DOSSIER D INSCRIPTION FAMILLE Dossier à rendre impérativement le 31 mai 2015 au plus tard

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1 DOSSIER D INSCRIPTION FAMILLE Dossier à rendre impérativement le 31 mai 2015 au plus tard Ce dossier est utilisé par l'école et la commune, afin de faciliter vos démarches d'inscription. Merci de ramener ce dossier rempli et dûment signé à l'enseignant avant le 31 mai Un dossier par FAMILLE L'inscription aux services gérés par la commune est obligatoire, même pour une fréquentation occasionnelle. Le nombre de places étant limité, les dossiers incomplets ou arrivés seront mis en liste d'attente. IMPORTANT : tout changement de situation de la famille ou de l'enfant au cours de l'année scolaire doit faire l'objet d'une information par la famille, à l'initiative des parents, doit être signalé à l'école qui transmettra à l'alsh. FICHE DE COMPOSITION DU FOYER pour tous les enfants scolarisés en maternelle ou élémentaire Enfants concernés Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE SEXE Garde alternée Représentants légaux (1) PERE ou représentant légal MERE ou représentant légal NOM PRENOM Lien avec l'enfant ADRESSE (si différente) TELEPHONE DOMICILE (obl) TELEPHONE PORTABLE (obl) MAIL (obl) TELEPHONE PROFESSIONNEL Situation professionnelle EMPLOYEUR (2) (nom, adresse et téléphone) Profession Nature du contrat Situation familiale(3) Marié Vie maritale PACS En activité En recherche d'emploi En formation CDI CDD, saisonnier Divorcé Séparé Veuf Marié Vie maritale PACS En activité En recherche d'emploi En formation CDI CDD, saisonnier Divorcé Séparé Veuf Compagne/compagnon (si différent du parent de l'enfant) Attention! à inscrire dans la Fiche "Prise en charge, s'il y a lieu) Les parents de l'enfant vivent ils ensemble? oui non Nom et prénom de la compagne : Nom et prénom du compagnon : Tél portable : Tél portable : Page 1

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Couverture sociale Adresse de l organisme de sécurité sociale Numéro de sécurité sociale (4) Organisme Prestations familiales Numéro d allocataire CAF DE LA GIRONDE (5) Quotient familial (à la rentrée scolaire) Assurance scolaire Compagnie d assurance (6) Nom et adresse de la compagnie : N police : CONVENTION DE SERVICE CAFPRO Afin de déterminer le prix horaire de la participation de la famille (PSU), Mme et/ou Mr N d allocataire CAF : autorise(nt) le directeur ALSH à accéder aux informations les concernant sur la base allocataire de la Caisse d Allocation Familiale. Ces informations se limitent aux ressources déclarées à la CAF et au nombre d enfants à charge. ACCEPTATION DU REGLEMENT INTERIEUR Je soussigné,, déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Service Enfance auquel mon (mes) enfant(s) est (sont) inscrit(s). Je m engage à le respecter. Je déclare exacts les renseignements portés sur les documents permettant l inscription au service et autorise les responsables des services municipaux à prendre, le cas échéant, les mesures rendues nécessaires par l état de santé de l enfant. Documents à fournir : 1. copie du livret de famille, avec les deux parents et l'enfant 2. justificatif de l'employeur ou du pôle emploi (pour chaque adulte du foyer) 3. si divorce ou sépare, copie du jugement sur la garde de l'enfant, pour justificatif de la garde alternée, restriction d'autorité, copie de l'attestation de la carte vitale sur laquelle l'enfant est inscrit 5. copie de l'attestation d'immatriculation CAF (avec numéro allocataire) 6. justificatif de la compagnie d'assurance scolaire pour l'année scolaire 7. formulaire "autorisations diverses" dûment rempli et signé. 1 par enfant 8. projet d'accueil individualisé (PAI), s'il y a lieu 9. certificat médical de contre-indication (vaccin obligatoire), s'il y a lieu 10. Relevé d'identité bancaire avec IBAN (obligatoire pour valider l'inscription) Page 2

