clôture PMURR $ (volet santé) Banque Mondiale Novembre 2002 Décembre 2008 PARSS $ Banque Mondiale Avril 2006 Décembre 2011 MAP $ Banque Mondiale Octobre 2004 PS9FED Union Européenne Juin 2006 Septembre 2010 CE Echo Union Européenne ND ND (humanitaires et développement) ASSNIP ( Gouvernement Belge Juin 2007 variable provinces) Appui à la DEP Gouvernement belge Appui à la DLM Gouvernement belge Lutte contre la Gouvernement belge THA Appui aux CDR Gouvernement belge Divers projets Gouvernement belge santé GAVI-RSS $ GAVI (renforcement du système de santé) PAPDDS ECU Banque Africaine de Développement (BAD) 16 mars septembre 2010 (soit $) PROSAKIN $CAD Coopération Avril 2003 Mars 2011 Canadienne Gouvernement CDF CPAP/Santé de la reproduction $ UNFPA Avril 2008 Décembre 2012 PEPFAR $ Gouvernement des USA (USAID, CDC, POD, PD) AXxes (Projet de SSP / 2 Kasaï, S Kivu, Katanga) $ (3 ans) Gouvernement des USA (USAID-CDC) MSH/LMS (Projet Gouvernement des $ de SSP/ 2 Kasaï) USA (USAID) MSH/SPS $ Gouvernement des USA (USAID) TBCAP $ Gouvernement des USA (USAID) UNICEF $ Gouvernement des IMMUNIZATION USA (USAID) WHO $ Gouvernement des SURVEILLANCE USA (USAID) HS 20/20 (Ecole $ Gouvernement des de Sante Publique USA (USAID) de Kinshasa) C-CHANGE $ Gouvernement des USA (USAID) MEASURE AND $ Gouvernement des EVALUATION USA (USAID) Octobre 2008 Octobre 2006 Octobre 2008 Octobre 2008 Octobre 2008 Octobre 2008 Octobre 2008 Octobre 2008 Octobre 2008 Octobre 2008 Octobre 2009 Septembre 2009 Septembre 2009 Septembre 2009 Septembre 2009 Septembre 2009 Septembre 2009 Septembre 2009 Septembre 2009 Septembre 2009 Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

19 FHI FAMILY Planning -VCT integration PSI Marketing social des contraceptifs USAID Disaster Assistance (OFDA) $ Gouvernement des USA (USAID) $ Gouvernement des USA (USAID) $ Gouvernement des USA (USAID) UNICEF $ Fonds propres (Ressources régulières) Autres ressources mobilisables auprès des bailleurs gouvernementaux et agences de coopération financières (USAID, JICA, CIDA, DFID, UE, FRANCE, BELGIQUE, SUEDE, NORVEGE,UK Round 5 Tuberculose Round 6 Tuberculose Round 3 Paludisme Round 3 VIH/sida Round 7 VIH/sida Octobre 2008 Octobre 2008 October $ approuvés Fonds Mondial 01 décembre 2006 $ approuvés Fonds Mondial 01 octobre 2007 $ approuvés Fonds Mondial 01 janvier 2005 $ approuvés Fonds Mondial 01 janvier 2005 $ approuvés Fonds Mondial 01 décembre 2008 Septembre 2009 Septembre 2009 September septembre septembre 2012 Note : les Phases II des Rounds 5 et 6 sont en cours de consolidation de façon à débuter ensemble au 1 er octobre 2009 et se clore ensemble au 30 septembre juin décembre novembre 2013 Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

20 Les données qui sont présentées dans le tableau ci-dessous sont extraites du rapport final de la PGAI sur la cartographie et l adéquation de l aide en RDC, juin 2009(1). Les montants représentent les sommes effectivement versées, pour les années 2007 et Ils s entendent en millions d USD. Le secteur santé tel que repris dans le rapport ne contient pas les données d aide humanitaire pour la santé, l aide humanitaire formant un secteur à part, de même que la lutte contre le VIH-SIDA, intégré au secteur populations. Le volume de l aide pour le secteur population et VIH en s élève à $108,247 millions, dont plus de la moitié versés par les agences UN ($60,494 millions). La Belgique est le second bailleur de ce secteur, avec $17,255 millions, suivie par les USA ($13,245 millions) et la Banque Mondiale ($12,000 millions). Les autres pays contributeurs sont le Royaume- Uni, l Espagne et l Italie. Versements effectifs pour les années , secteur santé, hors aide d urgence et VIH (PGAI) : Bailleur Versements (millions $) Banque Mondiale 127,000 Fonds Mondial Santé 68,482 Belgique 66,529 Union Européenne 41,255 USA 27,952 Agences UN 21,892 Royaume Uni 11,926 Italie 7,577 Canada 6,948 Japon 5,643 Chine 4,570 Allemagne 3,149 Espagne 2,893 Banque Africaine de 1,587 développement (BAD) Pays-Bas 0,728 France 0,368 Suisse 0,361 Turquie 0,090 Corée du Sud 0,040 Norvège 0,034 TOTAL 399, Politiques et stratégies s sectorielles La Politique Nationale Sanitaire (PNS) a été adoptée en 2001, et met l accent sur les Soins de Santé Primaires (SSP), mis en œuvre dans les Zones de santé. Sa mise en œuvre a démarré avec le Plan Directeur de Développement Sanitaire (PDDS ), dont le financement essentiellement externe a aggravé la fragmentation du système, amorcée pendant la décennie des années 1990 par les programmes d urgence et la lutte contre des maladies spécifiques. Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

