Objectifs. Divulgation de potentiels de conflits d intérêts. Résumer les lignes directrices canadiennes sur le traitement de l asthme et de la MPOC;

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1 Symposium de la Faculté de pharmacie UL DÉFIS ET ENJEUX EN 2015 Mise à jour de la pharmacothérapie de l asthme et des MPOC : nouvelles recommandations Rachel Rouleau, B. Pharm., M. Sc. UMF Haute-Ville Professeur de clinique DMFMU Université Laval Objectifs Résumer les lignes directrices canadiennes sur le traitement de l asthme et de la MPOC; Insister sur les nouveaux éléments; Présenter les nouveaux inhalateurs en termes d évidences disponibles; Situer la place des traitements d association (ACLA, BALA, CSI) dans la MPOC au Québec. Divulgation de potentiels de conflits d intérêts Affiliations o Université de Sherbrooke et Laval Autres : Expert sur la pertinence clinique des médicaments en inhalation indiqués pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) POUR L INESSS Rémunération : Faculté de pharmacie pour cette conférence 1

2 Abréviation 101 BDCA : Bronchodilatateur à courte durée d action ACLA : Anticholinergique à longue durée d action BACA : Beta2-adrénergique à courte durée d action BALA : Beta 2-adrénergique à longue durée d action BDLA : BALA et ACLA CSI : Corticostéroïde inhalé Lignes directrices et recommandations MPOC: GOLD janv Nouvelle lignes directrices canadiennes et américaines sur la prévention des EAMPOC (avril 2015 : CHEST-CTS and ACCP Guideline: Prevention of Acute Exacerbation of COPD) Asthme Canada (2012) GINA Prevention MPOC 2

3 MPOC Lignes directrices sur le traitement et la prévention des EAMPOC; conjoint CTS-ATS o Aride; des recommandations par niveaux de preuves GOLD 2015 o Plus clinique mais pas des lignes directrices plutôt des recommandations de représentants de plusieurs pays Dernières canadiennes 2008 Tellement de nouveaux dispositifs que j insisterais seulement sur les modifications Description des niveaux d évidence : GOLD COPD 2015 Evidence Category Sources of Evidence A B C D Randomized controlled trials (RCTs) Rich body of data Randomized controlled trials (RCTs) Limited body of data Nonrandomized trials Observational studies Panel consensus judgment 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease MPOC 2015 : Nouveautés Déterminants de la sévérité de la maladie o Niveau de sévérité des symptômes (Échelle CRM=dyspnée de 0 à 4, CCQ = clinical COPD questionnaire: o Atteinte spirométrique (VEMS 80, 50 et 30 %) o Fréquence et sévérité des hospitalisations (au moins 2 EAMPOC/an ou 1 nécessitant une hospitalisation) o Présence de comorbidités 3

4 MPOC 2015 : Nouveautés Risque (GOLD Classification spirométrique)) (C) (A) (D) (B) CAT < 10 CAT >10 Symptoms mmrc 0 1 mmrc > 2 Dyspnée 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2 or >1 EAMPOC ayant nécessité une hospitalisation 1 0 Risque (Exacerbations) MPOC 2015 : Nouveautés Patient Caracteristiques Spirometrie EAMPOC par année A B C D Faible risque Peu de symptômes Faible risque Plus de symptômes Risque élevé Peu de symptômes Risque élevé Plus de symptômes CAT CRM GOLD < GOLD >10 >2 GOLD 3 4 >2 < GOLD 3 4 >2 >10 >2 MPOC 2015 : Nouveautés Patients plus à risque si : o Maladie CV o Osteoporose o Infections respiratoires o Anxiété, dépression o Diabète o Néoplasie pulmonaire o Bronchiectasies Ces comorbidités influencent la mortalité et la morbidité. 4

5 Gold 1 =? Gold 2 = 11 % mortalité à 3 ans Gold 3= 15 % mortalité à 3 ans Gold 4= 24 % mortalité à 3 ans Risque estimé selon TORCH, UPLIFT, Eclipse GOLD 2015 Patient 1 Er choix Alternative Autres possibilités A BDCA prn ACLA ou BALA ou BACA et ACCA Theophylline B ACLA ou BALA ACLA et BALA BACA et/ou ACCA Theophylline C CSI +BALA ou ACLA ACLA et BALA or ACLA et PDE4 inh. or BALA et PDE4 inh. BACA et/ou ACCA Theophylline D CSI + BALA et/ou ACLA ICS + BALA et ACLA or ICS+BALA et PDE4 inh. or ACLA et BALA or ACLA et PDE4 inh. Carbocysteine BACA et/ou ACCA Theophylline 5

