UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG I FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE ANNEE 2006 N 08 THESE

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1 UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG I FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE ANNEE 2006 N 08 THESE Présentée pour le diplôme de Docteur en Chirurgie Dentaire Par Van der Auwera Aline Né le 08 décembre 1979 à ATH (Belgique) Enquête concernant la pratique des anesthésies locales menée auprès des chirurgiens-dentistes exerçant en Alsace. JURY : Président : Assesseurs : Monsieur le professeur Y. HAIKEL Monsieur le Docteur A. BOUKARI Monsieur le Docteur M. FREYMANN Monsieur le Docteur J. RIEGER 1

2 Remerciements 2

3 A notre président de thèse, Monsieur le Professeur Y. HAIKEL Nous le remercions de l honneur qu il nous fait en acceptant de bien vouloir examiner notre travail et de présider notre jury. Qu il trouve ici l expression de mes sentiments les plus respectueux 3

4 A notre directeur de thèse, Monsieur le Docteur A. BOUKARI Nous le remercions d avoir accepté de diriger ce travail et nous avoir guidé dans l exercice difficile de la réalisation de cette enquête. Qu il trouve ici l expression de ma plus grande gratitude. 4

5 Au docteur M. FREYMANN ; Nous le remercions d avoir accepté d être membre du jury de notre thèse. Pour ses qualités humaines et pédagogiques. 5

6 Au Docteur J. RIEGER ; Qui m a fait l honneur de participer à ce jury. Qu il trouve ici l expression de ma plus grande gratitude pour tout ce que j ai pu apprendre au cours des stages que j ai effectué avec lui. Pour son dynamisme et sa gentillesse. 6

7 A mes parents, Ils m ont soutenu durant toutes ces années et soutenu en toutes circonstances. A ma famille, Les épreuves qu ils ont traversées ces dernières années m ont permis de comprendre à quel point ils m étaient chers. A mon grand-père, J aurai toujours une pensée pour le premier chirurgien-dentiste que j ai connu. Je l admirerai toujours et il restera un exemple à mes yeux. A Olivier, Pour sa courageuse obstination à comprendre l anesthésiologie en odontologie ainsi que sa maîtrise des programmes opaques de l informatique. Ainsi que pour l amour que nous nous portons et pour tous les instants partagés. A mes beaux-parents, Pour leurs soutient et leurs joie de vivre. Ils sont ma seconde famille. A tous mes amis : grimpeurs, fondeurs, alpinistes et skieurs. 7

8 Aux membres du conseil de l ordre du Bas-Rhin, Pour le soutient logistique qu ils m ont apporté. Au Docteurs ANDRE et PREISSIG, Pour avoir porté un intérêt particulier à mon travail et m avoir apporté un soutient logistique. A Bruno, Je le remercie pour le travail considérable qu il a fournit pour les envois par mail. A Nicolas Meyer du département d informatique médicale, Pour l analyse statistique des résultats de l enquête mais aussi pour avoir eu la patience de répondre à toutes mes questions. 8

9 Sommaire 9

10 Sommaire Introduction 11 Chapitre 1 : Le contenu d une carpule d anesthésique local. 14 Chapitre 2 : Enquête sur l utilisation des anesthésiques locaux chez les chirurgiens dentistes d Alsace. 40 Chapitre 3 : Discussion et analyse des résultats 104 Conclusion 146 Bibliographie 153 Table des matières 160 Annexes

11 Introduction 11

12 La pratique actuelle de l odontologie doit être indolore. L anesthésie est devenue un acte courant de notre exercice quotidien qui engage à chaque fois notre responsabilité. Il est donc indispensable que le praticien connaisse parfaitement la composition des solutions et les effets pharmacologiques des molécules contenues dans les carpules d anesthésique. Nous devons garder à l esprit que l acte anesthésique n est pas anodin. Il s intègre dans la prise en charge globale des soins apportés au patient et, à ce titre, nous devons avoir connaissance de l état de santé de notre patient et des éventuelles précautions à prendre. Nos connaissances de l anesthésiologie proviennent de notre formation initiale à la faculté de chirurgie dentaire, puis, ce savoir évolue avec les formations continues d une part, de l information véhiculée par les visiteurs médicaux, mais aussi l expérience professionnelle. A la fin de nos études, notre conduite vis-à-vis de la prise en charge de la douleur est entièrement dictée par notre savoir théorique. Elle est donc globalement identique pour la plupart d entre nous. Il nous a paru intéressant de permettre aux praticiens (ayant tous une pratique clinique régulière) de s exprimer, au travers d un questionnaire, sur leur pratique des anesthésies locales. Quelles sont les usages et les pratiques vis-à-vis de l utilisation des solutions anesthésiques chez les chirurgiens-dentistes d Alsace? Telle est la question à laquelle nous tenterons de répondre au terme de ce travail. Nous avons mené une enquête auprès des chirurgiens-dentistes du Haut-Rhin et du Bas-Rhin concernant exclusivement le temps anesthésique de leur exercice quotidien. Le questionnaire envoyé comportait quatre parties concernant successivement : le choix de la molécule 12

13 anesthésique, le vasoconstricteur, les techniques utilisées et enfin, les complications rencontrées. Dans un premier temps, nous traiterons du contenu des carpules d anesthésiques locaux utilisées en odontologie. Nous recenserons les molécules anesthésiques existantes, les vasoconstricteurs et les autres molécules susceptibles d être présentes dans les solutions injectables. Les résultats de l enquête menée auprès de nos confrères et leurs analyses représentent respectivement les deuxième et troisième parties de ce travail. A notre connaissance, aucun travail de ce type n avait été mené en France. Nous serons donc limité à la comparaison entre l enseignement théorique et la pratique telle qu apparaissant au travers de notre enquête. 13

14 Chapitre 1 : Le contenu d une carpule d anesthésique local. 14

15 1. Introduction L anesthésie est un acte fréquent de la pratique odontologique durant laquelle le praticien engage sa responsabilité. Il est impératif que le chirurgien dentiste connaisse avec précision les molécules contenues dans les solutions anesthésiques qu il utilise, ainsi que l état de santé physiologique et, éventuellement, pathologique de son patient. Chaque carpule anesthésique contient : La molécule anesthésique. Le vasoconstricteur. Les conservateurs. Le solvant. Actuellement, il n existe aucune normalisation des carpules anesthésiques, c est-à-dire que la couleur et la présentation sont dépendant de la volonté du fabriquant. Le praticien doit être d autant plus vigilant dans l organisation de ses rangements que ni la molécule, ni la présence de vasoconstricteur ne font l objet d un code de couleur facilement identifiable. 15