21 Pour faire face à cette situation, le MSP a édité en 2006 la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS), à laquelle l ensemble des partenaires a souscrit. La SRSS a été actualisée en mars 2010(5) de façon à mettre l accent sur les domaines dans lesquels les progrès conditionnent la réussite de l action de l ensemble du secteur. La nouvelle version a pour but de permettre l alignement des bailleurs non seulement au niveau opérationnel, comme c était le cas en 2006, mais également au niveau institutionnel, ainsi que de renforcer l appropriation par le MSP. Dans la version de 2010, elle se décline dans les six axes stratégiques suivants : - La revitalisation des zones de santé (progressive, selon un classement lié au potentiel de développement des ZS) : développement du leadership intégré de l équipe cadre de zone (ECZ), rationalisation des structures, amélioration de la couverture sanitaire, de la qualité des soins et de la participation communautaire ; - Le renforcement de la gouvernance et du leadership : réforme et décentralisation du secteur santé, réforme du SNIS, recherche sur les systèmes de santé, pilotage du système de santé (CNP, CPP), amélioration des systèmes de gestion des structures de santé ; - Le développement des Ressources Humaines pour la Santé ; - La réforme du secteur du médicament ; - La rationalisation du financement : décentralisation de la négociation au niveau provincial, baskets funds provinciaux ; - Le renforcement du partenariat inter et intra-sectoriel. La SRSS est une stratégie sur le long terme, qui doit être opérationnalisée par les Plans Nationaux de Développement Sanitaire (PNDS) quinquennaux. Le PNDS (6) est paru en mars Son Cadre de Dépense à Moyen Terme et son Cadre de Suivi-Evaluation doivent encore être élaborés, et feront l objet de documents séparés. Le PNDS constitue également la stratégie sectorielle du cadre stratégique de réduction de la pauvreté (avec la SRSS), ainsi que le plan stratégique pour l atteinte des OMD en Bref aperçu des autres éléments du système de santé Financement du secteur de la santé Les données reprises dans cette rubrique proviennent de la revue sectorielle 2009, tenue en février 2010, du diagnostic sectoriel qui a préparé le forum de haut niveau de 2009(4), et du PNDS (6). Quatre sources de financement interviennent dans le fonctionnement du système de santé en RDC : les ressources domestiques, le financement communautaire, le financement privé (lucratif et non lucratif), et les ressources internationales. Au début des années 1990, les diverses crises traversées par le pays ont mené au désengagement de l Etat du financement du secteur. L offre minimale qui a pu être maintenue est due aux financements extérieurs et au recouvrement des coûts par les usagers. Le financement extérieur représente 80% du financement du secteur santé et porte essentiellement sur les investissements (immobiliers, équipement et médicaments), tandis que les investissements de l Etat peuvent être évalués à 20%. Pour ce qui concerne le fonctionnement des services, il est assuré à 76% par la Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

22 population, 4% par l Etat et la part des financements extérieurs est estimée à 20%. (Il n y a pas de données disponibles sur la contribution du secteur privé au financement de la santé.) Les financements publics : Si l Etat a recommencé depuis les années 2000 à re-consacrer une part de son budget à la santé, celle-ci reste marginale par rapport aux besoins et à l aide internationale. Entre 2000 et 2009, la Santé a compté pour en moyenne 4% du budget de l Etat (5,29% en 2009) alors que l objectif convenu dans la Déclaration d Abuja est de 15%, et ce budget est resté inférieur à 2% du PIB pendant toutes ces années (1,99% en 2009). En valeur absolue, le budget de la santé est passé de 4,7 millions $US en 2002 à 264 millions $US en 2009, ce qui représente une dépense de 0,23 $US par an et par habitant en 2000, et 4,35 $US en Une seconde caractéristique concerne l insuffisance de priorisation dans l affectation des ressources, voire des incohérences entre les priorités déclarées