LES ASPECTS RADIOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE OSTEOARTICULAIRE

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1 LES ASPECTS RADIOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE OSTEOARTICULAIRE S. Lezar, N. Moubachir, A. Siwane, A. Adil, M. Moujtahid, R. Kadiri Service Central de Radiologie CHU Ibn Rochd Casablanca. Maroc

2 SOMMAIRE INTRODUCTION IMAGERIE DU MAL DE POTT IMAGERIE DES OSTEOARTHRITES PERIPHERIQUES IMAGERIE DES OSTEITES TUBERCULEUSES CONCLUSION

3 La tuberculose continue d être une cause importante de morbidité et de mortalité. En effet, selon l O.M.S, la tuberculose est responsable de trois millions de décès par année dont 95% enregistrés dans les pays du tiers monde. Au niveau du squelette, tous les os peuvent être touchés, sachant que l atteinte rachidienne (mal de Pott) est la manifestation la plus fréquente de la tuberculose ostéoarticulaire et dont l aspect radiologique est assez évocateur. En revanche, les ostéites et ostéoarthrites sont de diagnostic plus difficile étant donné leur aspect moins caractéristique. Par ailleurs, le diagnostic différentiel doit inclure les étiologies infectieuses à germe banal, inflammatoires voire tumorales pour les ostéites. Le but de ce travail est d'analyser les aspects radiologiques de la tuberculose ostéoarticulaire en distinguant le mal de Pott d'une part, les ostéo arthrites périphériques et les ostéites d'autre part. Il se base sur l'expérience de l'équipe du Service Central de Radiologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca.

4 IMAGERIE DU MAL DE POTT RADIOGRAPHIE STANDARD IRM TDM ASPECTS INHABITUELS DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

5 IMAGERIE DU MAL DE POTT Le mal de Pott, est en nette augmentation dans les pays développés, notamment chez les sujets immunodéprimés. L atteinte rachidienne occupe la première place des localisations extrapulmonaires de la tuberculose, avec une fréquence variable de 38 à 53 % selon les séries. Classiquement, le mal de Pott touche l adulte jeune, mais peut toucher également le sujet âgé, avec une prédominance masculine. Le pronostic de cette affection est lié aux complications neurologiques qui peuvent être secondaires à une compression de la moelle, par un fragment vertébral basculé en arrière, un abcès intra-rachidien ou une épidurite enserrant la moelle.

6 IMAGERIE DU MAL DE POTT L apport de l imagerie dans le mal de Pott est fondamental. Elle permet d affirmer la spondylodiscite, de préciser à la radiographie standard le nombre de foyers atteints et les vertèbres intéressées, de montrer l existence ou non d un abcès cliniquement muet, d éliminer une autre cause à l origine de la symptomatologie, de rechercher d autres lésions tuberculeuses (pulmonaires, ostéoarticulaires, ) et enfin de surveiller l évolution des lésions. Il faut insister sur le retard d expression radiologique par rapport aux premiers signes cliniques. La topographie des lésions est variable. Les atteintes dorsale et lombaire sont les plus fréquentes. La localisation cervicale est rare.

7 RADIOGRAPHIE STANDARD Examen de première intention devant toute symptomatologie rachidienne. Des clichés de l ensemble du rachis sont réalisés de face et de profil. La visualisation d une lésion nécessite des clichés centrés sur l étage disco vertébral suspect. La sémiologie radiologique des formes habituelles recherche un pincement discal, des lésions destructrices des corps vertébraux, des abcès para vertébraux et des signes de reconstruction. Le pincement discal, signe radiologique le plus précoce, est recherché par comparaison des espaces discaux sus- et sous-jacents. A un stade évolué le pincement discal devient constant. L atteinte des plateaux vertébraux est concomitante au pincement discal,il peut s agir soit d une déminéralisation osseuse, entraînant un aspect flou des plateaux vertébraux, soit d une interruption de la corticale due à l ouverture dans le disque d une géode intra somatique, ou à des érosions irrégulières des plateaux vertébraux.

8 Pincement discal ( ). Géodes somatiques ( ).

9 Mal de Pott lombaire Radiographie du rachis lombaire de face et de profil : tassement vertébral antérieur de L1 et L2 avec pincement discal L1-L2

10 RADIOGRAPHIE STANDARD Les géodes sont des lésions caractéristiques, mais non pathognomoniques. Elles peuvent être uniques ou multiples, arrondies ou ovalaires, à contours plus ou moins flous. Elles sont de taille variable, allant de la petite lacune à la géode occupant tout un corps vertébral et contenant parfois un séquestre osseux. Le siége est également variable : elles peuvent être situées sur un bord, sur une face ou au centre de la vertèbre, réalisant une ostéite vertébrale centrosomatique quand le disque est épargné. Les géodes intéressent cependant le plus souvent deux vertèbres adjacentes et réalisent alors l aspect classique de géodes «en miroir», de part et d autre du disque pincé. Les séquestres osseux sont évocateurs, voire pathognomoniques de la nature tuberculeuse de la spondylodiscite. Ils peuvent se présenter au sein des lésions géodiques ou au sein des abcès.