16 2. Les principales molécules anesthésiques utilisées en odontologie 2.1. Structure générale des anesthésiques locaux Les molécules anesthésiques sont toutes des bases faibles composées d un pôle lipophile, d un pôle hydrophile et d une chaine intermédiaire (1). La liaison chimique qui unit la chaîne intermédiaire et le pôle lipophile détermine l appartenance de l anesthésique local à une des familles de molécules anesthésiques : La famille des amino-amides regroupe les anesthésiques possédant une fonction amine. La famille des amino-esters regroupe les anesthésiques possédant une fonction ester. Les anesthésiques locaux de la famille des amino-esters sont susceptibles de provoquer des réactions allergiques. En effets, le résidu acide para-amino-benzoïque, produit du métabolisme de la molécule peut former une haptène avec l immunoglobuline E. La fréquence non négligeable de ces accidents explique la diminution de l utilisation des esters. En revanche, les anesthésiques de la famille des amino-amines sont tous de bons anesthésiques pour infiltrations, les blocs périphériques et les anesthésies péridurales. 16

17 2.2. Les anesthésiques appartenant au groupe des amino-amides La LIDOCAÏNE ou LIGNOCAÏNE La Lidocaïne fut synthétisée en 1943 par Löfgren (2) et largement utilisée comme anesthésique local depuis Elle est utilisée comme antiarythmisant en cardiologie et en chirurgie cardiaque depuis 1963 (3) La Lidocaïne appartient à la famille des amino-amides et fut le premier anesthésique non ester utilisé en odontologie. Elle est vendue sous diverses appellations commerciales : Xylocaïne, Xylonor, Biodicaïne, Xynorolland, Pressicaïne Elle est disponible sous forme injectable ou sous forme de gel pour application topique. La Lidocaïne est utilisée à doses variables, de 0.5 à 3% avec ou sans vasoconstricteurs (1et 4) Structure de la Lidocaïne La Lidocaïne existe sous deux formes : La forme basique est insoluble dans l eau. La forme chlorhydrate, soluble dans l eau et l alcool, correspond à la forme utilisée lors des anesthésies. Le groupe aromatique est constitué de 2-6 xylidine associée à un groupe diéthylglycine par une liaison amide Propriétés physico-chimiques Ionisation et liposolubilité La Lidocaïne comprend une fonction amine tertiaire et est donc une base faible. Son poids moléculaire est de 270 (5). 17

18 Le pka est de 7.9, se qui détermine un délai d action moyen (4). Le coefficient de partage est de 2.9 (1). Sa liposolubilité de 46,4 est moyenne et, par conséquence, la puissance anesthésique de la Lidocaïne est moyenne. Liaison aux protéines sanguines 64% de la Lidocaïne circulante est fixée aux protéines, la durée d action est donc moyenne (1). La Lidocaïne ne se fixe pas sur toutes les protéines plasmatiques : elle se fixe sur les glycoprotéines acides, elle se lie peu aux gamma-globulines et pas à l albumine. La proportion de Lidocaïne fixées aux protéines plasmatiques par rapport à la Lidocaïne libre dépend de la concentration plasmatique. La fixation de la Lidocaïne est saturable, c est-à-dire qu au-delà d une certaine concentration sanguine, la proportion de Lidocaïne libre augmente Propriétés pharmacocinétique La résorption sanguine Elle dépend des propriétés physico-chimiques du produit, de la quantité injectée, de la concentration, de la présence ou de l absence de vasoconstricteurs ainsi que du volume et du débit sanguin au niveau du site d injection (5). Une anesthésie plus durable est obtenue avec un produit avec une résorption lente, une forte liposolubilité et une forte fixation aux protéines sanguines (protéines plasmatiques et érythroblastes) (5). La distribution tissulaire La Lidocaïne est distribuée principalement aux poumons (25%) puis aux organes richement vascularisés tels que le cerveau, le foie ou la rate, enfin, elle se fixe dans une moindre mesure aux autres organes. En cas de surdosage, le poumon agit comme un filtre pour diminuer la concentration de Lidocaïne au niveau du cerveau et du cœur. 18

19 Dans le cas d une grossesse, la fraction libre est augmentée ce qui implique que la concentration de Lidocaïne n étant pas liée aux protéines est deux fois supérieur et la molécule traverse la barrière placentaire pour atteindre une concentration plasmatique fœtale correspondant à 40% de la concentration plasmatique maternelle. Métabolisme et élimination Comme tous les anesthésiques locaux de la famille des amino-amides, le dégradation a lieu essentiellement dans le foie où la Lidocaïne est métabolisées au niveau des microsomes dépendant du complexe P-450. Lors du premier passage hépatique, 70% de la Lidocaïne est métabolisée par les enzymes microsomiales (6). Certaines substances modifient le débit sanguin hépatique et peuvent interférer avec le métabolisme de la Lidocaïne. L élimination se fait essentiellement par le rein. Certains produits de dégradation sont responsables de la toxicité de la solution anesthésique Activité clinique Le délai d action Seule la fraction non ionisée, c est-à-dire la forme basique, peut traverser la membrane des cellules nerveuses. Quand le pka du milieu environnant est faible, les molécules diffusent plus vite et le délai d action est plus court. Le délai dépend également de la concentration de la solution anesthésique, soit à dose standard de 2%, le délai d installation est de 2 à 3 minutes (4). La durée d action La durée d action de la Lidocaïne est moyenne et correspond à une durée comprise entre une heure trente et trois heures en fonction du site d injection et de l adjonction ou non d un 19

