Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1

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1 Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1 Modèles de financement des services de santé Le potentiel de l assurance sociale au Canada SEPTEMBRE 2011 Ottawa, Canada Charles D. Mallory, Ph. D. Alexandra Constant, M. Sc. Anna Piercy, M. Sc. Jennifer Major, Ph. D.

2 La présente synthèse est la première d une série d études que publiera la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) au sujet des modèles de financement. Remerciements Les auteurs tiennent à exprimer leur reconnaissance envers Simon Bergeron de Finance Québec, Michael Orsini de l Université d Ottawa et le personnel de Santé Canada pour leur précieux apport et la révision de la version originale du présent document. Ce document est disponible à Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Financée dans le cadre d une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l utilisation des données probantes afin de renforcer l offre de services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions exprimées par les auteurs ne représentent pas nécessairement celles de la FCRSS ou du gouvernement du Canada. ISBN: Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Tous droits réservés. Cette publication peut être reproduite, en tout ou en partie, à des fins non commerciales seulement, à condition que le contenu original de la publication ou une partie de la publication ne soit pas modifié de quelque façon que ce soit sans la permission écrite de la FCRSS. Pour obtenir une telle autorisation, veuillez communiquer par courriel, à info@fcrss.ca. Veuillez utiliser la formule de mention suivante : «Reproduit avec la permission de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, tous droits réservés, (année de publication du rapport).» FCRSS 1565, avenue Carling, bureau 700 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Courriel : info@fcrss.ca Téléphone : Téléc. : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

3 Table des matières Messages principaux...2 Résumé Introduction : Améliorer l accès aux services non couverts par la Loi canadienne sur la santé Assurance sociale mise en place dans quatre pays européens Allemagne France Suisse Finlande Assurance sociale : des questions importantes Un modèle d assurance sociale peut-il permettre le partage des revenus et des risques en matière de santé? Le modèle de financement (AS ou AN) a-t-il une incidence sur l organisation de la prestation des services de santé? Quelles sont les conséquences économiques de l assurance sociale sur les emplois et la croissance économique? Viabilité Autres sources de revenu Conclusion...25 Références...27 Glossaire...30 Annexe...31 Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1

4 Messages principaux Bien que la Loi canadienne sur la santé (LCS) prévoie la couverture de tous les services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires, l ampleur variable de la couverture offerte par les régimes provinciaux à l égard des services non assurés en vertu de cette loi soulève des préoccupations en matière d équité. Les services médicalement nécessaires ne sont plus seulement prodigués dans les hôpitaux, mais à domicile, dans la collectivité ou ailleurs. Pour ce qui est des services non couverts par un régime public, les Canadiens doivent souscrire une assurance privée, en assumer eux-mêmes les coûts ou s en passer. Il a été proposé d utiliser le modèle d assurance sociale (AS) servant au financement du régime de pension publique et de l assurance-emploi pour générer des recettes afin d améliorer l accès aux services non couverts par la LCS. Contrairement aux systèmes d assurance nationale (AN) qui amassent des recettes au moyen d impôts généraux, les systèmes d AS sont habituellement financés au moyen de retenues à la source obligatoires. Le degré de partage des risques dépend en grande partie de la concurrence au sein des marchés de l assurance-maladie. Dans les marchés concurrentiels, les assureurs sont portés à pratiquer la sélection des risques et à augmenter les profits en favorisant l adhésion des personnes à faible risque. Les adhésions ouvertes et les rajustements des risques peuvent atténuer les avantages qu ils tirent de cette sélection. Le modèle de financement mis en place ne semble pas influer sur la prestation des services de santé. La combinaison d organisation et de modèle de financement n a aucune incidence sur le choix d un prestataire par les patients, les budgets des hôpitaux ou les raisons motivant le contrôle de l accès. Des données économiques laissent entendre que le financement des systèmes d AS au moyen des cotisations sociales entraîne des conséquences négatives sur les emplois et l accroissement du revenu. Toutefois, le fardeau pourrait incomber aux employeurs, ce qui aurait pour effet de limiter les réels changements dans l emploi à long terme. En raison de l augmentation des dépenses pharmaceutiques, vraisemblablement comprises dans un programme d AS, il est réaliste d envisager qu un tel programme puisse accuser des déficits. Pour résoudre ce problème, la France et l Allemagne puisent dans une base de financement plus vaste ou à même les budgets de santé financés par les recettes fiscales générales. Qu il s agisse des produits pharmaceutiques ou d autres services, il y a fort à parier que les dépenses associées aux nouveaux secteurs assurés au Canada augmenteront plus rapidement que les cotisations sociales, ce qui soulève des questions sur le plan de la viabilité. La mise en place d un système d AS au Canada permettrait d assurer qu un plus grand nombre de services médicalement important demeure abordable, mais entraînerait également une hausse de la demande de ces services. Or, cette hausse accroîtrait encore davantage les pressions exercées sur le budget de l AS. La prestation plus efficace de certains services pourrait toutefois compenser cet effet. Les responsables des politiques doivent reconnaître qu une demande accrue de services peut se traduire par de meilleurs résultats pour la santé des personnes touchées. 2 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

