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1 ACTUALITES SUR LES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS Comment je (on) gère l arrêt du traitement antithrombotique? Pierre Aubry Centre Hospitalier de Gonesse Vendredi 27 novembre 2009 Arrêt programmé la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire Arrêt prématuré nécessaire la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Arrêt prématuré involontaire la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires

2 Arrêt programmé la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire

3 arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire

4 arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire 2008 arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire

5 arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire

6 2008

7 2008

8 Durée recommandée de l association aspirineclopidogrel selon la prothèse implantée et le statut clinique Firmes ESC ACC/AHA Prothèses actives 1 mois 1 mois 112 mois Cypher (Cordis) 2 mois 612 mois 12 mois Endeavor (Medtronic) 3 mois 612 mois 12 mois Taxus (Boston) 6 mois 612 mois 12 mois Promus (Boston) 612 mois 12 mois Xience (Abbott) 612 mois 12 mois Après SCA 12 mois 12 mois arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d endoprothèse coronaire Bithérapie antiplaquettaire de 12 mois : règle générale Discuter poursuite bithérapie antiplaquettaire après 12 mois Rôle du cardiologue traitant Avis du cardiologue interventionnel Evaluation du rapport bénéfices / risques Privilégier la poursuite de l aspirine en monothérapie

9 Arrêt prématuré nécessaire la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Traitement antiagrégant plaquettaire La balance bénéfice/risque Risque ischémique Risque hémorragique

10 The consequences of a thrombotic event (MI, TIA, stroke, peripheral ischemia ) are generally more severe than bleeding complications (i.e. haematomas, haemorrhages, transfusion ) la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique La problématique

11 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Risque hémorragique Patient Risque thrombotique Risque hémorragique Cardiologue Risque thrombotique Risque hémorragique Anesthésiste Risque thrombotique Risque hémorragique Chirurgien Endoscopiste Risque thrombotique geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique balance entre risques hémorragiques et risques thrombotiques discussion multidisciplinaire 1. Etablir les risques thrombotiques : Date et type du SCA? Date et type de stent (BMS ou DES)? Nombre et localisation des stents? Antécédent de thrombose de stent? Type de traitement antithrombotique? Durée recommandée déjà réalisée? Facteurs individuels aggravants : Diabète? Insuffisance rénale? FEVG basse? Autres? HowardAlpe et al. Br J Anaesth 2007;98:56074

12 geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique balance entre risques hémorragiques et risques thrombotiques discussion multidisciplinaire 2. Etablir les risques hémorragiques : Quelle est la nature du geste? Quelles sont ses possibles complications? Quel est le degré perceptible du risque hémorragique? Existetil des facteurs individuels autres? Le geste peutil être repoussé? Y atil une autre alternative possible? HowardAlpe et al. Br J Anaesth 2007;98:56074 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) L état des lieux

13 Sociétés Savantes Cardiologie (SFC) Hématologie (SFH) Gastroentérologie (SNFGE) Endoscopie Digestive (SFED) Pneumologie (SPLF) Rhumatologie (SFR) Ophtalmologie (SFO) ORL et de Chirurge de la Face et du Cou (SFORL) Médecine Buccale et Chirurgie Buccale (SFMBCB) Urologie (AFU) Chirurgie Orthopédique et Traumatologie (SOFCOT) Chirurgie Digestive (SFCD) Chirurgie Endoscopique (SFCE) Chirurgie Laparoscopique (SFCL) Chirurgie Vasculaire (SCV) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (SFCTCV) Neurochirurgie (SFNC) Médecine d'urgence ((SFMU) Anesthésie et Réanimation (SFAR) Radiologie (SFR) Stomatologie et Chirurgie MaxilloFaciale (SFSCMF) Avis Sociétés Savantes Cardiologie (SFC) Hématologie (SFH) Gastroentérologie (SNFGE) Endoscopie Digestive (SFED) Pneumologie (SPLF) Rhumatologie (SFR) Ophtalmologie (SFO) ORL et de Chirurge de la Face et du Cou (SFORL) Médecine Buccale et Chirurgie Buccale (SFMBCB) Urologie (AFU) Chirurgie Orthopédique et Traumatologie (SOFCOT) Chirurgie Digestive (SFCD) Chirurgie Endoscopique (SFCE) Chirurgie Laparoscopique (SFCL) Chirurgie Vasculaire (SCV) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (SFCTCV) Neurochirurgie (SFNC) Médecine d'urgence ((SFMU) Anesthésie et Réanimation (SFAR) Radiologie (SFR) Stomatologie et Chirurgie MaxilloFaciale (SFSCMF) Avis

