«Erreur de coté pour la réalisation d une ALR péribulbaire»

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1 «Erreur de coté pour la réalisation d une ALR péribulbaire» Lyon ICAR 2009 Dr Patrick Georges Yavordios Association ARRES ASSPRO Accredit Clinique Convert 62 avenue de Jasseron Bourg en Bresse I Introduction Passé du 2 au 1 rang des évènements sentinelles de la JCAHO (1), l erreur de coté est un évènement médical indésirable (EI) inadmissible pour les patients qui justifie les efforts de préventions actuels. Les orthopédistes en font un des évènements porteurs de risque (EPR) à déclarer dans la démarche d accréditation La checklist préopératoire de la HAS qui sera obligatoire à partir de janvier 2010 a le même objectif. Le cas clinique suivant est une ALR péribulbaire (ALRPB), pour une chirurgie de la cataracte, réalisée du mauvais coté. Le patient n a pas de séquelle et l absence de dommage permet de parler d EPR. L analyse systémique utilise la méthode ALARM déclinées en 7 étapes qui recherchent les causes primaires et secondaires, immédiates ou latentes ayant favorisées la survenue de cet évènement. Le patient, le geste, les divers acteurs et l organisation interne et régionale sont analysés. Celle ci se fait en présence de tous les intervenants et peut être l objet d une revue de morbi mortalité (RMM).

2 II Tout commence par la reconstitution précise de l histoire et l élaboration d un chronogramme, horodatage à postériori, de ce qui est arrivé : Patient de 80 ans, ASA3, hypertendu traitée, porteur de stent actif depuis 2005 sous bétabloquant et aspirine non arrêtés. Consultation pré anesthésique (CPA) effectuée à distance par un anesthésiste réanimateur (AR) différent de celui qui réalisera la visite pré anesthésique (VPA) et l anesthésie. Une ALR PB est décidée avec le patient lors de la consultation Le compte rendu de la CPA est peu lisible, un «G»? signale le coté à opérer. Cette intervention est programmée en ambulatoire et la VPA sera réalisée à l arrivée au bloc Electrocardiogramme et consultation cardiologique sont prévus à l arriver à la clinique. Entrée du patient à 8h00. Programmé au bloc en 2 à 8h30 mais décalé en raison de l attente de l ECG. Prémédiqué dès son arrivée, mais la préparation oculaire a été tardive. Le patient est préparé à 9h30 pour une ALR PB par l AR qui gère simultanément une salle d orthopédie membre supérieur avec une IADE. On note que l AR était d astreinte d anesthésie la nuit précédente et a travaillé jusqu à 2 H du matin. L interrogatoire est peu informatif car le patient présente une surdité partielle et est prémédiqué par 100 mg d hydroxyzine per os. Le chariot avec le matériel nécessaire est à droite du patient ; les 2 précédents avaient été opérés de l œil droit. L œil gauche n est pas encore bien dilaté car les IDE d étage ont préparé l œil tardivement en raison du retard lié à l ECG. Alors qu il se prépare à injecter 70 mg de propofol et à piquer le patient à gauche l AR est appelé par l IADE car le bloc axillaire dans la salle d orthopédie ne fonctionne pas bien. Il revient 5 minutes plus tard, inquiet pour le devenir de son bloc, injecte le propofol et pratique l ALR du coté du chariot, comme les 2 patients précédents, c est a dire à droite.

3 Le patient, qui n a rien dit, est amené en salle d intervention et le chirurgien signal que l ALR est du mauvais coté. Une autre ALRPB sera immédiatement pratiquée et l intervention se déroulera sans problème. Un hématome sous orbitaire minime (patient sous aspirine) sera la seule séquelle. Toutes les explications seront fournies au patient qui ne donnera pas de suite à cette erreur et reviendra se faire opérer de l autre œil un mois plus tard. III l analyse systémique IL s agit d une véritable enquête qui se doit de rester totalement factuelle. Afin d éclairer les zones d ombre tous les intervenants doivent être interrogés et une synthèse objective doit être faite. Le principe de la culture positive de l erreur doit guider la démarche et l évènement doit être considéré comme une fenêtre qui s ouvre sur une organisation défaillante. Chaque étapes génère des interrogations : pourquoi, comment, qui Les réponses permettent d envisager des actions correctives. La 1 étape concerne le patient Patient de 80 ans qui présente une surdité partielle, ASA 3, porteur d un stent coronaire actif, qui doit bénéficier d une chirurgie de la cataracte de l œil gauche sous ALR PB Ce qui est spécifique au patient et peut avoir favorisé l EI : Difficulté de compréhension en raison de la surdité Antécédents coronariens justifiant un examen cardiologique La 2 étape concerne l acte réalisé :ALR péribulbaire Apres la CPA, le mode d anesthésie tient il compte du choix du patient et de son traitement? Analyse: Oui, ALRPB versus AG correctement expliquées lors de la CPA La préparation était elle correcte ( ECG, dilatation )? Analyse: Non, dilatation incomplète, ECG tardif?