20 vasoconstricteur. Par infiltration à concentration de 2% avec 1/ adrénaline, elle procure une anesthésie pulpaire de 60 minutes et une anesthésie des tissus mous de 3 à 5 heures (7). La demi-vie est de 90 minutes (4). La puissance anesthésique Elle est deux fois plus puissante que la Procaïne (4). La puissance anesthésique dépend de la quantité de Lidocaïne présente sous forme ionisée, liposoluble (forme capable de diffuser) présente dans les tissus. La puissance anesthésique est corrélée avec la toxicité ; comme la Lidocaïne est un anesthésique de puissance moyenne, la toxicité est également moyenne. Toxicité La neurotoxicité est étroitement liée au taux plasmatique : A faible concentration (0.5 à 3µg /ml), la Lidocaïne est anti-convulsivante et sédative (3). Chez l homme, la dose de 2 mg/kg injectée en 3-4 min par voie veineuse est très efficace vis-à-vis de l état de mal épileptique (3). A partir de 5µg/mL peuvent apparaître des troubles mineurs : paresthésie, vertiges, engourdissements des extrémités, puis des troubles sensoriels tels que diplopie, bourdonnements, nausée. A forte concentration (au-delà de 10 µg/ml), elle provoque des crises convulsives généralisées par excitation du système nerveux central (3). Plus le taux de Lidocaïne sanguine est élevé, plus l intensité de la crise augmente. 20

21 Sur le plan cardiologique, à faible concentration plasmatique (0,5 à 4 µg/ml), la Lidocaïne est anti-convulsivante (3). Au-delà de 5 µg/ml, elle provoque une bradycardie et une atteinte des performances myocardiques, mais à doses usuelles, la conduction reste inchangée. La dose maximale est de 300 à 400 mg seule et de 500 mg si on y ajoute un vasoconstricteur (3). Pour réaliser une anesthésie chez un patient adulte sain, la dose conseillée est de quatre carpules et la dose maximum correspond à huit carpules Conclusion La LIDOCAÏNE est une molécule anesthésique efficace et bien tolérée, pour laquelle le recul clinique est très important. Dans les conditions normales d utilisation, la Lidocaïne n est pas toxique, le délai d action est relativement court, la durée et la puissance sont satisfaisantes. C est la molécule de choix dans l exercice quotidien du praticien en chirurgie dentaire La Mépivacaïne La Mépivacaïne fut synthétisée en 1957 et commercialisée en France en Sous forme de chlorhydrate, elle est connue sous les dénominations commerciales de Scandicaïne, Carbocaïne Structure de la Mépivacaïne Cette molécule est un dérivé de la LIDOCAINE dont elle se différentie par la présence d un radical aromatique lié au pôle hydrophile (amine tertiaire). 21

22 Propriétés physico-chimiques Ionisation et solubilité Le pka est de 7.6, c est-à-dire proche du ph physiologique (6). Le délai d action est plus court que celui de la Lidocaïne. Son poids moléculaire est de 285 (5) Le coefficient de partage est de 0.8 (6) et sa puissance est moyenne. La liaison aux protéines sanguines Le pourcentage de molécules liées est de 78%, la durée d action est plus longue que celle de la LIDOCAÏNE (6) Propriétés pharmacocinétique La résorption sanguine La Mépivacaïne possède un pouvoir vasoconstricteur intrinsèque (2), ce qui augmente modérément sa durée d action. La résorption au niveau du site d injection est deux fois plus lente que celle de la Lidocaïne. La distribution tissulaire Le passage placentaire est plus important que celui de la Lidocaïne. Métabolisme et élimination La MEPIVACAÏNE est métabolisée par le foie au niveau des cellules microsomiales du complexe P450. La MEPIVACAÏNE passe la barrière placentaire. De plus, du fait de l immaturité du système hépatique, elle est toxique chez le fœtus. Son usage est contre-indiqué en obstétrique. 22

23 Activité clinique Le délai d action Son délai d action est de une à deux minutes car son pka est inférieur à celui de la Lidocaïne (4). La durée d action Sa durée d action est légèrement supérieure à celle de la Lidocaïne. La demi-vie est de 90 minutes (4). La puissance anesthésique Sa puissance anesthésique est moyenne. Elle est deux fois plus puissante que la Procaïne (8). Les posologies maximales sont de 300 à 400 mg sans vasoconstricteurs et 500 mg avec vasoconstricteur (3). La toxicité La toxicité tissulaire 1,5 à 2 fois supérieure à celle de la Procaïne (4). La toxicité fœtale contre-indique son usage chez la femme enceinte. En effet, le fœtus métabolise mal la Mépivacaïne Conclusion Les propriétés de la Mépivacaïne son similaires à celles de la Lidocaïne. Cette molécule présente un intérêt du fait de son activité vasoconstrictrice intrinsèque lorsque l utilisation de vasoconstricteurs est contre-indiquée. 23

24 L Articaïne ou Carticaïne Elle est commercialisée sous la dénomination d Alphacaïne. Elle est commercialisée sous forme de chlorhydrate Structure de l articaïne Elle appartient à la famille des amides et fait partie de la série des thiophènes (c'est-à-dire qu elle possède un noyau thiophène au lieu d un noyau benzénique) (9) Propriétés physico-chimiques Le pka est de 7.8, ce qui détermine un délai d action court (4). Le coefficient de partage est de 40 (1) et la liposolubilité de 17 (4), la puissance est forte. Elle est peu liposoluble et traverse donc peu la barrière placentaire. La fixation est de 95% aux protéines plasmatiques (1), la durée d action est longue et sa forme ionisée est assez faible. Elle est La molécule anesthésique la moins toxique pendant la grossesse (4) Propriétés pharmacocinétiques Comme la Lidocaïne, elle se fixe préférentiellement au niveau du poumon, de la rate et du rein. Sa clairance est très importante et donc, l élimination de l articaïne est très rapide au niveau du rein (3). Parmi les nombreux anesthésiques du type amine, l articaïne, de par l adjonction du cycle thiophène, est le seul anesthésique à posséder un groupement ester supplémentaire. La 24

