Rééducation de l enfant atteint d arthrite juvénile idiopathique mars 2012

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1 Rééducation de l enfant atteint d arthrite juvénile idiopathique mars 2012 Docteur E. Rumilly emilie.rumilly@ugecamne.fr Centre de Médecine Physique et Réadaptation pour Enfants 46 rue du Doyen Jacques Parisot Flavigny/Moselle

2 Plan Définition/classification Clinique Caractéristiques de l arthrite selon la forme d AJI Complications selon le stade Indication des examens radiologiques Diagnostics différentiels Traitements Traitements médicamenteux Traitements locaux Traitement de Médecine physique et réadaptation Bilans Principe Stratégie selon l articulation touchée Genou : phase aiguë / phase chronique Hanche : phase aiguë / phase chronique Cheville : phase aiguë / phase chronique Poignet / main : phase aiguë / phase chronique Apport des biothérapies dans la prise en charge globale

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4 Définition/Classification

5 Définition AJI=plusieurs entités Arthrites Durée >6 semaines Enfants <16 ans Absence de cause identifiée Incidence : 2-20/ selon les études Prévalence : / selon les études

6 ILAR : International League of Associations for Rheumatology Classification ILAR 2001 Systémique/maladie de Still : AJIs 4-17% Oligoarthrite (oaji) Persistante Extensive 27-56% Polyarticulaire (FR-)/séronégative 11-28% Polyarticulaire (FR+)/ Polyarthrite rhumatoïde 2-7% Arthrite et enthésopathies 3-11% Arthrite et psoriasis 2-11% Arthrites indifférenciées

7 Critères inclusion/exclusion Spondylarthropathie Uvéite Entéropathie inflammatoire sacroiliite HLAB27 Sacroiliite uvéite Antécédents familiaux sexe Nombre articulations topographie Critères d inclusion et d exclusion Âge D apparition psoriasis Facteur rhumatoïde Signes systémiques fièvre, éruption, ADP, HSM, épanchement séreux

8 Groupes homogènes AJIs Signes systémiques Syndrome inflammatoire AJI polyarticulaires FR+ Facteurs rhumatoïdes Terrain génétique DR1,DR4 Arthrites et enthésites Sexe Ratio 7/1 Génétique : HLA B27 Mécanisme autoinflammatoire Polyartrhite rhumatoïde Spondylarthropathies

9 Groupes homogènes Forme pédiatrique persistante: oaji Sexe ratio : 1/3 (forme féminine) Début : 2-4 ans Atteinte asymétrique 1-4 articulations dans les 6 premiers mois Si extensive : >5 articulations après 6 mois Facteurs antinucléaires : 70-80% Uvéite chronique 30%

10 Groupes hétérogènes oaji extensive Arthrite et enthésites ss-groupe masculin Polyarthrite FR - Arthrite psoriasique ss-groupe féminin

11 Clinique

12 Caractéristiques de l Arthrite AJIs oaji Polyarticulaire Oligo- ou polyarticulaire Pas les IPD symétrique très inflammatoire membres inférieurs Grosses articulations (genoux,chevilles) asymétrique toutes les articulations (+ colonne cervicale et temporo-mandibulaire). Destructrice (hanches, poignets) Ankylose (rachis cervical) Signes généraux/atteintes extra articulaires Peu destructrice Formes très inflammatoires Formes sèches (destruction à bas-bruit) Séquelles +++ Polyarticulaire 40% Rémission : 36% à 8 ans 50% à 26 an Gêne fonctionnelle majeure Pronostic svt sévère Rémission (FR->FR+)

13 AJIS oaji

14 Complications selon le stade Synovite aiguë Tuméfaction, épanchement, augmentation de chaleur locale Douleur très vive Impotence fonctionnelle et attitude antalgique Amyotrophie Synovite chronique douleur modérée tuméfaction articulaire avec peu d épanchement rétractions musculaires et amyotrophie diffusion : téno-synovites Évolution d un seul tenant ou par poussées successives Restauration complète encore possible

15 Complications selon le stade Atteinte ostéo-cartilagineuse Signes inflammatoires réduits Raideurs et déformations Douleurs ++ (mécaniques) Instabilité

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17 Indication des examens radiologiques

18 Indications de l imagerie Radiographie standard phase initiale : diagnostic différentiel IRM et échographie Dépister complications Évolution Efficacité thérapeutique Plus efficace, moins invasif IRM ATM, hanche Cartilage, synovie, réhaussement au gadolinium Intérêt pronostique (genoux + gado) Problème de coût/accessibilité/ anesthésie chez le petit

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20 Diagnostic différentiel

21 AJIS Processus malins Leucémie, lymphome, neuroblastome Infections Viral : EBV, VIH, CMV, hépatites Bactériens : endocardite, lyme, BK, mycoplasme.. Connectivite LED, Dermatomyosite, Connectivites mixtes Fièvres récurrentes FMF Syndromes inflammatoires systémiques Sarcoïdose, MITD (crohn) Vascularites PAN, Behçet, Kawasaki..

