PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHEZ LE DIABETIQUE

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1 PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHEZ LE DIABETIQUE Catherine Masseron - IDE Antenne de Dermatologie du Professeur TAIEB Hôpital Pellegrin Avec la collaboration du Docteur Christine Labrèze Praticien Hospitalier Octobre 2007 MARCHER PIETINER COURIR SAUTER DANSER MONTER ET DESCENDRE UN ESCALIER 1

2 Autant d agressions de la vie quotidienne que doit absorber le pied Ce pied souvent victime de chocs, parfois torturé dans des chaussures trop étroites est donc à risque de plaies chez tout un chacun ; chez le diabétique, ces plaies peuvent prendre des allures de catastrophes. Pourquoi? LE PROBLÈME Le diabète : hyperglycémie chronique Plusieurs maladies peuvent être responsables du diabète, la plus fréquente (85 % des cas) est le diabète de type 2, qui atteint les malades en surpoids qui manquent d activité physique Les plaies du pied diabétique Dans 85 % des cas, une plaie précède une amputation 2

3 LES CAUSES L hyperglycémie chronique Mal équilibrée, pas maîtrisée au fil des années Complications microangiopathiques neurologiques par des mécanismes toxiques et dégénératifs sur les plaies retard de cicatrisation favorise l infection LES CAUSES LE DIABETE ET LA NEUROPATHIE La neuropathie atteint les nerfs des jambes et des pieds et progressivement toutes les structures nerveuses de l organisme peuvent être atteintes Calcification de la sécheresse de shunt des capillaires média des artères la peau nutritifs de la peau des troubles de la sensibilité et/ou de la motricité c est l ANESTHÉSIE 3

4 LES CAUSES L atteinte de la motricité une fonte des petits muscles, des pieds avec pour conséquences : Des déformations locales Des troubles de la marche qui vont créer des zones de frottement et de surpression des plaies une hyperkératose dûe à la sécheresse de la peau Dans la neuropathie, les pieds sont : Chauds Oedématies Pouls bondissants faussement rassurants Avec une douleur de repos : ce qui masque le problème LES CAUSES L anesthésie due à l atteinte des fibres nerveuses risque de provoquer des lésions cutanées qui vont se développer et perdurer dans une indifférence générale ou au moins sans que leur gravité ne soit perçue à leur juste valeur! 4

5 LES CAUSES Le diabète et la microangiopathie L atteinte est générale mais surtout au niveau : des yeux des reins La baisse de l acuité visuelle rend difficile l auto surveillance du pied par l augmentation de la distance (œil-pied) rétinopathie L atteinte rénale aggrave les complications nerveuses et vasculaires Produits de contrastes iodés Toxicité de certains médicaments INSUFFISANCE RÉNALE Diabète et risque vasculaire Le syndrome plurimétabolique LES CAUSES Surcharge adipeuse abdominale Hypertension artérielle Hypertriglycéridémie Hypo HDL cholestérolémie Hypercoagulabilité Diabète = ATTEINTE VASCULAIRE + Atteinte athéromateuse et artérioscléreuse = Artérite des membres inférieurs 5

6 Le Diabète et l infection LES CAUSES Le diabète favorise l infection et l infection aggrave le diabète des globule blancs + atteinte vasculaire circulation de l O 2, des globules blancs et des anticorps difficiles Infection chronique LE DÉLAI DE PRISE EN CHARGE Les diabétiques sont ceux qui ont le plus de mal à se soigner (psychochologiquement, intellectuellement, socialement, économiquement ) et ils préviennent leur médecin traitant tardivement. Exemple : problème de vue + perte de sensibilité = la plaie est indolore, non voyante. Il faudra attendre la douleur, l impotence, l odeur, la nécrose, la septicémie pour CONSULTER et là, c est une URGENCE. Et c est souvent un proche, la famille qui donne l alerte. La prise en charge du pied diabétique doit se faire par une équipe pluridisciplinaire complémentaire : médecin traitant, radiologue, chirurgien vasculaire, infectiologue, dermatologue, podologue, rééducateur fonctionnel, diabétologue, infirmier, diététicienne, assistante sociale 6

7 QUE FAIRE DEVANT UNE PLAIE CHEZ UN DIABÉTIQUE L ABORD DU PATIENT EN GÉNÉRAL (le local et ensuite la plaie) L âge et la date du diabète, on notera : A - Le type de traitement : insuline ou non S il a eu un «Check-up» complet (œil, rein, prise de sang, carotides ) S il y a des carences alimentaires vitaminiques, dénutrition, troubles digestifs S il y a eu une obésité B Les traitements en cours C Les risques allergiques (Eczéma, asthme, allergies connues) D Les problèmes familiaux, de travail (dépression, alcoolisme) E Le poids (amaigrissement, obésité), TA, température, frissons, les pouls (pédieux ) 7