25 biotransformation se déroule tant au niveau plasmatique (hydrolyse via les cholinestérases plasmatiques) qu au niveau du foie (enzymes microsomiales) (9). Les métabolites de l articaïne sont éliminés par le rein. Seul 5 à 10 % est éliminé sous forme d articaïne (10) Activité clinique L articaïne est utilisée en carpules concentrées à 4% avec ou sans vasoconstricteurs (adrénaline 1/ et 1/ ) (9). Son délai d action est rapide, de une à deux minutes (1,5 à 1,8 min pour une solution à 4% avec de l adrénaline à 1/ ) (9). Sa durée d action est comparable à celle de la Lidocaïne (moyenne) avec une toxicité potentiellement moindre. La demi-vie est de une à deux heures (4). La marge de sécurité est plus importante (11). L articaïne est 1.5 fois plus puissante et 2 fois moins toxique que la Lidocaïne (4). Elle est 1,9 fois plus puissante que la Procaïne et sa toxicité est 0,8 par rapport à la Procaïne (6). La dose conseillée est de 7 mg/kg (8). L articaïne est peu toxique du fait de son élimination rapide (12). Toutefois, la prudence est de mise chez les patients souffrant de pathologies hépatiques et chez les patients atteints d insuffisance cardiaque étant donnés que les anesthésiques de type amine sont métabolisés au niveau du foie et ont des propriétés déprimantes au niveau du myocarde (9) Conclusion L Articaïne est l anesthésique de choix en odontostomatologie pour son délai d action rapide, de sa durée d action, de sa puissance et de sa faible toxicité. Elle se présente en solution de 4% avec ou sans adrénaline. L Articaïne convient pour un usage clinique et ses propriétés 25

26 sont comparables à celles des autres anesthésiques locaux. Son utilisation est recommandée pour les anesthésies locales chez la femme enceinte (4) L Etidocaïne Elle est très proche chimiquement de la Lidocaïne et est commercialisée sous la dénomination commerciale de Duranest. Sa solubilité lipidique est de 141 (5) et sa fixation aux protéines est de 94%. Parmi les métabolites identifiés, l un est proche de l hydantoïne, lui-même connu pour ses propriétés anti-convulsivantes. Ceci expliquerait peut-être sa faible toxicité (3). Son délai d action est court (3, 13). Elle est trois fois plus puissante que la Lidocaïne (3). Cependant, si elle produit un bon bloc moteur, le bloc sensitif est inconstant, ce qui limite son emploi dans les anesthésies par infiltration (3). Son effet cardiotoxique est plus important que celui de la Lidocaïne mais moins important que celui de la Bupivacaïne (3) La Bupivacaïne La Bupivacaïne est commercialisée sous la dénomination de Marcaïne mais elle n est pas utilisée en France en odontologie. Elle appartient à la famille des amides et est utilisée sous forme de chlorhydrates. C est un anesthésique local de grande puissance et de longue durée d action (2). Son poids moléculaire est de 324. Son pka est de 8.1(1), ce qui détermine un délai d action beaucoup plus lent que celui de la Lidocaïne. Le coefficient de partage est de 27,5 (1), le degré de liposolubilité est très élevé, la puissance anesthésique est importante (5). 26

27 Du fait de sa forte liaison aux protéines plasmatique (95%) (5), de sa fixation locale au niveau tissulaire et de sa grande solubilité lipidique, la résorption est moins influencée que la Lidocaïne par l adjonction d un vasoconstricteur. Elle est caractérisée par une demi-vie plasmatique est assez longue. Le passage placentaire chez la femme enceinte est faible grâce à sa forte liaison aux protéines plasmatiques. Le rapport de la concentration plasmatique fœtale sur la concentration plasmatique maternelle est de 0,33. La Bupivacaïne est métabolisée par le foie au niveau du cytochrome P450 puis éliminée par le rein. La voie digestive constitue une voie partielle d excrétion (5). Le délai d action est plus long que celui de la Lidocaïne (5 à 10 minutes en moyenne) et son injection peut s accompagner de tremblements désagréables pour le patient. Sa durée d action est quatre fois celle de la Lidocaïne et peut-être prolongée de trente pourcent par l adjonction d adrénaline. La puissance anesthésique est très forte. Elle est quatre fois plus puissante que la Lidocaïne et la Mépivacaïne. La toxicité de la Bupivacaïne est quatre fois supérieure à celle de la Lidocaïne (3). La cardiotoxicité est quinze à vingt fois supérieure ; elle peut conduire à des troubles sévères. Elle peut également entraîner des accidents neurologiques. Les doses maximales sont de 100 à 150 mg seules et de 150 à 200 mg avec un vasoconstricteur (3). La Bupivacaïne présente des caractéristiques intéressantes de par sa puissance et sa durée d action (14, 15). Cependant, son potentiel toxique et son délai d action long limite son usage en pratique odontologique. La Bupivacaïne présente un intérêt particulier en obstétrique car elle induit un bloc moteur peu important et un bloc sensitif de très bonne qualité. De ce fait, 27

28 elle préserve le travail obstétrical. De plus, le rapport foeto-maternel étant très faible, la Bupivacaïne se révèle être une substance particulièrement sûre pour le fœtus (16). Deux nouveaux anesthésiques locaux à longue durée d action ont été développés après le découverte de toxicité sévère associée à la bupivacaine: levobupivacaine et ropivacaine. Ces deux molécules sont des isomères levogyres purs et, basé sur leur structure tri-dimensionelle, auraient un potentiel toxique moindre sur le cœur et le système nerveux central (17, 18) La Ropivacaïne La Ropivacaïne a été commercialisée en 1996 (3). Elle se différencie de la Bupivacaïne par la présence d un carbone asymétrique sur le cycle amine. Le pka est identique à celui de la Bupivacaïne (8,1) et sa liposolubilité est 4 fois moins importante que celle de la Bupivacaïne (3). La liaison aux protéines est identique à la Bupivacaïne (94%), d où une durée d action identique (3). La Ropivacaïne se caractérise par un délai d installation court, une durée d action longue (19) et une faible neurotoxicité et cardiotoxicité (3). De plus, le bloc différentiel est supérieur à celui de la Bupivacaïne alors que le bloc sensitif est le même. Soit, le bloc moteur est légèrement moindre que celui de la Bupivacaïne (3). Enfin, la Rovacaïne a un effet vasoconstricteur intrinsèque (3). Dès lors, cette molécule apparaît comme l anesthésique local le plus sûr à l heure actuelle mais il convient d être prudent car on ne dispose pas d assez de recul. 28

