Orientation diagnostique devant un calcul. Bilan métabolique. JP Haymann UPMC / INSERM U702 Service d Explorations Fonctionnelles Hôpital Tenon

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1 Orientation diagnostique devant un calcul. Bilan métabolique. JP Haymann UPMC / INSERM U702 Service d Explorations Fonctionnelles Hôpital Tenon

2 La clinique

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4 Volume urinaire 1280 ml

5 Maalouf N et al 2004

6 Maalouf N et al 2004

7 Définition IDF 2005 Obésité abdominale Tour de taille homme >94 cm et femme >80 cm Triglycérides >1.5g/l (1.7 mm) HDL chol <400 mg/l homme (1 mm) et <500 mg/l femme (1.3 mm) Pression artérielle > mmhg ou traitement Glycémie >1.0 g/l (5.5 mm)

8 Définition canadienne: «la taille hypertriglycéridémique» Tour de Taille > 90 cm Triglycérides > 2mmol/l

9 Composition des calculs: fréquence des lithiases uriques Plus de 50 % des patients ayant une lithiase d acide urique ont une intolérance au glucose ou un diabète.( Sakhaee K et al 2002.) Parmi les lithiasiques: fréquence élevée de calculs d acide Urique chez les diabétiques (33%) par rapport aux non diabétiques (6%). (PAK YC 2005)

10 La Radiologie

11 Le calcul et/ou la cristallurie Madame B 32 ans suivi pour lithiases rénales bilatérales depuis 2004 (30 ans). Originaire de Nouméa. Sondes JJ (incrustée après 1 mois) + urétéroscopie. Autres antécédents: gastrite chronique, alternance constipation-diarrhée, infections urinaires/3 mois depuis 2 ans; Composition calcul : ND Traitement actuel : Mopral 53 kg; 1m63.

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13 D après Daudon M

14 Diagnostic : infection chronique des voies urinaires

15 Le bilan métabolique Urines de 24 heures Urines au Réveil Bilan Sanguin Volume total Créatinine Urée Calcium Phosphore Sodium, Potassium Acide Urique Oxalate Magnésium Citrate Cristallurie Créatininémie, Urémie ph (par phmétrie Calcémie Densité (ou osmolalité) Uricémie Phosphorémie Ionogramme, Bicarbonates Protides Totaux Glycémie à jeûn

16 Facteurs de risque de lithiase : objectifs Diurèse > 2 litres/j Calciurie < 3,8 mmol/l Oxalurie < 0,3 mmol/l Uricurie < 2.5 mmol/l Citraturie > 1 mmol/l ph urinaire > 5,5 et < 7 Magnésurie > 1,5 mmol/l Na+ urinaire < 150 mmol/j Urée urinaire < 6 mmol/kg/j D après «Lithiase rénale» MS Flammarion 1999

17 Exploration plus complète? - Age jeune - Atteinte bilatérale - Activité lithiasique - Néphrocalcinose

18 TEST DE PAK SCHEMA DU PROTOCOLE Urine 1 Urine 2 60min 90min 120min Sang 1 Sang 2 Charge calcique per os

19 Monsieur B 30 ans suivi pour lithiases rénales bilatérales depuis 1997 (23 ans). 10 séances de lithotritie, 1 néphrostomie, 1 UPR + laser. Autres antécédents: 2 pyélonéphrites. Composition calcul : Br>CA (noyau CA>OCP + Prot + un peu C1C2 80 kg; 1m70 RAS

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22 Né le : 13/02/1977 Taille : 169 cm Poids : 82 kgs Date : 19/02/2008 Surface corporelle : 1,96 m² SANG S0 S1 S2 S3 S4 S5 Créatinine µmol/l 125, ,5 ph 7,302 7,446 7,463 7,475 7,476 pco 2 mmhg 50,8 47, ,5 48 HCO 3 - mmol/l 24, ,2 33,8 35,1 Ca ionisé mmol/l 1,21 1,02 Na mmol/l K mmol/l 4,6 3,2 Protides mmol/l Phosphates mmol/l 0,91 0,62 Magnésium mmol/l 0,95 0,84 URINES U0 U1 U2 U3 U4 Débits ml/min 2,02 4,41 7,4 6,8 6,82 Créatinine µmol/l Cl. Créat. ml/min 116,5 99,2 95,2 86,6 92,6 ph 7,158 7,38 7,432 7,53 7,582 pco 2 mmhg 45,3 46,9 45, ,3 HCO 3 - mmol/l 15,4 27, ,6 42,7 UVxHCO3- µmol/min 31,11 119, ,9 291,2 - TmHCO 3 mmol/l FG 24,1 30,8 30,8 30,9 31,9 Delta pco2-5,5-0,2-3 -2,5-2,7 Cl. Créat. moyenne (ml/min) : Cl. Créat. moyenne corrigée (ml/min/1,73 m2) : TmHCO 3 - moyen (mmol/l FG) : Delta pco 2 max (mmhg) :

23 Facteurs de risque de lithiase : objectifs Diurèse > 2 litres/j Calciurie < 5-6 mmol/j Oxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/j Uricurie < 4-5 mmol/j Citraturie > 1,4 mmol/j D après «Lithiase rénale» MS Flammarion 1999

24 Mr D

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27 Facteurs de risque de lithiase : objectifs Diurèse Calciurie Calciurie Oxalurie Uricurie Citraturie < 0,2 mmol/l > 2 litres/j < 5-6 mmol/j <0.49 mmol/j < 4-5 mmol/j > 1,4 mmol/j D après «Lithiase rénale» MS Flammarion 1999

28 Hypercalciurie Calcium ionisé PTH élevée ou normal HPT I ou III Mutation inactivatrice du CaSR PTH

29 Mr Anthony J, 36 ans, 72 kg, adressé pour lithiase rénale récidivante Calciurie en régime libre: 16.2 mmole/24h (Ca/créat 1); cl créat 149 ml/min Calciurie en régime pauvre en Ca: 11.3 mmole/24h (Ca/créat 0.7); cl créat 139 ml/min Hyperparathyroïdie primaire symptomatique Indication opératoire formelle Delta 0.64

30 Patiente âgée de 48 ans adressée pour maladie lithiasique. Lithiases rénales bilatérales (3 à droite, 2 à gauche) en Lithotrities et ureteroscopie. Antécédents: PTI traité par corticoides pendant 8 mois. Traitement: néant Taille 1.71 m; Poids 68Kg

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33 = 0.97

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37 Hypercalciurie Calcium ionisé PTH élevée ou normal HPT I ou III PTH calcitriol Mutation inactivatrice Myelome Sarcoidose Metastases osseuses du CaSR Lymphome PTH rp Milk alcali syndrome Intox Vit A ou D Immobilisation

38 Hypercalciurie Calcium ionisé OUI NON Hypercalciuries diététiques

39 Facteurs de risque de lithiase : objectifs Diurèse Calciurie Calciurie Oxalurie Uricurie Citraturie Na+ urinaire Urée urinaire < 0,2 mmol/l > 2 litres/j < 5-6 mmol/j <0.49 mmol/j < 4-5 mmol/j > 1,4 mmol/j < 150 mmol/j < 6 mmol/kg/j D après «Lithiase rénale» MS Flammarion 1999

40 Hypercalciurie Calcium ionisé OUI NON Hypercalciuries diététiques Absorption intestinale? Hypercalciuries idiopathiques Hypercalciuries secondaires +/- Résorption osseuse

41 Hypercalciuries diététiques Hypercalciuries secondaires HA expliquée avec calcitriol normal HA expliquée avec calcitriol élevé +/- Résorption osseuse expliquée

42 Hypercalciurie Calcium ionisé Hypercalciuries secondaires OUI Calcitriol HPT I Sarcoidose Granulomatose Intox Vit A ou D Immobilisation Agent pharmacologique Fuite rénale de calcium Fuite rénale de phosphates? NON Régime agents pharmacologiques maladie de Paget Hyperthyroidie Hypercorticisme ostéoporose acidose métabolique (rénale ou extrarénale)

43 Fuite rénale de calcium Delta > 0,6

44 suite

45 Hypercalciuries diététiques Hypercalciuries idiopathiques HA non expliquée avec calcitriol normal HA non expliquée avec calcitriol élevé +/- Résorption osseuse non expliquée Hypercalciuries secondaires HA expliquée avec calcitriol normal HA expliquée avec calcitriol élevé +/- Résorption osseuse expliquée

46 Hypercalciuries idiopathiques : les candidats Proteines structurelles TRPV5 TRPV6 CaSR Proteines régulatrices VDR Klotho FGF23/FGF7 ER et

47 Hypercalciuries idiopathiques : les autres L authentique extrait naturel qui peut vous faire perdre jusqu à 28 kilos en 14 semaines Tout ce que vous devez et ce qu il vous convient de savoir sur la plante amincissante Hoodia Gordonii, el Té Rooibos y Kalahari Extract

48 Hypercalciurie Calcium ionisé Hypercalciuries secondaires OUI Calcitriol? NON Traitement I Rénale? Atteinte osseuse?

49 Risque de fracture chez lithiasique Melton L 1998

50 Vezzoli 2003

51 Patiente âgée de 38 ans adressée pour maladie lithiasique. Lithiase rein gauche avec expulsion spontanée. Antécédents: 1 pyélonéphrite à l age de 23 ans et cystites récidivantes depuis l enfance. Traitement: Seroplex. Composition du calcul : inconnue Taille 1.71 m; Poids 68Kg

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54 = 1.13

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57 Facteurs de risque de lithiase : objectifs Diurèse Calciurie Oxalurie Uricurie Citraturie Na+ urinaire Urée urinaire < 0,2 mmol/l > 2 litres/j < 5-6 mmol/j <0.49 mmol/j < 4-5 mmol/j > 1,4 mmol/j < 150 mmol/j < 6 mmol/kg/j D après «Lithiase rénale» MS Flammarion 1999