PROMOTION DE LA COMMUNICATION ENTRE PRESTATAIRES DE SOINS CONCERNES PAR LES PATIENTS AGES DEPENDANTS

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1 PROMOTION DE LA COMMUNICATION ENTRE PRESTATAIRES DE SOINS CONCERNES PAR LES PATIENTS AGES DEPENDANTS RAPPORT FINAL - PERIODE DU 01 JANVIER 2006 AU 31 OCTOBRE COORDONNEES DU SISD : SISD de la région du : VERVIERS. Adresse : rue Peltzer de Clermont, 73, 4800 VERVIERS.. Représenté par : Dr. Christian Vanden Bulck. Coordinateur du projet : Marc Gérard Adresse de contact : idem ci-dessus.... Téléphone : OBJET DE LA CONVENTION 1) Favoriser la connaissance, l apprentissage et la dissémination du modèle RAI dans les SISD, dans le cadre de la concertation pluridisciplinaire ou de la création d équipes thérapeutiques de première ligne, constituées autour du patient âgé. 2) Elaborer des protocoles de collaboration et / ou de communication autour du RAI, sur une base loco-régionale, en y incluant les cercles de médecins généralistes et, le cas échéant, outre la première ligne, les MRS et la référence à la seconde ligne de soins. 3) Préparer et / ou mettre en place des réseaux de santé partagés autour du RAI et du dossier santé partagé, en utilisant les techniques télématiques déjà disponibles.

2 2 OBJECTIFS OPERATIONNELS A ATTEINDRE - DESCRIPTION Connaissance, apprentissage et dissémination du modèle RAI dans les SISD : Objectif 1 : Réception et mise à jour des infos relatives au projet RAI Description : Analyse des documents, et présentation aux membres du CA du SISD. Objectif 2 : Formations au Péry (RAI+ Informatisation) Description : Une coordinatrice et une infirmière à domicile ont participé aux formations RAI organisées par l équipe universitaire ULg, les 2 et 3 Mai 2006, le 30 Mai 2006, et le 14 juin 2006 Objectif 3 : Communication aux CCSSD + méthodologie Description : Les personnes qui ont participé à ces séances de formation ont elles-mêmes formé les coordinatrices des 8 Centres de coordination de l arrondissement. 2 - Protocoles de collaboration et / ou de communication autour du RAI, sur base loco-régionale : Objectif 4 : Constitution d un groupe de pilotage composé des 8 CCSSD de la zone de soins Il s agit de : Sacodo (Sud de l arrondissement) ; Vesdre Santé (Verviers) ; Aide Médico Sociale (Nord Est de l arrondissement) ; Spa Coordination Services ; Coordination du CPAS de Theux ; Aide & Soins à Domicile ; SAFPA (Service d Aide aux Familles et au Personnes âgées-arrondissement de Verviers) ; Coordination du CPAS de Herve) Ce groupe de pilotage s est réuni à plusieurs reprises (voir PV des réunions en annexe) : les 8/11/05 ; 22/11/05 ; 8/12/05 ;19/12/05 ; 17/1/06 ; 14/2/06 ; 29/3/06 ; 10/5/06 ; 21/6/06 ; 13/9/06 ; 3/10/06 Le contenu de ces réunions comprenait à chaque fois le suivi du projet RAI (connaissance ; méthodologie ; suivi de la réalisation ; évaluation) Objectif 5 : Présentation du SISD et du modèle RAI auprès des hop de la zone de soins

3 Description : Des rencontres ont été prévues avec les directions des hôpitaux de la région afin de les informer du projet RAI, de manière à envisager l une ou l autre collaboration dans le déroulement de l expérimentation 3 - Réseaux de santé partagés autour du RAI et du dossier santé partagé : Objectif 6: Identification des patients à inclure dans l expérimentation. Description : Ne disposant pas d un budget autorisant l engagement de personnel spécifique pour l expérimentation RAI, nous avons décidé de travailler avec l ensemble des Centres de Coordination de Soins et Services à Domicile de notre zone de soins. Les 8 Centres de coordination actifs sur notre zone ont répondu présents, et ont accepté de prendre part au projet. Il a été décidé que chaque Centre de coordination prendrait en charge la réalisation de deux expérimentations RAI Il a été décidé de demander à chaque Centre de coordination de choisir deux patients, dont un présente une perte d autonomie importante et l autre, moins importante (afin d évaluer la pertinence de cet outil dans les deux cas). Objectif 7: Prise de contact avec les dispensateurs de soins et les Dispensateurs d aide Description : Les noms des médecins généralistes concernés par ces patients ont été communiqués au Dr. Ch. Vanden Bulck (Président du SISDEF), ou à d autres médecins administrateurs du SISDEF qui les ont contacté personnellement. Cette démarche avait pour but de positionner d emblée le projet RAI dans le cadre d une collaboration AGEF(Association des Médecins Généralistes de l Est Francophone) / SISDEF. Les coordinatrices ont ensuite pris rendez-vous avec chacun des intervenants concernés par les patients choisis (médecin, infirmière, kiné, etc..) afin de leur déposer le questionnaire RAI, en leur demandant de bien vouloir le compléter avec les données qui sont en leur possession. Les coordinatrices leur ont apporté à ce moment quelques explications sur le projet, et sur la manière de compléter le questionnaire. Un courrier d introduction signé par les Centres de Coordinations et le SISDEF, proposé et corrigé en séance leur ont été remis (voir annexe). Objectif 8: Organisation réunions avec les prestataires Description : Des réunions avec les prestataires concernés par un même patient ont été réalisées afin de compléter, ou finaliser l outil RAI. Le contenu de l évaluation a été transmis à l équipe de recherche universitaire (Ulg) le 23/10/2006