5 Résumé Le Canada est reconnu pour son système universel d assurance-maladie, c est-à-dire une assurance nationale (AN) constituée par un ensemble de systèmes généralement désigné sous le nom d assurance-maladie. Ce système couvre tous les services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires, comme le prévoit la Loi canadienne sur la santé (LCS). Bien que la LCS rende compte de la grande importance que revêt l équité aux yeux des Canadiens en établissant un partage des revenus et des risques en matière de santé, la couverture offerte par les divers régimes provinciaux à l égard des services non assurés en vertu de cette loi est inégale, ce qui soulève des préoccupations en matière d équité. La plupart des régimes d assurance-maladie provinciaux et territoriaux financent entièrement ou partiellement des services de santé qui vont au-delà des exigences de la loi. Par exemple, ils assument une partie des coûts associés à l imagerie médicale, au transport sanitaire et aux ordonnances prescrites en milieu non hospitalier. Pour ce qui est des services de santé non couverts par un régime public, les Canadiens doivent souscrire une assurance privée, en assumer eux-mêmes les coûts ou s en passer. Depuis l adoption de la LCS en 1984, la prestation des services de santé a subi de profonds changements. En effet, grâce aux progrès technologiques, les services médicalement nécessaires ne sont plus seulement prodigués dans les hôpitaux, mais à domicile, dans la collectivité ou ailleurs. En 2002, la Commission Romanow et le Comité Kirby, dont les travaux ont été mandatés par le Sénat du Canada, ont tous deux souligné la nécessité de moderniser les modalités de couverture du système. Malgré les efforts déployés par les premiers ministres à l échelle fédérale, provinciale et territoriale dans le cadre des accords de 2003 et de 2004, les mesures de financement visant à améliorer l accès aux services non assurés n ont guère progressé. Il est donc nécessaire d établir des méthodes de financement qui ne constituent pas un fardeau pour les budgets des gouvernements. Certains proposent d utiliser le modèle d assurance sociale (AS), qui est monnaie courante en Europe et sert au Canada à financer le régime de pension publique et de l assurance-emploi, pour générer des recettes dans le but d améliorer l accès aux services non couverts par la LCS. Contrairement aux systèmes d assurance nationale (AN) dont les recettes proviennent principalement des impôts généraux, les systèmes d AS sont habituellement financés grâce à des retenues à la source obligatoires. La présente analyse évalue l incidence du recours au modèle d AS pour élargir la couverture afin d intégrer des services tels que les produits pharmaceutiques et les soins de longue durée. Elle ne cherche en aucun cas à établir la supériorité de l un ou l autre modèle, ni à déterminer si l instauration d un tel changement est préférable à l absence de toute nouvelle mesure. L analyse aborde les questions fondamentales suivantes : Les modèles de financement de l AS sont-ils aussi efficaces que les systèmes d AN lorsqu il s agit de partage des revenus et des risques en matière de santé? Le choix du modèle de financement a-t-il une incidence sur le système de prestation de services? Par exemple, faudra-t-il modifier considérablement le modèle de prestation de services au Canada si l on finance de nouveaux services grâce à l AS? Notamment le mode de rémunération des prestataires de services et la restriction des options offertes au patient? L utilisation des cotisations sociales dans le cadre des modèles de financement de l AS entraîne-t-elle des conséquences négatives sur les emplois et sur l accroissement du revenu? Le modèle de financement de l AS constitue-t-il un mécanisme efficace de maîtrise des coûts et peut-on en assurer la viabilité sans puiser à même les recettes fiscales générales? Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1 3

6 Notre étude commence par décrire le fonctionnement de l AS dans quatre pays européens, soit l Allemagne, la France, la Suisse et la Finlande. Le modèle des pays choisis dans le cadre de cette analyse partage certaines caractéristiques clés avec le modèle canadien. Tous les modèles prévoient une couverture universelle de la population et interdisent l établissement d un système parallèle d assurance privée pour couvrir les services assurés par le régime public. Mais là s arrêtent les comparaisons. En Allemagne, les services de santé sont financés au moyen des cotisations sociales, alors qu en France, la part de financement provenant des recettes générées par les cotisations sociales est passée de 95 p. 100 à un peu plus de 50 p. 100, le reste découlant principalement d un impôt sur tous les revenus. En Suisse, chaque personne doit souscrire sa propre assurance directement. L Allemagne et la Suisse disposent d un marché de l assurance, où les assureurs se livrent concurrence, mais sont tenus de ne refuser aucune demande. En France, c est l emploi qui détermine l assureur. La Finlande, où le système d AN est prédominant, a également été prise en compte puisqu elle ajoute à son système de base financé par l impôt, un système d AS couvrant les médicaments et certains autres services. C est le modèle qui ressemble peut-être le plus à celui qu adopterait le système canadien si une AS couvrait certains des services non assurés à l heure actuelle par les régimes d assurance-maladie. Nous avons donc traité des quatre questions précédemment énoncées en nous appuyant sur l expérience de ces quatre pays européens. Les modèles de financement de l AS sont-ils aussi efficaces que les systèmes d AN lorsqu il s agit de partage des revenus et des risques en matière de santé? On présume souvent que la progressivité du système fiscal des pays dotés d une AN se transpose dans le financement des services de santé et que le partage des risques incombe beaucoup plus aux riches qu aux pauvres. L exemple finlandais démontre que le système fiscal servant à financer les services de santé n est pas tenu d être progressif. La possible progressivité des cotisations sociales, qui consistent habituellement en un pourcentage fixe du revenu, dépend en grande partie du plafond de cotisation. Un plafond élevé fait en sorte que les contributions sont presque proportionnelles au revenu. Dans un effort pour renforcer l assise financière de son système de santé, la France ne s appuie plus désormais sur les cotisations sociales que dans une proportion d un peu plus de 50 p. 100, tandis que l impôt sur tous les revenus ne représente plus qu environ 40 p. 100 de ses recettes. En Allemagne et en Suisse toutefois, les plus riches ne contribuent pas au partage des risques financiers. En Allemagne, les personnes dont le revenu est élevé peuvent décider de ne pas participer au régime, alors qu en Suisse, le revenu ne sert pas au calcul des cotisations. En ce qui concerne le partage des risques en matière de santé, la plus grande difficulté des systèmes d AS provient des marchés concurrentiels de l assurance-maladie. Les assureurs sont portés à pratiquer la sélection des risques au sein des marchés concurrentiels et à augmenter leurs profits en favorisant l adhésion des personnes à faible risque. La réglementation peut limiter les gains à tirer de la sélection des risques en prévoyant des mesures d «adhésion ouverte» (les assureurs sont tenus d accepter tous les demandeurs) et des facteurs de rajustement des risques (comme l âge et les maladies antérieures) afin de dédommager les clients ou leurs assureurs à l aide d une subvention aux primes. L efficacité de ces systèmes varie en fonction de la qualité des facteurs de rajustement des risques. Le système de l Allemagne figure parmi les meilleurs, mais il est complexe. Le choix du modèle de financement a-t-il une incidence sur le système de prestation de services? Par exemple, faudra-t-il modifier considérablement le modèle de prestation de services au Canada si l on finance de nouveaux services grâce à l AS? Quelles que soient les caractéristiques distinctes de l AS et de l AN, il n y a pas de lien entre l organisation et le modèle de financement de la prestation des services de santé. Il en va 4 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