6 Nouveautés MPOC 2015 La cessation tabagique est le traitement le plus efficace. Les bronchodilateurs sont la pierre angulaire du traitement symptômatique de la MPOC. o Régulier ou PRN o Les principaux sont : BDCA, ACLA, BALA et la théophylline ou les traitements combinés de bronchodilatateurs o Leurs choix varient selon la tolérance, l accès et la réponse individuelle de chacun Nouveautés MPOC 2015 Les BDLA sont plus pratiques et plus efficaces pour soulager les symptômes. Les BDLA diminuent les EAMPOC, les hospitalisations et améliorent les symptômes. Les associations de bronchodilatateurs de différentes classes améliorent l efficacité et diminuent les risques d effets indésirables en comparaison avec l augmentation de la dose d une seule classe de bronchodilatateurs Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Nouveautés MPOC 2015 Les CSI pris régulièrement améliorent statiquement les symptômes, la fonction pulmonaire, la qualité de vie (modeste en clinique) et ils diminuent la fréquence des EAMPOC chez les patients avec un VEMS < 60 % de la valeur prédite. Les CSI sont associés à une augmentation du risque de pneumonie. Leur sevrage peut provoquer des EAMPOC chez certains patients Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 6

7 Nouveautés MPOC 2015 La combinaison CSI-BALA est plus efficace que les composantes prises individuellement chez les patients avec une MPOC modérée à très sévère. L addition d un ACLA à un BALA-CSI semble procurer des bénéfices supplémentaires Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Anticholinergique à longue durée d action 4 molécules et 5 dispositifs Aclidinium :Turdoza Genuair 400 mcg BID o Liste régulière RAMQ (fev. 2014) o 53 $/mois Glycopyrronuim: Seebri Breezhaler 50 mcg die o Liste régulière RAMQ (juin 2013) o 53 $/mois Uméclidinium o Incruze Ellipta 62,5 mcg o Pas sur la RAMQ Tiotropium (Spiriva ) 18 mcg die, Liste régulière RAMQ handihaler 63 $/mois Pas sur la RAMQ: Respimat Efficacité vs placebo Aclidinium et Glycopyrronuim Améliore a 12 et 24 semaines (Kerwin et Attain 2012) o VEMS de 128 ml par rapport au placebo o Score SGRQ (questionnaire de St-George s) de 4,6 points o Variation du TDI (index de dyspnée) 1 o Diminue les exacerbations de 0,2 /patient/ an, mais trop courte durée 7

8 ACLA Améliore les symptômes (évidence A) Diminue EAMPOC, hospitalisation et améliore symptômes et la qualité de vie (évidence A) Améliore la fonction pulmonaire (évidence A) Améliore l efficacité de la réhabilitation pulmonaire (évidence B)? Supérieur pour EAMPOC (BDLA niveau de preuve faible et différence minime) Pas d effet o Déclin de la fonction pulmonaire et le risque cardiovasculaire ACLA : tiotropium Beta-2 agoniste à longue durée d action Indacatérol o Onbrez 75 mcg DIE Olodatérol o Striverdi respimat 2,5 mcg Vilantérol o Seul : non commercialisé au Canada o On connait déjà (formotérol et salmétérol) Beta-2 agoniste à longue durée d action Diminue EAMPOC et améliore les symptômes et la qualité de vie et la fonction pulmonaire (évidence A) Diminue les hospitalisations (évidence B) Améliore l efficacité de la réhabilitation pulmonaire (?) Pas d effet o Déclin de la fonction pulmonaire et la mortalité Indacatérol similaire sur la fonction pulmonaire, la qualité de vie et l exacerbation, mais moins de données (évidence B) 8

9 Nouveautés en MPOC Roflumilast (Daxas ) : Inhibiteur des phosphodiestérases-4 : peu impressionnant! o MPOC sévère à très sévère (VEMS < 50 % et <30 %) o Et une histoire d EAMPOC Il diminue les EAMPOC traitées avec stéroïdes per os 500 mg po die ES: diarrhée, nausées, perte de poids, dépression aug. AST Interaction : carbamazépine, phenytoine et phenobarbital Association de BALA-ACLA Glycopyrronium / Indacatérol o Ultibro Breezhaler 50/110 mcg: 1 DIE Uméclinidium / Vilantérol o Anoro Ellipta 62,5/25 mcg: 1 DIE Aclidinium / formotérol o Duaklir Genuair : 400/12 mcg: 1 BID Tiotropium / Olodatérol o Inspiolto respimat 2,5/2,5 mcg: 2 DIE Association de BALA-ACLA Versus produit seul : pas additif et pas synergique o VEMS 70 à 80 ml o SGRQ : améliore de 1,9 à 3,1 points o Effets secondaires similaires à 23 % (versus 24 et 22 %) o Exacerbations (diminution de 15 %, mais 24 semaines) Anoro vs umeclinidium ou vilantérol o VEMS 43 ml o SGRQ:5,5 points o Similaire EAMPOC o Études différentes 9