11 Mal de Pott Tomographie du rachis lombaire: Géodes des plateaux vertébraux

12 Mal de pott dorsal Radiographie du rachis lombaire de profil: tassement antérieur de L1 et géodes somatiques de L2 avec pincement discal de L1-L2.

13 RADIOGRAPHIE STANDARD Les images de reconstruction osseuses sont observées chez les malades dont l ancienneté de la symptomatologie clinique est supérieure à trois mois. Elles sont la traduction d une réaction péri-lésionnelle qui tend à limiter les lésions. Il peut s agir d une condensation péri-lésionnelle ou d une ostéophytose. La condensation osseuse reste modeste et tardive dans le mal de Pott non traité. L aspect de «vertèbre d ivoire» est rapporté par certains auteurs. L ostéophytose est d apparition plus tardive et se développe au pourtour du disque, notamment à sa partie antérieure. L ostéophytose est moins fréquente que l ostéocondensation dans la plupart des séries. L aspect radiologique dans l atteinte des parties molles dépend du siége des abcès pottiques. A l étage cervical, l abcès siége en pré-vertébral et décolle l axe aérodigestif responsable d une augmentation de l épaisseur de l espace rétro pharyngé. Au niveau du rachis dorsal, l image est celle d un fuseau typique para-vertébral, situé en regard de l atteinte osseuse.

14 Evolution des abcès froids pottiques en fonction du niveau de l atteinte vertébrale (1) abcès en fuseau. (2) abcès du psoas. (3) abcès bissac du scarpa.

15 Mal de pott cervical Radiographie du rachis cervical de profil: destruction quasi totale du corps vertébral de C6 associée à un abcès rétro-pharyngé.

16 Mal de pott dorsal : Radiographie du rachis dorsal de face : spondylodiscite avec fuseau para vertébral

17 A B C Mal de pott lombaire Radiographie du rachis lombaire de face (A) et de profil (B): tassement de L1 et pincement discal de L1-L2. Echographie (C) révélant une collection du psoas droit

18 TDM La TDM est plus sensible que la radiographie standard dans le diagnostic. Au stade de début, le disque intervertébral est le siége d une hypodensité évocatrice de lésion infectieuse. La destruction des plateaux vertébraux est difficile à évaluer sur les coupes axiales. Les reconstructions frontales ou sagittales sont, en revanche, très utiles pour rechercher des érosions et des géodes sous-chondrales. Le scanner conserve tout son intérêt dans la recherche des séquestres osseux très évocateurs de la tuberculose. Ces séquestres doivent être recherchés au sein de l ostéolyse et au sein des abcès épiduraux et para vertébraux. La TDM permet également une bonne étude des parties molles, contrairement à la radiographie standard

19 A B Mal de Pott dorsal A- Coupe TDM en fenêtre partie molle: abcès épidural antérieur associé à des abcès des muscles psoas contenant des calcifications en rapport avec des séquestres B- Coupe TDM en fenêtre partie molle : montrant un abcès intra-canalaire

20 A B Mal de Pott lombaire Coupe TDM en fenêtre parties molles (A) et osseuse (B) : destruction multigéodique somatique de L1 avec séquestres osseux intra-canalaires. Abcès des parties molles péri et para vertébrales contenant des calcifications.

21 A B Mal de Pott dorsal Coupe TDM en fenêtre parties molles (A) et osseuse (B) : destruction géodique somatique de D8 avec séquestres osseux. Abcès des parties molles péri vertébrales.

22 A Mal de Pott multifocal B A- Radiographie du rachis lombaire de profil: images lacunaires des corps vertébraux de L2 et L5 associées à une ostéocondensation périphérique. B- Coupe TDM passant par L2 en fenêtre osseuse: géode intra somatique ouverte dans le canal rachidien avec des séquestres osseux en son sein et en intra-canalaire.

23 Mal de Pott abcès intra et extra canalaire

24 IRM L IRM à la phase initiale, est positive, contrairement aux radiographies standard. Hyposignal en séquence T1, hypersignal en T2 du disque et du corps vertébral. L injection de gadolinium montre un rehaussement hétérogène du signal disco somatique, ce qui permet de délimiter les géodes, de rechercher l atteinte épidurale et l atteinte des parties molles. La recherche des abcès intra et extra-canalaires est d un intérêt capital, aussi bien diagnostique que pronostique. L'IRM est particulièrement performante pour la recherche des formes multifocales.

25 T2 Mal de Pott cervical T1+C Radiographie du rachis cervical de profil: destruction des corps vertébraux de C2 et C3 avec épaississement des parties molles rétro-pharyngées. IRM en coupes sagittales en séquences T2 et après injection de gadolinium: atteinte des vertèbres C2 et C3, abcès étendu rétro pharyngé qui fuse dans l espace épidural antérieur exerçant un effet de masse sur la moelle.

26 T2 T1 T1+C Mal de Pott lombaire IRM en coupe sagittale en séquence T1, T2, et T1 après injection de gadolinium: atteinte des vertèbres L2, L3 et du disque intervertébral. Abcès des parties molles pré vertébrales et collection postérieure qui exerce un effet de masse sur le fourreau dural.

27 ASPECTS INHABITUELS DU MAL DE POTT Certains aspects peuvent être atypiques par le mode de diffusion des lésions (ostéite vertébrale centrosomatique ou tuberculose rachidienne sous ligamentaire) ou par des localisations inhabituelles (mal de Pott sous occipital ou tuberculose de l arc vertébral postérieur). La tuberculose de l arc vertébral postérieur est l atteinte la plus fréquente : elle représente 2 à 37 % des atteintes rachidiennes tuberculeuses, il s agit souvent d une atteinte par contiguïté, ou bien isolée, sans lésion somatique et/ou discale associée. L augmentation de la fréquence de cette localisation est expliquée par la facilité de mettre en évidence des lésions de l arc postérieur à la TDM, contrairement à la radiographie standard où l étude de l arc postérieur est difficile. L atteinte tuberculeuse peut intéresser un ou plusieurs éléments de l arc postérieur. Pour la plupart des auteurs, ce sont les pédicules qui sont les plus fréquemment atteints. Une extension de l atteinte tuberculeuse par contiguïté aux arcs postérieurs des côtes adjacentes est possible.

28 ASPECTS INHABITUELS La tuberculose vertébrale centrosomatique, ou spondylite, est caractérisée par la localisation de l infection au corps vertébral avec respect des disques intervertébraux. La forme centrosomatique est caractérisée par la multiplicité des foyers. Sur le plan radiologique, cette atteinte se traduit par une géode centrosomatique et /ou un tassement vertébral avec intégrité du disque vertébral. La TDM et/ou l IRM montre les géodes qui peuvent être ouvertes dans le canal rachidien ou dans les parties molles paravertébrales. Le mal de Pott sous occipital est une localisation très rare, mais grave. Il est fréquemment associé à la tuberculose pulmonaire. Les lésions de l atteinte sous occipitales sont difficiles à mettre en évidence sur les clichés standard, surtout début. Il s agit de lésions ostéolytiques, simple érosion ou carrémént véritables destructions osseuses des masses latérales de l atlas et de l apophyse odontoïde. La tuberculose rachidienne sous ligamentaire est une forme rachidienne rare, et la littérature en est pauvre. L atteinte prédomine au niveau des structures ligamentaires para- vertébrales. Cette forme aboutit à la formation d un abcès froid, volumineux et étendue en hauteur.

29 A B C Tuberculose rachidienne centrosomatique A) Radiographie du rachis lombaire de face et de profil: tassement vertébral en galette de L3 avec intégrité des plateaux vertébraux B) Coupe TDM passant par le tassement vertébral de L3, en fenêtre osseuse: ostéolyse corporéale hétérogène avec ostéocondensation périphérique. C) IRM en coupe sagittale du rachis lombaire, en séquence pondérée T1 après injection de gadolinium: tassement en galette du corps vertébral de L3 avec intégrité des disques intervertébraux. Epaississement des parties molles pré vertébrales et épidural antérieur en regard du tassement corporéal.

30 Mal de Pott de la charnière cervico-occipitale Coupe TDM en fenêtre partie molle: ostéolyse de l arc antérieur de l atlas avec un volumineux abcès rétro pharyngé.

31 A B C Tuberculose de l arc postérieur avec atteinte costale Radiographie du rachis cervico-dorsal de face (A): lyse de l apophyse transverse de D1 de l arc postérieur de la 1ére côte. Coupe TDM en fenêtre osseuse (B) et parties molles (C): ostéolyse de l hémi-arc postérieur de D1 et de la côte adjacente avec infiltration des parties molles.

32 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Le principal diagnostic différentiel de la spondylodscite tuberculeuse est la spondylodiscite à germe pyogène. Celle-ci se caractérise par l importance des réactions osseuses au processus infectieux, les géodes sont rares, de même que les séquestres. Dans la forme centrosomatique et l atteinte de l arc postérieur, le principal diagnostic différentiel est l atteinte tumorale, surtout secondaire. La présence d abcès, de réaction osseuse est en faveur d une lésion infectieuse. En cas de doute, la ponction biopsie disco vertébrale guidée par scopie ou par scanner est d un intérêt capital dans la confirmation du diagnostic.

33 Ponction biopsie sous scanner de L3 Trocart en place, la ponction a confirmé le diagnostic de tuberculose caséo-folliculaire évolutive.

34 IMAGERIE DES OSTEOARTHRITES PERIPHERIQUES GENERALITES ETUDE RADIOLOGIQUE SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE ETUDE TOPOGRAPHIQUE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Hanche Genou Epaule Coude Articulation sacro-iliaque Cheville et Tarse Poignet et Main

35 IMAGERIE DES OSTEOARTHRITES PERIPHERIQUES L ostéoarthrite tuberculeuse est souvent monoarticulaire touchant préférentiellement les grosses articulations. Par ordre de fréquence décroissant : le genou 27%, la hanche 25%, la cheville 10%, l articulation du pied 8%. Parmi les facteurs favorisants: les traumatismes, la corticothérapie, le Virus de l immunodéficience humaine. Sur le plan anatomopathologique: Le point de départ de l affection est variable selon les auteurs. Pour certains, la lésion initiale se situe dans la synoviale et elle se constitue d un infiltrat inflammatoire non spécifique avec un épanchement liquidien exsudatif puis d une prolifération granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire suivie de nécrose caséeuse. Pour d autres auteurs, l atteinte osseuse initiale est possible bien que probablement moins fréquente. Il s agit donc d ostéite de topographie métaphyso-épiphysaire.

36 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE Les aspects radiologiques de la tuberculose ostéoarticulaire varient en fonction des stades: 1. Stade de début: La radiographie standard est d un faible intérêt à ce stade, elle est soit normale, soit elle montre une déminéralisation des extrémités osseuses, un épaississement des tissus mous, ainsi que des érosions juxta-chondrales. Cet aspect faussement rassurant contribue au retard diagnostique, d où l importance de la scintigraphie et de l IRM à ce stade. Sachant que la première permettra de mettre en évidence des foyers d hyperfixation posant le diagnostic précoce d arthrite avant l apparition des anomalies radiologiques, alors que la seconde montrera des remaniements de la moelle osseuse avant leur retentissement ostéochondral.

37 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE 2. Stade d état: L évolution va être marquée par une destruction pouvant toucher l os ainsi que le cartilage, se traduisant respectivement par des géodes péri et sous chondrales mal limitées et par un pincement de l interligne sur les radiographies standards. Sur l IRM, les atteintes cartilagineuses apparaissent sous formes d amincissement ou d irrégularités se manifestant par un hyposignal T1 avec rehaussement par le gadolinium et un hypersignal en T2. L atteinte osseuse se manifeste par un hypersignal T2. La progression des lésions est très lente, s étendant habituellement sur plusieurs semaines ou mois. Chez l enfant, on note de plus une accélération de l ossification des noyaux épiphysaires. Par ailleurs, des phénomènes de reconstruction osseuse peuvent coexister avec ces lésions destructrices sous la forme d une ostéosclérose réactionnelle à limites floues, entourant les zones d ostéolyse.

38 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE On peut également rencontrer des images d appositions périostées linéaires, parallèles à la surface osseuse témoignant d une réaction périostée. Ces aspects sont moins fréquents et moins marqués que dans les arthrites à pyogènes. En l absence de traitement, une ankylose intra-articulaire s installe suite à une ossification endochondrale, des abcès froids apparaissent se traduisant sur les radiographies standard par des opacités au niveau des parties molles. Sur l IRM, il peut exister une caverne intra-osseuse avec un aspect en cocarde en T1 (image d abcès) et un rehaussement en couronne par le produit de contraste. En revanche, sous l effet du traitement antituberculeux, le processus destructeur s arrête vite et des images de construction (ostéocondensationostéophytose) apparaissent.

39 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 1. Hanche Au stade initial, il s'agit radiologiquement d'une coxite non spécifique se traduisant par une hypertransparence des extrémités osseuses, un refoulement des fascias graisseux péri-articulaires et un discret pincement de l'interligne. Au stade avancé, la hanche est presque bloquée, présentant une attitude vicieuse en abduction, flexion et rotation externe. Les abcès périarticulaires peuvent se développer à la face antérieure de la cuisse, le long des vaisseaux fémoraux, en arrière dans la région fessière, en dedans dans la loge des adducteurs, ou encore dans le pelvis à partir de l'arrière fond du cotyle. La coxite tuberculeuse doit être distinguée d'une tuberculose du grand trochanter qui est où la lésion de départ est l'atteinte séreuse. La propagation se fait ensuite vers l'os, pour d'autres auteurs, l'ostéite est primitive, la bursite, véritable réaction de voisinage de continuité, se constitue secondairement. Le danger évolutif majeur de la trochantérite tuberculeuse est le risque d'extension vers la tête fémorale et d'effraction synoviale à l'origine d'une coxite tuberculeuse

40 A B Coxites Tuberculeuses A- Stade précoce: Radiographie standard de face de la hanche: présence d une déminéralisation osseuse et de discrètes zones lacunaires au niveau des rebords articulaires. B- Stade avancé: Radiographie standard de face de la hanche : pincement important de l interligne articulaire coxo-fémorale avec géodes ouvertes dans l articulation et ostécondensation des rebords articulaires

41 A Tuberculose de la hanche B Coupes TDM, en fenêtre osseuse (A) et partie molle après contraste (B) montrant un pincement de l interligne articulaire coxo-fémorale droite avec lyse osseuse de la colonne antérieure du cotyle droit et plusieurs collections abcédées intéressant les muscles psoas iliaque, et fessiers.

42 Tuberculose du massif trochantérien Radiographie standard de la hanche: ostéolyse du massif trochantérien avec fracture pathologique

43 A B Tuberculose de la hanche gauche C A- Echographie de la hanche objectivant une collection finement échogéne des parties molles. B- Coupes TDM centrées sur la hanche, en fenêtres osseuses: lyse osseuse inhomogène du col fémoral et du trochanter avec multiples géodes et séquestres intra-géodiques. C- Coupes TDM centrées sur la hanche, en fenêtre partie molle, après contraste: plusieurs collections abcédées intéressant les muscles de la cuisse.

44 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 2. Genou Le genou constitue l'articulation la plus touchée lors de la tuberculose ostéoarticulaire périphérique et devance même la hanche. En l'absence de traitement, l'évolution va être marquée par une destruction de l'articulation, une luxation postéro-latérale du tibia avec flessum irréductible du genou. Au début, les radiographies montrent une opacité du cul de sac sous-quadricipital et une déminéralisation osseuse Au stade de synovite, apparaissent des érosions osseuses des bords latéraux des plateaux tibiaux et des faces internes des condyles, suivies de lésions géodiques de l échancrure inter-condylienne. Par ailleurs, le genou est une articulation superficielle, ce qui facilite l abord percutané et dispense le recours à d autres investigations.

45 A Tuberculose du genou B A- Stade précoce: radiographie standard de face du genou montrant une déminéralisation de l extrémité inférieure du fémur avec discrètes zones lacunaires. B- stade avancé: radiographie standard de face du genou: pincement de l interligne articulaire fémoro-tibiale avec géodes de l extrémité supérieure du Tibia, présence de fragments osseux intra-articulaires

46 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 3. Épaule La tuberculose de l épaule réalise une arthropathie chronique qui se caractérise à un stade avancé par l empâtement de l épaule, une amyotrophie du deltoïde et des adénopathies axillaires. A noter que les abcès froids sont rares et s extériorisent tardivement. C est avant tout une ostéoarthrite sèche. Les radiographies montrent en plus de la déminéralisation osseuse, un pincement discret de l interligne et une encoche de la partie supéro-externe de la tête humérale à l endroit où la synoviale se réfléchit. Par ailleurs, chez le sujet âgé, l ostéoarthrite tuberculeuse de l épaule est prise pour une périarthrite banale dont les conséquences sont désastreuses en cas d infiltration cortisonique. A un stade avancé, l évolution va aboutir à un tableau de véritable ostéite de l extrémité supérieure de la tête humérale et la coiffe des rotateurs alors que la glène est longtemps respectée.

47 Tuberculose de l épaule Radiographie standard de l épaule: ostéolyse de l extrémité supérieure de l humérus avec fracture pathologique. Par ailleurs présence de multiples opacités alvéolaires pulmonaires en rapport avec une localisation pulmonaire tuberculeuse.

48 A B Tuberculose de l épaule: Coupes TDM en fenêtres partie molle (A) et osseuse (B) montrant des abcès ossifluents. L atteinte osseuse est discrète sous forme d une déminéralisation des extrémités osseuses

49 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 4. Coude L atteinte tuberculeuse isolée du coude est rare, bien qu elle représente la localisation la plus fréquente du membre supérieur. Au début, les manifestations cliniques et radiologiques sont discrètes, ce qui rend le diagnostic difficile. Ainsi devant un coude douloureux et enraidi, il faut s efforcer de rechercher une synovite de part et d autre du tendon tricipital et de l olécrane ainsi qu une adénopathie épitrochléenne satellite. Les abcès et les fistules peuvent être révélateurs mais tardivement. Les signes radiologiques initiaux correspondent à ceux d une arthrite non spécifique, en revanche, les lésions tardives se traduisent sous forme de géodes de l olécrane et de la métaphyse cubitale assez évocatrices. Cette distribution préférentielle creuse la cavité sigmoïde du cubitus en «écuelle» trop grande pour recevoir la palette humérale réalisant alors l aspect classique en «clé anglaise». Par ailleurs, l atteinte primitive de la bourse olécrânienne est possible réalisant un hygroma tuberculeux pouvant s étendre secondairement à l articulation

50 Tuberculose du coude Radiographie standard de face et de profil du coude: pincement de l interligne articulaire avec multiples images lacunaires de l extrémité supérieure du cubitus et rupture corticale de l olécrane. Géodes intéressant l extrémité inférieure de l humérus. Coupe TDM en fenêtre osseuse montrant de multiples géodes de l olécrane, un pincement articulaire, une condensation de la palette humérale et un petit abcès par articulaire

51 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 5. Articulation sacro-iliaque Elle occupe le quatrième rang dans les localisations tuberculeuses extra-rachidiennes. Le tableau radio-clinique est celui d une sacro-iliite unilatérale d interprétation difficile, qui doit être différenciée d une sacrocoxite infectieuse à germe banal ou d une spondylarthropathie chez un adulte jeune. Au début, les radiographies sont normales. Après quelques semaines d évolution, elles montrent un élargissement localisé de l interligne articulaire en rapport avec l existence d érosions sous chondrales intéressant la berge iliaque ou sacrée, puis très vite les deux versants. L existence d un séquestre au sein de l ostéolyse possède une grande valeur diagnostique. L ostéosclérose réactionnelle reste toujours modérée par rapport à l importance de l ostéolyse, son raccordement est progressif avec l os sain. la tomodensitométrie permet de rechercher de petits abcès des parties molles permettant l élimination d une sacro-iliite rhumatismale.

52 Sacro-iléite tuberculeuse gauche Radiographie standard des deux articulations sacro-iliaques: pincement de l interligne articulaire sacro-iliaque gauche et ostéocondensation des berges articulaires prédominant sur le versant iliaque

53 sacro-iléite tuberculeuse Radiographie standard du bassin : lyse osseuse inhomogène de l aileron sacré gauche, des trous sacrés gauches, avec multiples géodes ouvertes dans l articulation sacro-iliaque( ). Coupes TDM en fenêtre osseuse : destruction géodique de l aileron sacré gauche, érosion des berges articulaires sacro-iliaques gauches, présence de fragments intra-articulaires et ostéocondensation du versant iliaque.

54 Sacro-iléite (même cas) Coupes TDM en fenêtre parties molles après injection de produit de contraste : abcès des psoas iliaques et lombaires, bilatéraux.

55 Sacro-iléite tuberculeuse gauche Coupes TDM en fenêtre osseuse et parties molles : ostéolyse de l aileron sacré gauche, érosion des berges articulaires sacrée et iliaque gauches, ostéocondensation du versant articulaire iliaque et abcès des parties molles.

56 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 6. Cheville et tarse : La tuberculose de la cheville et du pied se manifeste par une impotence douloureuse de type mécanique dans la moitié des cas, un comblement prémalléolaire. Le tarse est globalement empâté et enraidi. Les fistules ne sont pas rares au cours de l évolution étant donné le caractère superficiel de l articulation. Par ailleurs, les articulations les plus touchées sont la tibioastragalienne et la sous astragalienne. En outre, la tuberculose de la cheville provient souvent d une ostéite astragalienne. Sur les radiographies, il existe un pincement de l articulation tibiotarsienne et des lacunes de l astragale. une atteinte de la sousastragalienne est parfois associée. L atteinte isolée de la gaine du tendon d Achille est possible.

57 A Tuberculose de la cheville B A/ Radiographie standard de face et de profil: pincement de l articulation tibio-tarsienne et astragalo-calcanéenne. Géodes intéressant le calcanéum et l astragale avec séquestres osseux. B/ Coupes TDM en fenêtre osseuse: montrant la présence de géodes qui sont ouvertes dans l articulation et de fragments de destruction osseuse.

58 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 7. Poignet et main La tuberculose de la main regroupe les localisations du carpe et du poignet, des gaines synoviales et des tendons et des articulations des doigts. La symptomatologie clinique est dominée par la tuméfaction et la douleur. Au niveau du poignet, il s agit d un empâtement douloureux et discrètement inflammatoire, localisé à la styloïde cubitale, gagnant ensuite sa face dorsale. En outre, la ténosynovite de la gaine des fléchisseurs est fréquente et se manifeste par un syndrome du canal carpien dont le diagnostic est fait grâce à l échographie qui met en évidence une augmentation du volume de la gaine synoviale formant un manchon hypoéchogène autour du tendon. Au niveau des doigts, les articulations métacarpo-phalangiennes sont préférentiellement touchées, pouvant orienter faussement vers un rhumatisme inflammatoire en cas d atteinte multiple. Les images radiologiques associent une destruction articulaire, des images géodiques, des séquestres, des subluxations et des opacités des parties molles.

59 Carpite tuberculeuse Radiographie standard de face du poignet révélant un pincement serré des interlignes inter carpiennes et de la carpo-métacarpienne articulaire. L ostéolyse prédomine sur le grand os.

60 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL C'est celui d'une arthrite aspécifique à son début, habituellement isolée, dont l'origine tuberculeuse sera d'autant moins évoquée que l'oat est actuellement rare. Arthrites infectieuses non tuberculeuses : Les arthrites à germes pyogènes ont une présentation clinique aiguë. Par ailleurs, le diagnostic se base sur les hémocultures et le liquide intra-articulaire qui est riche polynucléaires neutrophiles. Arthrites rhumatismales : débutent généralement par une atteinte monoarticulaire. Sur le plan radiologique, le pincement articulaire fait partie des signes précoces alors qu'il est tardif dans la tuberculose. Par ailleurs, le diagnostic repose sur les données du bilan immunologique, sur l'analyse du liquide articulaire ainsi que la biopsie synoviale Autres arthropathies :

61 IMAGERIE DES OSTEITES ETUDE RAIOLOGIQUE ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALE RADIOGRAPHIE STANDARD ECHOGRAPHIE IRM TDM SCINTIGRAPHIE ETUDE TOPOGRAPHIQUE Grand trochanter Côte Crane Sternum Bassin Mandibule Rotule Tuberculose des extrémités

62 OSTEITES TUBERCULEUSES L'ostéite tuberculeuse (O.T) isolée est une localisation du bacille de koch au niveau de l os respectant les articulations. Cette atteinte osseuse pure est cependant rare En effet, pour certains auteurs, elle représente 0,27 % de tous les cas de tuberculose, pour d'autres, elle est estimée à 3 à 10 % de toutes les atteintes squelettiques. La dissémination du bacille de koch peut s'effectuer par voie hématogène à partir d'un foyer pulmonaire ou ganglionnaire initial. En outre, l'o.t peut être primitive par infiltration hématogène tuberculeuse des zones métaphysaires en raison de leur richesse circulatoire. Enfin, l'atteinte osseuse pourrait se faire par contiguité, elle serait due à une atteinte séreuse initiale. Ce type de dissémination peut s'observer dans le cas de trochantérite tuberculeuse, d'ostéite de l'olécrane et d'ostéite de la rotule. Dans les pays à haute prévalence tuberculeuse, l'o.t touche essentiellement l'adulte jeune, alors qu'elle touche principalement les sujets âgés et les immunodéprimés (SIDA) dans les pays développés.

63 OSTEITES TUBERCULEUSES Par ailleurs, les facteurs de risque sont identiques à ceux de l'ostéoarthrite tuberculeuse sachant que l'éthylisme et la corticothérapie sont particulièrement fréquents dans les formes plurifocales. La symptomatologie clinique de l'o.t est souvent insidieuse, voire même indolore au début. Les signes généraux sont rarement présents en dehors des formes multifocales. Les tuméfactions et les abcès sont moins fréquents, mais parfois révélateurs. Par contre, les fistules apparaissent tardivement. Quant à la localisation, l'o.t prédomine au niveau des os longs qui sont intéressés dans 80 % des cas et dont l'atteinte tuberculeuse touche particulièrement les extrémités. Cependant, l'atteinte diaphysaire reste possible pouvant réaliser exceptionnellement une pandiaphysite tuberculeuse Parmi les atteintes des extrémités, la localisation au niveau du grand trochanter est la plus fréquente, représentant 56 % selon certains auteurs.

64 Ostéite tuberculeuse de la jambe droite confirmée Radiographie standard de face et de profil: atteinte diaphysaire, tibiale, multifocale, multilacunaire avec léger épaississement de la corticale.

65 ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALE RADIOGRAPHIES STANDARDS Elles permettent de visualiser des lésions non spécifiques. Au début : Il existe un simple flou de la région atteinte, puis un amincissement et des irrégularités de la corticale apparaissent. A un stade avancé : On observe une densification entourant des lacunes plus ou moins étendues, des calcifications et des fragments osseux dans les parties molles. Parfois, l'ostéolyse est discrète, masquée par l'épaississement cortical réactionnel pouvant s'accompagner d'appositions périostées parallèles au fût diaphysaire. ECHOGRAPHIE Elle permet de détecter et de ponctionner d éventuels abcès des parties molles

66 ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALE TDM En plus de la mise en évidence des abcès et leur ponction scanoguidée, elle permet d une part de séparer les géodes de la sclérose périphérique et les séquestres, d autre part, de confirmer la relation entre l atteinte osseuse et celles des parties molles et de vérifier la liberté de l articulation de voisinage. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Elle reste l'examen de choix dans l'évaluation des formes plurifocales. Elle montre une hyperfixation osseuse. Par ailleurs, elle peut être faussement négative du fait de la faiblesse de l ostéogenèse réactionnelle et de vascularisation des ostéites tuberculeuses.

67 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 1. Grand trochanter La trochantérite tuberculeuse ne représente que 0,5 à 2 % des localisations ostéoarticulaires de la tuberculeuse. Les signes radiographiques de début sont discrets : Flou de la face externe du grand trochanter, amincissement irrégulier de la corticale. On peut observer également une déminéralisation du grand trochanter avec de petites géodes. A un stade tardif, on observe une ostéolyse plus ou moins étendue pouvant contenir des séquestres. L'échographie et la TDM visualisent une collection liquidienne des parties molles de grande valeur diagnostique et guident sa ponction. En outre, la TDM définit le degré d extension dans la diaphyse, étudie l articulation coxo fémorale à la recherche d un épanchement intra-articulaire parfois simplement réactionnel ou témoignant d une véritable coxite tuberculeuse.

68 Trochantérite tuberculeuse Radiographie standard de la hanche : ostéolyse du trochanter.

69 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 2. Côte La tuberculose costale est la plus fréquente des localisations au niveau des os plats car elle occupe 70 %, cependant, elle ne représente que 0 à 5 % de l'ensemble des tuberculoses osseuses. Les radiographies standards peuvent être normales au début, à un stade plus avancé, elles montrent des images d'ostéolyse avec des zones de sclérose. La TDM est d'un apport considérable dans le diagnostic précoce des lésions silencieuses, elle met en évidence les abcès et apprécie le degré de destruction de la côte.

70 A Tuberculoses costales B A) Coupes TDM montrant une lyse osseuse et abcès des parties molles. Le diagnostic est confirmé par étude bactériologique. La patiente s est présentée pour un gros sein (tuberculose para-mammaire). B) Autre forme de la tuberculose costale à forme pseudotumorale posant le diagnostic différentiel avec ostéosarcome ou un sarcome d Ewing.

71 A B Tuberculose costale C Radiographie standard du thorax(a) : remaniement lytique de l arc postérieur costal TDM thoracique, en fenêtre osseuse (B) et parties molles (C): lyse de l arc postérieur de type mité avec extension aux parties molles adjacentes.

72 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 3. Crâne L'ostéite tuberculeuse du crâne constitue 0,2 à 1,3 % de tous les cas de tuberculose osseuse. Elle siège le plus souvent au niveau frontal et pariétal. Les radiographies standards peuvent montrer soit des images lacunaires à limites floues sans liseré d'ostéosclérose périphérique ou des images d'ostéolyse. Ces aspects radiologiques posent un problème de diagnostic différentiel avec les métastases osseuses et un myélome multiple, d où l intérêt de la TDM et surtout de l IRM qui permet une excellente étude des limites et de l environnement de la lésion pouvant éliminer les étiologies tumorales.

73 Forme historique d ostéite tuberculeuse de la voûte crânienne Radiographie standard de profil du crâne: larges zones d ostéolyse fronto-temporo-pariétales, avec quelques zones d ostécondensation.

74 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 4. Sternum La sternite tuberculeuse parait exceptionnelle, elle représente environ 1 % des atteintes osseuses pouvant se compliquer d'une fracture spontanée et d'abcès médiastinal. Radiologiquement, elle apparaît sous forme d'images lacunaires. A noter que le diagnostic par radiographie standard s avère difficile et repose surtout sur l incidence de profil en raison de la superposition des autres constituants thoraciques sur l incidence de face. D où l intérêt de la TDM qui permet au mieux d analyser les lésions osseuses corticales, d authentifier l atteinte des parties molles et préciser notamment l existence d une éventuelle collection ou d une extension au médiastin antérieur.

75 Ostéite sternale tuberculeuse TDM thoracique: aspect vermoulu de la partie droite du corps du sternum avec ostéocondensation de sa moitié gauche et tuméfaction des parties molles endo et exo thoraciques

76 A B Ostéite sternale tuberculeuse TDM thoracique en fenêtre osseuse (A) et partie molle (B) : lyse de la partie médiane du sternum avec ostéocondensation périphérique et détachement de fragments osseux.

77 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 5. Bassin L ostéite tuberculeuse pubienne est rare. Les lésions radiologiques les plus précoces sont un élargissement flou de la symphyse et une déminéralisation de l'os sous chondral, puis survient une lyse irrégulière des berges qui peuvent aboutir à des destructions importantes avec une nette tendance à la séquestration. Cette destruction laissera place à une ostéosclérose. Ces aspects radiologiques ne sont pas spécifiques. Par ailleurs, l ostéite tuberculeuse des autres parties de l os iliaque est rarement retrouvée. Cependant, une atteinte de l aile iliaque a été découverte sur une étude locale et qui s est traduite radiologiquement par une image lacunaire.

78 Ostéite tuberculeuse de l aile iliaque droite Radiographie standard de l aile iliaque centrée sur l articulation coxo-fémorale droite montrant une image lacunaire d environ 3 cm bien limitée.

79 A B A) Tuberculose du pubis: Radiographie standard du bassin montrant un aspect élargi et multilacunaire de la branche ilio-pubienne et un épaississement de la corticale. B) Tuberculose de l ischion: Elargissement de la branche ischio-pubienne qui est siége de lacunes.

80 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 6. Mandibule La tuberculose mandibulaire représente moins de 2 % de l'ensemble des tuberculoses osseuses. Elle se manifeste par une douleur de la joue associée ou non à une tuméfaction palpable. Radiologiquement, elle peut se traduire par une lésion destructrice osseuse uniloculaire, une réaction périostée, parfois une expansion corticale. 7. Rotule La tuberculose de la rotule représente 0,09 à 0,15 % de l'ensemble des tuberculoses osseuses. Cliniquement elle peut se traduire par une douleur, une tuméfaction au niveau du genou. Parfois le patient se présente avec une attitude vicieuse : flexion du genou. Sur le plan radiologique, elle se présente sous forme d'ostéolyse, de séquestres osseux, parfois de sclérose marginale.

81 ETUDE TOPOGRAPHIQUE 8. Tuberculose des extrémités L'atteinte des petits os des extrémités : carpe, tarse, phalanges est possible. La tuberculose phalangienne s'observe dans 4 à 8 % des cas d'atteinte de la main révélée presque toujours par une tuméfaction locale qui peut être associée à des douleurs modérées, une raideur articulaire ou à une fistule. La "spina ventosa" est une forme particulière de dactylie tuberculeuse de l'enfant de moins de 5 ans. Radiologiquement, la phalange parait élargie par de multiples appositions périostées avec des trabéculations osseuses irrégulièrement épaissies ou détruites par l'ostéolyse. 9- Autres localisations ( voir images ci-après)

82 Ostéite tuberculeuse des phalanges : spina ventosa Radiographie standard de face de la main : aspect élargi et lacunaire de la phalange et tuméfaction des parties molles.

83 Ostéite tuberculeuse de la clavicule TDM thoracique : lyse osseuse de l extrémité interne de la clavicule avec tuméfaction des parties molles.

84 Tuberculose du trochiter Radiographie standard de l épaule: image lacunaire intéressant le trochiter.

85 Tuberculose du cubitus Radiographie standard du poignet: multiples lacunes de l extrémité inférieure du cubitus.

86 La tuberculose osseuse et articulaire des membres reste préoccupante en raison de sa présentation trompeuse et volontiers sournoise. Son diagnostic repose sur un faisceau d arguments cliniques, biologiques et radiologiques. Cependant, le recours à la biopsie chirurgicale reste l examen de choix en cas de difficulté diagnostique. A long terme, la lutte antituberculeuse reste du domaine de la prévention (vaccination systématique, dépistage et traitement de la primo-infection chez les populations à risque).