7 de même pour le choix d un prestataire par les patients, des budgets des hôpitaux et des raisons qui motivent le contrôle de l accès. Puisque les systèmes de santé ont évolué de manière différente dans chaque pays, créant chacun un contexte institutionnel qui lui est propre, il n existe aucune formule arrêtée pour la combinaison d organisation et de modèle de financement. L utilisation des cotisations sociales dans le cadre des modèles de financement de l AS entraîne-t-elle des conséquences négatives sur les emplois et sur l accroissement du revenu? Bien que des données économiques semblent fortement indiquer que les cotisations sociales tendent à ralentir le secteur de l emploi, la portée des mesures d atténuation de ces effets soulève certains débats. Si cela est vrai à court terme, les employeurs peuvent, à longue échéance, faire porter une bonne part du fardeau aux employés en abaissant les salaires réels. Il est possible de réduire l effet à long terme sur l emploi dans la mesure où les employés apprécient les services reçus par rapport à leur coût total et acceptent des salaires réels inférieurs. La structure des cotisations permet également de réduire l incidence économique du financement de l AS sur la société. Puisque, selon toute vraisemblance, le financement de l AS ne représentera qu une proportion relativement faible du financement total des services de santé au Canada, les conséquences sur l emploi pourraient être négligeables Peut-on assurer la viabilité du modèle de financement de l AS sans puiser à même les recettes fiscales générales? Étant donné que le secteur des dépenses de santé ayant subi la croissance la plus rapide est celui des produits pharmaceutiques, la part des dépenses de santé au Canada engagées par les régimes privés a augmenté plus rapidement que celle des régimes publics au cours des dernières décennies. Dans le modèle finlandais, l ajout d une couverture d AS complémentaire à l égard de certains services a entraîné une augmentation en flèche des dépenses pharmaceutiques et a rendu le programme d AS chroniquement déficitaire. De son côté, la France a diversifié ses méthodes de financement de manière à intégrer une définition plus vaste du revenu et à élargir son assise de financement. L Allemagne a, pour sa part, puisé dans les recettes fiscales générales pour injecter des montants appréciables dans le budget de santé. Au vu de l expérience des pays européens, on peut difficilement soutenir qu une telle situation ne pourrait se produire au Canada : il est fort probable que les dépenses associées aux nouveaux secteurs assurés augmentent plus rapidement que les cotisations sociales, même si celles-ci font l objet d une indexation en fonction de la croissance du PIB. Le fait qu un plus grand nombre de personnes puissent se permettre un plus grand nombre de services médicalement importants devrait, en toute logique, entraîner une hausse de la demande de ces services. La prestation plus efficace de certains services pourrait toutefois compenser partiellement cet effet. Il faut reconnaître, en outre, que la valeur de ces services tient à ce qu ils entraînent de meilleurs résultats pour la santé des personnes touchées. En plus de traiter de l assurance sociale, la présente analyse fait un bref survol de certains autres moyens d augmenter le financement des services de santé, dont la modification du régime fiscal, notamment sur le plan de l impôt sur le revenu et des taxes à la consommation; l élimination des déductions fiscales associées aux régimes privés d assurance-maladie offerts par les employeurs; la facturation des primes d assurance-maladie; la possibilité ou l obligation d ouvrir des comptes d épargne-santé; ou la facturation directe des services de santé (participation aux frais) sous forme de franchises ou de quotes-parts. Comme nous le constaterons lors de l examen des quatre pays européens, tous utilisent en fait une combinaison de mécanismes de financement (ou financement mixte) pour la prestation des services de santé. Nous analyserons donc brièvement le mode de fonctionnement de ces méthodes de financement et leur incidence sur le revenu et le partage des risques en matière de santé. Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1 5

