Questionnaire concernant l équilibre alimentaire

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1 APPROUVÉ Questionnaire concernant l équilibre alimentaire Vos données personnelles : Vous êtes : Femme Homme N Client : Prénom : Nom : Code postal : Ville : Numéro de téléphone : Adresse État général ressenti : Globalement, vous estimez aujourd hui votre état psychologique général comme étant plutôt... Mauvais Passable Moyen Bon Excellent Stress, anxiété : D une manière générale, vous sentez-vous anxieux Sur une échelle de 1 à 10 (1 étant le plus faible et 10 le plus fort), notez le niveau d anxiété que vous ressentez Tonicité : Vous sentez-vous fatigué, peu actif... Pas du tout Cela dépend Tout à fait Plutôt non Plutôt oui Depuis combien de temps vous sentez-vous fatigué, peu actif...? Moins d un mois De un à deux mois De deux à trois mois De trois à six mois Plus de six mois Plus d un an 1

2 Rencontrez-vous des problèmes de sommeil? Quels sont vos objectifs Bien-Être? (2 réponses possibles) Être plus en forme et avoir plus de tonus Améliorer mon hygiène de vie Trouver un meilleur équilibre alimentaire Garder le contrôle de ma ligne Trouver une alternative à la malbouffe Mieux se nourrir pour une meilleure santé Alimentation : Pensez-vous que l alimentation et les habitudes alimentaires jouent un rôle sur l état de santé? Pas du tout Plutôt non Cela dépend Plutôt oui Tout à fait Avez-vous déjà pris des compléments alimentaires? Pour quelles raisons? (plusieurs réponses possibles) Pour le sommeil Pour mincir Pour être relaxé Pour améliorer mon état général Pour le confort articulaire Pour être plus tonique Pour «les jambes légères» Pour stimuler les défenses naturelles Pour le bronzage Vous arrive-t-il de sauter des repas? Vous arrive-t-il de grignoter entre les repas? 2

3 Souffrez-vous d une pathologie imposant un régime alimentaire particulier (exemple : problème de thyroïde, diabète...)? De quelle pathologie s agit-il? Êtes-vous sujet à une allergie ou à une intolérance alimentaire? (lait de vache, crustacés, gluten...)? De quelle allergie s agit-il? Vers quelle heure prenez-vous votre Petit Déjeuner d habitude? Avant 8h Entre 8h et 10 h Entre 10h et 12h Pas de Petit Déjeuner Lors de votre petit déjeuner, quel est votre repas type le plus souvent consommé? Café / Thé / Biscottes Beurre / Margarine Confiture / Miel en poudre Lait (végétal ou Animal) Céréales Œuf / Jambon Yaourt / Fromage blanc Viennoiseries Prenez-vous une collation entre 8h et 12h? Que prenez-vous lors de la collation? 3

4 A quelle heure déjeunez-vous habituellement? Entre 12h et 12h30 Entre 13h et 14h Pas de déjeuner Entre 12h30 et 13h Après 14h Lors de votre déjeuner, quel est votre repas type le plus souvent consommé? Crudité / Salade Charcuterie Viande / Poisson / Oeuf Féculents Légumes Fromage Produits laitiers (Yaourt, fromage blanc, petits suisses...) Eau Sodas Sodas Light (sans sucre) Vin ou alcool / Compote Flan ou crème... Sandwich, pizza, quiche, hamburger Prenez-vous une collation l après-midi? Que prenez-vous lors de la collation? Quel type de repas faites-vous le midi : Repas à la cantine Repas pris sur le pouce (devant l ordinateur, ou en marchant, ou dans la voiture...) A quelle heure dînez-vous? Entre 18h et 19h Entre 20h et 21h Pas de dîner Repas au restaurant Repas à la maison Entre 19h et 20h Après 21h 4

5 Lors de votre dîner, quel est votre repas type le plus souvent consommé? Crudité / Salade Soupe Charcuterie Viande / Poisson / Oeuf Féculents Légumes Fromage Produits laitiers (Yaourt, fromage blanc, petits suisses...) Eau Sodas Sodas Light (sans sucre) Vin ou alcool / Compote Flan ou crème... Sandwich, pizza, quiche, hamburger Prenez-vous une collation le soir? Que prenez-vous lors de cette collation? Combien de temps consacrez-vous en moyenne à un repas? Moins de 20 minutes de 21 à 30 minutes De 30 à 45 minutes De 45 minutes à une heure Plus d 1 heure Travaillez-vous en horaires décalés? Etes-vous... Homme Femme Date de naissance : / / 5

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