Année universitaire 2015/2016

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1 Dossier d inscription : n Date :... /./.... Renouvellement : Oui Non Contrat Etudiant Année universitaire 2015/2016 NOM :.. Prénoms : Date de naissance :.. /.. /. Sexe : Nationalité :... N de Sécurité Sociale : Célibataire Marié(e) Pacsé (e) Vie maritale Nombre d enfant(s) à charge : Adresse : Code Postal.... VILLE Etes vous domicilié(e) au domicile de vos parents? : oui non Téléphone Fixe :...Portable : Courriel : Permis de conduire catégorie B : oui non date de délivrance :.... ANNEE 2015/2016 Niveau d étude : Redoublant : OUI NON : Etudes poursuivies : Etablissement fréquenté :..... Adresse : ANNEE PRECEDENTE Etudes Poursuivies :.... Etablissement fréquenté :.... Contrepartie : Service référent :... Cadre réservé à l administration Quotient familial... Elbeuf, le :. / /. Montant de l aide. Nombre d heures :.... Visa de Contrôle

2 Contrepartie Afin de mieux prendre en compte vos compétences et vos souhaits, merci de compléter ce document avec la plus grande attention. Quelles sont vos compétences? En informatique et administratif (Word, Excel, infographie, montage vidéo, etc.)..... En sport : (patinoire, foot, etc.).... Dans le domaine artistique : (peinture, dessin, danse, chant, musique,...). En aide aux devoirs :... En social : (aide à la personne, bénévolat, etc.).... En animation :..... Autres :..... Faites nous part de vos expériences professionnelles et associatives : Quelles sont vos disponibilités? Les vacances scolaires Le week end En semaine, si oui quel jour, à partir de quelle heure?.... Si vous ne connaissez pas encore vos disponibilités, merci de nous les communiquer ultérieurement. Description de la contrepartie que vous souhaiteriez faire en tenant compte de vos disponibilités et du lieu de vos études. Dans quelle structure d accueil souhaiteriez vous effectuer votre contrepartie?.... Quels objectifs motivent votre choix? Comment envisagez vous votre implication au sein de la structure d accueil? Si vous avez déjà réalisé une contrepartie que vous avez appréciée, ou que vous ne souhaitez pas renouveler, merci de nous le préciser Je soussigné (e)., m engage à effectuer la contrepartie retenue par la Commission d Attribution. A ELBEUF, le. Signature de l étudiant(e) :

3 Documents à fournir POUR UNE 1ère DEMANDE, VEUILLEZ VOUS MUNIR DES DOCUMENTS SUIVANTS : Livret de famille Justificatifs des prestations de la Caisse d Allocations Familiales (aout 2015) Avis d imposition 2015 sur les revenus de 2014 Attestation de domicile sur les deux dernières années (début 2013 fin 2014) Justificatif d inscription pour l année en cours (Certificat de scolarité, carte d étudiant) Attestation de la Bourse d Etat ou notification de rejet année scolaire Attestation de la Bourse d Etat ou Notification de rejet année scolaire Relevé d identité bancaire ou postal de l étudiant Photo d identité Attestation d assurance responsabilité Civile Photocopie du permis de conduire POUR UN RENOUVELLEMENT VOUS MUNIR DES DOCUMENTS CITES CI DESSUS ET JOINDRE : Le dernier relevé de notes pour l année scolaire 2014/2015 Dossier à retourner complet impérativement avant le 30 OCTOBRE heures AU «POLE CITOYENNETE Service EDUCATION»

4 Pôle Citoyenneté Service Education Elbeuf sur Seine cedex elbeuf.fr

5 Structures d accueil et exemples de contreparties (Liste non exhaustive) MJC Région d Elbeuf, - Accompagnement Scolaire (primaire et collège) - Animation et sorties éducatives - Pole Petites Communes : Activités scientifiques et techniques ANIM ELBEUF Centre de Loisirs et de Quartiers - Taches administratives - Animations auprès d enfants et de jeunes Point Information Jeunesse - Création d exposition - Gestion de l espace documentaire CENTRE SOCIAL DU PUCHOT - Maintenance et conseils PAPILLONS BLANCS - Participation à la vie quotidienne des personnes handicapées - Animation et encadrement VITRINE DU PAYS D ELBEUF - Aide aux actions de l Association TEMPO GYM - Aide à l encadrement des activités sportives COMITE LOCAL de la SOLIDARITE - Collecte banque Alimentaire OFFICE MUNICIPAL DES SPORTS - Aide aux manifestations ponctuelles - Aide aux activités sportives AMICALE LAIQUE DU BUQUET - Aide à l encadrement CITOYENNETE CIVISME et PARTAGE - Aide aux actions de l Association

6 CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE : Structure du Cours Carnot : - Accueil - Animation auprès des jeunes Clubs «Seniors» Accompagnement et aide à l animation Service Petite Enfance Encadrement animation. SERVICES DE LA VILLE : Economat Ressources Humaines - Taches administratives Pôle Citoyenneté : Vie Associative - Aides aux associations - Création, maintenance et conseil, compil photo, revue de presse - Communication : plaquettes, flyers, sites Internet - Soutien aux manifestations festives, Seine d Eté Education - Animation temps du midi, aide aux devoirs dans les écoles élémentaires d Elbeuf s/seine, ateliers récréatifs Péniche Animations ateliers MAO, aide aux manifestations,... Pôle Citoyenneté : Direction des Affaires culturelles - Aide aux manifestations (fête de la Ville...) Médiathèque : - Animations avec les scolaires - Accompagnement à l accueil du public - Rangement des livres

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