LES MARQUEURS CARDIAQUES

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1 1 LES MARQUEURS CARDIAQUES Les recommandations de la HAS 2010 (consensus formalisé sans groupe de cotation extérieur..) + Prescrire AMMPPU. Cycle Analyse des Recommandations. J.Birgé. 1 er février 2011

2 Mes liens d intérêts 2 Spécialiste en médecine générale en activité Membre du comité de validation des recommandations de la HAS Je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

3 Mes sources documentaires 3 Les 4 documents de la HAS publiés en 2010 utilisation des marqueurs cardiaques dans la maladie coronarienne et l insuffisance cardiaque chez l adulte en médecine ambulatoire Note de cadrage commune SCA et IC (fév. 2010, demandeur : CNAMTS) Argumentaire (juillet 2010) Texte court (juillet 2010) Fiches de Bon Usage des Technologies de santé SCA (sept 2010) Insuffisance cardiaque (Nov. 2010) Et les synthèses de Prescrire AMMPPU. Cycle Analyse des Recommandations. J.Birgé.1 er février 2011

4 Le Groupe de Travail 4

5 Le champ de la reco 5 Les marqueurs usuels de la maladie coronarienne et de l IC Et la protéine C réactive ultra sensible (CRP us) En médecine ambulatoire La recherche documentaire : 2005/oct. 2009

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7 La biologie (JB) 7 Fascination Facilité : le diagnostic sur ordonnance! Mais de nombreux pièges : ne remplace Ni la clinique Ni la réflexion

8 Un biomarqueur : qu est-ce? 8 La définition (pas vraiment limpide!) : «Caractéristique biologique mesurée de façon objective et évaluée comme un indicateur soit de processus biologiques, normaux ou pathologiques, soit de réponses pharmacologiques résultant d une intervention thérapeutique»

9 La note de cadrage : pourquoi cette reco? 9 éviter la prescription d examens inutiles ou redondants L histoire des marqueurs cardiaques 1954 : ASAT (puis LDH) et IDM 1960 : CPK 1990 : MYOGLOBINE puis n TROPONINE n Peptides natriuretiques AMMPPU. Cycle Analyse des Recommandations. J.Birgé 1er février 2011

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11 Le coût 11 TROPONINE B 65 (soit 17 ) PEPTIDES NATRIURETIQUES (ANP, BNP,NT-PROBNP) B 85 (soit 23 ) Le tarif de la cotation B s élève à 0,27 euros en métropole (données du 29 février 2008) : dosages de la tropo en ambulatoire, dont par les MG (soit 10 /MG/an) Et autant de peptides natriurétiques ( en MG)

12 La maladie coronarienne : nosologie 12 l angor stable les SCA sans sus-décalage du segment ST (IDM sans onde Q et angor instable) ; avec sus-décalage du segment ST (IDM avec onde Q).

13 La définition de l IDM : l un 13 quelconque des critères suivants Elévation et/ou d une baisse des biomarqueurs cardiaques (la troponine de préférence) avec au moins une valeur au dessus du 99e percentile de la limite supérieure de référence, associée à des signes d ischémie myocardique avec au moins un des symptômes suivants : symptômes d ischémie ; modifications d un électrocardiogramme (ECG) indiquant une nouvelle ischémie (nouvelles modifications du segment ST, de l onde T dans le contexte d un nouveau bloc de branche gauche) développement d ondes Q pathologiques visibles à l ECG preuve d une nouvelle perte de myocarde viable ou d une nouvelle anomalie de la contractilité régionale de la paroi myocardique à l examen d imagerie.

14 Et un peu d épidémiologie 14 SCA /an en France (soit 2/MG) décès (1/ MG) en 2005, en baisse régulière depuis 1980 : (-43 % entre 1985 et 2005) la létalité des patients présentant un SCA (hormis l angor instable) 50 % dans le premier mois suivant l événement 40 % de ces décès survenaient dans les 24 premières heures ++ Angor stable chez les hommes 2-5 % de 45 à 54 ans % de 55 à 74 ans.

15 Le diagnostic 15 De l angor stable Interrogatoire et facteurs de risque++ ECG N 1fois /2 Les autres examens complémentaires : EE Pas de place pour les marqueurs Du SCA La clinique ECG Marqueurs

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17 Les troponines 17 Après un IDM, les taux s élèvent après deux à quatre heures, avec un pic plasmatique aux alentours de 14 heures et restent élevés pendant 75 à 140 heures La troponine n est pas spécifique : elle augmente ds bp de pathologies cardiaques ET non cardiaques Dosage non standardisé++ L avenir (?): Récemment, des techniques de dosage dites «ultrasensibles» de la troponine ont été commercialisées : L utilisation de ces dosages pourrait modifier dans un avenir proche les indications du dosage des troponines, en permettant par exemple de remplacer la myoglobine dans le diagnostic précoce du syndrome coronarien aigu à suivre

18 18 Les marqueurs de la Maladie Coronarienne la troponine Aigue (rien en patho chronique) la myoglobine la CK-MB massique les marqueurs cardiaques non spécifiques, tels que l ASAT et la LDH, ne sont plus recommandés

19 La recommandation phare (mais 19 consensus mou!) : «La suspicion d un SCA est une urgence vitale. En médecine ambulatoire, la priorité est d appeler le Samu centre 15. Il n y a pas lieu de réaliser un dosage de marqueurs cardiaques.» Le centre 15 et l aide à la décision? (collégiale) accord relatif (médiane 9, intervalle de distribution [5 à 9])

20 Et pour éliminer un SCA 20 La myoglobine peut éventuellement être utile dans les 6 heures qui suivent le début des symptômes en raison de sa forte valeur prédictive négative. [Si faible probabilité de SCA, id D.Dimères pour la thrombose? (JB)]

21 et une exception nuancée et accord fort (médiane 9, intervalle de distribution [7 à 9]). 21 «Il existe des suspicions de SCA où le pronostic vital immédiat n est pas en jeu (symptômes datant de plus de 3 jours et patient asymptomatique le jour de la consultation) et où le clinicien, en médecine ambulatoire, peut éventuellement faire appel au dosage de la troponine pour l aider à prendre une décision concernant la prise en charge du patient. Si ce dosage est positif, cela implique d hospitaliser le patient rapidement et, si le dosage est négatif, il faut orienter le patient vers une consultation cardiologique pour d autres explorations. le médecin et le patient doivent avoir conscience du délai nécessaire à l obtention des résultats (réalisation du prélèvement, analyse par le laboratoire et transmission des résultats) ; le dosage de la troponine doit être réalisé sans délai, au mieux au sein d un service d urgences hospitalier».

22 CRP ultrasensible 22 un marqueur indépendant du risque de maladie coronarienne (sans causalité : ce n est pas un facteur de risque) La reco : le dosage de la CRP us n est pas indiqué dans la prévention primaire de la maladie coronarienne. Il n a pas été démontré que l utilisation de la CRP us dans le cadre de la prédiction du risque améliore les résultats cliniques comparativement à une stratégie ne l utilisant pas

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25 Et maintenant, l insuffisance 25 cardiaque

26 Le constat 26 une maladie sous diagnostiquée en France, surtout chez la personne âgée l utilisation des peptides natriurétiques pourrait permettre d améliorer cette situation?

27 L insuffisance cardiaque : définition et classification 27 Définition : trois critères, dont les deux premiers sont indispensables : symptômes et signes d IC (au repos ou à l exercice) ; mise en évidence objective d une dysfonction cardiaque au repos ; en cas de doute, réponse favorable au traitement. différents types d IC. Aigue et chronique Systolique et..non systolique (alias diastolique) et mixte

28 IC : un peu d épidémiologie 28 Augmentation incidence et prévalence X 2 en 10 ans ( insce coronaire) En France : prévalence 1 % de la population générale (15/ MG?) 10 à 20 % > 70 ans mortalité de 50 % à 4 ans (1 an pour les formes sévères)

29 IC : le diagnostic 29 Clinique sensible mais peu spécifique (nb faux positifs) EC indispensables : RP ECG échocardiographie Et la biologie??

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31 BNP et pro BNP : des peptides natriurétiques. 31 Non spécifiques++: nb pathologies secrétrices Pathologie pulmonaire aiguë et chronique avec retentissement ventriculaire droit. Valvulopathies. Hypertrophie ventriculaire gauche primitive et secondaire. Insuffisance rénale. Arythmie auriculaire. Sepsis. Ischémie myocardique aiguë. Dysfonction systolique chronique. Hyperthyroïdie. Maladie de Cushing ou prise de glucocorticoïdes. Hyperaldostéronisme primaire. Maladie d Addison. Diabète. Cirrhose avec ascite. Syndrome paranéoplasique. Hémorragie sous-arachnoïdienne. quatre facteurs confondants qui sont l âge, le sexe, l obésité et la fonction rénale+++

32 BNP ou NT-proBNP? 32 Mêmes performances Impossibilité de comparer les résultats de ces deux marqueurs (pas de formule permettant de passer de l un à l autre) Pour un même patient, il faut donc utiliser un même peptide natriurétique dosé dans un même laboratoire Dosé dans le même laboratoire (même analyseur) et dans les plus brefs délais après le prélèvement.

33 Diagnostic de l insuffisance cardiaque 33 chronique : l apport des marqueurs Haute VPN mais Médicocre VPP Pas de consensus pour les valeurs seuil Utile si clinique atypique : Des concentrations inférieures à 100 ng/l pour le BNP et à 300 ng/lpour le NT-proBNP rendent peu probable ce diagnostic.

34 Tableau typique d IC chronique 34 consultation cardiologique dès que possible. Le dosage des peptides natriurétiques n est pas indiqué. (Résultat cotation : accord fort)

35 suspicion clinique de décompensation 35 de l insuffisance cardiaque chronique Le dosage des peptides natriurétiques peut aider à orienter la démarche diagnostique et thérapeutique. Seule est significative une augmentation des concentrations d au moins 50 % de la valeur mesurée chez le patient stable. (Résultat cotation : accord fort)

36 tableau clinique typique de 36 décompensation Consultation cardiologique ou une hospitalisation rapides. Le dosage des peptides natriurétiques n est pas indiqué en médecine ambulatoire. Résultat cotation : accord fort

37 Stratification du risque et pronostic dans l insuffisance cardiaque 37 chronique Il existe une corrélation entre les concentrations en peptides natriurétiques et le pronostic. Les modalités pratiques d utilisation ne sont pas encore bien déterminées, et l impact du résultat sur la prise en charge des patients n est actuellement pas suffisamment documenté. Il n est donc pas actuellement indiqué de doser les peptides natriurétiques dans le seul but d établir un pronostic.

38 Dépistage de l insuffisance cardiaque latente 38 Le dépistage, en routine de la dysfonction ventriculaire gauche par le dosage des peptides natriurétiques dans de larges populations asymptomatiques sans facteur de risque d IC ou à haut risque d IC, n est pas indiqué.

39 Suivi et adaptation thérapeutique de 39 l insuffisance cardiaque chronique L adaptation du traitement en vue d atteindre des concentrations cibles de peptides natriurétiques n est pour l instant pas recommandée chez l insuffisant cardiaque chronique stable sous traitement optimal, la répétition du dosage des peptides natriurétiques n est pas indiquée ; en cas de suspicion clinique de décompensation de l insuffisance cardiaque chronique, le dosage des peptides natriurétiques peut aider à orienter la démarche diagnostique et thérapeutique Si l on dispose d une valeur mesurée chez le patient stable, seule sera considérée comme significative une augmentation de la concentration d au moins 50 % ; devant un tableau clinique typique de décompensation, une consultation cardiologique ou une hospitalisation s impose dès que possible, sans réalisation préalable d un dosage des peptides natriurétiques.

40 40 Stratification du risque et pronostic dans la maladie coronarienne chronique les peptides natriurétiques sont des marqueurs pronostiques indépendants de la maladie coronarienne chronique stable mais Pas de données permettant de statuer sur leur éventuelle place en pratique clinique => pas de dosage systématique

41 Et Prescrire? 41 «Le dosage du taux de BNP, ou du NTproBNP, est utile lorsque le diagnostic reste incertain après réalisation d une radiographie thoracique, surtout pour exclure l insuffisance cardiaque aiguë.» Revue prescrire 2009; 29 (313) «l orientation initiale chez un patient dyspnéique repose d abord sur la clinique, la RP et l ECG. Au terme de ce bilan, si le diagnostic reste incertain, l examen de 2 ème ligne est le dosage des peptides natriurètiques» Revue prescrire 2010; 30(325)

42 Prescrire encore! 42 Les peptides natriurétiques de type B : Une aide pour exclure le diagnostic d insuffisance cardiaque aiguë Rev Prescrire 2009 ; 29 (313) : AMMPPU. Cycle Analyse des Recommandations. J.Birgé1er février 2011

43 Pour la pratique : SCA à retenir++ 43 Pas de tropo en cas de SCA.sauf Symptomatologie > 72 heures et état stable ECG non contributif Les filières d urgence de la médecine ambulatoire (SOS médecin, médecins affiliés Samu, etc.) ne sont pas concernées par la non-indication du dosage des marqueurs de nécrose myocardique en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu s ils possèdent un automate mobile de dosage AMMPPU. Cycle Analyse des Recommandations. J.Birgé.1 er février 2011

44 Pour la pratique : IC à retenir++ 44 Utile si symptomatologie atypique (exclure le diagnostic) Non recommandé pour le pronostic Le dépistage Éventuellement utile si suspicion atypique de décompensation CRP us : actuellement non recommandée

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