29 La Prilocaïne Cet anesthésique a été synthétisé pour la première fois en Il est commercialisé sous la dénomination de Citanest. Son pka est de 7,9, sa liposolubilité est de 19,3 et sa liaison protéique est de 55% (4). Elle est rapidement métabolisée par le foie La durée d action est plus longue que la Lidocaïne et son délai d installation est un peu plus lent (3). Du fait de son métabolisme rapide, sa toxicité aigue est peu importante. En revanche, ses produits de dégradation, l ortho-toluidine en particulier, sont des dérivés capables de favoriser la formation de méthémoglobine (20, 13). La dose maximum conseillée est de 400 à 500 mg seuls et 600 mg avec vasoconstricteur (8) La Lévobupivacaïne Ce produit n est pas encore commercialisé à l heure actuelle. Trop peu d essais ont étés réalisés, aussi ne peut-on pas encore affirmer ses véritables caractéristiques (3). Elle aurait un profil semblable à la Bupivacaïne (21, 22). Les essais comparatifs entre la Lévobupivacaïne, la Bupivacaïne et la Ropivacaïne montrent que la Lévobupivacaïne serait moins puissante que la Bupivacaïne et plus que la Rovacaïne (3, 17). Le délai d action est assez rapide, mais moins rapide que celui de la Ropivacaïne. Il n y a pas de différence de durée d action entre la Lévobupivacaïne et la Ropivacaïne. 29

30 La Lévobupivacaïne aurait une toxicité cardiaque moins importante que la Bupivacaïne mais peut-être moins importante que celle de la Rovacaïne (23). Elle a également un effet dépresseur sur l EEG comme la Ropivacaïne, mais moindre que la Bupivacaïne. Il semble que le bloc moteur obtenu soit moins important et le bloc sensitif plus prolongé qu avec la Bupivacaïne, mais semblable qu avec la Rovacaïne. Il semblerait qu il n y ait pas d effets délétères sur le fœtus. La dose maximale est de 150 mg comme pour la Ropivacaïne (3). Les avantages de ce produit seraient : Sa moindre toxicité cardiaque par rapport à la Bupivacaïne. Son bloc sensitivomoteur plus marqué que celui de la Ropivacaïne (24) Les anesthésiques appartenant au groupe des amino-esters. Les dérivés esters sont peu utilisés en odontostomatologie. En effet, un des métabolites, l acide para-amino-benzoïque, porteur d une fonction amine en para-, peut provoquer des accidents allergiques peuvent s accompagner de réactions cutanées, de bronchospasmes. Elles peuvent conduire au choc anaphylactique (25) La procaïne. La procaïne a été synthétisée en 1905 par Einhorn. Elle est disponible sous la dénomination commerciale de Novocaïne (3). Il s agit d un dérivé de l acide para-amino-benzoïque. Son pka est élevé (8,9), ce fait que la forme ionisée de la molécule dans le plasma est forte ; Aussi, les propriétés de pénétration et de propagation sont faibles. La liaison protéique est de 58% et son délai d action est court (2 à 4 minutes en moyenne) (4). 30

31 Elle est fortement vasodilatatrice et est, de ce fait, rapidement absorbée après administration parentérale. Elle doit donc être additionnée à un vasoconstricteur. Elle est hydrolysée par les cholinestérases plasmatiques. Une fois hydrolysée, elle libère de l acide para-amino-benzoïque (2) considéré comme très allergisant (13). Elle est peu utilisée à l heure actuelle. Lorsqu elle l est, c est sous forme de solution de 0,5 à 2% (avec, en général, adjonction d adrénaline à 1/ ) pour anesthésie d infiltration et seulement en cas de contre-indications à l emploi d anesthésiques locaux de type amide. La dose administrée ne doit pas dépasser 20ml de solution à 2% (25). La dose unique maximum est de 500 mg (600 mg avec adrénaline) (13) La tétracaïne. Elle est commercialisée sous la dénomination commerciale : Panthocaïne ou Améthocaïne (25). Elle est métabolisée par les cholinestérases plasmatique en acide para-amino-benzoïque qui a des propriétés allergisantes (13). Elle a une durée d action plus longue et une puissance anesthésique dix fois supérieure à celle de la Procaïne (26). La dose ne doit en aucun cas excéder 20 mg (1 ml de solution à 2%) (25). Elle n est employée qu en cas de contre indications des anesthésiques locaux de type amide La Proxycaïne. Elle est connue sous le nom de Rovocaïne. Elle est 7 à 8 fois plus efficace et 8 à 10 fois plus toxique que la Procaïne (25). Elle n est plus utilisée du fait de sa toxicité. 31

32 3. Les vasoconstricteurs. Les anesthésiques locaux sont tous disponibles avec ou sans vasoconstricteur. Les vasoconstricteurs les plus souvent couplés aux molécules anesthésiques sont : L adrénaline (Adrenaline ) La noradrénaline (Levophed ) La corbadrine (Lévonoréphédrine). La phényléphrine (Neo-Synephrine ). Toutes les molécules anesthésiques, sans adjonction de vasoconstricteurs, ont un effet vasodilatateur plus ou moins marqué. Dès lors, l injection d anesthésique local provoque une dilatation des vaisseaux sanguins et une augmentation du flux sanguin. La majorité des complications attribuées à l utilisation de vasoconstricteurs ont surtout été liés à leurs mauvais usages. Actuellement, les vasoconstricteurs font partie intégrante et indispensable des anesthésiques locaux. Il faut les utiliser correctement de façon à pouvoir bénéficier pleinement de leurs avantages Les avantages de l utilisation de vasoconstricteurs. Ces avantages sont interdépendants. Les vasoconstricteurs augmentent la durée d action de l anesthésique injecté. L action vasoconstrictrice des vasoconstricteurs permet de localiser la solution anesthésique sur le site d injection et de retarder la résorption de la solution. Par conséquence, la durée d action et l efficacité de la solution anesthésique augmentent (26, 27). 32