22 Traitements

23 Traitements médicamenteux AINS, corticoïdes Methotrexate: en 2ème intention (après AINS) Retard de croissance, ostéoporose, tassements vertébraux, surcharge pondérale per os ou IM Biothérapies en Bloquent la progression des destructions ostéo-articulaires Anti TNF : Etanercept( Enbrel ) Adalimumab( Humira ) Infliximab (Rémicade ) Inhibition de l interleukine Anti IL1: Anakinra (Kineret ) Anti IL6: Tocilizumab (Actemra )

24 Principes thérapeutiques Approche thérapeutique progressive ttt symptomatique le moins agressif vers ttt plus spécifique et plus caustique Pronostic vital rarement mis en jeu Absence de traitement curatif formel Peu de critères pronostiques évolutifs de départ si amélioration stabilisée : Arrêt successif des corticoïdes, des AINS Après 2 ans sans signe clinique arrêt du traitement de fond

25 Traitements locaux Corticothérapie intra-articulaire: hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione ) formes oligo-articulaires résistantes aux AINS si absence de lésions ostéo-chondrales immobilisation stricte 3 jours Maximum 4 à 6 /articulation Synovectomie chirurgicale: arthroscopie ou arthrotomie Si persistance de synoviale inflammatoire, avant atteinte cartilagineuse

26 Traitement de MPR

27 Bilans Connaître la situation de l enfant / sa maladie Ancienneté de l atteinte Durée de la poussée Traitements Analyse des conséquences : systématique Des déficiences Etat inflammatoire et douleurs Mobilité et stabilité articulaire Déficit musculaire Des incapacités Marche préhension AVJ Des situations de handicap Conditions de vie et domicile Ecole Sport et loisirs

28 Bilan articulaire et musculaire Mobilité Mesures pas toujours reproductibles, différentes dans la journée douleur, dérouillage important Causes de limitation synovite et épanchement contraction musculaire antalgique et rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires altérations cartilagineuses ou/ et de l os sous-chondral (radio/irm ++) articulations non atteintes (compensation) Instabilité : mouvement et force, douleurs Déficit musculaire : constant ténosynovites (poignets chevilles) défaut d utilisation du membre mécaniques

29 Bilans fonctionnels non spécifiques Test d écriture d Ajuriaguerra copie à vitesse normale et à vitesse maximale1mn, 5 épreuves étalonné de 6 à 11,5 ans et par classe du CP au CM2, filles et garçons notion de vitesse et notion qualitative Test d écriture BHK rapide, 1 épreuve 5mn, validé du CP au CM2, qualitatif et quantitatif

30 Bilans fonctionnels spécifiques JAFAR : Juvénile Arthritis Functional Assessment Report Questionnaire sur 23 actes de la vie quotidienne : parents (JAFARP), enfants (JAFARC). À partir de 7 ans JAFAS : Juvenile Arthritis Functional Assessment Scale 10 épreuves standardisées et chronométrées. À partir de 7 ans CHAQ : Chidren Health Assessment Questionnaire parent et enfant validé en français items sur 8 domaines AVJ (score 0 à 3), 2 EVA (douleur, évaluation globale)

31 Traitement de MPR : Critères de choix des techniques : état inflammatoire Phase inflammatoire Douleur et attitude vicieuse antalgique : orthèses de repos, balnéothérapie Entretien articulaire et musculaire Mobilisations articulaires infradouloureuses Travail musculaire isométrique Phase chronique Restauration d amplitude (ou en éviter l aggravation) Renforcement musculaire Rééducation de la marche et des préhensions Aides techniques, éducation gestuelle Vie familiale et scolaire

32 Critères de choix des techniques : extension de l atteinte Atteinte localisée Gêne fonctionnelle majeure *Détermination de priorités conserver les amplitudes utiles Forme systémique *traitement analytique de l'articulation concernée *travail global orienté vers la restauration de la fonction Atteinte extensive Altération de l état général, arthrites très douloureuses *Complications des traitements (corticoïdes)

33 Orientation en centre de rééducation atteinte poly-articulaire, préparation à une intervention ou en post-opératoire difficultés de scolarisation / mise en décharge chez un enfant scolarisé conditions familiales défavorables

34 GENOU : phase aiguë Flessum Orthèse cruro-jambière port nocturne Travail isométrique du quadriceps Étirements des ischio-jambiers

35 GENOU : phase chronique Flessum Orthèse de posture «3 points» Mobilisations spécifiques Rééducation proprioceptive ++ Si flessum> 30 : Discuter mise en traction, infiltration ou chirurgie