10 Gold COPD 2015 Plus efficace qu un inhalateur seul ou deux (2) thérapies o Améliore VEMS et symptômes o? Pour exacerbations (faible évidence que améliore versus ACLA seul) Mieux toléré que la dose + élevée (moins effets secondaires) Niveau évidence B Prescrire Nouvelles associations (Ultibro, Anoro, etc.), association à dose fixe Sans avantage clinique o Les associer améliore un peu les symptômes o «Autant utiliser les produits séparément et ajuster leur posologie et choisir ceux mieux éprouvés» Association de BALA-CSI Fluticasone furoate /vilantérol o Bréo Ellipta 100/25 mcg o 1 inh. Die (dose max en MPOC) o On connait déjà Advair, Zenhale (asthme) et Symbicort GOLD COPD 2014 : CSI-BALA Améliore les symptômes, la fonction pulmonaire, la qualité de vie et diminue les EAMPOC (si VEMS < 60 %) Évidence B et A (si très sévère) Impact sur la moralité NNT 36 (évidence B) Pas d impact sur déclin de la fonction pulmonaire (Évidence A) Augmente le nombre de pneumonies (Évidence A) Autres nombreux effets secondaires 10

11 Résultats : CSI-BALA o Environ 40 à 50 ml de VEMS (significatif statistique, mais en clinique vise plus près de ml pour un minimum significatif). o Diminution d environ 20 % des exacerbations, soient environ 0,2 EAMPOC par patient par an. Surtout des EAMPOC modérés. CSI-BALA Locaux : o Changement de la voix (1-10 %) o Candidose buccale (muguet) (1-10 %) Systémiques (<3 %) o Pneumonie (5 à 8 %) o Amincissement cutané o Fragilité capillaire (ecchymoses faciles) o Glaucome o Cataracte o Ostéopénie, fracture L incidence des ES varie en fonction de la dose, du dispositif, de l agent et des comorbidités. SUMMIT MPOC, patients, multicentrique Vilantérol vs vilantérol et furoate de fluticasone(25/100mcg) VEMS de 50-70% de la prédite et histoire d augmentation du risque CV La dégradation de la VEMS semble freinée(8 ml/an) par la corticothérapie ajoutée aux bêta-2 mimétiques, mais sans réduction significative de la mortalité. Objectif primaire: Mortalité diminué (12,2%) mais p Objectifs secondaires: o VEMS: ralentit le déclin de 8 ml/an (p= 0.019) o Évènements CV diminution de 7,4% mais p =

12 CSI-BALA Près de 70 % des patients atteints de MPOC au Québec sont sous cette thérapie : o Beaucoup trop o Ils augmentent les pneumonies, fractures, etc. o Peu (pas) efficace pour soulager les symptômes o Cesser avec précautions (pas d exacerbations récentes, sevrage ou non) o Ne débuter que si MPOC très sévère avec exacerbations fréquentes ou hospitalisations (pas pour soulager les symptômes ) CSI-BALA RAMQ : Déjà médicament d exception : RE : 168 : Pour le traitement des personnes atteintes de MPOC modérée ou grave avec au moins 1 EAMPOC / an malgré au moins 1 BDLA. Va peut-être devenir : o Au moins 2 EAMPOC/an (ou 1 hospitalisation) o Ou chevauchement asthme-mpoc o Etc. GOLG 2015 : Premier choix de traitement GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A CSI + BALA ou ACLA ACCA prn ou BACA prn CSI+ BALA et/ou ACLA BALA or ACLA D B 2 ou plus 0 ou >1 nécessitant une hospitalisation 1 Exacerbations annuelles CAT < 10 mmrc 0 1 CAT >10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 12

13 MPOC : traitement et niveau de preuves Traitement Vaccins pneumocoques Vaccins influenza Cessation tabagique Réadaptation pulmonaire pour modéré à très sévère et exacerbation récente (< 4 semaines) Éducation BALA (MPOC modéré à sévère) pour dim. EAMPOC ACLA (MPOC modéré à sévère) pour dim. EAMPOC ACLA vs BALA pour prévenir les EAMPOC modéré à sévères Niveau de preuves 2c 1B 2c 1c Consensus d expert 1B 1A 1C MPOC : traitement et niveau de preuves Traitement Combinaison CSI LABA VS LABA seul pour prévenir EAMPOC Macrolides (MPOC avec EAMPOC modéré à sévère dans l année précédente malgré des inhalateurs optimaux pour dim. EAMPOC Mucomyst (MPOC modéré à sévère et EAMPOC > 2 /2 ans PDE4 modéré à sévère + 1 EAMPOC Statines sont inefficaces pour prévenir EAMPOC Carbocysteine si stable avec EAMPOC Prednisone per os si EAMPOC il y a moins de 30jours 33 au total Niveau de preuves 1C 2A 2 B 2A 1B Consensus expert 1A Asthme Asthme préscolaire : position CTS et Société canadienne de pédiatrie. Can Resp J 2015;22 (3) may-june :

14 Prévalence de l asthme chez les enfants de 13 et 14 ans GINA 2015 Appendix Box A1-1; figure provided by Global R Beasley Initiative for Asthma Global Initiative for Asthma Changements dans les GINA en 2015 Ajout du tiotropium comme autre thérapie d ajout chez les adultes avec histoire d exacerbations. Asthme et grossesse o Attention aux IVR o Durant le travail: traitement de fond et BACA au besoin o Attention aux hyperglycémies chez le bébé Les poudres sèches peuvent être utilisés pour les exacerbations légères à modérés (pas les sévères). GINA 2015 Changements dans les GINA en 2015 Assessment of risk factors : surutilisation BACA o Facteurs de risques pour exacerbation Méga surutilisation (e.g. >200 doses/mois) o Facteurs de risques pour décès Beta-blocqueur et évènement coronariens Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) o Ajout déjà contesté GINA

15 Maîtrise de l asthme (en 2012) Ajout des éosinophiles dans les expectorations: < 2 à 3 % VEMS = Volume expiratoire maximal par seconde; DEP = Débit expiratoire de pointe. La variation diurne correspond au DEP le plus élevé moins le plus faible, divisé par le DEP le plus élevé multiplié par 100 pour le matin et la nuit (déterminé sur une période de deux semaines). Catégories de doses des corticostéroïdes inhalés pour les enfants et les adultes en 2012 ajout momethasone faible <200, elevé>800 Les équivalences mentionnées sont approximatives et fondées sur les données relatives à l efficacité. Ces catégories, bien que reposant sur les recommandations des fabricants, sont un peu arbitraires. 15

16 Continuum de la prise en charge de l asthme pédiatrique (6 ans et plus) et adulte Réévaluer régulièrement 6-11 ans : Ajout d un BALA La maîtrise ou d un ARLT La spirométrie ou le DEP 12 ans : Ajout d un BALA* La technique d inhalation 6-11 ans : Augmentation des CSI L observance au traitement Les facteurs déclenchants Les comorbidités Les éosinophiles dans les expectorations Corticostéroïdes inhalés (CSI)* *Deuxième ligne : Antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT) Faible dose Dose moyenne Dose élevée 12 ans : 250 mcg/jour mcg/jour >500 mcg/jour 6-11 ans : 200 mcg/jour mcg/jour >400 mcg/jour BACA au besoin BACA ou CSI BALA approuvé au besoin Assainissement de l environnement, éducation, plan d action écrit Confirmation du diagnostic Prednisone Anti-IgE 12 ans : Ajout d un ARLT Maîtrisé Non maîtrisé Béclométhasone HFA ou l équivalent; * Deuxième ligne: ARLT; Approuvé pour les 12 ans et plus Stepwise management - pharmacotherapy Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors PREFERRED CONTROLLER CHOICE Other controller options STEP 1 STEP 2 Low dose ICS Consider low Leukotriene receptor antagonists (LTRA) dose ICS Low dose theophylline* STEP 5 STEP 4 STEP 3 Refer for add-on treatment Med/high e.g. ICS/LABA Low dose anti-ige ICS/LABA* Med/high dose ICS Add tiotropium# Add Low dose ICS+LTRA High dose ICS tiotropium# (or + theoph*) + LTRA Add low (or + theoph*) dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for adults ( 18 yrs) with a history of exacerbations RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part) Plan d action 16

17 Médiagraphie: références et outils /files/sct_plan_action_mpoc_mise_a_jour_modifiab le_pdf.pdf Rxfiles:COPD: new drugs septembre

18 Conclusion Questions? Merci! 18