8 1. Introduction : Améliorer l accès aux services non couverts par la Loi canadienne sur la santé Le Canada est doté d un bon système de services de santé universel, mais celui-ci gagnerait à être amélioré en ce qui concerne l accès aux services non couverts par la Loi canadienne sur la santé (LCS). Le Canada est reconnu pour son système d assurance-maladie nationale (AN), c est-à-dire un ensemble de systèmes généralement désigné sous le nom d assurance-maladie, qui couvre tous les services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires i. Bien que la LCS rende compte de la grande importance que revêt l équité aux yeux des Canadiens en établissant un partage des revenus et des risques en matière de santé ii, la couverture offerte par les divers régimes provinciaux à l égard des services non assurés en vertu de cette loi est inégale, ce qui soulève des préoccupations en matière d équité. La présente analyse examine les éventuels effets du recours au modèle européen de l AS pour élargir la couverture de manière à intégrer les services non assurés en vertu de la LCS. Elle ne cherche en aucun cas à établir la supériorité de l un ou de l autre modèle. La seule réelle comparaison vise à déterminer si l ajout de services non assurés par l assurance-maladie est préférable à l absence de toute nouvelle mesure. Qu est-ce que l assurance sociale? Le terme «assurance sociale» (AS) désigne les programmes financés à l aide de cotisations obligatoires versées par les employés, sous forme de retenues à la source, et généralement recueillies par les entreprises 2. Ils sont distincts des modèles d «assurance nationale» (AN) qui s appuient principalement sur les recettes fiscales générales pour leur financement, comme c est le cas au Canada. En effet, on a déjà recours à une assurance sociale au Canada aux fins des prestations de retraite, de l assurance-emploi et des accidents du travail et maladies professionnelles. Comme c est le cas des modèles d AS pour les services de santé en vigueur en Europe, le financement provient de cotisations obligatoires établies en partie en fonction du revenu. La plupart des régimes d assurance-maladie provinciaux et territoriaux offrent des services de santé qui vont au-delà des exigences de la LCS iii. Ces services peuvent être entièrement ou partiellement financés, viser l ensemble de la population (comme l imagerie médicale ou le transport sanitaire dans la majorité des provinces) ou certaines sous-populations (résidents à faible revenu, enfants, personnes âgées), et englober les ordonnances prescrites en milieu non hospitalier ainsi que les soins auditifs, de la vue ou dentaires. Pour ce qui est des services de santé non couverts par un régime public, les Canadiens doivent souscrire une assurance privée (appelée assurance complémentaire), en assumer eux-mêmes les coûts ou s en passer. Par exemple, les régimes d assurance-maladie des provinces et des territoires couvrent les médicaments prescrits en milieu non hospitalier, mais dans des proportions variables (voir l annexe A) 1. En 2000, le régime d assurance-maladie du Manitoba couvrait les ordonnances prescrites en milieu non hospitalier pour 6,3 p. 100 de sa population, et le régime d assurance-maladie du Québec pour 55,7 p. 100 de sa i Financé au moyen des recettes fiscales générales, le programme d assurance-maladie pancanadien est composé de 13 régimes d assurance-maladie provinciaux et territoriaux distincts qui sont tous tenus de respecter les normes minimales établies par la LCS. Cette loi énonce cinq principes de base : les régimes d assurance-maladie provinciaux et territoriaux doivent être offerts à tous les résidents admissibles du Canada; offrir une couverture complète; ne comporter aucun obstacle financier ou autres; être transférables au sein du pays et lors de déplacements à l étranger; et être administrés par un organisme public. ii Les personnes dont le revenu est élevé et qui sont en bonne santé contribuent pour celles dont le revenu est plus faible et la santé est plus fragile. Autrement dit, qu ils soient riches ou pauvres, en santé ou malades, les Canadiens reçoivent tous les services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires en fonction de leurs besoins et non de leurs moyens financiers. Les termes revenu et interfinancement des services de santé sont également utilisés dans la documentation. iii Le gouvernement fédéral offre aussi des services complémentaires aux Premières nations et aux Inuits, aux anciens combattants, aux immigrants, aux prisonniers, aux membres de la GRC et au personnel des forces armées. 6 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

9 population iv. Dans l ensemble, environ 28 p. 100 des Canadiens étaient assurés par les régimes publics et près de 60 p. 100 par des régimes privés. Les 12 p. 100 restants ne disposaient d aucune couverture pour les ordonnances prescrites en milieu non hospitalier. Ainsi, même si les Canadiens attachent de l importance à la solidarité et à l accès universel aux services assurés en vertu de la LCS, l accès équivalent aux services non couverts par la LCS ne fait pas figure de norme. Depuis l adoption de la LCS en 1984, la prestation des services de santé a beaucoup changé. En effet, grâce aux progrès médicaux et technologiques, les services médicalement nécessaires ne sont plus seulement prodigués dans les hôpitaux ou les établissements de soins de courte durée, mais à domicile, dans la collectivité ou ailleurs. C est donc dire que la diversification des lieux de traitement et des utilisations des services paramédicaux peut limiter la couverture des services. Tant sur le plan de la santé que de la justice sociale, l accès aux services non assurés en vertu de la LCS peut être aussi crucial que l accès aux services médicaux et hospitaliers 2. En 2002, la Commission Romanow 3 et le Comité Kirby 4, dont les travaux ont été mandatés par le Sénat du Canada, ont tous deux souligné la nécessité de moderniser les modalités de couverture du système, notamment en ce qui a trait aux produits pharmaceutiques ainsi qu aux services à domicile et communautaires. Pour sa part, le rapport Romanow fait également état de l imagerie médicale. Malgré les efforts déployés par les premiers ministres à l échelle fédérale, provinciale et territoriale pour régler ces questions dans le cadre des accords de 2003 et de 2004, les mesures de financement visant à améliorer l accès aux services non assurés n ont guère progressé. Les premiers ministres se préoccupent déjà de la viabilité du système de santé financé par le secteur public tel qu il se présente à l heure actuelle, sans avoir à penser à de nouvelles formes de financement en vue d assurer les médicaments d ordonnance, les soins de longue durée v ou d autres services. Il va sans dire qu il convient d établir des méthodes de financement qui ne constitueront pas un fardeau pour les budgets des gouvernements. Entre-temps, les médias américains, auxquels les Canadiens sont grandement exposés, répandent souvent à tort l idée que les seules options d assurance-maladie sont soit le statu quo en vigueur au Canada, soit l adoption d un modèle «privé» comme celui des États-Unis vi. Mais l AS constitue une troisième option, un modèle que bien des pays européens ont adopté afin d offrir des services de santé universels. Certains laissent entendre 2 que l ajout d une AS au Canada permettrait de générer les recettes nécessaires pour élargir l accès aux services non couverts par la LCS vii, notamment les produits pharmaceutiques et les soins de longue durée, mais on discute très peu de cette option dans les débats sur les politiques de santé au Canada. En fait, on connaît très bien l AS au Canada, puisqu elle sert à financer les pensions et l assurance-emploi. Elle pourrait être compatible avec le modèle de financement actuel en ce qui concerne les services assurés en vertu de la LCS et ne bouleverserait pas le secteur de l assurance-maladie en place. Néanmoins, la situation soulève des questions cruciales : Les modèles de financement de l AS sont-ils aussi efficaces que les systèmes d AN lorsqu il s agit de partage des revenus et des risques en matière de santé? iv En fait, le régime d assurance médicaments du Québec est «universel», au sens habituellement donné à ce terme en Europe : il s agit d un régime public offert à toute personne ne disposant pas d une assurance privée. v Les services à domicile et communautaires, de même que les soins de longue durée, constituent des services de consultations externes, souvent dispensés à la suite d un séjour à l hôpital. Bien que ces services diffèrent quelque peu, l OCDE produit des statistiques sur le financement des soins infirmiers de longue durée, c est pourquoi on utilise le terme «soins de longue durée» dans le présent rapport. vi Bon nombre de Canadiens ne savent rien de la complexité du modèle américain et du fait qu aux États-Unis, les dépenses publiques par habitant dans le secteur de la santé figurent parmi les plus élevées au sein des pays de l OCDE. vii Nous tenons à souligner que la présente analyse s appuie sur l hypothèse que le financement de l AS envisagerait uniquement les services non couverts actuellement par la LCS. Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1 7