3 AUTORISATIONS DIVERSES A joindre au DOSSIER D'INSCRIPTION FAMILLE Une fiche par ENFANT Je soussigné(e), responsable légal de l enfant (nom et prénom) (classe) PUBLICATION DE L IMAGE Dans le cadre ou périscolaires, des images fixes ou animées peuvent être réalisées. Elles peuvent être utilisées dans le cadre d'une correspondance, de la diffusion d'un journal, sur un site internet à but non lucratif et réputés pour leur sérieux, ou tout simplement affichées à l'intérieur ou à l'extérieur des locaux scolaires ou municipaux. J'autorise l affichage ou la diffusion de films de mon enfant dans le cadre : J'autorise la diffusion des photos et/ou de films de mon enfant sur un site internet dans le cadre : J'autorise la diffusion des photos de mon enfant dans la presse dans le cadre : PARTICIPATION AUX SORTIES PERISCOLAIRES Durant les activités périscolaires : accueil périscolaire, restauration scolaire,(matin, midi et soir), l'alsh mercredi et vacances, le temps d'accueil péri-éducatif (TAP), la commune peut être amenée à organiser des transports collectifs pour déplacer les enfants. J'autorise la participation de mon enfant à toutes les sorties périscolaires (matin, midi et soir), le mercredis et vacances scolaires. J'autorise l utilisation par mon enfant des transports collectifs pour toutes les activités périscolaires auxquelles il est inscrit. J'autorise mon enfant à quitter les services seul : DEPART SEUL DE L ENFANT durant les périodes scolaires : lundi après l'école après l'aps mardi après l'école après l'aps mercredi après l'école après l'aps après l'alsh jeudi après l'école après l'aps vendredi après l'école après l'aps après le TAP parfois (*) jamais durant les vacances scolaires : lundi mardi mercredi jeudi vendredi parfois (*) jamais (*) sous réserve d'avoir transmis l'information dans l'école ET l'alsh par écrit. Page 3

4 PRISE EN CHARGE DE L ENFANT Je demande que les personnes ci-dessous soient prévenues en cas d urgence et soient autorisées à venir chercher l enfant aux services municipaux (accueil périscolaire, restauration scolaire et accueil de loisirs). L enfant sera confié sur présentation d une pièce d identité en cours de validité. Page 4

5 FICHE SANITAIRE DE LIAISON A joindre au DOSSIER D'INSCRIPTION FAMILLE Une fiche par ENFANT Je soussigné(e), responsable légal de l enfant (nom et prénom) (classe) Date de naissance garçon fille MEDECIN TRAITANT NOM et PRENOM : ADRESSE TELEPHONE 1/ VACCINATIONS (Fournir la photocopie du carnet de santé - pages relatives aux vaccins) Vaccin obligatoire : DT Polio OUI NON Si l enfant n a pas le vaccin obligatoire, joindre un certificat médical de contre-indication. 2/ RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT ALLERGIES (si oui, fournir la copie du PAI) Asthme oui non Alimentaires oui non Médicamenteuses oui non Autres Préciser la cause de l allergie et la conduite à tenir: DIFFICULTES DE SANTE (Maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et précautions à prendre : RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS (Votre enfant porte-t-il des lentilles, lunettes, prothèses auditives, prothèses dentaires ). PRECISEZ: 3/ AUTORISATION DE PRISE DES ANTIPYRETIQUES le personnel de la structure, sous couvert de la directrice, à administrer du paracétamol à notre enfant, en cas de température supérieurs à 38,5. 4/ AUTORISATION DE TRANSPORT A L HOPITAL : autorise la directrice de la structure ou son adjoint, à faire transporter notre enfant à l hôpital et à autoriser toute intervention chirurgicale rendue nécessaire par l état de l enfant. déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Page 5

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