33 L adjonction de vasoconstricteur, dans la mesure où il ralentit résorption sanguine, diminue les effets systémiques et toxiques. Elle permet l emploi de volume plus faible de solution anesthésique. Lors des actes chirurgicaux, le saignement est moins important (27) La composition chimique des vasoconstricteurs. En général, tous les vasoconstricteurs couplés aux anesthésiques utilisés en odontologie sont synthétisables par l organisme. L Adrénaline et la Noradrénaline sont synthétisées par les cellules chromaphiles de la médullosurrénale (26). Ces hormones permettent de maintenir la pression sanguine à valeur normale, en absence de toute stimulation du système sympathique cardio-vasculaire. La stimulation du système sympathique provoque un effet direct sur les vaisseaux sanguins et agit directement sur la synthèse hormonale. Les vasoconstricteurs sont utilisés sous forme de chlorhydrates, c est-à-dire, de sels solubles dans l eau et l alcool (26). Ces molécules sont des catécholamines constituées d un noyau aromatique et d une chaîne aliphatique (un noyau benzène avec un radical hydroxyle en position 3 et un radical méthyle sur l azote La Lévonoréphédrine n est pas une catécholamine naturelle. Elle est obtenue uniquement par synthèse chimique. Sa durée d action est plus longue que celle de la Noradrénaline Le mode d action des vasoconstricteurs. Les vasoconstricteurs utilisés pour les anesthésies en odontologie sont tous des amines sympathomimétiques. 33

34 Les effets recherchés lors de l anesthésie sont le résultat de la stimulation des récepteurs alpha. Cette action produit un effet analogue à ceux de la stimulation des fibres adrénergiques post-ganglionnaires : la vasoconstriction adrénergique des récepteurs locaux dans la paroi des artérioles proches du site d injection. Par contre, l adrénaline stimule les récepteurs bêta (6, 28) qui aboutissent à une vasodilatation des artères possédant ces récepteurs. Ces récepteurs bêta sont localisés sur les artères coronaires du cœur (28). Aux faibles doses généralement utilisées en dentisterie, seules les artérioles situées à proximité immédiate de la zone d injection sont affectées et dès lors leur usage habituel en odontologie peut se faire en toute sécurité (19). A volume et concentration plus élevée, ainsi que lors d injection intravasculaire accidentelle, la stimulation de ces récepteurs bêta peut être responsable de réactions systémiques toxiques telles qu une tachycardie, une hypertension, des palpitations, une céphalée, des tremblements, une pâleur, voire une fibrillation ventriculaire par action directe sur le muscle cardiaque (6). La noradrénaline agit presque exclusivement sur les récepteurs alpha alors que l Adrénaline agit à la fois sur les récepteurs alpha que bêta (28). La concentration optimale d Adrénaline est de 1/ , mais on peut trouver des solutions allant de 1/ à 1/ Une concentration supérieure à 1/ n apporte aucun bénéfice supplémentaire et expose le patient à des effets systémiques secondaires et à des risques locaux d ischémie. La toxicité systémique reste faible aux concentrations utilisées dans notre domaine sauf chez les patients prédisposés. La dose maximale utilisable chez un patient sain est de 0,2 mg (équivalent à 10ml de solution à 1/50 000) (2) La noradrénaline est en générale présente dans les solutions anesthésiques à une concentration de 1/ A cette concentration, il est préférable de ne pas dépasser 0,34 mg (26) 34

35 La forte action alphasympathomimétique de la noradrénaline peut avoir pour conséquence des effets ischémiques. Il est conseillé de l injecter en plusieurs points (26). La Lévonoréphédrine a une action prédominante sur les récepteurs alpha, mais son action vasoconstrictrice est cinq fois moins importante que celle de l Adrénaline, et son action est faible sur les récepteurs bêtas. Elle est en général employée à une concentration de 1/ A des doses supérieures, des phénomènes toxiques identiques à ceux rencontrés avec l adrénaline peuvent se produire avec une intensité moindre Inactivation et métabolisme des catécholamines. Il existe trois processus d inactivation des catécholamines (28) : Le captage neuronal ; La Noradrénaline et la Levonoréfédrine sont recaptés par le neurone sympathique avec une affinité cinq fois supérieure à celle de l adrénaline. L inactivation enzymatique : les catécholamines sont dégradées par un certain nombre d enzymes par méthylation, désamination et conjugaison. L excrétion urinaire : 5 à 7% des catécholamines perfusées se retrouvent inaltérées dans les urines. 4. Les autres molécules. Dans la solution anesthésique sont présents un certain nombre de constituants : l eau, des parabens, des sulfites, de l EDTA, du chlorure de sodium et des phosphates. L innocuité de certains de ces produits est parfois mise en cause lors de l apparition de manifestations toxiques. 35

36 4.1. L eau. L eau stérile est utilisée comme solvant pour les préparations injectables (29) Les sels minéraux. La majorité des cartouches contiennent de 3 à 6 mg/ ml de chlorure de sodium. Des ions phosphates peuvent également être associés (29). Les sels minéraux permettent d assurer l isotonie et de tamponner de la solution anesthésique locale Les parahydroxybenzoates. Ils sont utilisés comme conservateurs (29). Il s agit d ester de l acide parahydroxybenzoïque. Ils sont utilisés pour leurs propriétés bactériostatiques et antifongiques dans les anesthésiques locaux depuis de nombreuses années afin d éviter la prolifération bactérienne dans les cartouches. La présence des antimicrobiens permet une stérilisation à basse température qui altère moins les solutions anesthésiques. Toutefois, ils sont aujourd hui moins utiles puisque les opercules des cartouches sont en caoutchouc de synthèse. 36

37 Les parabens ont un fort pouvoir allergisant connu depuis Il existe également des réactions d allergies croisées entre le méthylparabens et les molécules amino-esters. En effet, leurs structure chimique est proche de celle des anesthésiques du groupe ester L EDTA ou acide éthylène diamine tétra acétique. Il appartient à la famille des chélateurs (29). Il n a pas de propriétés antioxydantes propres, mais il majore l effet antioxydant des sulfites par chélation des ions métalliques qui catalysent les réactions d oxydation plus particulièrement en présence de radiations ultraviolettes. Les produits de cette oxydation permettent la formation de radicaux libres très réactifs. De plus, l EDTA augmente l effet des sulfites par chélation des ions métalliques Les sulfites. Il s agit de sels d anhydride sulfureux (SO 2 ) utilisés sous forme de bisulfites ou de méta bisulfites (29). Ils sont également présents dans de nombreux produits alimentaires et dans certains médicaments. Ils servent de conservateurs avec des propriétés antioxydantes. Ils bloquent les réactions d oxydation par réaction avec des radicaux libres. Ils ont aussi une activité antimicrobienne puisqu ils agissent en fixant l oxygène nécessaire à la croissance bactérienne des bactéries aérobies. Plusieurs formes de sulfites peuvent être utilisées : Les sulfites neutres (SO 2-3 ). Les sulfites acides ou bisulfites (HSO 3 2- ). Ils sont soluble dans l eau et donne une solution à ph voisin de 4. Les métabisulfites ou pyrosulfites (S 2 O 5 2- ). 37

