Actualité de la protection complémentaire santé

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1 Actualité de la protection complémentaire santé Jeudi 11 avril 2013 Formation STMS Jean-Marie GRUNERT

2 Plan 1. Contexte et état des lieux avant Loi du 13 août L AMC depuis la loi de Contexte réglementaire et ANI Les mutuelles 6. Les services des mutuelles 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 2

3 Introduction Un point de vue personnel distancié qui n engage aucune institution : Après une construction volontariste au lendemain de la guerre : 70 ans d évolution sociale Avec des pouvoirs publics en réaction plus qu en anticipation Des partenaires sociaux qui manquent de recul Des changements sociétaux de fait Et ce indépendamment des valeurs que chacun peut défendre de son point de vue ou de celui de son institution Ces valeurs semblent parfois mises en cause, mais ce n est pas sûr quand on prend du recul : les jeunes générations peuvent se les approprier de manière différente de celle de leurs aînés Au final : Un système très coûteux certes mais Un système malgré tout toujours très protecteur Un système créateur d activité, d emploi, de richesse Un système qui néanmoins se libéralise progressivement Un compromis peut-être unique au monde entre Etat-providence et liberté de choix pour le patient et pour le professionnel de santé 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 3

4 Plan 1. Contexte et état des lieux avant Loi du 13 août L AMC depuis la loi de Contexte réglementaire et ANI Les mutuelles 6. Les services des mutuelles 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 4

5 Contexte général : Une évolution sociale particulière Après la 2e GM, une période unique de l Histoire : Plus de 65 ans de paix et de stabilité sociale Un développement économique sans précédent Des solutions d amortissement de crise efficaces Une expérience sociale d une durée de plus d une génération sans rupture guerrière d ampleur En particulier : Le constat de l émergence et de la structuration d un marché de la santé Et ce indépendamment de la volonté de départ du CNR 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 5

6 Contexte particulier : La protection santé Développement sanitaire : Volonté du Conseil National de la Résistance : La santé n est pas un marché La santé relève du service public non marchand Création de la Sécurité sociale Réponse à des besoins économiques, sociaux et citoyens Solvabilisation du besoin de santé 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 6

7 Contexte particulier : La protection santé Équilibre possible car croissance économique : Les dépenses s accroissent encore peu La richesse globale s accroît beaucoup La prééminence des jeunes générations Limite les besoins Accroît les recettes sans augmentation des cotisations Stabilité des situations sociales 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 7

8 Contexte particulier : La protection santé Équilibre entre besoin et moyens, «toutes choses étant égales par ailleurs» La santé reste dans le champ social Régulation par les partenaires sociaux Arbitrage bienveillant de l État MAIS : «Les choses ne restent pas égales à la situation initiale.» La santé va passer du champ social à l économique La régulation va passer des partenaires sociaux à l État 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 8

9 Contexte particulier : Évolution technique : La protection santé Des générations atteignent des temps de cotisations longs Amélioration des connaissances médicales et du système de soins La santé de la population s améliore Passage du risque court au risque long Évolution sociologique : Émergence de la conscience du droit à la santé «je peux» «j ai le droit» Passage du besoin à la demande 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 9

10 Contexte particulier : La protection santé Rupture de l équilibre par une crise sociale et économique : La fin de la période de croissance Le chômage L inflation Le progrès sanitaire et médical Les caractéristiques de population 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 10

11 Contexte particulier : La protection santé Rupture de l équilibre de la sécurité sociale : Une double contrainte pour la sécurité sociale : Fragilisation de ses recettes Hausse des besoins de financement du progrès sanitaire Sollicitation par les professionnels de santé pour augmenter ses tarifs de remboursement Sollicitation par les assurés pour diversifier les prestations remboursées Une crise pour la sécurité sociale : Refus d accompagner la hausse des dépenses et l inflation Rupture avec demande des professionnels et des particuliers 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 11