et les financements alloués. Une troisième concerne le taux d exécution du budget : au cours de cette période, le taux d exécution du budget santé a été en moyenne de 70%, avec une performance exceptionnelle au cours des 3 dernières années (148% en 2009). Cependant, il faut noter que l exécution n est pas uniforme, avec une sur-exécution de certaines lignes et une sous-exécution de certaines autres. Enfin, en raison de problèmes de transparence, un bon taux d exécution ne signifie pas que les sommes décaissées sont effectivement arrivées intégralement à leur affectation. Notons également que le Ministère de la Santé n est pas associé dans la fixation des enveloppes budgétaires, l élaboration du plan d engagement ainsi que du plan de trésorerie. Les marchés publics sont actuellement du ressort de la commission d adjudication, dépendante du Ministère du Budget. Ceci signifie que le Ministère de la Santé n est pas consulté ni tenu au courant des passations de marché de son secteur. Le nouveau code de passation des marchés publics devrait permettre une amélioration de cette situation. En ce qui concerne le financement du niveau intermédiaire et périphérique, les décisions concernant l exécution des dépenses autres que les fonds de rémunération sont prises à Kinshasa. Les provinces et ZS ne sont généralement pas informées des données budgétaires et de leur exécution, et bien peu de fonds de fonctionnement sont réellement transférés aux provinces. En ce qui concerne la répartition des responsabilités entre les niveaux de pouvoir pour le financement du secteur santé, les mesures transitoires prévoient que le niveau central doit normalement financer les dépenses de l administration centrale, les hôpitaux nationaux (investissements et fonctionnement) et les achats d intrants spécifiques pour la mise en œuvre des interventions de santé qui nécessitent une subvention. Le niveau provincial doit financer l administration provinciale de la santé, le fonctionnement des HGR, et le paiement des salaires du personnel de santé. Les entités territoriales décentralisées (ville, commune, secteur et chefferie) participent au financement des centres de santé (investissements et fonctionnement). Les hôpitaux provinciaux seront financés conjointement par les niveaux national et provincial, ainsi que l enseignement des sciences de la santé, les investissements dans les HGR et l administration provinciale (tant que le MIP joue le double rôle d inspecteur et de chef de division provinciale de la santé). Paiements directs des patients : Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

23 Le paiement de la quasi-totalité des charges financières de la santé par la population à partir des années 1990 a entraîné une chute drastique du taux d utilisation des services curatifs, passant de 0,60 contacts par an par habitant dans les années 1980 à 0,15 contacts par an par habitant pendant les années 1990 à Les études sur l accessibilité des soins indiquent que les ménages payent environ $7 par personne et par an pour les soins de santé. Il existe actuellement 39 initiatives mutualistes dans le pays, représentant environ membres, avec un taux de pénétration dans les zones de rayonnement de ces initiatives allant de 4 à 16%. Le financement par les ressources extérieures a été abordé dans la section Financement par le secteur privé : En 1989, la contribution des entreprises paraétatiques au financement du secteur de la santé était estimée à 142 millions $US. Il n y a pas de données plus récentes disponibles Fourniture des services Les données suivantes proviennent de la Revue Annuelle et du PNDS Une vaste étude portant sur l état des lieux du secteur de la santé est en cours d analyse par l école de santé publique de Kinshasa, et concerne notamment l offre de services. Précisons cependant que les données reposent sur une base déclarative, principalement des Médecins Chefs de Zone (questionnaires), et que la prudence est donc de mise dans la validité des données, par exemple en ce qui concerne les structures offrant un PMA ou un PCA complet. En ce qui concerne la couverture sanitaire, le découpage de 2003 a vu le nombre de ZS passer de 306 à 515, sans investissement dans les nouvelles ZS, dont 125 sont sans Hôpital Général de Référence. De manière générale, il y a eu très peu d investissements dans les infrastructures sanitaires depuis une trentaine d années