4 La prémédication était elle adaptée? Analyse : Oui, mais dose d hydroxyzine discutable Le déroulement de l ALR est il correct (sédation, réalisation )? Analyse : Non, erreur de coté et dose de propofol discutable La 3 étape concerne la personne qui à effectué l acte : l anesthésiste réanimateur La préparation et la réalisation de l ALR ont elles été effectuées comme décidé lors de la CPA et de la VPA? Analyse : Oui, sauf pour le coté Le MAR qui a effectué l anesthésie disposait il de tout le dossier avec notamment une indication précise du coté? Analyse : Oui mais illisible? La vigilance du MAR était elle optimale? Analyse : Non, 2 salles d ALR à séquence rapide simultanées et astreinte nuit précédente La 4 étape concerne l équipe d anesthésie réanimation Le support de la CPA (AR 1) qui assurait la traçabilité de l information et de l indication est elle correcte? Analyse : Non, illisible La séquence 1 AR et 1 IADE pour 2 salles est elle conforme aux bonnes pratiques professionnelles? Analyse : Oui mais un professionnel de l anesthésie doit être présent en permanence en salle, ce qui est difficile pour un programme d ALR à séquence rapide L AR 2 et l IADE étaient ils dans les meilleures conditions pour la gestion des 2 programmes à séquence rapide simultanés? Analyse : Non La 5 étape concerne l environnement au bloc opératoire L identification du patient et du coté à opérer est elle collective? Analyse : Non, mais il existe de nombreuses initiatives individuelles Qui décide de l ordre de passage?

5 Analyse : Ordre d arrivée, réalisation de l ECG et de la consultation de cardiologie, matériel, brancardier Le lieu où se déroule l ALR (patient, chariot d ALR) est il correct? Analyse : Oui, mais ergonomie discutable,exiguïté, chariot placé systématiquement à droite du patient. La 6 étape concerne l organisation locale au sein de l établissement ECG et ambulatoire? Analyse : Organisation à revoir, implique les cardiologues Le coté à opérer est il précisé sur le programme de bloc? Analyse : Pas systématiquement, communication chirurgien bloc à revoir La préparation dans le service d ambulatoire est elle correcte? Analyse : dilatation incomplète car trop tardive, surcharge des entrées en ambulatoire à 8H La 7 étape concerne le contexte institutionnel et régional Ambulatoire imposé par les tutelles pour la cataracte Analyse : Possibilité d hospitaliser la veille les patients ASA 3 très âgés, peu autonomes et nécessitant des examens complémentaires. Cette décision est à prendre lors de la CPA IV conclusions de l analyse Un certains nombres de causes multifactorielles sont clairement identifiées Cause primaire: défaut de vigilance de l AR, facteur humain Cause secondaire 1:nuit d astreinte précédente, facteur organisationnel Cause secondaire 2: feuille d anesthésie illisible, facteur humain Cause secondaire 3 : 2 programmes d ALR à séquence rapide simultanés avec 1 seul IADE, facteur organisationnel

6 Cause secondaire 4 : surcharge en ambulatoire aggravée par les demandes d ECG, facteur organisationnel Cause secondaire 5 : protocoles médicaux à voir ou revoir (prémedication, sédation) Cause secondaire 6: ergonomie de la zone d ALR, facteur technique Cause secondaire 7: renseignement du programme opératoire, facteur humain V Propositions d actions d amélioration La mise en place de barrières supplémentaires et la correction des dysfonctionnements permettront de limiter la récidive de cette erreur. 1. Limiter ou effectuer en pré hospitalier les ECG en ambulatoire 2. Informatiser la feuille d anesthésie 3. Indiquer le coté sur le programme opératoire 4. Revoir l utilisation du propofol et les modalités de la prémédication lors de la réalisation de l ALR chez les patients âgés 5. Ne pas avoir une activité de bloc opératoire dans les suites d une nuit d astreinte opérationnelle 6. Evaluer la séquence de travail imposée par 1 AR + 1 IADE pour 2 salles avec chirurgie courte et ALR 7. Revoir l ergonomie des lieux pour la réalisation des ALR en ophtalmologie 8. Mettre en place la checklist qui sera obligatoire à partir du 1/1/2010 VI Prévoir l évaluation des actions d amélioration Il est nécessaire de prévoir l évaluation future des mesures d amélioration proposées. Un registre pourrait permettre le recueil des analyses des erreurs de patient ou de coté Un recueil de la traçabilité des check list permettrait de vérifier l impact de cette mesure VII Conclusion

7 Cet évènement médical indésirable est un évènement porteur de risque du type presque accident sans conséquence dommageable pour le patient. Mais un dommage était tout à fait possible : prise d anti agrégant plaquettaire, diamètre axial de l œil droit non mesuré Un certain nombre de dysfonctionnement concerne l organisation des anesthésistes (support CPA, activité après astreinte, couple AR/IADE selon le programme, protocole prémédication et sédation) L organisation des entrées en ambulatoire et les demandes d examen cardiologique doivent être revues La communication des informations chirurgiens bloc doit être améliorée La réponse aux propositions d actions correctives et surtout la checklist bientôt obligatoire devrait permettre de limiter la récidive. Bibliographie de Gaudemar I, Estève C, Sfez M, Hamza J. Hémorragie post adénoidectomie : analyse des incidents. Risques et qualité ; 2 : Reason J. Human error : models and management BMJ 2000 ; 320 : Sfez Michel, Analyse d un presque accident : une erreur de coté à anesthésier. Conférence ARRES ASSPRO Sfez M. Approche systémique du risque. In : MAPAR 2003 Mises au point en anesthésie réanimation. Paris. Juin 2003 (1) The Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

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