8 L ABORD LOCAL (avant la plaie) Les deux pieds sont systématiquement examinés, sans pantalon Neuropathie : crampes, douleurs au repos, orteils en griffes, pied cubique, hyperkératose (orteils, sans ongles), chaleur du pied, oedèmes, veines épaisses, peau colorée, sèche, entre les orteils, les ongles (mycose), perte de la sensibilité Diminution de la mobilité (difficulté de se laver) : si prothèse de hanche Les déformations : chaussures, pieds creux, plats larges, chauds, rouges, oedématies. L ischémie, l artérite ; le pied ischémique, maigre : peau fine, dépilée, ongles épaissis, douleurs à la marche, la nuit, le pied «pend» en dehors du lit, l état veineux et l œdème L ABORD DE LA PLAIE L interrogatoire est important : Date du début et la cause de la plaie (si récidive ou non) Inflammation (œdème, rougeur, chaleur, douleur..) Ecoulement purulent Traitement antibiotique (préciser le traitement et les doses, combien de temps, tolérance) La localisation Si mal perforant plantaire Si ulcère veineux, artériel CONTENTION 8

9 L ABORD DE LA PLAIE L aspect de la plaie Le fond de la plaie : nécrose, fibrine, bourgeon (hyper) La profondeur : contact osseux Les berges et la peau périlésionnelle (hyperkératoses, décollement, inflammation, érythème, allergie ou intolérance aux pansements) L exsudat : abondance, couleur, odeur La nécrose : sèche (gangrène), humide (infection), hématomes traumatiques L infection : signes généraux, ganglion, lymphangite, érésipèle, gangrène, cellulite L ostéite : plaie infectée + contact osseux ECHO-DOPPLER et PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES LE DIANOSTIC MEDICAL ET INFIRMIER ETANT FAIT; Conduite à tenir devant une plaie; A EVITER Pansements hydro-colloïdes et toute forme de pansement clos sur une plaie infectée+++ Lavage des plaies à l Eau stérile : Hypotonique et déminéralisée -> Douleur et éclatement des cellules Antibiotiques locaux au long cours: Toxique Allergisant Favorisent les résistances 9

10 Conf. de Consensus Escarres Pas ou plus d antiseptiques au long cours sur des plaies chroniques Les antiseptiques sont à réserver aux plaies aigues et cas ponctuels: Pied diabétique surinfecté, morsure d animal, gestes chirurgicaux Conf. de Consensus Escarres Pas ou plus : LES ANTISEPTIQUES LOCAUX SUR UNE PLAIE CHRONIQUE: Détruisent la flore bactérienne Favorisent des résistances Toxicité / Allergie / Intolérance Polyvidone iodée en traitement chronique: Incompatible avec les nouveaux pansements (Ex : Alginate de Calcium) Allergisant, caustique, cartonne la peau Détruit la flore bactérienne Il faut la rincer et pas d application au long cours de compresses à polyvidone (risque de brûlures) 10

11 CE QU IL FAUT FAIRE L hygiène corporelle du patient : (++) Laver eau et savon puis rincer le membre porteur de la plaie «Douche avec eau du robinet, potable et non stérile» Bien sécher, surtout dans les plis et entre les orteils Apprécier le seuil, la réalité clinique de la douleur / Traiter Selon la prescription médicale Situer la plaie dans son contexte, Médecin, Ide Selon prescriptions médicales Ulcères veineux > Contention Escarre talon-> Décharge du pied Evaluation locale de la plaie Définir le type de plaie et les objectifs à atteindre Si plaie nécrotique et fibrineuse : Détersion : Manuelle (curette, ciseaux, bistouris ) Autolytique (hydrogel, pansements humides) Chirurgicale (parage) 11

12 Éliminer les tissus fibrino-nécrotiques Éliminer les tissus fibrino-nécrotiques 12

13 Quel type de pansement choisir? Plaies hémorragiques : Alginate de calcium Plaies exsudatives : Hydrocellulaire Alginate de calcium Hydrofibre Quel type de pansement choisir? Plaies infectées : Traitement local Alginate de calcium Pansement à l argent + ou - Antibiothérapie par voie générale sur prescription médicale Ne pas changer le protocole sans évaluation médicale 13

14 LA PRÉVENTION EDUCATION DU PATIENT Le patient doit connaître les causes des plaies (chaussures neuves, trop petites, lacets) Si problème : consultation auprès du médecin traitant le plus vite possible Inspection de ses pieds (visuel mais tactile) Se laver les pieds tous les jours Sur une plaie pas d ANTIBIO ANTISEPTIQUE S occuper de ses ongles (pédicurie) Ne jamais marcher les pieds nus Porter de bonnes chaussures Se maintenir en bonne forme : équilibrer le diabète, l alimentation, éviter tabac, alcool, faire une activité sportive (marche : mettre 2 chaussettes, attention aux ampoules!), éviter de croiser les jambes, bouger les orteils Eviter les traumatismes CONCLUSION Il s agit surtout de faire prendre conscience au patient diabétique, de la réalité de sa maladie et des complications qu elle entraîne. L équipe «pluridisciplinaire» doit donc l accompagner dans cette étape et instaurer un climat de confiance 14