10 Le choix du modèle de financement a-t-il une incidence sur le système de prestation de services? Par exemple, faudra-t-il modifier considérablement le modèle de prestation de services au Canada si l on finance de nouveaux services grâce à l AS? Notamment le mode de rémunération des prestataires de services et la restriction des options offertes au patient? L utilisation des cotisations sociales dans le cadre des modèles de financement de l AS entraîne-t-elle des conséquences négatives sur les emplois et sur l accroissement du revenu? Le modèle de financement de l AS constitue-t-il un mécanisme efficace de maîtrise des coûts et peuton en assurer la viabilité sans puiser à même les recettes fiscales générales? En raison de l étendue du sujet, il nous a fallu limiter la portée de la présente analyse. Par exemple, il convient d admettre que les modèles de financement, sur le plan de la prise en charge des frais et des services visés, ont une incidence sur la distribution du revenu. Aux fins du présent document, l approche relativement progressive qu a adoptée le Canada n est pas remise en question et les stratégies de financement de nature plus régressive que celles du modèle actuel sont perçues comme étant moins judicieuses et plus difficiles à mettre en œuvre. Du point de vue de la justice sociale, la nature exacte des services qui, pour peu qu il y en ait, devraient faire l objet d un financement pancanadien n a pas encore été abordée, bien que les produits pharmaceutiques et les soins de longue durée, qui figurent tous deux au premier plan dans les rapports de la Commission Romanow et du Comité Kirby, ainsi que dans les accords du premier ministre, soient souvent cités en exemple. Enfin, les modèles de financement peuvent également entraîner des effets importants sur diverses questions en matière de finances publiques, notamment l efficacité de la fiscalité et l incidence sur la compétitivité. En ce qui a trait à ce genre de considérations économiques plus vastes, l analyse se limite à un examen de la documentation traitant de l incidence de telles mesures sur les emplois et les revenus. Notre étude commence à la section 2, sous forme de description du fonctionnement de l AS dans quatre pays européens, soit l Allemagne, la France, la Finlande et la Suisse. Plus précisément, nous y décrivons les principales caractéristiques des systèmes de chaque pays, à savoir les populations et les services couverts dans chacun des modèles de financement (modèle public financé par les recettes fiscales générales, modèle social, modèle privé et débours personnels); le rôle de l État, des autres bailleurs de fonds, prestataires et des patients; les mécanismes de financement; et les problèmes actuels que les systèmes de santé doivent régler. En nous appuyant sur l expérience de ces quatre pays européens, nous abordons ensuite, à la section 3, les données probantes sur les questions cruciales précédemment citées. Dans la section 4, nous examinons les autres moyens d augmenter les recettes en vue de financer les services de santé (bon nombre ont été employés dans les pays que nous avons passés en revue). Enfin, notre étude se termine par une analyse des leçons à tirer pour le Canada. 8 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

11 2 Assurance sociale mise en place dans quatre pays européens Compte tenu de ses limites financières et des valeurs qui lui sont propres, chaque pays a défini l ampleur de la couverture de son régime d assurance public selon trois dimensions distinctes: la population visée (la plupart des pays européens offrent maintenant un accès universel); le nombre et le type de services assurés (l ensemble d avantages sociaux); la proportion dans laquelle sont couverts les coûts des services faisant partie des avantages sociaux (paiement entier et un vaste éventail de frais exigibles au point de service et d autres types de quotes-parts) 5. Le modèle des pays choisis dans le cadre de cette analyse partage certaines caractéristiques clés avec le modèle canadien. Tous les modèles prévoient une couverture universelle de la population et interdisent l établissement d un système parallèle d assurance privée pour couvrir les services assurés par le régime public (contrairement au Royaume-Uni et à l Australie). Mais là s arrêtent les comparaisons. L Allemagne a recours aux cotisations sociales, tandis que la France a transformé une bonne part de son financement en une levée d impôt sur tous les revenus, quoique les employeurs en demeurent les principaux percepteurs. En Suisse, chaque personne doit souscrire sa propre assurance directement. Pour ce qui est de la France, c est l affiliation à un emploi qui détermine l assurance (il n y a pas de choix), alors que l Allemagne et la Suisse disposent de marchés de l assurance concurrentiels. La Finlande, où le système d AN est prédominant, a également été prise en compte puisqu elle ajoute à son système de base financé par l impôt, un système d AS couvrant les médicaments et certains autres services. C est le modèle qui ressemble peut-être le plus à celui qu adopterait le système canadien si une AS couvrait certains des services non assurés à l heure actuelle par les régimes d assurance-maladie. Nous avons décrit les avantages sociaux et la couverture des coûts offerts dans chacun de ces quatre pays, puis nous les avons brièvement analysés en fonction des trois questions fondamentales qui nous intéressent, soit celles touchant le partage des revenus et des risques, l incidence sur la prestation des services et la viabilité du système de financement de l AS. Les questions de macroéconomie traitant de l effet de l AS sur l emploi et le revenu sont abordées à la section Allemagne Établi en 1883 à l intention de certains groupes d emplois, le système d assurance-maladie officiel de l Allemagne est le plus ancien à l échelle mondiale. Le régime est administré à l aide d un «fonds de maladie», cogéré par les employeurs et les employés, qui y versent des contributions et des cotisations presque équivalentes. Les pensionnés et les personnes sans emploi y versent également des cotisations, en fonction de leur revenu (par exemple, une fraction de la prestation d assurance-emploi). Malgré les liens historiques qui les unissent à certains groupes d emplois, les fonds de maladie se livrent maintenant concurrence tous secteurs confondus. C est pourquoi le gouvernement national définit à présent les taux de cotisation. Les fonds de maladie recueillent des cotisations, qui sont réparties ensuite par un fonds de santé national selon une formule de capitation rajustée en fonction des risques viii, 6. Chaque personne verse une cotisation liée aux risques, laquelle est déterminée au moment de l adhésion au fonds. Depuis longtemps intégré au système allemand, le principe de quote-part a été élargi en 2004 afin de couvrir les services médicaux de la première consultation au cours de chaque trimestre 7. Malgré le transfert progressif vers un principe de frais exigibles au point viii C est-à-dire qu on attribue à chaque fonds de maladie des ressources rajustées en fonction de certains facteurs de risque, comme une clientèle plus âgée, qui auraient tendance à faire augmenter les coûts. Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1 9

