La coqueluche. Recrudescence Situation & Prise en charge

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1 La coqueluche Recrudescence Situation & Prise en charge V. Zinnen, S. Jacquinet & C. Schirvel Cellule de surveillance des maladies infectieuses Journée d échanges : maladies infectieuses et milieux scolaires 14 octobre 2015, FWB 1

2 Introduction Clinique et diagnostic Epidémiologie Prise en charge Vaccination Discussions, Conclusions & recommandations Résumé 2

3 Introduction (1) Bordetella pertussis : Coccobacilles courts gram - Réservoir strictement humain (adolescents et adultes) Deux phases Colonisation voies respiratoires (AB +) Phase toxémique, interaction avec le système immunitaire, toxines action locale et systémique (AB -) 3

4 Introduction (2) La coqueluche demeure un problème de santé publique majeur : Dangereuse pour < 1 an Recrudescence depuis 2 à 3 décennies se poursuit et n épargne pas la Belgique malgré une bonne couverture vaccinale 4

5 Introduction (3) Objectif de ce rapport : Informer sur l évolution de la coqueluche via des données épidémiologiques récentes en RW Mettre les résultats en perspective avec d autres études Apporter aux décideurs et aux acteurs des arguments Améliorer la surveillance, la prise en charge et la prévention 5

6 Clinique et diagnostic (1) Transmission Voie aérogène : gouttelettes des voies aériennes supérieures (toux, éternuements, etc.) Intrafamiliale, intra collectivité Rôle des adultes (formes frustres non diagnostiquées) Très contagieux, 1 cas primaire cas secondaires (Heininger, Pediatr Infect Dis J 2012;31:78-79) 6

7 Clinique et diagnostic (2) Incubation Moyenne de 7 jours (5-21 jours) Période de contagiosité De quelques jours avant le début des symptômes A environ 21 jours après Maximale durant la phase catarrhale S arrête 5 jours après début prise AB 7

8 Clinique et diagnostic (3) Symptômes "Pertussis is a chameleon that can present as anything from rhinitis and unspecific mild cough to classical textbook presentation can last between a few days to several weeks or even months" (Heininger, Pediatr Infect Dis J 2012;31:78-79) Toux : signe majeur Fièvre : pas typique (moins de 20% des cas) 8

9 Clinique et diagnostic (4) Phases classiques de la maladie Phase catarrhale : 1 à 2 semaines = Infection commune des voies respiratoires supérieures Phase paroxystique : > semaines, mois = Quintes épuisantes, suivies d une inspiration sifflante = Cyanose et vomissement!! Apnées chez nourrissons!! Formes frustres pauci symptomatiques ± longues 9

10 Clinique et diagnostic (5) Morbidité & complications Rapport Européen 2010 : hospitalisation chez 9% cas dont 35% = enfants Cause importante d admission en USI pour problèmes respiratoires (nourrissons) Admission hospitalière aussi pour les plus de 45 et surtout plus de 65 ans (différentes études avec 5 à 12% des cas hospitalisés) 10

11 Clinique et diagnostic (6) Toux prolongée (durée moyenne de 1 à 12 semaines), tenace et invalidante interfère avec les activités et le sommeil Complications invalidantes : étude canadienne + chez 28% patients adultes et 16% d ados avec pneumonie, incontinence urinaire, sinusite, fracture de côtes, pertes de connaissance, etc. (De Serres et al, J Infect Dis 2000;182:174-9). Des AVC sont aussi rapportés chez personnes âgées (Cherry, Clin Infect Dis 2010;51:663-7) 11

12 Clinique et diagnostic (7) Délai pour faire le diagnostic est important (Et. Canadienne : 58% lors de la première visite, 27% durant la seconde, 10% après la troisième, 5% après 4 visites) Impact économique important : une étude aux USA estime le coût/épisode = 2 à $ (McGuiness et al, BMC Infect Dis 2013;13:32) Affecte l entourage familial (veiller nuit et jour, etc.) 12

13 Clinique et diagnostic (8) Mortalité En 2008 au niveau mondial enfants de < 5 ans sont morts de la coqueluche = 2% de tous les décès (Black et al, Lancet 2010;375) Létalité : varie de 0,2 à 1% ( 4% en PVD) (Lavine et al, Vaccine 2010;29(1); Chiappini et al, BMC Infect Dis 2013;13:151; WHO 2010) Concerne surtout les nourrissons; 90% des cas de décès liés à la coqueluche concernent des < 6 mois (surtout les moins de 2-3 mois) (Chiappini et al, BMC Infect Dis 2013; 13:151; Celentano et al, Ped Infect Dis J 2005;24; Zepp et al, Lancet Infect Dis 2011;11) 13

14 Clinique et diagnostic (9) Diagnostic clinique Manifestations typiques = sommet iceberg Souvent un enfant ou adolescent se présente avec de la toux qui persiste au-delà de 7 à 14 jours Diagnostic par laboratoire PCR (frottis naso-pharyngé) : si toux depuis moins de 3 semaines Sérologie (prise de sang) : si toux depuis plus de 3 semaines 14

15 Clinique et diagnostic (10) CHOIX DU TEST Début des symptômes Moins de 3 semaines 3 semaines ou plus PCR Sérologie 15

16 PCR Clinique et diagnostic (11) Test rapide, sensible et spécifique de détection de l ADN bactérien Avec prélèvement naso-pharyngé Moins de 3 semaines après le début de l infection (si plus = Sensibilité) Patients sous antibiotiques Réactions croisées avec Bordetella parapertussis 16

17 Clinique et diagnostic (12) Sérologie Détermination quantitative des anticorps IgG contre la toxine PT de Bordetella pertussis Si symptômes depuis plus de 3 semaines Si < 3 semaines et sous AB avec PCR - : faire une seconde analyse 2 à 4 semaines après la première Si sujet déjà vacciné durant l année précédente : 2 prélèvements aussi 17

18 Clinique et diagnostic (13) Classification standard des cas (ECDC) Cas possible : + critères cliniques (toux 3 semaines plus Quintes et/ou cornage et/ou vomissements post toux) Cas probable : + critères cliniques + lien épidémiologique (notion de contact) Cas confirmé : + critères cliniques + test laboratoire 18

19 Epidémiologie (1) Réémergence globale : Reste endémique, 40 millions cas/an (WHO 2011) Incidence avait diminué drastiquement après l introduction de la vaccination (1950 & 60) Depuis les années 80 (USA) et 90 & 2000 (Europe), importante recrudescence qui se maintient malgré une bonne couverture vaccinale dans les pays concernés 19

20 Epidémiologie (2) Réémergence en Belgique/Wallonie : Confirmée depuis 1997, deux pics en 2007 et 2012 (3 décès en 2011, deux en 2012) 20

21 Epidémiologie (3) Etude épidémiologique RW 2013 & 2014 Cas notifiés et recherche active des cas secondaires (probables) et collecte d informations Cas Nombre de cas Taux de déclaration par habitants Décès , , ,7 0 21

22 Nombre de cas de coqueluche déclarés par mois en RW en 2013 et Nombrede cas

23 Cas de coqueluche déclarés en RW par catégorie d âge en 2013 et 2014 Age (années) n % n % < ,7 71 8, ,0 40 4, , , ,5 72 8, , , , , , ,0 Total 402* ** 100 * 7 valeurs manquantes - ** 10 valeurs manquantes 23

24 Taux de déclaration des cas de coqueluche par classe d'âge en RW en 2013 et Tx chez < 1 an : 129/ en 2013 et 181/ en Nombre de cas/ Classe d'âge (an)

25 Taux de déclaration des cas de coqueluche par province en RW en 2013 et Nombre de cas/ Brabant Wallon Hainaut Liège Luxembourg Namur

26 Epidémiologie (4) Hospitalisation : Le bas âge est fortement associé à l hospitalisation (p<0,001) et souvent en USI si très bas âge (Recommandation : hospitaliser TOUS les enfants de < 3 mois) Chez < 1 an : 2x plus de risque d être hospitalisé si non vacciné Information disponible 63,0% cas (n =258) 86,0% cas (n = 708) Proportion hospitalisée (%) < 1 an (%) < 3 mois (%) 13,5 81,1% 90,0 10,5 70,1% 86,2 26

27 Epidémiologie (5) Classification diagnostique des cas Information disponible Cas possibles (%) Cas probables (%) Cas confirmés (%) ,7% cas (n =289) 0,0 13,5 86,5% (64 % par sérologie) ,9% cas (n = 715) 2,4 16,9 80,7% (66 % par sérologie) 27

28 Classification diagnostique des cas de coqueluche par classe d'âge en RW en Nombre de cas Possible Probable Sérologie PCR 0 < 1 an Classe d âge 28

29 Epidémiologie (6) Statut vaccinal chez les cas en 2014 (patients >2 mois - < 19 ans, n = 431 (82% des cas) < 5 ans : correctement vaccinés 5-9 : 44/47 doses suffisantes : majorité 5 doses 29

30 Epidémiologie (7) Origine de la contamination en 2014 : Sources de contamination de la coqueluche par classe d'âge en RW en 2014 (n = 682) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Sources : Inconnue Autres Travail Ecole/Crèche Famille & proches 30% 20% 10% 0% <

31 Epidémiologie (8) Vaccination des parents en 2014 pour les parents d enfants de moins d un an (n=71) Information connue chez 40 mères et 39 pères 10 mères (25%) vaccinées durant la grossesse ou juste après accouchement 5 pères vaccinés (13%) 31

32 Epidémiologie (9) Groupes à risque pour formes graves Nourrissons mal vaccinés/non vaccinés (< 3 doses chez 0-15 mois, < 4 doses chez mois) Sujets immunodéprimés, avec pathologies cardiaques/pulmonaires chroniques Grossesse : pas de morbidité accrue, pas de transmission intra-utérine MAIS Début : toux contractions et fausses-couches Fin : risque de transmission au nn!! 32

33 Immunité Epidémiologie (10) Post-vaccinale : différentes études = différents résultats de durée diminution voire une disparition des Ac post vaccinaux après 5 à 10 ans (différences individuelles) Naturelle : assez semblable dans la durée Pas encore de consensus (WHO, Weekly epidemiological record 2010;85: ; Stalens, Journal du Pédiatre Belge 2013;15: ; Wearing & Rohani, PLoS Pathogens 2009; V5(10); Chiappini et al, BMC Infect Dis 2013;13:151; Cherry, Cl Infect Dis 2010;51(6): ) 33

34 Prise en charge (1) Traitement du patient AB Utile pour prévention de la transmission (5 jours R/ élimine le Bordetella pertussis) Seulement si symptômes depuis moins de 3 à 4 semaines (phase catarrhale) Si nourrisson de < 3 mois Hospitalisation 34

35 Prise en charge (2) Types AB 1 ère intention (BAPCOC) Azithromycine (Zitromax R ) Enfant : 10 mg/kg / jour 1 prise 3j ou 10 mg/kg 1 prise j1 puis 5 mg/kg / jour 4j Adulte : 500 mg / jour 1 prise 3j ou 500 mg j1 puis 250 mg /jour 4j Clarithromycine (Biclar R ) Enfant : 20 mg/kg / jour 2 prises 7j Adulte : mg /jour 2 prises 7j Roxithromycine 35

36 Prise en charge (3) Types AB 2 ème intention Cotrimoxazole : Enfant : 40/8 mg/kg / jour 2 prise 7j Adulte : 1600/320 mg / jour 2 prise 7j Femme enceinte Erythromycine 500 mg 4x/jour 7j 36

37 Prise en charge (4) Isolement / Eviction Mesure hygiène = maladies à transmission aérogène Eviter le contact avec personnes à risque de développer des formes graves Milieu scolaire éviction durant : 5 jours après le début AB 3 semaines si refus du traitement Milieu à risque : idem 37

38 Prise en charge (5) Entourage (post-exposition) Si contact avec cas PCR +/ tx < 3 semaines AB Personnes à risque de développer forme grave AB Femmes enceintes 1 er et 3 ème trimestre AB Personnes ayant des contacts avec sujets à risque de développer des formes graves Surveillance active des autres et traitement précoce dès symptômes Entourage proche et collectivité, milieu hospitaliers, etc. 38