14 Liste des avis publiés par des Sociétés Savantes concernant la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique (liste établie au 15 octobre 2009) 1. Agents antiplaquettaires et période périopératoire (Société Française d Anesthésie Réanimation) Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie (Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale) La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive (Société Française d Endoscopie Digestive) Gestion du traitement antiplaquettaire oral chez les patients porteurs d'endoprothèses coronaires (Société Française d AnesthésieRéanimation) Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires : analyse du rapport bénéficesrisques (Groupe d Endoscopie bronchique de Langue Française) Anticoagulant, antiagrégant et chirurgie de l'hypertrophie bénigne de la prostate (Association Française d Urologie) Avis publiés par des Sociétés Savantes concernant la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique (liste établie au 15 octobre 2009) Recommandations Rapports d experts Consensus d experts Réflexions d un groupe de travail Forum de discussion

15 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) 2007

16 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009)

17

18 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive (Société Française d Endoscopie Digestive) 2005 Société Française d Endoscopie Digestive 2005 Gestes possibles en fonction du traitement Gestes à risque faible (± biopsies) gastroscopie par voie buccale rectosigmoidoscopie coloscopie sans polypectomie échoendoscopie diagnostique CPRE sans sphinctérotomie entéroscopie Gestes à haut risque coloscopie avec polypectomie CPRE avec sphinctérotomie macrobiopsie et polypectomie gastrique mucosectomie, ammpullectomie photodestruction et photocoagulation laser traitement des varices oesophagiennes ou gastriques procédure d hémostase sur des lésions vasculaires ponction sous échoendoscopie gastrostomie percutanée dilatation des sténoses digestives prothèses métalliques sans dilatation gastroscopie par voie nasale Aspirine oui oui oui oui oui oui oui oui Thiénopyridines oui oui oui oui oui oui

19 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) Techniques d anesthésie Générale ** Locorégionale Périmédullaire Périphérique Péridurale * Rachianesthésie * Bloc * plexique Bloc * tronculaire * possible sous aspirine ** possible sous aspirine et/ou clopidogrel

20 Anesthésie locorégionale possible sous aspirine Espace sousarachnoidien Duremère Espace péridural Anesthésie locorégionale contreindiquée sous clopidogrel la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009)

21 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique

22

23

24 Recommandations professionnelles

25 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Eviter de mettre le patient dans situations potentiellement à risques Discussion multidisciplinaire S informer sur les risques hémorragiques attendus du geste Consulter les avis publiés des Sociétés Savantes La grande majorité des gestes peut être réalisée sous une monothérapie En cas d arrêt nécessaire d une monothérapie : arrêt de 5 jours Pas de traitement de substitution en cas d arrêt Avant

26 Encore Aujourd hui

27 Mauvaise gestion des traitements antithrombotiques Les raisons avancées Praticiens mal informés Mauvaise coordination entre les praticiens Patients mal informés, compliants * KARDEGIC 75 mg acétylsalicylate de lysine 2009 MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI Précautions d'emploi : Compte tenu de l'effet antiagrégant plaquettaire de l'aspirine, apparaissant dès les très faibles doses et persistant plusieurs jours, il convient de prévenir le patient des risques hémorragiques pouvant survenir en cas de geste chirurgical même mineur (exemple : extraction dentaire).

28 * PLAVIX clopidogrel 2009 MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI Précautions d'emploi : Dans le cas d'une intervention chirurgicale programmée, si un effet antiagrégant plaquettaire n'est pas nécessaire, il convient d'arrêter le traitement par le clopidogrel 7 jours avant l'intervention. Le clopidogrel allonge le temps de saignement et doit donc être utilisé avec prudence chez les patients ayant des lésions susceptibles de saigner (en particulier gastrointestinales et intraoculaires). Les nouveaux inhibiteurs du récepteur P2Y12 à l ADP Prasugrel Ticagrelor Action plus rapide Action plus forte Variabilité interindividuelle réduite Réversibilité d action raccourcie

29

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