12 de service, le programme d assurance-maladie allemand demeure presque exclusivement financé par les cotisations perçues dans le cadre de l emploi. La fonction de réglementation, qui comprend la détermination des services couverts et les taux de remboursement, a été confiée en bonne partie à un comité formé d administrateurs des fonds de maladie, de médecins ainsi que de représentants des hôpitaux et de groupes de patients sans droit de vote 8, 9. Comme l illustre le tableau 1 10, l AS couvre non seulement les services médicaux et hospitaliers, mais également une bonne partie des dépenses pharmaceutiques et de soins de longue durée. Toutefois, on constate un plus grand recours à des régimes d assurance privés (AP) et aux débours personnels (DB) pour couvrir ces deux derniers types de dépenses. Les soins de longue durée sont couverts par un régime d assurance sociale universel distinct du régime d assurance-maladie principal, mais également administré par les fonds. L adhésion au régime public n est pas obligatoire, mais facultative pour environ 20 p. 100 de la population qui bénéficie d un revenu supérieur à un seuil donné. Toutefois, environ la moitié des personnes qui ne sont pas tenues d adhérer au régime le font quand même. Depuis 2009, les personnes qui ne participent pas au régime public doivent disposer d une autre forme d assurance-maladie, de manière à établir une couverture réellement universelle 9, 6. Le secteur de l assurance privée (AP) exerce deux fonctions importantes: il fournit une couverture d assurance complète à environ 10 p. 100 de la population et offre une assurance de deuxième risque ix ou une assurance complémentaire aux cotisants au régime public. Dans le tableau 1, le terme «IMPÔT» désigne toutes les sources d imposition. Une proportion plus élevée des soins infirmiers de longue durée est financée par les recettes fiscales, mais le pourcentage global (total) demeure faible x. Tableau 1 : Sources de financement des services de santé en Allemagne 2007 Type de services IMPÔT AS AP DP Total Services curatifs et de réadaptation 6,49 % 74,27 % 10,61 % 8,20 % 99,56 % Soins infirmiers de longue durée 13,16 % 57,38 % 1,79 % 26,96 % 99,29 % Fournitures médicales aux patients externes 4,16 % 67,89 % 6,70 % 21,16 % 99,91 % Total de toutes les catégories 7,17 % 70,16 % 9,59 % 12,30 % 99,22 % Source : OCDE, Document de travail sur la santé nº On admet généralement que le système allemand comprend l un des meilleurs mécanismes de rajustement des risques compensant les fonds destinés aux patients à risque élevé, puisque les fonds reçoivent une compensation supplémentaire pour les patients atteints de maladies chroniques importantes et participant de leur propre initiative aux programmes de gestion thérapeutique. L «adhésion ouverte» (les fonds ne peuvent refuser un demandeur) garantit la couverture. Toutefois, bon nombre de jeunes consommateurs font le tour du marché de l assurance, ce qui pose quelques difficultés aux fonds qui demeurent aux prises avec une majorité de personnes âgées et de patients qui coûtent cher 11, et les incite à pratiquer la sélection des risques. De plus, étant donné que les personnes dont le revenu est élevé (et qui, en moyenne, sont également en meilleure santé) peuvent choisir de ne pas participer au régime d AS, elles contribuent très peu au partage des risques, une pratique courante dans la plupart des pays 12. ix Distincte de l assurance complémentaire, l assurance de deuxième risque couvre les coûts (comme les frais exigibles au point de service) des services non assurés en vertu du régime d assurance-maladie. Comme nous l avons précédemment indiqué, aucun des pays à l étude ne permet l instauration d un système parallèle privé pour la prestation des services couverts par le régime public. x Les pourcentages qui composent le Total sont en grande partie attribuables à la catégorie de dépenses la plus élevée, soit Services curatifs et de réadaptation. 10 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