38 Le choix repose sur des critères pratiques car ils sont chimiquement équivalent et dérivables les uns des autres par des réactions d équilibre acido-basiques. Ils peuvent être responsables d accidents d aspects anaphylactiques et de crise d asthme (30). En 1973, Kochen a mis en évidence la corrélation entre la présence de parabens et le déclenchement de crises d asthme. La Primacaïne offre le taux de sulfite le plus bas. L articaïne devrait donc être favorisée L acide ascorbique. D autres produits comme la Marcaïne peuvent contenir de l acide ascorbique comme antioxydant (29) Les agents de diffusion. Certaines solutions anesthésiques peuvent contenir de la hyaluronidase. Elle assure une installation plus rapide de l anesthésique local. 38

39 4.8. Conclusion Nous ne soulignerons jamais assez le rôle de l interrogatoire qui reste primordial pour connaître l état de santé de son patient et déterminer son profil allergique et son profil pathologique. Il revient au praticien de choisir parmi les multiples possibilités la molécule anesthésique qu il va inoculer à son patient. Dans la plupart des situations rencontrées au cabinet, l adjonction d un vasoconstricteur est justifiée. Toutefois, la forme commerciale contenant le moins d adjuvants devrait être préférée étant donné que ceux-ci sont à l origine de réactions allergiques. La concentration et la quantité injectée doivent être les plus faibles possibles et suffisantes en fonction de l acte à pratiquer. L anesthésie doit être pratiquée avec la plus grande prudence même si il y a une grande sécurité à utiliser les solutions actuelles. Les laboratoires qui commercialisent des solutions injectables d anesthésiques réalisent de nombreux efforts pour améliorer la qualité de leurs produits et les rendre les plus adaptés possibles aux paramètres de nos patients. 39

40 Chapitre deux : Enquête sur l utilisation des anesthésiques locaux chez les chirurgiens-dentistes d Alsace. 40

41 1. Introduction L objectif de cette enquête est de dresser un bilan de la pratique quotidienne des anesthésies locales par les praticiens exerçant en Alsace. Un questionnaire a été rédigé et envoyé à chaque chirurgien-dentiste du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Ce questionnaire est anonyme et comporte trois pages de questions. En dehors des données générales, le questionnaire ne comporte que des cases à cocher. Il se remplit en approximativement cinq minutes. 2. Matériel et méthode Description du questionnaire. Le questionnaire comporte cinq parties : Les données générales. Le choix des molécules anesthésiques. L utilisation des vasoconstricteurs. Le choix de la technique anesthésique. Les complications Les données générales. Ces informations nous permettent d établir le profil du praticien (nombre d années d activité professionnelles, activité spécialisée.) ainsi que le type de structure où il exerce (environnement urbain, cabinet privé, présence d un(e) assistant(e) ). Il convient de 41

42 remarquer que nous avons demandé de spécifier si le cabinet avait une activité spécialisée. Cette spécialité ne correspond toutefois ni à une qualification reconnue ou validée par un diplôme, ni à une activité exclusive. Les praticiens étaient ainsi libres de juger si une activité était prédominante dans leur exercice quotidien. On pourra ainsi différencier les réponses concernant, par exemple, le choix des molécules dans les cabinets réalisant beaucoup de chirurgie et dans les cabinets d omnipratique Le choix des molécules anesthésiques. Cette partie contient un tableau à deux entrées : La première colonne retrace les principales situations physiologiques et pathologiques que le praticien peut rencontrer chez ses patients. La première ligne est une liste des principales molécules anesthésiques disponibles. Les praticiens cochent les molécules qu ils choisissent face aux différentes situations Le choix du vasoconstricteur. Elle comporte également un autre tableau à deux entrées : La première colonne regroupe les principales situations physiologiques et pathologiques que le praticien peut rencontrer chez ses patients. La première ligne cite les différents vasoconstricteurs contenus dans les carpules d anesthésique à usage odontologique. Au posteriori, ce tableau s est révélé incomplet ; en effet, La colonne correspondant à : «pas de vasoconstricteur» est absente. Ceci introduit un biais dans la mesure où les situations où les praticiens choisissent de pratiquer une anesthésie sans vasoconstricteur ne sont pas 42

43 différenciées de celles où le praticien ne souhaite pas répondre à la question (si, par exemple, il n a jamais rencontré de patient correspondant à la question.) Par mesure de simplification, le tableau ne comporte que les noms des vasoconstricteurs susceptibles d être utilisés par les praticiens, nous n avons pas demandé d informations sur les dosages en vasoconstricteur des solutions anesthésiques choisies Le choix de la technique d anesthésie. Les deux premières questions portent sur l utilisation des gels pré-anesthésiques et de l éléctro-anesthésie. Les deux suivantes s intéressent plus particulièrement à la technique trans-corticale. La suite de cette partie est constituée de trois tableaux permettant de connaître les différentes techniques anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes dans les différents secteurs et lors des différents types d actes ( soins, chirurgie, implantologie). A posteriori, nous avons découvert que le tableau concernant les secteurs incisivo-canins et prémolaires mandibulaires avaient posé des difficultés aux praticiens car, si nous avons considéré les différentes techniques d anesthésies du nerf mandibulaire (à l épine de Spix, D Akinosi ) comme correspondantes aux techniques d anesthésie loco-régionale dans ces secteurs, certains praticiens pratiquent régulièrement des anesthésies au foramen mentonnier et nous ont signalé cette particularité à coté du tableau. De même, au maxillaire, nous avons assimilé l anesthésie rétro-tubérositaire comme étant la principale anesthésie loco-régionale mais certains praticiens ont précisé qu ils réalisaient des anesthésies canines hautes. Il ne nous sera pas possible, lors de l analyse des résultats, de faire la distinction entre les différentes techniques d anesthésie loco-régionale. 43

