Formulaire de déclaration d un EIGS Volet 1

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Florence Alain
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STRUCTURE RÉGIONALE D APPUI À LA QUALITÉ DES SOINS ET À LA SÉCURITÉ DES

Gentile Formulaire de déclaration d un EIGS Volet 1 Déclaration à

https://signalement.social-sante.gouv.fr/psig_ihm_utilisateurs/index.

1 STRUCTURE RÉGIONALE D APPUI À LA QUALITÉ DES SOINS ET À LA SÉCURITÉ DES PATIENTS PROVENCE-ALPES-CÔTE D AZUR Coordonnateur médical : Stéphanie Gentile Formulaire de déclaration d un EIGS Volet 1 Déclaration à effectuer sans délai sur le Portail national de signalement Les champs * sont obligatoires Référence du volet 1 Date et heure du signalement à

2 Informations sur le déclarant Catégorie déclarant* Vous déclarez en qualité de* Veuillez préciser votre catégorie professionnelle* établissement de santé établissement médico-social professionnel de santé représenant de la structure dans laquelle a été constatée l EIGS professionnel de santé médical professionnel de santé paramédical autre profession médecin pharmacien chirurgien-dentiste sage-femme aide-soignant infirmier kinésithérapeute autre Nom* Prénom* Téléphone* (votre numéro sans espace) Adresse électronique* (le courriel permettra de vous envoyer l accusé de réception de votre déclaration) Nom de l établissement de la structure ou du service d exercice* N FINESS de l établissement* Information sur le patient/résident exposé à l EIGS Nombre de patients ou résidents concernés par l évènement* Sexe et âge Si grossesse, préciser M / F Âge : ans mois Semaine d aménorrhée lors de la survenue de l EIGS :

3 Circonstances de l EIGS Date et lieu du constat* Région de survenue* / / 20 à Lieu du constat* : différent du lieu de survenue* : liste des régions Constats* (description détaillée des conséquences pour le patient ainsi que des acteurs, lieux, matériels, et pratiques impliqués) : Conséquences pour la personne exposée* décès mise en jeu du pronostic vital probable déficit fonctionnel permanent Motif / diagnostic principal de la prise en charge avant la survenue de l EIGS : Acte de soin impliqué dans l événement Premières hypothèses des causes de survenue de cet événement erreur dans le circuit du médicament défaut de communication entre professionnels incident lié aux installations ou à l environnement pratique professionnelle mise en cause inconnu

4 Autres conséquences constatées au moment de la déclaration À votre connaissance, l évènement a-t-il eu également des conséquences sur le personnel?* Si précisez lesquelles :* concerné À votre connaissance, l évènement a-t-il eu également des conséquences sur la structure?* Si précisez lesquelles :* concerné Autres conséquences ou impacts prévisibles* Si précisez* : concerné sanitaire organisationnel logistique / technique économique juridique social médiatique détails autres, précisez : Mesures immédiates (conservatoire) prises pour le patient / résident Des mesures immédiates ont-elles été prises?* Si, indiquez si les mesures concernent* les soins l organisation les matériels autres mesures Détail des mesures prises (avant analyse des causes)* Une information sur le dommage associé au soin a-t-elle été délivrée?* ne sait pas

5 Mesures immédiates prises pour les proches Une information sur le dommage associé au soin a-t-elle été délivrée?* Autres mesures Y-a-t-il déjà eu une réunion entre l équipe soignante concernée et la direction?* ne sait pas Y-a-t-il déjà eu des mesures prises pour le soutien des personnels?* Une information a-t-elle été communiquée?* Si, à qui?* Pensez-vous que l évènement soit maîtrisé?* en cours Organisation pour réaliser l analyse de l IEGS Décrivez comment vous allez vous organiser pour réaliser l analyse approfondie des causes de l EIGS?* Avez-vous en interne les ressources et la compétence nécessaires à l analyse approfondie de l EIGS?* à d autres agences sanitaires à l autorité de police à l autorité judiciaire à d autres administrations CREX RMM Souhaitez-vous l appui d une expertise externe pour réaliser l analyse approfondie de l EIGS?* Partie réservée à l ARS Date de réception de la partie 1 Communication à d autres institutions et vigilances Motivation de la décision applicable ANSM ASN ANSP retour d information au déclarant attente de l analyse dans les 3 mois complément d information demandé au déclarant demande d action au déclarant saisine de la PASQUAL pour avis / appui rencontre des professionnels de l établissement demadne d inspection immédiate sur site autre à