13 Les patients disposent d une autonomie considérable en Allemagne, pour ce qui est de la l organisation de la prestation des services. Ils peuvent choisir les médecins et les centres hospitaliers qui leur prodigueront les services ambulatoires, tout comme c est le cas au Canada, mais, comme nous l avons mentionné plus tôt, ils peuvent également décider de leur assureur (fonds de maladie). Afin de réduire les demandes de service non essentiels, les fonds de maladie doivent, depuis 2004, proposer à leurs membres un modèle de services fondé sur le médecin de famille et leur offrir un boni pour avoir respecté les règles de contrôle de l accès xi, 6. L Allemagne procède à une répartition des budgets des hôpitaux à l échelle du système, comme c est le cas dans la majorité des programmes d AN. Le système de l Allemagne semble toutefois plus évolué. En effet, il a déjà progressivement abandonné les budgets fixes et amorcé la mise en œuvre d un système de groupes de diagnostics connexes qui comprend plus d un millier de catégories. Au Canada, ce type de système en est encore au stade de l expérimentation 6. Étant donné que l État doit compenser les déficits chroniques en puisant dans les recettes fiscales, le financement constitue en Allemagne l enjeu central de la politique de santé 13. Le gouvernement actuel, après avoir promis d instaurer une réforme plus exhaustive de la santé afin de compenser un manque à gagner prévu de 11 milliards d euros dans le budget de la santé, a adopté une nouvelle loi en novembre 2010, laquelle a surtout prévu d augmenter les taux de cotisations. En vertu de cette loi, des compressions de l ordre de quatre milliards d euros ont également été effectuées dans les services. En permettant aux patients de choisir leur assureur, le modèle allemand a pour effet d inciter les fonds à sélectionner les risques. Malgré la mise en place d un système de rajustement des risques, probablement le meilleur qui soit puisqu il dissuade les assureurs de favoriser les personnes à faible risque, la sélection des risques demeure un problème. Entre-temps, la croissance des coûts qui excèdent maintenant les cotisations a conduit à l adoption d un ensemble de mesures, dont l augmentation des cotisations et la suppression de services. La contribution des groupes à revenu élevé, et qui ne sont pas tenus de participer au régime, est moindre que dans le cas d un programme financé par l impôt, ce qui réduit d autant l assise de financement du régime public. xi Le «contrôle de l accès» vise à limiter la prestation de services non essentiels en exigeant des patients qu ils accèdent aux services par l intermédiaire d un seul médecin qui, connaissant l ensemble de la situation du patient, saura recommander les services appropriés, notamment ceux dispensés par les spécialistes. Les patients qui respectent ces exigences bénéficient de primes d assurance moins élevées. Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1 11

14 2.2 France Le modèle français s inscrit dans un mouvement mutualiste et coopératif, et les mutuelles, organismes à but non lucratif, offrent encore la grande majorité des assurances de base 14. Les cotisations sont maintenant recueillies par un organisme d État et redistribuées aux fonds d assurance 6. Tableau 2 : Sources de financement des services de santé en France 2007 Type de services IMPÔT AS AP DP Total Services curatifs et de réadaptation 1,48 % 81,46 % 10,61 % 6,44 % 100,00 % Soins infirmiers de longue durée 25,10 % 73,83 % 0,59 % 0,47 % 99,99 % Fournitures médicales aux patients externes 1,25 % 62,24 % 21,56 % 14,95 % 100,00 % Total de toutes les catégories 5,32 % 73,53 % 13,52 % 6,85 % 99,22 % Source : OCDE, Document de travail sur la santé nº Comme celui de l Allemagne, le programme d assurance sociale de la France couvre la plupart des services médicaux et hospitaliers, un grand nombre des soins de longue durée et certains médicaments qui sont remboursés en fonction de leur valeur thérapeutique (voir le tableau 2) 10. La proportion de la population bénéficiant d une couverture a progressivement augmenté, pour atteindre les deux tiers de la population en 1939; en 2000, la couverture maladie universelle entrait en vigueur 14. Depuis 1996, la part de financement provenant des recettes générées par les cotisations sociales est passée de 95 p. 100 à un peu plus de 50 p. 100, le reste découlant principalement d un impôt sur tous les revenus. Par conséquent, les cotisations sont de nature plus progressive que dans la plupart des modèles d assurance sociale. Toutefois, le principe de quote-part généralisée a créé un important marché pour l assurance de deuxième risque (qui peut couvrir la quote-part des services intégrés aux avantages sociaux ainsi que des services complémentaires), c est pourquoi, de tous les pays de l OCDE, la France affiche le taux effectif le plus faible en matière de participation aux frais. En ce qui concerne les 85 p. 100 de la population qui détiennent une assurance de deuxième risque, aucun facteur financier ne les incite à restreindre leur utilisation des services de santé. Les personnes dont le revenu est très bas et celles atteintes de diverses maladies graves n ont pas à acquitter de primes d assurance de deuxième risque. Les groupes les plus démunis (ceux se situant juste au-dessus du seuil de faible revenu) ne bénéficient manifestement pas d une assurance de ce type, et des données probantes xii démontrent que cette situation influe sur leur capacité à accéder aux services de santé 15, 16. Cependant, il n existe aucune exclusion en raison de l état de santé. On a moins souvent recours au rajustement des risques, puisque ces mécanismes sont moins bien établis dans les pays qui ne comptent aucun marché concurrentiel de l assurance. (En France, c est la nature de l emploi qui détermine l assureur.) Bien qu il soit interdit aux principales mutuelles d assurance d employer des techniques de rajustement des risques pour privilégier les personnes à faible risque, le secteur de l assurance privée, qui est en pleine croissance et a pénétré le marché de l assurance personnelle et de l assurance de deuxième risque, se fonde sur l âge et l état de santé pour minimiser son exposition aux risques. Toutefois, en l absence d un système privé parallèle, l assurance privée sert surtout à réduire les coûts engagés par le patient et non à passer devant les autres pour bénéficier d un meilleur accès 15, 17. À bien des égards, le modèle de prestation de services de la France ressemble à celui du Canada. Les médecins disposent d une grande autonomie et peuvent exercer où ils le souhaitent, mais, contrairement au Canada, leurs services sont rémunérés directement par les patients qui sont remboursés par la suite. xii Selon Buchmueller et ses collaborateurs 15, cet effet est aussi important que celui observé aux États-Unis chez les personnes ne bénéficiant d aucune couverture d assurance. 12 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

