La chirurgie ambulatoire en chirurgie digestive

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Vincent Duquette
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1 La chirurgie ambulatoire en chirurgie digestive Pr Richard DOUARD Service de Chirurgie Digestive, Générale et Cancérologique HEGP, Paris Jeudi 31 mai 2018

2 Introduction Quelles sont les indications validées? Quelles sont les indications possibles? Indications élargies Urgences Développements futurs Dissociation hébergement soins Unités de court séjour

3 Chirurgie ambulatoire Hospitalisation de moins de 12h Structures peuvent ouvrir plus de 12h Pas de spécificité réglementaire Des recommandations Règlement intérieur Habitudes des structures, des équipes Eligibilité des malades au cas par cas Triptyque acte-patient-structure

4 Critères chirurgicaux pour définir ce qui est faisable Risque minime de complications graves nécessitant une surveillance médicale immédiate Douleurs postopératoires contrôlables Retour rapide de la prise alimentaire per os Soins postopératoires gérables par le patient et son entourage Possibilité de déambuler? Durée et complexité non retenu par la HAS Pas de liste d interventions Eligibilité HAS

5 Pas de liste d intervention mais Recommandations sociétés savantes Interventions recommandées Chirurgie herniaire, éventrations de petite taille Cholécystectomie coelioscopique Anneau gastrique Hémorroïdes, fistules, sinus pilonidal Interventions faisables mais non recommandées By-pass Troubles de la statique pelvienne Iléostomie et fermeture d iléostomie Surrénalectomie Splénectomie Thyroïde, parathyroïde Kraft, et coll. J Visc Surg 2011

6 Pas de liste d interventions mais GHM en J Même tarif en ambulatoire et en conventionnel 9 en digestif Manuel des GHM de l ATIH version 2017

7 Liste des 55 actes marqueurs Type de chirurgie Code CCAM Intitulé de l'acte Chirurgie anale Chirurgie de paroi Cholécystectomie EGFA005 EGJA001 HJAD001 HKFA001 HKFA008 HKFA009 HKPA003 HKPA006 HKFA002 HKFA004 QBFA004 LMMA006 LMMA009 LMMC020 LMMA008 LMMA012 LMMA016 LMMA017 LMMC002 LMMC003 Résection d'un paquet hémorroïdaire isole évacuation d'une thrombose hémorroïdaire externe Dilatation ou incision de sténose anorectale Destruction et/ou exérèse de tumeur bénigne du canal anal Destruction et/ou exérèse de lésion superficielle non tumorale de l'anus Sphincteromyectomie de l'anus, par abord anal Sphincterotomie interne [Leiomyotomie] latérale de l'anus Incision d'abcès de la région anale Résection d'une fissure anale infectée Excision d'une fissure anale [Fissurectomie anale] Excision d'une hidrosadénite suppurative périnéofessiere (maladie de Verneuil) sur moins de 30cm2 Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans avec pose de prothèse, par abord direct Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans sans pose de prothèse, par abord direct Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans avec pose de prothèse, par cœlioscopie Cure unilatérale d'une hernie de l'aine avec pose de prothèse, par abord prépéritoneal Cure unilatérale d'une hernie de l'aine avec pose de prothèse, par abord inguinal Cure unilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse sous anesthésie locale, par abord inguinal Cure unilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse sous anesthésie générale ou locorégionale, par abord inguinal Cure unilatérale d'une hernie de l'aine avec pose de prothèse, par vidéochirurgie Cure unilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse, par vidéochirurgie 21 en chirurgie digestive HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie (hors aigues) Site de l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation

8 Que faire en ambulatoire? Commencer par les indications classiques et fréquentes Chirurgie de paroi Vésicules simples Elargir au sein des indications recommandées Chirurgie proctologique Elargir aux autres indications Urgences Chirurgie appendiculaire, proctologie Chirurgie bariatrique Chirurgie de la surrénale Chirurgie de la thyroïde

Facteurs limitants de l élargissement des indications Quatre points clés Douleur Autonomie digestive Risque de complications Soins gérables à l extérieur Faire en ambulatoire des interventions

9 Facteurs limitants de l élargissement des indications Quatre points clés Douleur Autonomie digestive Risque de complications Soins gérables à l extérieur Faire en ambulatoire des interventions fréquentes et maitrisées Avoir un taux de complications faible Interventions rapides Plus il y a de risques, plus le circuit de retour doit être performant Intérêt de faire une intervention rare et non recommandée en ambulatoire? Garder des taux d échecs bas (5-10%?) Admission non programmée Ré-admission non programmée

Exemple des urgences Possible mais défi organisationnel Malade reçu le jour et intercalé dans le programme d ambulatoire Sélection le soir, retour à domicile Intercalé dans le programme du

10 Exemple des urgences Possible mais défi organisationnel Malade reçu le jour et intercalé dans le programme d ambulatoire Sélection le soir, retour à domicile Intercalé dans le programme du lendemain Cas de l appendicite: sélection rigoureuse Pas de signe de perforation radiologique Diamètre appendice < 10mm Moins de Gb Moins de 30 de CRP IMC<28 Lefrançois, et al. Ann Surg 2015

Exemples des indications à l HEGP Hors urgences Hernie inguinale, récidive de hernie inguinale Hernie inguinale coelio unilatérale et bilatérale Hernie ombilicales et ombilicales coelio

11 Exemples des indications à l HEGP Hors urgences Hernie inguinale, récidive de hernie inguinale Hernie inguinale coelio unilatérale et bilatérale Hernie ombilicales et ombilicales coelio Certaines éventrations et éventrations coelio Cholécystectomies coelio Chirurgie proctologique Ablation d anneau Surrénalectomies coelio Urgences Sinus pilonidal Abcès Appendicites simples

12 Indications en chirurgie digestive à l HEGP Ce que l on ne fait pas en ambulatoire Thyroïdes Pose d anneau Cure de hernie hiatale Sleeve

13 Chirurgie ambulatoire en chirurgie digestive Culture ambulatoire propre à chaque service Développement progressif A partir des indications fréquentes et recommandées Puis certaines urgences Puis interventions fréquentes et maitrisées par le service L ambulatoire ne pourra pas s appliquer A toutes les actes traceurs Cholécystectomie pour cholécystite Hernie étranglée A la chirurgie lourde A tous les malades Autres voies de dissociation hébergement-soins Pour diminuer la DMS

14 Voies de développement Poursuite de la dissociation hébergement-soins Unités de court séjour Centrées sur le retour à domicile du malade En fonction des malades RAAC Ambulatoire Hôtel hospitalier Soins à domicile (HAD, prestataires) Sortie en fonction de l évolution

15 Conclusion Prises en charge de plus en plus variées Risque de complexification Nécessité d information Malades Médecins de ville Rigueur indispensable de l organisation Inversement liée à la DMS

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