PRISE EN CHARGE DE LA PANCREATITE AIGUE DANS LES 10 PREMIERS JOURS. Marianne Picard CHU Limoges

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1 PRISE EN CHARGE DE LA PANCREATITE AIGUE DANS LES 10 PREMIERS JOURS Marianne Picard CHU Limoges

2 Définition Atteinte inflammatoire pancréatique pouvant aller jusqu à la nécrose, d étiologie variée, avec importante mortalité et morbidité, dont le risque d évolution vers une forme grave se fait pendant les 10 premiers jours (phase immédiate) Conférence de consensus 2001

3 Etiologies Lithiase biliaire (40%) Alcool (40%) «Mécanique» : post op, post CPRE, post traumatique, tumeur pancréas Métabolique : hypertriglycéridémie majeure(>11mmol/l), hypercalcémie Médicamenteuse Infectieuse Diverses : mucoviscidose, vascularite, ischémie, auto-immunes Idiopathique (10%)

4 Formes anatomiques Forme œdémateuse(60-70%) : œdème lobulaire et interstitiel et congestion papillaire. Évolution favorable avec restitutio ad integrum anatomique et fonctionnelle Forme nécrotico-hémorragique (30-40%) : nécrose de tout ou partie de la glande avec coulées inflammatoires extra pancréatiques. Risque de surinfection (principale cause de mortalité)

5 Signes cliniques Douleur % Vomissements 50% Iléus réflexe 30% État de choc 10% Dyspnée 15% Oligo-anurie 10-15% Signes neuro 5% Signes d infection 4% Hémorragie 3%

6 Examens biologiques Lipasémie> 3N+++ Autres constantes à réaliser au bilan initial NFS, plaq, iono, urée, créat, CRP, glycémie, LDH, ASAT, ALAT, Ph alc, GGT,bili D/T, Ca, Gaz du sang, albumine

7 Examens morphologiques ASP (anse sentinelle) RP (épanchement pleural) Echo abdo (utile dans les PA biliaires : calculs, dilatation VB dans 40%) TDM : à l admission si doute diagnostique, sinon à J3 IRM : si fonction rénale altérée ou recherche lithiase

8 Evaluation de la sévérité PA grave (mortalité 30%) : existence d une défaillance d organes et /ou survenue de complication locale à type de nécrose, abcès Terrain : Age>80 ans BMI>30 Insuffisance organique préexistante

9 Score de Ranson 1 point par item A l admission ou au moment du diagnostic Age>55ans Globules blancs>16 000/mm3 Glycémie>11mmol/L (sauf diabète) LDH>350 U/L (1,5N) ASAT>250 U/L (6N) Durant les 48 premières heures Baisse de l hématocrite>10% Ascension urée sanguine > 1,8 mmol/l Calcémie<2 mmol/l PaO2<60 mmhg Déficit en bases > 4 mmol/l Séquestration liquidienne estimée>6l

10 Score d IMRIE 1 point par item Age>55 ans Globules blancs> /mm3 Glycémie>10 mmol/l (sauf diabète) LDH>600 U/L (3,5N) Urée sanguine>16 mmol/l Calcémie<2 mmol/l PaO2<60 mmhg Albuminémie<32 g/l ASAT>100 U/L (2N)

11 Evaluation et gradation de la défaillance d organes Hémodynamique (FC, TA<90 mmhg malgré remplissage) Respiratoire (FR, PaO2 sous air <60 mmhg, SpO2) Neurologique (agitation, confusion, somnolence, Glasgow<13) Néphrologique (diurèse, créat>170 mmol/l) Hématologique (plaq<80 000/mm3)

12 Non validé CRP Mais taux >150mg/L à 48h Si augmentation au cours de l évolution: rechercher une aggravation locale

13 Score de BALTHAZAR TDM réalisée au mieux à J3 Grade A : pancréas normal (0 pt) Grade B : élargissement focal ou diffus du pancréas (1 pt) Grade C : infiltration de la graisse péri-pancréatique (2 pts) Grade D : une seule coulée de nécrose (3 pts) Grade E : pls coulées ou bulles de gaz au sein d une coulée (4 pts) Pas de nécrose (0 pt) Nécrose<30% (2 pts) Nécrose 30 à50 % (4 pts) Nécrose> 50% (6 pts)

14 Score de BALTHAZAR total Morbidité % Mortalité % <

15 Prise en charge Hospitalisation en service spécialisé avec accès à une endoscopie bilio pancréatique, à proximité d un service de réanimation, et d un service de radiologie (TDM et radio interventionnelle) Aucun traitement spécifique : traitement symptomatique

16 Prise en charge formes non compliquées A jeun strict, réalimentation orale progressive après 48 h sans douleur, sans antalgique, lipase <3N Sonde naso gastrique si vomissements répétés Nutrition artificielle si jeun >7j Antalgiques Paracétamol (pb:alcool, apyrexie), néfopam, titration de morphine+++ Réequilibration hydro-électrolytique Prévention du DT Pas d indication pour les antibiotiques, IPP, extraits pancréatiques

17 Surveillance formes non compliquées FC, TA, température, Saturation 3/j Diurèse des 24 h EVA pluriquotidienne Bilans bio quotidiens

18 Prise en charge des formes compliquées Complications générales : défaillance viscérale Rein: insuffisance rénale aiguë fonctionnelle le plus souvent Nécrose corticale mauvais pn malgré dialyse Poumon: Épanchement pleural : ponction/drainage Syndrome de détresse respiratoire Neuro: «encéphalopathie pancréatique» Traitement symptomatique avec transfert en réanimation si nécessaire

19 Prise en charge nutritionnelle d une forme compliquée Nutrition artificielle le plus tôt possible Entérale en site jéjunal Parentérale si intolérance 30 à 35 kcal/kg/j

20 Complications locales : la nécrose pancréatique Risque d infection (par translocation digestive, contiguïté, voie sanguine) Antibiothérapie préventive non recommandée Surinfection des coulées Arguments cliniques, TDM et biologiques Ponction guidée pour identification du germe et antibiogramme Antibiothérapie probabiliste (piperacilline/ tazobactam 4g 3/j ou imipeneme 500 mg 4/j) Drainage percutané ou chirurgical

21 Prise en charge spécifique Pancréatite aiguë biliaire Sphinctérotomie endoscopique (SE) en urgence en cas d angiocholite et/ou d ictère obstructif Dans les PA bénignes pas d indication à SE en urgence

22 PANCREATITE AIGUE OUI si créat>170µmol/l TA<90 mmhg PaO2<60 mmhg Glasgow<13 Plaq<80 000/mm3 Réanimation Défaillance viscérale initiale Malade à risque Terrain Ranson>3 CRP>150 Balthazar D-E NON Malade sans risque Défaillance viscérale ou complications locales Surveillance renforcée Clinique Biologique TDM ts les 10j Aggravation Amélioration Surveillance habituelle Guérison In Hépato gastro entérologie J Fréxinos L Buscail ed Masson

23 Conclusion Nécessité d évaluer la gravité d une pancréatite aiguë afin d avoir une prise en charge adéquate. Évaluations pluriquotidiennes car risque de complications à tout moment.

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