15 Tout comme au Canada, les taux de remboursement sont établis à l échelle du système, mais les médecins peuvent exiger une rémunération supérieure au taux de remboursement (pratique interdite au Canada sous peine de «surfacturation»), ce que font 26 p. 100 d entre eux 16. L aiguillage vers un spécialiste par un omnipraticien (contrôle de l accès) demeure facultatif, quoique les patients qui consultent directement un spécialiste doivent débourser 20 p. 100 des honoraires du médecin, montant qui n est pas admissible à un remboursement d assurance 18. Bien que des hôpitaux privés coexistent avec les hôpitaux publics, les affectations financières sont instituées par des organismes régionaux régissant les services hospitaliers sous le contrôle rigoureux du ministère de la Santé, comme au Canada. Le principe de budgets globaux a été présenté en 1983, mais on a estimé qu il freinait l innovation. L instauration de nouveaux dossiers médicaux informatisés au cours des années 1990 a permis l élaboration d un système semblable à celui des groupes de gestion thérapeutique 18. Au cours des dernières années, la France est passée du quatrième au deuxième rang (devant l Allemagne et la Suisse) 19 dans les tableaux des dépenses de santé de l OCDE. Le fait que la hausse des dépenses en santé soit constamment supérieure à la croissance économique générale pose au système français un problème fondamental 18. En 2009, des compressions de l ordre de 2,2 milliards d euros effectuées dans les services ont compensé le manque à gagner au chapitre des cotisations 20 et ce, malgré l adoption en 2004 de mesures de réforme visant à maîtriser les coûts. La réforme comportait l obligation de faire approuver les fonds chaque année par le parlement de manière à favoriser un examen plus approfondi de l augmentation des coûts; l instauration de mesures de contrôle de l accès (facultatives) afin de modifier les comportements et de limiter les consultations médicales non essentielles; la perception de légers frais exigibles au point de service (1 euro) non couverts par la coassurance; et la redéfinition de l ensemble des services (qui avance très lentement) 18. Le modèle de financement de la France est relativement progressif, puisque la base des revenus affectés au financement des services de santé a été élargie bien au-delà des cotisations sociales. Néanmoins, il est toujours difficile de faire augmenter les recettes au même rythme que la croissance des dépenses, malgré les nombreuses mesures de contrôle des coûts mises en place. En l absence d un marché concurrentiel de l assurance, les assureurs n ont guère de possibilités de pratiquer la sélection des risques. Bien que plus de 85 p. 100 des patients aient les moyens de souscrire une assurance pour couvrir presque tous les frais exigibles au point de service, les personnes à faible revenu es ont un accès limité aux services de santé. Série d études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 1 13

16 2.3 Suisse À l instar du Canada, la Suisse est une fédération composée de provinces dont les pouvoirs sont étendus et qui sont chargées d administrer le système de santé. La Suisse compte 26 provinces, appelées cantons xiii. Les cantons ont recours à un vaste éventail de mécanismes de financement, quoique les budgets globaux soient devenus plus courants depuis Le régime d assurance-maladie «nationale» est entré en vigueur en Bien qu il suive le modèle d assurance sociale, chacun est tenu de souscrire l assurance personnellement et non par l intermédiaire des employeurs 22. Parmi les pays de l OCDE, c est la Suisse qui affiche la plus grande prise en charge des dépenses en santé par l assurance privée ou par les particuliers, comme l illustre le tableau 3. En effet, près du tiers de toutes les dépenses est directement assumé par les particuliers (y compris sous forme de quotes-parts). Le régime d AS (également en grande partie financé à l aide des cotisations des particuliers) couvre seulement 40 p. 100 des coûts de santé. Le reste du financement provient des recettes fiscales du gouvernement (habituellement affectées aux coûts hospitaliers) ou de l assurance privée 23. Tableau 3 : Sources de financement des services de santé en Suisse 2007 Type de services IMPÔT AS AP DP Total Services curatifs et de réadaptation 21,43 % 42,94 % 11,27 % 24,36 % 100,00 % Soins infirmiers de longue durée 11,37 % 27,09 % 0,44 % 58,74 % 97,64 % Fournitures médicales aux patients externes 0,00 % 66,63 % 5,91 % 27,46 % 100,00 % Total de toutes les catégories 16,51 % 42,76 % 9,20 % 30,57 % 99,03 % Source : OCDE, Document de travail sur la santé n o Les assureurs fixent des cotisations normalisées pour l ensemble des avantages sociaux de base à l échelle cantonale, qu ils rajustent en fonction de l âge et du sexe, mais pas du revenu. Ainsi, les Suisses dont le revenu est plus élevé ne contribuent pas à la péréquation des risques financiers. Étant donné la grande part de dépenses assumées par les particuliers, la Suisse est réputée détenir l un des systèmes les plus régressifs parmi les pays de l OCDE, même si elle prévoit des subventions, surtout à l échelle fédérale, pour les groupes à faible revenu 22. Au-delà de 6 p. 100 des Suisses consacrent plus de 6 p. 100 de leur revenu personnel disponible à la santé. Ce pourcentage dépasse largement la moyenne de l OCDE établie à 3 p. 100 de la population. La situation n est pas nécessairement hasardeuse en soi (il se pourrait que les taux d imposition soient inférieurs), sauf que plus de 0,5 p. 100 de la population engage des dépenses de santé catastrophiques, ce qui outrepasse considérablement la moyenne de l OCDE. Le fait que les particuliers doivent souscrire eux-mêmes leur assurance (et non par l intermédiaire de leur employeur) suscite la concurrence entre les compagnies d assurance. Les assureurs sont fortement tentés d exercer une sélection des risques en raison de la nature sommaire du mécanisme de rajustement des risques. D ailleurs, de récentes données probantes indiquent que le problème est en voie de devenir endémique. Bien qu on ne s attende pas à ce que les assureurs réalisent des profits sur la police d assurance de base, ceux-ci peuvent offrir une assurance complémentaire afin de s emparer d une plus grande part du xiii Selon les données de l OCDE, la population moyenne des cantons suisses (provinces) n est que de habitants, soit dix fois moindre que la population moyenne des provinces du Canada et légèrement supérieure à la population moyenne d un district hospitalier de Finlande. La mise en commun des risques ne peut être complète pour des entités si petites, dont les revenus varient considérablement. 14 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé