PROGRAMME DES ÉTUDES POSTDOCTORALES EN MÉDECINE FAMILIALE

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1 1 UNIVERSITÉ D OTTAWA PROGRAMME DES ÉTUDES POSTDOCTORALES EN MÉDECINE FAMILIALE SOINS AUX PERSONNES ÂGÉES À mesure que la population canadienne vieillit, les médecins de famille consacrent de plus en plus de temps à soigner des personnes âgées dans divers milieux : dans leur cabinet, à l urgence, dans les hôpitaux de soins de courte durée et dans les unités de réadaptation, dans les établissements de soins de longue durée et dans les foyers pour personnes âgées, dans les refuges ainsi qu à domicile. Au cours de leur vie, ces patients peuvent avoir accumulé de multiples maladies chroniques qui deviennent de plus en plus difficiles à gérer compte tenu de la diminution de leurs réserves physiologiques, de leur fragilité physique et cognitive ainsi que d un soutien social et de ressources financières limités. Au cours de cette période de la vie, les priorités pour ces patients passent généralement de la prévention de complications de maladies à long terme à l optimisation du fonctionnement, afin de leur permettre de conserver leur qualité de vie et leur autonomie le plus longtemps possible. Lorsqu ils sont malades, les patients âgés présentent fréquemment un syndrome gériatrique ou un malaise fonctionnel, comme une propension aux chutes ou un déclin des fonctions cognitives, où l étiologie est multifactorielle et où la réussite du traitement dépend de la capacité du médecin de famille à cerner et à traiter le plus de facteurs contributifs possible. L approche interprofessionnelle de ces problèmes est souvent la plus efficace et la participation du patient, de la famille et de tout autre donneur de soins au processus décisionnel est vitale. La composante du programme qui porte sur les soins aux personnes âgées vise à fournir aux résidents les connaissances, les compétences, la confiance et la souplesse requises pour fournir des soins aux patients vieillissants tout en leur apprenant à apprécier la contribution de ces patients à la société. EXPERT EN MÉDECINE FAMILIALE 1.1 Changements courants liés au vieillissement : Comprendre les changements biologiques, physiologiques et psychosociaux liés au vieillissement et leur rapport avec l importance d utiliser une approche globale des soins Expliquer la différence entre le vieillissement «normal» et «réussi», ainsi que les répercussions sur le pronostic, l espérance de vie et la qualité de vie Énumérer les changements physiologiques les plus importants qui se produisent dans chacun des principaux systèmes de l organisme (presbyacousie, diminution de l absorption intestinale, diminution de la masse musculaire maigre) Comprendre la relation entre les valeurs de laboratoire et le vieillissement et interpréter correctement les données dans ce contexte (exemple créatinine, concentration de médicaments dans le sang). 1

2 Comprendre les difficultés psychosociales courantes rencontrées par la personne âgée (faire face au deuil et aux pertes, à une maladie chronique : perte d autonomie et isolement social) Comprendre le concept de fragilité et son lien avec la morbidité et la mortalité accrues ainsi que la diminution de la qualité de vie Rôle du médecin de famille : Apprécier la position unique du médecin de famille pour reconnaître les changements souvent subtils dans l état de santé du patient âgé (par exemple, changements dans les mesures spécifiques comme la fonction rénale et la taille, ou changements cognitifs ou comportementaux) et démontrer sa connaissance du contexte de vie du patient (soutien et santé du conjoint, situation familiale, etc.). 1.3 Maintien en santé de la personne âgée : Montrer sa compréhension des principaux problèmes du maintien en santé de la personne âgée et savoir les appliquer à la pratique clinique Conseiller les patients âgés au sujet des aspects du mode de vie à soigner pour vivre en santé : abandon du tabac, modération de la consommation d alcool, régime alimentaire équilibré, exercices d aérobie et contre résistance, vaccination et promotion des relations sociales Utiliser les principes de prévention et de dépistage précoce basés sur des données probantes comme ceux qui sont détaillés par le Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs et United States Preventive Services Task Force, y compris l évaluation des chutes, la vision, l audition, le dépistage d hypertension artérielle, les immunisations et le dépistage du cancer (chez les aînés âgées de 65 à 75 ans, pas chez les plus âgées) Adapter les recommandations sur les examens médicaux périodiques aux objectifs personnels de santé, l âge, au sexe, aux comorbidités médicales et aux antécédents familiaux du patient Effectuer un examen médical périodique de façon proactive ou lorsque l occasion se présente (c.-à-d. parler du maintien de la santé même lorsque le patient se présente avec des préoccupations qui n y sont pas reliées). 1.4 Soins complets : Devenir et se montrer compétent dans l intégration des principales habiletés cliniques aux soins complets données aux patients âgés, tout en suivant une approche fonctionnelle Utiliser une approche fonctionnelle pour l anamnèse, l examen physique et la planification du traitement (c-à-d en évaluant le problème et dépistant activement ses répercussions sur l autonomie et la capacité de fonctionner du patient) Obtenir l anamnèse complète des patients âgés y compris les éléments suivants : Évaluer l état fonctionnel du patient âgé, y compris les activités de la vie quotidienne (AVQ) (comme s habiller, manger, se mouvoir, utilises les toilettes, prendre un bain), les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) (le ménage, le lavage, la préparation des repas, la 2

3 3 gestion des médicaments et des finances, l utilisation du téléphone), et procéder à l examen complet des systèmes et appareils Consulter adéquatement les contributions de l équipe interprofessionnelle et les incorporer dans une évaluation fonctionnelle approfondie Encourager les patients à amener leurs médicaments au cabinet du médicin, y compris tout médicament en vente libre utilisé Poser des questions sur le soutien social (par exemple conjoint, famille, et d amis s il y a lieu, activités de groupe) Recueillir des propos corroborant auprès de fournisseurs de soins, des membres de la famille, particulièrement en ce qui a trait aux préoccupations concernant la sécurité Effectuer l examen physique d un patient âgé en tenant compte des éléments suivants : Évaluer les changements associés au vieillissement normal et porter une attention particulière aux problèmes ayant un impact direct sur le fonctionnement (p. ex., pieds, signes de lésions cutanées, diminution des pouls, œdème, hygiène, qualité des soins des ongles, oreilles pour vérifier la présence de cérumen et la perte auditive, acuité visuelle) S adapter à la capacité physique et cognitive du patient, mais ne pas se laisser une perception d une capacité limitée Savoir utiliser une approche adaptée pour évaluer les patients ayant des déficiences cognitives modérées à avancées (p. ex.: modifier sa voix au besoin, toucher le patient de façon rassurante, modifier ses attentes par rapport à la rencontre, mettre fin à la visite ou à la discussion, effectuer un examen modifié du patient et faire participer davantage les autres, comme la procuration du patient pour les soins personnels) Chercher des manifestations anormales d affections courantes chez les personnes âgées fragiles ayant une déficience cognitive (p. ex., infections des voies urinaires, constipation, agression ou accrues, etc.) Comprendre que les maladies peuvent avoir des répercussions fonctionnelles différentes chez la personne âgée (c.-à-d. en comparaison avec les autres groupes d âge, même les maladies mineures chez les personnes âgées peuvent avoir des effets amplifiés sur le fonctionnement, ce qui peut à son tour nuire gravement à autonomie), qu il y a souvent peu de corrélation entre le diagnostic et le fonctionnement et que l incapacité fonctionnelle peut être le premier signe de maladie. 1.5 Pharmacothérapie chez les personnes âgées : Comprendre les principaux problèmes du traitement médicamenteux chez les personnes âgées et démontrer sa compréhension en utilisant adéquatement les médicaments Comprendre les propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques des médicaments couramment utilisés (p. ex. antidépresseur, agents bêta bloquants, 3

4 4 hypoglycémiants oraux, AINS, diurétiques, antipsychotiques) et de quelles manière ces propriétés peuvent changer chez les personnes âgées Démontrer sa connaissance des médicaments à utiliser avec précaution, employer une mêthode du dosage sécuritaire et procéder aux ajustements requis en cas d insuffisance rénale Reconnaître la polypharmacie et apprendre à surveiller efficacement les interactions dangereuses entre médicaments, les ordonnances en cascade, les interactions entre les médicaments et la maladie ainsi que les effets indésirables des médicaments Cesser de façon sécuritaire l administration de médicaments couramment utilisés et surveiller les signes de sevrage (p. ex. inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine, benzodiazépines) Choisir des médicaments dans une classe qui offre le meilleur équilibre entre les avantages thérapeutiques et les effets secondaires Utiliser des solutions non pharmacologiques l orientation vers des professionnels paramédicaux (p. ex. physiothérapeute/ergothérapeute pour la gestion de douleurs chroniques au dos, travailleur social pour le traitement de l anxiété) Reconnaître l importance de surveiller et d optimiser l adhésion au traitement, en utilisant des stratégies comme la collaboration avec le pharmacien communautaire en ce qui a trait aux dosettes et au système Dispill et en envisageant la livraison à domicile Reconnaître les obstacles potentiels à l adhésion au traitement pharmacologiques (comme une faible littératie, une mauvaise vision, la pauvreté, de mauvaises fonctions exécutives) et adapter l approche de la prescription en conséquence Reconnaître que la décision de ne pas traiter certains problèmes médicaux peut être la possibilité favorisée par le patient ou la meilleure façon de procéder (p. ex. bactériurie asymptomatique) Démontrer sa connaissance du moment où il est approprié de cesser les médicaments (c.-à-d. prévention primaire chez les personnes très âgées ou autres médicaments près de la fin de la vie). 1.6 Affections particulières : Dépister, diagnostiquer et élaborer un plan de traitement collaboratif, fournir des informations et des ressources communautaires pour les problèmes suivants: Déclin des fonctions cognitives et démence Reconnaître les signes du déclin des fonctions cognitives, y compris les changements sur le plan fonctionnel et de la santé mentale, le retrait social, l apparition d une instabilité médicale ainsi que les préoccupations du donneur de soins et de la famille Distinguer la déficience cognitive légère et de la démence. 4

5 Utiliser le mini-examen de l état mental de Folstein (MMSE) et l évaluation cognitive de Montréal (MOCA) dans les situations appropriées et reconnaître leurs limites en ce qui a trait l évaluation de la cognition Organiser un plan pour évaluer la démence à l aide de visites multiples et d investigations au cabinet Expliquer les diverses manifestations cliniques liées à la maladie d Alzheimer, à la démence vasculaire à la démence à corps de Lewy et de la démence fronto-temporale Identifier les signaux qui devraient entraîner une orientation du patient vers des services plus spécialisés (p. ex. clinique des troubles de la mémoire, centre gériatrique) Le cas échéant expliquer le traitement avec un inhibiteur du cholinestérase, obtenir le consentement éclairé et commencer le traitement Énumérer les médicaments supplémentaires qui peuvent être utilisés dans le traitement de la démence Évaluer la sécurité au volant des personnes atteintes de démence et signaler toute préoccupation aux instances gouvernementales appropriées (p. ex. ministère des Transports) Reconnaître les domaines dans lesquels les patients déments peuvent faire l objet de mauvais traitement sur le plan financier et relation affectives, ou les autres relations ainsi que les autres pouvoirs/influences etc Délire Utiliser la Méthode d évaluation de la confusion (Confusion Assessment Method-CAM) pour le dépistage des patients présentant des changements aigus d état mental Savoir diagnostiquer un délire soupçonné Mettre au point un plan de traitement approprié du délire aigu, y compris l utilisation de stratégies non pharmacologiques comme traitement de première ligne, suivies d une utilisation judicieuse de la pharmacothérapie lorsque indiqué Troubles de l humeur Connaître les échelles de mesures objectives comme l échelle de dépression gériatrique (Geriatric Depression Scale) Énumérer les manifestations atypiques de la dépression chez la personne âgée (p. ex.: anxiété/irritabilité, somatisation, aggravation des symptômes de la douleur chronique) Choisir la pharmacothérapie en se basant sur les principaux symptômes à cibler (p. ex. utilisation de la mirtazapine pour dépression associée à des difficultés à dormir et à une diminution de l appétit). 5

6 Chutes et déclin de la mobilité Conseiller les patients au sujet de stratégies de prévention des chutes, stratégies fondées sur des données probantes Intégrer le dépistage des chutes à l examen physique de la santé, utiliser une approche factuelle pour évaluer et gérer les chutes au cabinet, et énumérer les signaux qui devraient inciter à procéder à des investigations plus approfondies ou à orienter le patient vers des services spécialisés (p. ex. physiothérapie, clinique de chutes) Effectuer un examen physique ciblé qui évalue les lectures de la tension artérielle orthostatique, les anomalies de la fréquence et du rythme cardiaques et le souffle cardiaque (p. ex. sténose aortique), les tremblements et la neuropathie périphérique, la posture, l équilibre et la démarche observés pendant le test Get up and Go Risque de fracture Procéder à l anamnèse appropriée et utiliser les résultats de la mesure de la teneur minérale des os pour évaluer le risque absolu de fracture d une personne et déterminer la nécessité de prophylaxie ou de traitement de l ostéoporose Énumérer les possibilités de traitement de l ostéoporose et leurs effets indésirables courants et importants Incontinence urinaire Comprendre comment déterminer et gérer différents types d incontinence (c.-à-d. l effort l impériosité, l incontinence combinée, le regorgement, l incontinence fonctionnelle) et des renseignement tirés du test du résidu post-mictionnel pour aider à déterminer l étiologie Malnutrition et détérioration de l état nutritionnel Déterminer les indicateurs cliniques de la malnutrition, comme la perte de poids et le faible indice de masse corporelle (IMC), l anémie, l hypo-albuminémie, la carence en vitamine B12 et en acide folique Déterminer les facteurs de risque de malnutrition, comme les médicaments, les maladies chroniques (p. ex. BPCO), le déclin des fonctions cognitives, la dépression, les problèmes dentaires, les inégalités économiques et l isolement social afin de mettre rapidement en place des stratégies de prévention Mesurer le poids, calculer l IMC et évaluer le volume pendant l examen clinique Douleur Utiliser l échelle analogue visuelle et les rapports de la douleur pour déterminer la réaction au traitement. 6

7 Expliquer le concept de douleur totale, c.-à-d. le fait qu il existe des contributeurs physiques, psychologiques, sociaux et environnementaux de la douleur chronique Élaborer un plan de traitement qui tient compte des stratégies non pharmacologiques ainsi que de la vulnérabilité accrue des patients âgés aux effets secondaires des divers analgésiques Constipation Effectuer un examen physique le cas échéant pour évaluer la présence d un fécalome Démontrer sa connaissance de stratégies efficaces de gestion de la constipation (aiguë et chronique), fournir des conseils sur les stratégies de traitement non pharmacologique (p. ex. augmentation de l apport en fibres et en liquides, activité physique régulière). 1.7 Capacité à conduire Explorer les répercussions du déclin des fonctions cognitives du patient, de la diminution de son acuité visuelle ainsi que des problèmes médicaux sur la sécurité au volant Comprendre l obligation légale du médecin de signaler toute préoccupation Soumettre sans tarder un rapport au ministère des Transports en utilisant le formulaire approprié. GESTIONNAIRE 2.1 Capacité: Évaluer la capacité du patient à prendre des décisions éclairées concernant sa santé et son avenir Énumérer les aspects fondamentaux de l évaluation de la capacité et comprendre en quoi la capacité s applique à divers domaines (p. ex.: santé, finances, logement) Tenir compte des lois entourant la capacité (p. ex.: prise de décisions au nom d autrui, tuteur, curatelle, Loi sur la santé mentale) au moment de prendre des décisions concernant les soins Reconnaître que les patients souffrant de déficience cognitive peuvent encore être capables de prendre certaines décisions mais pas d autres (c.-à-d. que l évaluation de la capacité est situationnelle et non pas globale) Respecter le droit des patients âgés pleinement informés et compétents de prendre des décisions concernant leur santé, même si elles peuvent être en désaccord avec celles de l équipe soignante ou de la famille. 2.2 Directives préalables : Entamer une discussion sur les directives préalables et les désirs particuliers en ce qui a trait aux décisions concernant les soins et la santé Aider à établir une procuration. 7

8 8 2.3 Optimiser le soutien Déterminer le niveau de soutien requis pour répondre aux besoins du patient en matière de soins Être suffisamment exposé à diverses situations de vie assistée pour comprendre la différence des niveaux de soins offerts (p. ex.: foyer pour personnes âgées, logement avec assistance, soins de longue durée et soins continus complexes) Remplir un formulaire de demande de services de soutien du Centre d accès aux soins communautaires (CASC) (p. ex.: soins de convalescence, consultation par un paramédical, aide aux soins personnels) Amorcer une demande de soins de longue durée. 2.4 Visites à domicile: Apprendre à intégrer pratique communautaire complète les visites à domicile pour les patients fragiles confinés chez eux. 2.5 Prévenir l institutionnalisation : Fournir des soins longitudinaux aux patients âgés dans divers milieux afin d apprendre à connaître des stratégies permettant d éviter de devoir vivre en établissement. 2.6 Soins de longue durée (SLD): Savoir utiliser d une approche rationnelle pour les soins aux patients en établissement de soins de longue durée Admettre un nouveau patient en SLD: revoir l état de l immunisation, prescrire le dépistage de la tuberculose, obtenir le consentement pour la prévention de l influenza en cas d épidémie, etc Effectuer le suivi longitudinal d un groupe de patients en SLD Comprendre et fixer des objectifs de soins pour chaque patient Décrire les normes du ministère de la Santé en ce qui a trait à la fourniture de soins dans ce milieu (p. ex. examen physique annuel, conseils de famille sur les soins, examen trimestriel des médicaments, politique de contention) Reconnaître la disponibilité limitée des investigations dans ce milieu. 2.7 Mauvais traitement envers les aînés : Repérer les signes de violence envers les aînés et connaître les voies de signalement. 2.8 Facturation : Utiliser les codes de facturation courants de la RAMO pour les soins des personnes âgées (p. ex.: codes de facturation de l évaluation neurocognitive). PROFESSIONNEL 3.1 Attitudes envers la personne âgée: Manifesterune attitude appropriée envers les personnes âgées et la fourniture de soins leur étant destinés. 8

9 Réfléchir à son attitude envers les personnes âgées et le vieillissement Chercher à repérer différentes valeurs chez les patients âgés Voir positivement le potentiel d amélioration de la qualité de vie et du fonctionnement Évaluer les problèmes de qualité de vie et comprendre que cette dernière peut-être plus importante que la durée de vie chez certains patients Faire preuve de respect envers la diversité/différence, y compris l impact du genre, de la religion, des croyances culturelles et de la génération sur la démence, la santé mentale, la planification du congé et la décision de vivre de façon risquée Respecter les autres professionnels de la santé et les membres de la famille en tant que membres intégraux de l équipe soignante. COMMUNICATEUR 4.1 Interview avec les patients âgés : Savoir adapter la communication adéquatement au cours de l entretien avec les personnes âgées: Reconnaître les obstacles à la communication (p. ex.: vision, audition, langue, culture, cognition) Modifier sa voix de façon appropriée à chaque entretien clinique (ex. volume, débit, ton) Envisager des modifications environnementales au besoin (p.ex. minimiser le bruit ambiant, éclairage adéquat) Voir quelles sont les attentes du patient pendant l entretien se au cabinet, afin de fixer des buts et de planifier les visites futures en conséquence. COLLABORATEUR 5.1. Soins collaboratifs avec les paramédicaux : Établir un cadre efficace pour assurer des soins collaboratifs dans divers milieux: domicile, foyers pour personnes âgées, établissements offrant des soins de convalescence ou des soins de longue durée, urgence, hôpital, cabinet de médecin et clinique externe Démontrer sa compréhension du fonctionnement et de la dynamique d équipe et de son rôle au sein de l équipe soignante dans ces milieux (p. ex.: en collaboration avec l infirmière gérant des urgences gériatriques en salle d urgence) Prendre des notes cliniques d une façon qui facilite la communication entre les membres de l équipe concernant les soins continus des patients qui ont des problèmes complexes (p. ex. en utilisant des listes de problèmes interdisciplinaires) Énumérer des ressources communautaires gériatriques et connaître les meilleurs façons de collaborer avec elles (p. ex. CASC, équipe itinérante d évaluation gériatrique, centre 9

10 10 gériatrique, psychiatrie gériatrique et autre services d approche) fournir aux patients des services supplémentaires utiles (p. ex. service d alerte médicale, Para Transpo, services de repas livrés à domicile, Société Alzheimer). 5.2 Soins collaboratifs avec le patient: Inclure le patient dans les discussions de l équipe de soins collaboratifs à chaque fois que c est possible. 5.3 Rôle de la famille: Reconnaître le rôle et l impact de la famille ou du donneur de soins et être capable de reconnaître et de gérer efficacement les problèmes que les donneurs de soins peuvent rencontrer Acquérir une compréhension des dynamiques familiales (rôles et renversement des rôles, conflit) et de leurs répercussions sur la fourniture de soins Reconnaître les signes de stress chez le donneur de soins et évaluer pleinement ses besoins Gérer les conférences sur les soins familiaux et y participer pour voir l utilité de communiquer information, évaluer le soutien familial et saisir l occasion pour éduquer et réconforter les familles qui en ont besoin. 5.4 Risque tolérable: Tenir compte de la notion de risque tolérable au moment de choisir une orientation pour les (c-à-d reconnaître qu il peut être nécessaire d accepter un certain risque pour respecter l autonomie du patient et maintenir sa qualité de vie). PROMOTEUR DE LA SANTÉ 6.1 Démontrer sa connaissance du fait que (l âge à lui seul ne suffit pas à déterminer quelles interventions médicales conviennent.) ÉRUDIT 7.1 Applicabilité des résultats de recherche : Réfléchir sérieusement l applicabilité des nouveaux résultats de recherche aux soins des patients âgés Examiner la tranche d âge de la population étudiée et chercher une représentation adéquate des patients de ce groupe d âge (c-à-d 65 ans et plus et idéalement entre ans et plus) Réfléchir à la complexité médicale et à la fragilité globale du groupe d étude en comparaison avec les patients âgés du résident Déterminer si des indicateurs de résultats fonctionnels sont pris en compte (comme les répercussions sur les symptômes, la prévention de l hospitalisation, l impact sur les AVQ et sur les AIVQ). 10