12 Contexte particulier : La protection santé Conséquence : l intervention de l État Le système atteint la limite du modèle de gestion des partenaires sociaux : Critères d équilibre financier immédiat Pas de choix de priorités sanitaires Mésentente des partenaires et blocage Cette limite justifie l intervention de l État Cependant, méthode identique : financière et non sanitaire Mais puissance supplémentaire : pouvoir réglementaire 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 12

13 Contexte particulier : La protection santé Conséquence pratique immédiate : 1980 : modification de la convention médicale par la création du secteur 2 Adaptation évolutive à long terme : La privatisation d une partie croissante des dépenses de santé L organisation d une couverture en santé pour toute la population en 2 puis 3 niveaux L émergence d un «marché» de la santé 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 13

14 Vers un nouveau modèle de protection santé Légitimité de l État par la couverture de toute la population (et non des seuls salariés) Passage progressif de la démocratie de gestion (partenaires sociaux) à la démocratie sanitaire (usagers) MEDEF quitte la gestion paritaire en octobre 2001 Organisation progressive en 2 voire 3 niveaux de couverture : 1er : couverture de base obligatoire (pouvoirs publics) 2e : couverture complémentaire (partenaires sociaux) 3e : couverture surcomplémentaire (individus) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 14

15 Vers un nouveau modèle de protection santé avant 2004 L État accompagne des évolutions parallèles et antinomiques : Des corrections plus que des anticipations Des tentatives de régulation surtout financière Quelques repères (liste non exhaustive) : 1989 : loi Evin : contrats collectifs, OCAM 1991 : loi de finance : création de la CSG 1994 : loi du 25 juillet 1994 : exonérations compensées 1996 : réforme Juppé : LFSS, ONDAM, CRDS 1999 : loi du 27 juillet 1999 : CMU, CMU-C 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 15

16 Plan 1. Contexte et état des lieux avant Loi du 13 août L AMC depuis la loi de Contexte réglementaire et ANI Les mutuelles 6. Les services des mutuelles 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 16

17 2004 : Une étape structurante Constat initial : vers un nouveau modèle Le régime obligatoire ne suffit plus à garantir un accès satisfaisant aux soins Une part croissante des dépenses de santé quitte le domaine social et glisse vers le marché privé Un «marché de l assurance complémentaire» existe et il faut l organiser 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 17

18 2004 : Une étape structurante vers un nouveau modèle La loi du 13 août 2004 entérine le passé et, par là, oriente l avenir : L impuissance publique à prendre en charge toutes les dépenses La part croissante laissée à la dépense privée Elle structure le marché en l état sur des bases clarifiées : La maîtrise médicalisée des dépenses publiques L articulation du niveau complémentaire avec le niveau obligatoire L égalité de droit des acteurs de la complémentaire privé Le binôme des lois des 9 et 13 août prépare l étape suivante : La gouvernance régionalisée du système de santé La complémentaire obligatoire et collective La surcomplémentaire facultative et individuelle 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 18

19 La loi du 13 août parties : 1. La réorganisation de l Assurance maladie pour une maîtrise médicalisée des dépenses (non traitée ici) 2. L articulation entre AMO et AMC 3. La réorganisation régionale du système de santé (non traitée ici) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 19

20 La loi du 13 août e partie : L articulation entre AMO et AMC Objectif : Renforcer la coordination entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires : Moyens: Pour le respect du parcours de soins responsable Pour l accès aux soins des plus défavorisés 1. Associer les régimes complémentaires à la politique GDR 2. Adapter le régime fiscal des contrats complémentaires 3. Aider les ménages défavorisés à acquérir une complémentaire 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 20

21 1. Associer les complémentaires à la gestion du risque Institution de l UNOCAM par la loi (art. 55) : Union nationale des organismes d assurance maladie complémentaire Représentation de 1500 opérateurs Cotisations perçues en 2004 : 20 Mds Nouvelle gouvernance de l assurance maladie : UNCAM UNOCAM UNPS 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 21

22 1. Associer les complémentaires à la gestion du risque Qu est-ce que l UNOCAM? Forme: association loi de 1901 Conseil de 33 membres : FNMF : 17 membres FFSA : 8 membres CTIP : 7 membres RL A-M : 1 membre Cf. site : 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 22

23 1. Associer les complémentaires à la gestion du risque L UNOCAM Représentation des petites structures : Non prévue par la loi Mais depuis, ces structures ont adhéré : Le GEMA (groupement des assurances mutuelles) depuis 2005 La FNIM (fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles) depuis /04/2013 jmg actualité complémentaire santé 23

24 Compétences de l UNOCAM : Objectif : Optimisation du système de soins 3 axes : (Notamment : éviter les effets déresponsabilisants d une absence de coordination (exemple: ticket modérateur) Dialogue régulier avec l AM Négociations avec les PS Détermination du périmètre des biens et services remboursables 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 24

25 Compétences de l UNOCAM Optimisation du système de soins : Consultation sur les projets de lois sur l assurance maladie (art. L182-3 CSS) Consultation sur les projets de lois sur le système de santé (notamment les PLFSS) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 25

26 Compétences de l UNOCAM Négociations avec les PS : Examen conjoint des programmes annuels de négociations avec les PS de l UNCAM et de l UNOCAM Participation obligatoire avec l UNCAM aux négociations conventionnelles avec les PS (depuis LFSS 2009, art. L CSS) Si refus de signature par l UNOCAM, arbitrage du ministre de la santé 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 26

27 Compétences de l UNOCAM Détermination du périmètre des biens et services remboursables : L UNOCAM donne des avis à l UNCAM : Sur les variations des taux de remboursements Sur l inscription des nouveaux actes Mais non sur la revalorisation des anciens actes L UNOCAM est membre du Comité économique des produits de santé : Fixation des prix, voix délibérative 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 27

28 Autres compétences de l UNOCAM Membre de l'institut des données de santé (création de la loi du 13 août 2004) Représentée dans les Agences régionales de santé (loi HPST du 21 juillet 2009) Présente à la Conférence nationale de santé (Décret du 8 décembre 2005 modifiant la composition de cet organisme créé par la réforme Juppé de 1996) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 28

29 Productions de l UNOCAM Pour le grand public : Guide et dépliant pour bien comprendre et bien choisir sa complémentaire 0pour%20comprendre%20et%20choisir.pdf iant%203%20volets%20sans%20cache.pdf 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 29

30 Rappel 2002 : 2. Adapter le régime fiscal : Le contrat responsable Création des contrats «solidaires» Pas de sélection du risque à l entrée (pas de questionnaire médical) Pas de fixation des cotisations en fonction de l état de santé Contrepartie : exonération de la Taxe spéciale sur les conventions d assurances (TSCA) de 7% 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 30

31 2. Adapter le régime fiscal : Le contrat responsable Les contrats responsables : Exclusion de la prise en charge de la participation forfaitaire de 1 Exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de participation imposée aux assurés hors parcours de soins (ou qui n ont pas accepté l inscription du soin dans leur dossier médical personnel, mesure non appliquée pour l instant) Exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d honoraires sur le tarif des actes et consultations des patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant Prise en charge totale ou partielle de prestations liées à la prévention (liste fixée par arrêté ministériel du 8 juin 2006) Prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 31

32 2. Adapter le régime fiscal : Le contrat responsable Les contrats responsables : La valeur dissuasive et responsabilisante du contrat responsable : La limitation de la prise en charge des DH hors parcours de soins Le risque de contournement : Des formules de base qui respectent le cahier des charges Des possibilités d avenants qui couvriraient les prestations exclues de la formule de base 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 32

33 2. Adapter le régime fiscal : Le contrat responsable Les contrats responsables : 3 Contreparties fiscales incitatives : Exonération de la TSCA de 7% Participation employeur aux contrats collectifs obligatoires : Exclusion de l assiette des cotisations d assurances sociales Cotisations aux régimes complémentaires obligatoires des salariés ou des professions libérales : Déductibilité du revenu imposable 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 33

34 Objectif : 3. Aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) Aide pour les ménages dont les revenus excèdent de peu le plafond de la CMU-C Dispositif : Aide financière sous conditions de ressources Aide variable selon l âge Aide variable selon la composition du foyer 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 34

35 3. Aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) Financement : Redéploiement des crédits d action sociale des régimes obligatoires Conditions : Résidence en France depuis 3 mois ininterrompus Revenus entre le plafond CMU-C et 35% au-dessus, soit pour une personne seule (15% à l origine de la loi en 2004) Examen du dossier par la caisse dont relève le demandeur Décision : le préfet (ou par délégation, le directeur de la caisse) La décision doit être prise dans un délai de 2 mois. Absence de réponse = refus (pour la CMU-C, c est le contraire) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 35

36 3. Aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) Les contrats éligibles : Contrat individuel responsable Contrat collectif à adhésion individuelle facultative Exclus : les contrats collectifs obligatoires et ceux qui bénéficient d une déduction de certaines cotisations sociales 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 36

37 3. Aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) Montant actuels (et prévus en 2004): Moins de 16 ans : 100 (moins de 25 ans : 75 ) De 16 à 49 ans : 200 (de 25 à 59 ans : 150 ) De 50 à 59 ans : 350 Plus de 60 ans : 500 (plus de 60 ans : 250 ) Mécanisme : Le bénéficiaire présente l attestation à la complémentaire de son choix L OCAM pratique une réduction de sa cotisation L ACS est attribuée pour un an Dossier à refaire chaque année 2 à 4 avant l échéance 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 37

38 Plan 1. Contexte et état des lieux avant Loi du 13 août L AMC depuis la loi de Contexte réglementaire et ANI Les mutuelles 6. Les services des mutuelles 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 38

39 Le champ d intervention de l AMC Les métiers de l assurance Assurances de BIENS et de Responsabilité (ou ASSURANCES DOMMAGES) Assurances de PERSONNES Assurances de Biens Assurances de responsabilité (RC) Dommages causés aux tiers Assurances auto et deux-roues Assurance multirisque habitation Biens professionnels et agricoles Responsabilité civile générale Transport Construction Assistance Assurance crédit et caution Protection juridique Assurances NON VIE Assurances Dommages corporels Garanties des risques d atteinte à l intégrité corporelle (dont SANTE et/ou accident, Incapacité, Invalidité) Santé complémentaire (au RO) Accidents corporels : vie privée (dont GAV, vie scolaire, activités spécifiques, accidents du travail) Assurances sur la VIE Garanties en cas de vie, en cas de décès Assurances VIE Assurance en cas de vie Bons de capitalisation Complément de retraite Assurance en cas de décès 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 39

40 Les grandes familles d acteurs de l AMC Données 2010 Mutuelles «santé» Sociétés d'assurance IP Organismes présents sur le marché de la complémentaire santé 482 (-103 en 2 ans) Evolution % - 11% - 30% Code de la Mutualité Une atomisation encore trop importante des mutuelles santé regroupements en cours But non lucratif Code des Assurances Compagnies d assurance ou Assureurs traditionnels Bancassureurs Mutuelles d assurance But lucratif Code de la SS Les IP ont été créés par les caisses de retraite par répartition le regroupement des caisses impacte les IP But non lucratif Il reste en réalité entre 350 et 400 acteurs (toutes familles confondues) Rapport Fonds CMU 2010 et Argus de l assurance juin /04/2013 jmg actualité complémentaire santé 40

41 Analyse du marché La santé est devenue un marché : Quelles que soient les valeurs qu il promeut, Un organisme complémentaire de l assurance maladie (OCAM) doit d abord exister et vivre Top 20 des assureurs de personnes en France : 1 seule mutuelle (20e) 2 IP( 14e et 17e) 17 assurances Top 20 des assureurs de personnes européens : 20 assurances (FFSA données clés 2010 et Argus de l assurance 2011 ) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 41

42 Analyse du marché Top 30 de l activité complémentaires santé : 80% du marché de la complémentaire santé Contrats collectifs et individuels 11 assurances 12 mutuelles 7 IP Top 25 en contrats individuels : 11 mutuelles 11 assurances 3 IP (Argus de l assurance juin 2012 ) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 42

43 Analyse du marché Les parts de marché en assurance santé complémentaire Rapports annuels Fonds CMU Assureurs 27,0% Les Mutuelles 1945 restent largement dominantes sur le marché 18,7% 21,0% Mutuelles mais font face à l agressivité des assureurs qui ont gagné près de 30% de CA en 10 ans IP 16,7% ,3% 56,3% Part en % des primes 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 43

44 Analyse du marché Le poids des grandes familles d acteurs Segmentation traditionnelle Segmentation par «centre de commandement» IP Mutuelles 17,7% IP + Mutuelles adossées 23,4% Mutuelles santé 56,7% 48,0% 25,6% Assureurs Assureurs + Mutuelles adossées 26,5% Sources : Fonds de financement de la CMU, FFSA, CTIP, Mutualité française, l Argus de l assurance, données 2008 La gouvernance mutualiste est opérante dans moins de la moitié du marché 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 44

45 Le modèle économique des OCAM Taille du marché de la santé : 44 Mds (1) (20 Mds en 2004) Croissance annuelle des cotisations : +800 M (2) CA en hausse (2005 à 2010) : Mutuelles : + 23% IP : +27% Assurances : +47% Hausse des cotisations en 2013 : + 3 à 5 % (3) (inflation : + 1,8%) (4) (1) FFSA - Cotisations 2010 en santé et prévoyance (incapacité, invalidité, dépendance) (2) MutRé 2012 (3) Argus de l Assurance (4) Prévision BCE 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 45

46 Les contraintes des OCAM Recherche d une taille critique pour être visible : Répondre aux obligations imposées l UE : Solvabilité II Méthode : Fidéliser et attirer de nouveaux adhérents Regroupements massifs Adossements par delà les frontières traditionnelles Moyen d action (hors regroupements) : La diversification au travers de la complétude du conseil De la couverture santé à l assurance du quotidien dans la période d activité et à la protection pour demain 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 46

47 Les services des entreprises en assurances Santé en complément de l AMO : Santé classique ALD : 9 M en 2010, 12 M en 2015 (1 Français sur 5) (CNAMTS) Prestations supplémentaires : Prévoyance Arrêt de travail et invalidité : maintien de revenus 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 47

48 Les services des entreprises en assurances Prestations supplémentaires : Prévoyance Retraite : Anticiper les besoins futurs Se garantir le plus tôt possible un niveau de revenu complémentaire Hausse de la durée de vie (INED) 2012 : centenaires 2060 : centenaires Déséquilibre des régimes de retraite par répartition Anticiper par une épargne individuelle : Assurance-vie ou «produits tunnel» (sortie en rente viagère) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 48

49 Les services des entreprises en assurances Prestations supplémentaires : Prévoyance Dépendance : complément financier, soutien humain 5,5 millions de personnes couvertes en 2011 soit + 10% par rapport à 2010 (1) Près des 2/3 de la population retraitée pas encore couverte Décès : capital décès (1) FFSA /04/2013 jmg actualité complémentaire santé 49

50 Les services des entreprises en assurances Le conseil pour éclairer l assuré Pratique réglementée : formation requise Rejoint l intérêt commun de l organisme et de l individu : Organisme : fidélisation, développement Individu : De la satisfaction d une demande à la couverture des besoins 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 50

51 Plan 1. Contexte et état des lieux avant Loi du 13 août L AMC depuis la loi de Contexte réglementaire et ANI Les mutuelles 6. Les services des mutuelles 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 51

52 Contexte réglementaire AMC Fonction publique d État (article 39 de la loi n du 2 février 2007) Décret n du 19 septembre 2007 Décret n du 5 juillet 2010 (militaires) Référencement Participation employeur : de 6 à 100 /an par agent Sources : Fonction publique territoriale (article 39 de la loi n du 2 février 2007) Décret n du 8 novembre 2011 Labellisation Convention de participation Secteur privé : Loi Evin de 1989 Loi CMU de 1999 ANI /04/2013 jmg actualité complémentaire santé 52

53 ANI : de quoi est-il question? Accord National Interprofessionnel : Négociation sur le travail par les partenaires sociaux Fixation par la loi de l accord trouvé Plusieurs ANI : ANI du 9 juillet 1970 Loi du 16 juillet 1971 ANI du 20 septembre 2003 Loi du 4 mai 2004 ANI du 11 janvier 2013 Loi en discussion 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 53

54 Avant l ANI du 11 janvier 2013 : Évolution du droit du travail : Article L CSS (instauré par la loi CMU de 1999) : pour les entreprises non couvertes en santé par un accord de branche, obligation d une négociation annuelle Dynamisation des négociations depuis 2004 Croissance des accords depuis /04/2013 jmg actualité complémentaire santé 54

55 Avant l ANI du 11 janvier 2013 : Etat des lieux couverture santé : 12 millions de salariés avec couverture collective 4 millions de salariés sans couverture collective salariés sans couverture complémentaire 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 55

56 Avant l ANI du 11 janvier 2013 : État des lieux des négociations paritaires : 64 conventions de branche sur la santé Sinon : conventions d entreprise Participation employeur : plus de 50% en moyenne (8% donnent 100%) Cotisations Sur le salaire ou sur la composition familiale Entre 20 et 50 (individu) et jusqu à 55 (famille) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 56

57 Avant l ANI du 11 janvier 2013 État des lieux : les branches interprofessionnelles environ 700 branches professionnelles (source Direction Générale du Travail) 280 branches de plus de salariés représentant 12 millions de salariés sur 16 millions dans le secteur privé 162 relevant du secteur dit «général» de plus de salariés chacune (source DARES) 69 branches relevant de la métallurgie (source UIMM) 49 relevant du BTP (source FNB/FNTP) près de 400 autres branches de moins de salariés représentant des secteurs d activité spécialisés et localisés (ex : branche des producteurs de pins de Gascogne, ). Ces branches ne sont pas suivies par la DGT 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 57

58 ANI du 11 janvier 2013 Sécurisation des parcours professionnels Nombreuses clauses dont Flexisécurité, compétitivité Et: Généralisation de la complémentaire santé Qui est concerné? Tous les salariés du secteur privé : 16 millions de personnes environ 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 58

59 ANI du 11 janvier 2013 Généralisation de la complémentaire santé obligatoire : Forme : contrat collectif d entreprise Portabilité: étendue à 12 mois Financement de la portabilité: mutualisé 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 59

60 ANI du 11 janvier 2013 Modalités en discussion : Clause de désignation (environ 280 branches) Négociation par branche sur 3 possibilités : Désignation d un opérateur obligatoire Recommandation d un ou plusieurs organismes Liberté de choix pour les entreprises Décret pour transparence de procédure et intégration des contrats existants Panier de soins minimum si pas d accord 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 60

61 ANI du 11 janvier 2013 Conséquences pour les personnes : Bénéficiaires : environ 16 M de personnes minimum Tous les salariés du secteur privé Certaines familles de ces salariés si accord le prévoit Exclus : Les familles du salarié si panier minimum Les salariés fonctionnaires Les non salariés, les chômeurs Les retraités, les étudiants Problèmes des changements de situation 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 61

62 ANI du 11 janvier 2013 Conséquences pour le marché de la complémentaire santé Bénéficiaires : IP et Mutuelles interpro Difficultés : Assureurs et Mutuelles de fonctionnaires Régime local d Alsace-Moselle (RL) (illustration sur tableau suivant) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 62

63 ANI 2013 RL CMU-C Panier de soins (exemples) CMU-C AMO + RL ANI 2013 Consultations médicaments 100% 90% 100% Dentaire : couronne ajustée 154,75 133,75 Optique (forfait lunettes) Jusqu à 160,07 90% du TSS 100 Participations forfaitaires et franchises Pas de retenues Retenues Sauf FH 18 Retenues Sauf FH 18 Participation employeur Non Non Oui, 50% 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 63

64 Plan 1. Contexte et état des lieux avant Loi du 13 août L AMC depuis la loi de Contexte réglementaire et ANI Les mutuelles 6. Les services des mutuelles 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 64

65 Les mutuelles : régime juridique Droit européen : Activités des mutuelles = assurances Séparation obligatoire des activités D assurances À caractère sanitaire et sociale Code de la mutualité (à préciser) Livre 1 : généralités, statuts Livre 2 : mutuelles assurances de personnes Livre 3 : mutuelles action sociale, prévention, gestionnaires d établissements et de services 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 65

66 Les mutuelles : régime juridique ACP : ordonnance du 21 janvier 2010 organe de supervision français de la banque et de l assurance, indépendant et adossée à la BdF : agrément et contrôle stabilité financière et protection des clients Mutuelles substituées (art. L211-5 CM) Adossées par convention (décret en Conseil d Etat) à des mutuelles agréées et contrôlées par l ACP Dispensées d agrément et de contrôle Pour l ACP, les activités de la mutuelle qui substitue sont réputées être celles de la mutuelle qui se substitue. 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 66

67 Les mutuelles : régime fiscal Taxe CMU-C : de 1,75% (2000) à 6,29% TSCA ou TCA : de 0% (2004) à 7% Impôt sur les sociétés : (2012) à 33,33% Contribution économique territoriale (ex Taxe professionnelle) : bientôt Exemple MGEN : 2004 : 14 M payés 2012 : 200M payés ( x 1400%) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 67

68 Les mutuelles : réserves Marge de solvabilité : Provisions (sécurisation obligatoire des prestations statutaires tout au long de la vie d un adhérent) Obligation légale Fonds propres réglementaires (couverture des risques sur les provisions) Exigence européenne : solvabilité 1 puis 2 Fonds propres libres (ACP recommande autant que les fonds réglementaires) Politique sécuritaire de l entreprise, anticipation du durcissement des règles 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 68

69 Les spécificités mutualistes (art. L112-1 et suivants CM) Adhésion Cotisation : Selon le revenu, la durée d appartenance, l âge, le nombre d ayants droit Garantie viagère Pas de questionnaire médical Pas de sélection du risque à l entrée Pas de modulation de la cotisation en fonction de l état de santé Différences du niveau de prestations : selon les cotisations payées ou de la composition de la famille Gouvernance démocratique par les adhérents Mention obligatoire sur les documents : «Mutuelle relevant du Code de la Mutualité, livre 2 ou 3» 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 69

70 Des mutuelles gestionnaires de l AMO Loi MORICE du 9 avril 1947 : Gestion du régime obligatoire des fonctionnaires de l État : Confiée obligatoirement aux mutuelles Mandat de gestion de la CNAM Organismes concernés : Les grandes mutuelles (MG, MGEN, MGET, : SLM MFP Services : anciennes SLI (quand les mutuelles sont trop petites) Certaines mutuelles interprofessionnelles qui gèrent le régime obligatoire des fonctionnaires territoriaux ou hospitaliers : Mut est 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 70

71 La représentation des mutuelles FNMF : Fédération nationale de la Mutualité Française FNMI : fédération nationale des Mutuelles Interprofessionnelles MFP :Mutualité Fonction Publique FMF : Fédération des Mutuelles de France Créée en 1977 sur les base de l ancienne Fédération Nationale des Mutuelles des Travailleurs Rejoint la FNMF en 2002 Refus de certaines UD de la FMF : scission UNGMS UNGMS :Union Nationale des Groupements Mutualistes Solidaires FNIM : fédération Nationale Indépendante des Mutuelles (1989) 11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 71