et la majorité des hôpitaux et des infrastructures en matériaux solides sont hérités de l époque coloniale. Les formations sanitaires ont en général une faible capacité de prise en charge des malades, en raison d un plateau technique insuffisant. A titre d exemple, moins de 10% des HGR disposent d un service de laboratoire complet. La contribution du secteur privé lucratif et non lucratif dans la fourniture de services est estimée à environ 50% des soins délivrés aux patients. L offre porte généralement sur le curatif, avec une faible intégration du PMA et du PCA complet. Les structures privées lucratives sont notamment une conséquence de la pléthore de personnel médical (voir point 5.3.4) Système d informations sanitaires La direction du système national d information sanitaire (SNIS) est une sous-direction de l actuelle 5 ème direction, la direction des soins de santé primaires. Les données suivantes concernant le SNIS proviennent de la Revue Annuelle, du PNDS , et de l accord de coopération OMS-RDC(7). Le système d information sanitaire comporte 12 composantes, mais toutes ne sont pas fonctionnelles. Le cadre normatif date de 2005, mais doit être réactualisé en fonction Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril

24 notamment de la SRSS. Un système informatique de gestion de l information est en cours de mise en place au niveau central et dans les provinces, le GESIS. Les composantes qui ont connu une amélioration significative au cours des dernières années sont la surveillance épidémiologique hebdomadaire, la composante «soins de santé primaires» (périodicité mensuelle), et la gestion des certains programmes spécifiques (qui pose le problème des circuits parallèles pour rendre compte de l information). La gestion des médicaments est en cours de formalisation, et pose également le problème des systèmes parallèles d information pour les programmes spécifiques. Les autres composantes sont peu ou non fonctionnelles et concernent les données sur la gestion des données démographique et d Etat civil, la surveillance des déterminants de la santé, les flux financiers, la gestion administrative, la médecine traditionnelle, les établissements de recherche, le SNIS communautaire, l enseignement des sciences de la santé, les interventions sanitaires, et enfin les évacuations sanitaires à l étranger. Une autre direction joue un rôle capital dans la décision de collecte d informations stratégiques sur le système de santé et l utilisation de ces informations : la direction d études et de planification (DEP). La fonction «études» de la DEP peut être catégorisée en trois fonctions 4 : - Le suivi-évaluation du PNDS : élaboration du cadre de suivi-évaluation en cours ; - La capitalisation d information et d initiatives émergentes : volonté de mise en place d un système de capitalisation des expériences et des initiatives à tous les niveaux du système sanitaire, pour l identification des bonnes pratiques, des facteurs favorisants et des barrières dans la mise en œuvre des interventions, dans le but de mettre à disposition des acteurs une information de référence ; - L identification de questions qui nécessitent d être approfondies par des études descriptives ou analytiques ponctuelles, et pilotage de ces études confiées dans leur exécution à des institutions compétentes. Les informations générées dans le cadre de cette fonction d études, et particulièrement le système de capitalisation des expériences qui doit être formalisé, devraient faire partie du système d information sanitaire Ressources humaines (RHS) Les données suivantes proviennent de la Revue Annuelle et du PNDS Les ressources humaines de santé constituent un défi majeur dans l amélioration des performances du système de santé en RDC. Les données disponibles concernent le secteur public et confessionnel, il n y a pas actuellement de données fiables disponibles sur les RHS dans le secteur privé et des entreprises qui organisent des services de santé, ni dans les ONG, ni sur les migrations externes et internes. Pour illustrer l importance de ces données inconnues, notons que médecins sont inscrits à l ordre, tandis que 5000 travaillent dans le service public. 4 Synthèse des séances de travail réalisées par la DEP du 12 au dans le cadre du suivi scientifique du projet ASSNIC de la coopération belge. Rapport non publié. Rapport Etat des lieux GRAP-PA RDC mars-avril