39 39

40 Prise en charge (6) Entourage (post-exposition) Si contact avec cas séro +/ tx > 3 semaines Surveillance active de l entourage et traitement précoce dès symptômes Entourage proche et collectivité, milieu hospitaliers, etc. 40

41 41

42 Vaccination (1) De base : 4 doses : à 2,3,4 et 15 mois (hexavalent DTPa- IPV-Hib-VHB) vaccin acellulaire depuis 2001 Rappel : 5-7 ans (trétavalent DTPa-IPV) ans (trivalent dtpa boostrix) Adultes (CSS) : Recommandée quels que soient les antécédents 42

43 Vaccination (2) Couverture vaccinale en Belgique en 2012 (Miermans et al, PROVAC 2012) 3 doses : 98% 4 doses : 90% 5 doses 5-6 ans (enquête) : 79% Deux doses minimum pour réduire incidence, meilleurs résultats avec 3 doses (WHO, Weekly epidemiological record 2010;85: ; Hallander & Gustafsson, Expert Review Vaccine 8(10): ) 43

44 Vaccination (3) Vaccination «cocoon» : pour tous ceux qui sont ou vont être en contact avec nourrissons (parents, grands parents, personnel soignant et de collectivité) Vaccination femme enceinte : entre la 24 ème et la 32 ème semaine même si a déjà reçu une vaccination avant; sinon le plus rapidement possible après l accouchement pour chaque grossesse : dois être mis gratuitement à disposition des vaccinateurs (e-vax) 44

45 Discussions (1) Augmentation depuis quelques années Amélioration déclaration/système de surveillance mais encore sous estimation de l incidence, non déclaration Ado, adultes pauci symptomatiques (autre diagnostic, diagnostic tardif) : 13 à 33% d adultes avec une toux prolongée = coqueluche ((WHO, Weekly epidemiological record 2010;85: ; Zepp et al, Lancet Infect Dis 2011;11:557-70); Cherry, Cl Infect Dis 2010;51(6):663-7) Fait confiance vaccination = pas 1 er diagnostic 45

46 Discussions (2) Baisse de l immunité, efficacité moindre vaccin acellulaire Meilleurs tests diagnostics Sensibilisation des médecins Circulation du pathogène dans la population : Étude 2012 chez : 4% signes + d infection dans les deux dernières années et 4% anticorps + reflétant une infection aigue ces résultats mettent en évidence la présence d'un réservoir de Bordetella pertussis dans la population «saine» belge adulte (K.Huygen et al, Epidemiol Infect,2014;142:724-8) 46

47 Age Discussions (3) Taux de déclaration < 1 an = 181/ = cohérent avec phénomène épidémique L incidence a augmenté aussi chez adolescents et adultes et varie d un pays à l autre mais la distribution des cas a globalement changé depuis la vaccination En Belgique, la moyenne d âge entre 1990 et 2009 a augmenté : de 10 à 34 ans (Vincent et al, Cl and Vacc Imm 2011;18(4):588) 47

48 Discussions (4) Morbidité Sous-estimée et peu évaluée en Belgique Vaccinations Encore des non vaccinés parmi les cas et perte de CV entre 3 ème et 4 ème dose progrès possibles (OMS recommande CV 92-95% dans la communauté) Nouvelles recommandations vaccinales 48

49 Conclusions et recommandations Réémergence épidémie - endémie Morbidité importante Renforcer l application des nouvelles stratégies de vaccination!! Réservoir chez ado/adultes Améliorer la déclaration, la surveillance Sensibiliser cliniciens diagnostic et prise en charge plus rapide 49

50 Résumé Devant toux prolongée (de plus de 1-2 semaines) : PENSER Coqueluche : < 3 semaines : PCR et AB!! Personnes à risque, entourage Déclaration > 3 semaines : sérologie PAS AB!! Personnes à risque, entourage Déclaration Vacciner entourage n-n à naître 50