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37 CHEVILLE : phase aiguë Ténosynovites Décharge et Orthèse suro-pédieuse Cannes anglaises ou FR Orthèse de décharge à appui pré-tibial Travail isométrique

38 CHEVILLE : phase chronique reprise d appui avec orthèse légère, semelle orthopédique chaussures avec contrefort enveloppant orthèses de repos, uniquement port nocturne rééducation proprioceptive du pied en appui +++ déroulement du pas

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40 HANCHE : phase aigüe = décharge Traction collée en extension et abduction progressive Entretien articulaire, postures décubitus ventral Domicile ou Centre de MPR Indication et durée: clinique, écho, IRM

41 HANCHE : phase chronique Remise en charge en piscine Traction nocturne Travail musculaire des fessiers et rééducation de la marche Hygiène pondérale

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43 POIGNET / MAIN : phase aigüe Orthèse repos: anti-brachio-palmaire Orthèses de fonction: Portées au cours des activités à risque Stabiliser, diminuer la douleur, état inflammatoire et attitudes vicieuses Entretien des amplitudes : flexion des doigts, écartement, pinces

44 POIGNET/MAIN : phase chronique orthèses de fonction et orthèses de correction mobilisations pour la récupération des amplitudes ergothérapie, éducation gestuelle si persistance douleurs, instabilité: discuter chirurgie

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47 RACHIS CERVICAL Phase inflammatoire traction cervicale, collier cervical, minerve, IRM, pas de mobilisations Risque: limitation de l extension, des rotations, luxation atloïdo-axoïdienne++ + Phase chronique suppression de l oreiller pour les périodes de repos adaptation hauteur et inclinaison du plan de travail

48 Apport des biothérapies

49 PLACE ACTUELLE DE LA MPR DANS LA PRISE EN CHARGE DES ARTHRITES JUVENILES IDIOPATHIQUES Gavillot C*, Krasny-Pacini A*, Chastang MC*, Bill S*, Rumeau F*, Lemelle I**, Journeau P***. *Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Institut Régional de Réadaptation, **Service de Médecine Infantile, ***Service de Chirurgie Orthopédique Hôpital d enfants, CHU de Nancy 107 enfants 62 enfants Traitements en % Biothérapies 96% Autres traitements 2 enfants sous biothérapie

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51 % enfants ayant séjourné en centre de MPR Durée moyenne en centre de MPR Sport scolaire Oui Dispense Déplacements difficiles Difficultés d écriture Ordinateur portable à l école 62 enfants 107 enfants % (8) 6% (6) 25,7 mois 13,2 mois 51% 12% 67% 10% 33% 7 VSL Taxi 9,3% 1 VSL 35% 4 14,6% 11

52 Objectifs des différentes techniques de MPR Antalgie/prévention Préserver le potentiel fonctionnel Retarder détérioration articulaire Diversité des formes, localisations, évolution imprévisible, aigüe ou chronique Pas de protocole précis Adapter en permanence

53 Conclusion Biothérapies Rééducation Précoce +++ Formes sévères: préserver le potentiel fonctionnel et assurer une vie aussi proche que possible de la normale Équipes pluridisciplinaires spécialisées Rhumatologue pédiatre, médecin MPR, chirurgien orthopédiste infantile

54 Références : «pour en savoir plus» HAS : Arthrite juvénile idiopathique. Protocole national de diagnostic et de soins. Juillet 2009 Arthrite juvénile idiopathique : critères de classification, Chantal Job-Deslandre ; revue du rhumatisme, monographie 77(2010) Job-Deslandre C.; Arthrite juvénile idiopathique ; encyclopédie orphanet 2003 Arthrite juvénile idiopathique, actualités en imagerie ; M Panuel, A-L. Jurquet, K Retornaz. Nouveautés pharmaceutiques dans l arthrite juvénile idiopathique. B. Bader-Meunier, P. Quartier. Archives de pédiatrie 16 (2009) Häfner R, Truckenbrodt H, Spamer M. Rehabilitation in children with juvenile chronic arthritis.baillieres Clin Rheumatol May;12(2): Takken T, Van Brussel M, Engelbert RH, Van Der Net J, Kuis W, Helders PJ. Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis: a Cochrane Review. Eur J Phys Rehabil Med Sep;44(3): Beltramo F, Lemelle I, Thollot F, Sommelet-Olive D. [Rehabilitation of children with chronic inflammatory arthritis]. Rev Prat Dec 1;44(19): C. Gavillot, F. Beltramo, F. Rumeau,.I. Lemelle, P. Journeau. Rééducation de l enfant atteint d arthrite juvénile idiopathique : cas cliniques. Lett Med Phys Readapt (2008) 24: