Les diabètes «atypiques»

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1 6 ème Congrès de la SMGT 13 décembre 2014 Les diabètes «atypiques» Emna Haouat Endocrinologue-AHU Institut National de Nutrition

2 Introduction et intérêt du sujet Diabètes = états d hyperglycémie chronique Critères diagnostiques = les mêmes pour tous les diabètes Physiopathologie du diabète Anomalie de la sécrétion d insuline Diabète de type 1 Destruction des cellules β du pancréas Anomalie de l action de l insuline Diabète de type 2 Insulinorésistance 5-10 % des diabètes > 90% des diabètes

3 Mais: 1- Les diabètes «type 1» et «type 2» peuvent avoir une présentation atypique 2- Il existe d autres types de diabètes

4 Classification des diabètes selon l ADA..

5 Un bon typage de diabète est important: - une prise en charge adaptée (à la physiopathologie de ce type de diabète) - dans certains cas: - une prise en charge étiologique spécifique (diabètes secondaires) - un dépistage familial adéquat et un conseil génétique (diabétiques génétiques)

6 Objectifs - Evoquer et reconnaitre un diabète type 2 (DT2) ou un diabète type 1 (DT1) «atypiques» - Evoquer un diabète de type MODY, connaitre ses particularités thérapeutiques et évolutives et le confirmer (si possible). - Ne pas passer à côté d un diagnostic de diabète secondaire

7 Diabète type 2 «atypique»

8 Diabète de type 2 (ancien DNID/ Diabète gras) Physiopathologie

9 Diabète de type 2: la Présentation classique - Antécédents familiaux de diabète - Survient après l âge de 40 ans - Terrain d insulino-résistance (Tour de taille élevé, HTA, Acanthosis nigricans ) - Traitement d abord par RHD et ADO puis recours à l insuline.

10 DT2 = ATCD familiaux de diabète..mais: Ce n est pas pathognomonique de diabète type 2: Un patient DT1 peut avoir du DT2 dans la famille Le diabète type MODY ++++

11 DT2 = Age de survenue supérieur à 40 ans..mais

12 Fréquence de l obésité infantile en Tunisie La tunisie Medicale ; Vol 90 ( n 05 ) :

13 DT2 = Signes d insulino-résistance..mais Diabète type 2 peut évoluer à bas bruit pendant des années et être diagnostiqué au stade d insulinopénie Amaigrissement masque les signes d insulinorésistance Poids maximum antérieur ++++ DT2 = ADO puis insuline..mais 33% des jeunes diabétiques type 2 sont révélés par une cétose diabétique kerlan2005

14 Diabète de type 2? L âge jeune de survenue n élimine pas à lui seul un DT2 Devant un jeune patient diabétique, le DT2 doit être évoqué si - Obésité (70 à 90% des cas) - Acanthosis nigricans: 90% des cas L absence de signes d insulino-résistance n élimine pas un DT2 En absence de signes d insulino-résistance, le DT2 est évoqué: - Antécédent d obésité (notion de poids maximum) - présence de rétinopathie/néphropathie diabétiques dès le diagnostic ou tôt dans l évolution. Importance du typage du diabète: Possibilité d ADO dans certains cas Bilan de retentissement dès le diagnostic Kerlan 2005

15 Diabète type 1 «atypique»

16 Diabète de type 1 Anciennement: DID Diabète juvénile- diabète maigre Destruction des cellules β du pancréas

17 Diabète de type 1: Présentation typique - Survient avant l âge de 40 ans - Installation brutale avec signes d insulinopénie - Pas d insulinorésistance - Terrain d autoimmunité - Présence de marqueurs d autoimmunité pancréatique (anti GAD )

18 DT1 = Installation brutale, à un âge jeune Mais: La destruction des cellules béta ne se fait pas avec la rapidité chez tous les patients L évolution du DT1 peut être lente = LADA ou DT1 lent Critères diagnostiques principaux du diabète LADA Age 30 ans Absence d acidocétose au diagnostic Délai entre le diagnostic et le recours à l insuline 6 mois Anticorps anti GAD 65 positifs Diabet. Med. 15: (1998)

19 DT1= Pas de signes d insulinorésistance.mais: Un sujet obèse a le droit de faire un DT1 - Un enfant DT1 sur quatre est obèse. - Parmi les jeunes diabétiques obèses, 20 à 36% ont des autoanticorps du DT1 positifs. Notion de diabète «type 3» ou «type 1,5» pour souligner l association de l insulinorésistance et de la destruction des cellules β. Kerlan 2005-Tubiana Rufi 2009

20 DT1 = marqueurs d autoimmunité pancréatique mais Il existe des diabètes de type 1 non auto immuns dits idiopathiques: - Destruction des cellules béta - Sans autoimmunité - Donc sans présence d anticorps (10 à 15% des DT1)

21 Diabète de type 1? - La cétose inaugurale n est pas obligatoire - L évolution insidieuse est possible (âge de survenue plus avancé, recours à l insuline différé ou progressif) - On a le droit d être obèse et de faire un DT1 - Les anticorps peuvent manquer même dans des formes typiques

22 En pratique, devant toute présentation atypique de diabète (lors diagnostic ou en début d évolution) Une question s impose: quel type de diabète? Type 1? ou type 2? Dosage de anticorps anti GAD 65 Positifs DT1 négatifs DT2 DT1 non auto-immun Diabète MODY Autre

23 Diabète de type MODY «Maturity Onset Diabetes of the Young»

24 Diabètes de type MODY Fréquence: 2 à 5% des diabètes dans le monde (fréquence sous estimée) Diabètes monogéniques (mutation d un seul gène) Transmission autosomique dominante (forte hérédité familiale) Anomalies de la sécrétion d insuline Diabetologia 2008:51:546-53

25 Diabètes de type MODY Cellule β pancréatique: Mutation du gène de la glucokinase = MODY type 2 Mutation des gènes codant pour ces facteurs de transcription = Autres MODY

26 MODY: Groupe hétérogène de diabètes > 80% des MODY Hétérogénéité génétique = Hétérogénéité biologique, clinique, évolutive

27 Diabète MODY 2 Forte hérédité familiale de diabète (50% de diabète sur 3 générations successives) Pas d obésité Début d évolution précoce (pendant l enfance) Diagnostic souvent fait par hasard (grossesse, bilan systématique ) Biologie typique à l âge adulte: «petite» hyperglycémie à jeun, HBA1c à la limite supérieure de la norme

28 Diabète MODY 2 Évolutivité très lente, glycémies stables dans le temps: - Restent longtemps bien équilibrés sous règles hygiénodiététiques seules - Très bonne réponse aux sulfamides hypoglycémiants et pendant des dizaines d années - Recours à l insuline < 5% des cas Complications micro-angiopathiques: moins de 5% des patients Complications macro-angiopathiques: rares en dehors d autres facteurs de risque associés

29 Prise en charge de MODY 2 - Diététique et activité physique - Sulfamides hypoglycémiants efficaces - Intérêt à prescrire la metformine même en dehors d une insulinorésistance - Dépistage familial Perspective thérapeutique: activateurs de la glucokinase

30 Confirmation du Type MODY = Etude génétique +++ Recherche de la mutation par la biologie moléculaire Idéalement : dépistage familial de la mutation

31 Quand faut il penser au MODY?

32 Clinical Endocrinology (2011) 75, Best practice and research clinical endocrinol and metabol 2001;15: Quand faut il penser au MODY? la clinique Lors du diagnostic si: Forte hérédité familiale de diabète Hyperglycémie modérée chez le sujet jeune Absence de signes d insulinorésistance En cours d évolution si: - un «DT2» avec un excellent contrôle glycémique durable sous ADO ou sous faibles doses d insuline (< 0,5 u/kg/j) - un «DT1» avec absence de cétose à l arrêt de l insuline (à distance de la lune de miel)

33 Score de probabilité de MODY

34 Exemple

35 Dosage du peptide C plasmatique? Peptide C = reflet de l insulinosecrétion Premières années de diagnostic du diabète: : - Si effondré (< 0,6 nmol/l) = DT1 - Si diminué: - lune de miel de DT1 - DT2 avec insulinopénie - Mody

36 Critères morphologiques en faveur du MODY? Aucun intérêt à l imagerie pancréatique dans les MODY 2 et 3 :

37 Diabètes secondaires

38 La corticothérapie Fréquence? 18% après greffe rénale Facteurs de risque spécifiques? Hyperglycémie surtout post prandiale Recours fréquent à l insuline Prévention : prescription rationnelle des glucocorticoïdes (indications, durée, dose, voie d administration )

39 Acromégalie = hypersécrétion d hormone de croissance Photos acromégalie

40 Syndrome de Cushing = Hypersécrétion de cortisol Photos Cushing

41 Cancer du pancréas Cause de diabète nécessitant un traitement spécifique Hyperglycémie = marqueur précoce dans le cancer du pancréas Cancer du pancréas = 1% des diabétiques classés type 2 Typiquement : - les sujets âgés - Diagnostic en début d évolution du diabète (3 premières années)

42 Diabète secondaire au cancer du pancréas En pratique = aucune recommandation pour le dépistage systématique (rare- absence de marqueurs sériques) Penser au cancer du pancréas devant: - tout signe d appel digestif chez un «DT2» (douleur, ictère..) - tout amaigrissement rapide et important chez un diabétique nouvellement diagnostiqué (l insulinopénie reste un diagnostic d élimination) - Tout diabète qui survient après l âge de 70 ans (Risque multiplié par 8 durant les 3 premières années de diabète) Echographie +++ Gastroenterology 2005;129:504_11

43 Conclusion Les Diabètes de type 1 et 2 constituent la majorité des diabètes et sont le plus souvent de typage évident sur des critères cliniques. Toute présentation atypique d un diabète au moment du diagnostic ou en début d évolution doit faire pratiquer un dosage des anticorps anti GAD 65. Les diabètes de type MODY ne sont pas si exceptionnels si on les recherche; leur confirmation est génétique.

44 Conclusion La recherche d un cancer du pancréas serait prudente devant tout diabète survenant chez un sujet âgé (>70 ans) en particulier en présence de signes digestifs. Les diabètes secondaires! Un bon typage de diabète = une prise en charge adaptée

45 Merci de votre attention

46

47 Ann endocrinol 2003; 64 Suppl 3: S17-S21

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