44 Les complications. L objectif de cette partie est d identifier les complications que les praticiens ont rencontrées au cours de leurs années de pratique clinique. Le questionnaire ne nous permet pas de connaître la fréquence avec laquelle ces complications sont survenues chez un praticien ; une réponse positive signifie que le chirurgien-dentiste a rencontré la complication au moins une fois L organisation de l enquête L envoi des questionnaires. Notre objectif était d interroger tous les praticiens du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Les coordonnées des chirurgiens-dentistes nous ont été fournies : Par le conseil de l Ordre des Chirurgiens-dentistes du Bas-Rhin. Le fichier des dentistes d Alsace d un fournisseur de matériel dentaire complété avec l annuaire dentaire Par le syndicat CNSD du Haut-Rhin. Dans un premier temps, les praticiens possédant un fax ont reçu le questionnaire. Ensuite, ceux qui possédaient une adresse ont reçu le questionnaire par internet. Enfin, dans le Bas-Rhin, les praticiens ne possédant ni fax, ni mail, ont reçu le questionnaire par courrier postal. Dans le Haut-Rhin, les praticiens syndiqués CNSD ont reçu le questionnaire avec un courrier du syndicat. Les praticiens n appartenant pas à ce syndicat ont eu un envoi postal personnalisé. De plus, les praticiens travaillant à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg ont eu des questionnaires en main propre et ont étés encouragés à le diffuser aux praticiens avec qui ils étaient en contact. Ainsi, nous espérons avoir atteint la 44

45 quasi totalité des praticiens du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Le nombre de personnes qui n ont pas reçu le questionnaire a été réduit au maximum La collecte des réponses. Les praticiens avaient la possibilité de renvoyer les réponses par , par fax ou par courrier. Les s parvenaient directement dans ma boite personnelle lorsque le praticien finissait de remplir le formulaire. Les fax étaient envoyés chez la secrétaire de Monsieur le Doyen. Les courriers ont étés regroupés soit chez le Docteur Boukari, soit chez la secrétaire de Monsieur le Doyen. Par souci de confidentialité, nous avons supprimé tout ce qui pouvait nous permettre d identifier l origine de la réponse et nous avons numéroté les questionnaires. Trois questionnaires ont dû être exclus de l enquête. Pour deux de ces questionnaires, seules les données générales étaient remplies. Le troisième a été rempli par un praticien qui exerçait en dehors de l Alsace (certains questionnaires ont étés remis par des praticiens en mains propres à des confrères). Les cabinets spécialisés en orthodontie dento-faciale ont reçu des questionnaires mais beaucoup ne nous l ont pas retourné, où nous l ont renvoyé vierge. Ceci vient probablement du fait que les orthodontistes ne réalisent pas d anesthésie dans leur pratique quotidienne La saisie des données. Les résultats ont étés enregistrés dans un fichier Excel 97 conformément aux recommandations du service d informatique médicale de l Hôpital Civil de Strasbourg. A chaque réponse correspond un code. Chaque questionnaire est traduit dans le fichier Excel par une ligne dans laquelle chaque chiffre correspond à la réponse enregistrée. 45

46 Nous avons rencontré quelques difficultés lors de la saisie des données concernant le choix de la technique anesthésique. Initialement, toutes les lignes du questionnaire devaient comporter une croix (soit oui, soit non). Hors, plusieurs praticiens ne remplissaient que partiellement les tableaux (par exemple : uniquement les oui.) Nous avons donc adopté une technique de codage cohérente : Dans le cas où les praticiens ne réalisant pas le type d acte énoncé (implantologie principalement), leurs réponses ont reçu un code spécifique lors de la saisie des données. On peut ainsi les différencier des praticiens qui n ont pas recours à une technique d anesthésie parmi les choix proposés mais réalisent ce type d actes dans ces secteurs et les praticiens qui ne réalisent pas ce type d acte. Les praticiens qui ne remplissaient que partiellement les tableaux (parfois oui, parfois non et des lignes vierges) constituent les systèmes manquant lors de la saisie. Ils se retrouvent sous la dénomination de «abstention» dans les tableaux présentés. Pour les praticiens qui ne remplissaient que la colonne des «oui» (dans toute la troisième partie), nous avons extrapolé que, lorsqu une ligne ne présente pas de croix, la réponse est équivalente à un non. Nous avons réalisé la même extrapolation lorsque le praticiens ne cochaient que la colonne des «non». Cette démarche risque d introduire un biais mais le nombre de questionnaire à exclure aurait été trop important. Toutefois, pour s assurer que la démarche était cohérente, nous avons contacté quelques praticiens qui avaient retourné leurs réponses avec leurs coordonnées pour avoir la confirmation, dans les cas où ils n avaient mis que des croix dans la colonne «oui», que l absence de croix signifiait bien un «non» et pas une abstention. 46

47 L analyse statistique des résultats. Cette analyse à été réalisée par le Docteur Nicolas Meyer du département d informatique médicale de l Hôpital Civil de Strasbourg. Les résultats nous sont parvenus sous forme de tableaux pour les questions relativement simples. Des tableaux croisés ont été également réalisés pour permettre d établir certaines corrélations entre différents paramètres étudiés dans le questionnaire La population étudiée. Le questionnaire s adresse à tous les chirurgiens dentistes du Haut-Rhin et du Bas-Rhin exerçant une activité clinique. Toutes les structures et tous les modes d exercice ont été recensés. Après la clôture de la réception des réponses, 308 questionnaires ont étés pris en compte. Deux questionnaires ont été exclus car seules les données générales avaient été remplies (il ne s agissait pas de cabinet d orthodontie). Dans certains cas, nous avons dû exclure une partie du questionnaire. Nous avons rencontré de rares cas où les praticiens se sont abstenus massivement dans une seule partie du questionnaire (partie deux ou trois). Le questionnaire n est pas exclu de l enquête car nous avons souhaité traiter leurs réponses aux autres questions mais nous ne prenons pas en compte cette partie du questionnaire (ils apparaissent comme «abstention»). 3. Les résultats de l enquête. Nous traiterons successivement les résultats des quatre grandes parties du questionnaire. 47