4 Objectif 9 : L utilisation du support télématique Etant donné les difficultés de mise en route de l application BELRAI, nous n avons pu expérimenter l usage du site Internet que pour un seul dossier. Nous n avons pas encore pu tester l utilisation de BELRAI par plusieurs prestataires en même temps. Les Centres de Coordinations de l Arrondissement sont près à réaliser cette seconde phase de l expérimentation, dans le cadre d une prolongation éventuelle du mandat confié par le Ministère de la Santé Publique. 3 REALISATION DES OBJECTIFS OPERATIONNELS 1 CONNAISSANCE, APPRENTISSAGE ET DISSEMINATION DU MODELE RAI DANS LES SISD Objectifs s % réalisé de l objectif Résultat de l objectif Si l objectif n est que partiellement rencontré, quelle en est l explication? Conditions qui auraient permis d aller plus loin dans la réalisation de cet objectif? 1 100% 2 90% Informations tardives sur l organisation des formations 3 100%

5 2 PROTOCOLES DE COLLABORATION ET / OU DE COMMUNICATION AUTOUR DU RAI, SUR BASE LOCO-REGIONALE Objectifs s % réalisé de l objectif Résultat de l objectif Si l objectif n est que partiellement rencontré, quelle en est l explication? Conditions qui auraient permis d aller plus loin dans la réalisation de cet objectif? 4 100% Difficulté de coordonner les rencontres 5 60%

6 3 RESEAUX DE SANTE PARTAGES AUTOUR DU RAI ET DU DOSSIER SANTE PARTAGE Objectifs s % réalisé de l objectif Résultat de l objectif Si l objectif n est que partiellement rencontré, quelle en est l explication? Conditions qui auraient permis d aller plus loin dans la réalisation de cet objectif? 6 90% 13 expérimentations réalisées, ou partiellement réalisées. Nous avions prévu de réaliser 14 expérimentations 7 100% Les intervenants concernés par les situations retenues ont été informés et ont participé 8 75% Certains intervenants ont accepté de compléter le RAI, mais ne se sont pas rendus disponibles pour la participation à une réunion. Disposer plus rapidement des GAD(Guides d analyse par domaines) et de l outil informatique.

7 4 RESULTATS DE L ETUDE - REALISATION GLOBALE DE L OBJET DE LA CONVENTION 1) Favoriser la connaissance, l apprentissage et la dissémination du modèle RAI dans les SISD, dans le cadre de la concertation pluridisciplinaire ou de la création d équipes thérapeutiques de première ligne, constituées autour du patient âgé. Le SISDEF s est réellement investi dans ce projet qui constituait en fait l une de ses premières activités. Le Conseil d administration, composé de médecins généralistes, de para-médicaux, de CCSSD, et d acteurs sociaux a été régulièrement informé de l évolution du projet. Les informations diffusées par le Ministère ont été communiquées aux membres. Plusieurs membres ont participé aux journées de formation proposées par l équipe de recherche universitaire tant au niveau de l utilisation de l outil RAI que de l utilisation du site Internet. 2) Elaborer des protocoles de collaboration et / ou de communication autour du RAI, sur une base loco-régionale, en y incluant les cercles de médecins généralistes et, le cas échéant, outre la première ligne, les MRS et la référence à la seconde ligne de soins. Cette expérimentation a permis de mettre autour de la table les différents CCSSD de la région, dans le cadre d un «groupe de pilotage». Le fait de travailler systématiquement avec l ensemble des Centres de coordination a permis d apporter une certaine formalisation à ces rencontres, dans l espace (structure) proposé par le SISD. Ce groupe, constitué pour le développement du projet RAI, a bien sûr traité d autres problématiques les concernant directement. Nous devrions par la suite pouvoir utiliser ce réseau existant pour promouvoir une collaboration avec une MR/MRS (St Joséphine à Theux), dans le cadre d une expérimentation RAI Domicile/RAI Institution. 3) Préparer et / ou mettre en place des réseaux de santé partagés autour du RAI et du dossier santé partagé, en utilisant les techniques télématiques déjà disponibles. Une série de réunions de concertation ont permis d organiser le partage d informations sur les situations retenues en utilisant le support RAI. Toute fois, l utilisation de la télématique n a pas pu être mise en œuvre vu les difficultés liées au démarrage du site Internet

8 5 POINTS SPECIFIQUES DURANT LE DEROULEMENT DU PROJET PILOTE POINTS POSITIFS : La création d un groupe de pilotage composé de l ensemble des Centres de Coordination de Soins et Services à domicile. L accueil positif de cette expérimentation par le Conseil d Administration du SISDEF, qui a adhéré à la démarche. La participation effective d un ensemble de prestataires (une trentaine). La plupart des prestataires (une trentaine) ont d une part complété le dossier RAI de manière individuelle, et ont participé à une réunion de mise en commun. Certains ont seulement accepté de compléter le document. POINTS NEGATIFS : Le manque de clarté au niveau des outils à utiliser (RAI 2.0, RAI 3.0) La difficulté de réunir plusieurs intervenants pour chaque dossier. 6 REMARQUES / DIVERS

9 Nos remarques concernant l outil RAI ont été transmises à l équipe universitaire de recherche lors d une réunion tenue le 23/10/2006 Fait à Verviers Le 14/11/2006 Nom + Prénom, Titre, Signature

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