Flux du médicament à l hôpital

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1 Cours de pharmacie hospitalière, 3ème année Flux du médicament à l hôpital l Prof. Pascal BONNABRY Pharmacien-chef Pharmacie des HUG Genève OBJECTIFS Savoir expliquer le processus d achat de médicaments à l hôpital Connaître les avantages et inconvénients des différents modèles de distribution des médicaments entre la pharmacie et les services de soins Pouvoir citer quelques exemples d intervention visant à améliorer la gestion des stocks dans les unités de soins Avoir compris les flux d information entre la prescription et l administration Avoir compris l importance de l informatisation dans le flux du médicament et les pistes de développement actuelles et futures Avoir compris les principes de la traçabilité et leurs implications actuelles et futures 1

2 DU FABRICANT AU PATIENT Stock industrie Flux physique Flux information Prescription Cytos APT PM Stock Pharmacie Stock US Dispensation Production Stock Production DPI Analyse produit fini Production Analyse matières premières Administration patient ACHAT PAR LA PHARMACIE Directement auprès de l industrie pharmaceutique Selon des conditions négociées Egalement à l étranger pour des produits non disponibles en Suisse Chez des grossistes répartiteurs pour des cas ponctuels ou en cas d urgence 2

3 MASSE CRITIQUE Mettre en commun ses ressources d achat Agrandir la taille du marché et donc la puissance du groupe Tendre à harmoniser les listes de médicaments entre plusieurs hôpitaux Ex. HUG-CHUV-HNe MARCHE NEGOCIE Mise en concurrence de plusieurs médicaments (souvent jugés équivalents sur le plan thérapeutique - analyse de minimisation des coûts) Négociation du prix Etablissement d un contrat d une durée Etablissement dun contrat d une durée déterminée 3

4 SOURCES D ECONOMIES Volume du marché Utiliser rationnellement, diminuer la consommation (difficile, long, changements d'habitude) Prix négocier les prix prioriser les marchés avec concurrence LOI DE PARETO 20% des articles représentent 80% des dépenses 5% des articles représentent 50% des dépenses 125% 100% % dé épenses 75% 50% 25% 0% 0% 25% 50% 75% 100% Nombre d'articles cumulés 4

5 GESTION DES STOCKS Pharmacie Gestion informatisée Gestionnaire de stock Optimisation des paramètres de réapprovisionnement Unités de soins Gestion en général manuelle Réapprovisionnement souvent empirique et dépendant des infirmiers GESTION DES STOCKS Gestion à la Pharmacie L ( é h idi é ) Locaux (température, humidité ) Organisation du stock Prise / élimination du stock Fixation des seuils / qté à commander Gestion des ruptures Gestion des dates de péremption Gestion des dates de péremption Gestion des retraits de lots Inventaires Tableau de bord de gestion de stock 5

6 GESTION DES STOCKS Fixation des seuils / qtés à commander Intervalles fixes ou quantités fixes Quantité dépend de la consommation Seuil dépend du délai d approvisionnement Les stocks coûtent cher: ni trop, ni trop peu Gestion informatisée STOCK DE MEDICAMENT Alphabétique Chaotique Semi-chaotique 6

7 STOCK DE MEDICAMENT Semi-chaotique Avantages Volume global de stockage Lieu de stockage en fonction du volume de l article (ex. palettes) de sa consommation Longueur du chemin de cueillette Risque d erreurs entre dosages/formes galéniques Mise en stock des nouveaux articles Inconvénient Dépendance de l informatique / listes pour localiser un article DISTRIBUTION AUX UNITES Globale La pharmacie livre des emballages et l unité de soins prépare les médicaments par patients Nominale ou individualisée Nominale ou individualisée La préparation des médicaments par patients est effectuée à la pharmacie 7

8 DISTRIBUTION GLOBALE Prescription Commande d emballages Administration au patient Armoire à pharmacie d unité de soins Distribution des emballages Préparation des doses Livraison des emballages DISTRIBUTION INDIVIDUALISEE Prescription Administration Analyse pharmaceutique au patient ( ) Livraison des doses Préparation des doses 8

9 GLOBAL OU INDIVIDUALISÉ? + Global Simple Souple par rapport aux changements de prescription Sécurité du processus = actions complémentaires dans les unités de soins Individualisé Intéressant si étape de validation Dispensation au calme Rapidité de réaction Changements de prescription / retours Risque d usine à gaz Sécurité accrue = automatisation! MODE DE PREPARATION Manuel Les traitements t sont préparés é manuellement à partir d un document de prescription Automatisé Les traitements sont préparés par un automate à partir d une prescription informatisée 9

10 GLOBAL MANUEL A LA PHARMACIE INDIVIDUALISE MANUEL A LA PHARMACIE 10

11 GLOBAL INFORMATISE A LA PHARMACIE Scanning des sorties ID produit quantité ié validation i GLOBAL AUTOMATISE A LA PHARMACIE Rowa (ARX/Carefusion) (Genève) Mach 4 (Berne) 11

12 GLOBAL AUTOMATISE A LA PHARMACIE Rowa ARX INDIVIDUALISE AUTOMATISEE A LA PHARMACIE Reconditionnement et stockage de doses unitaires en sachets individuels Sinteco (Annecy) Swisslog (Lyon) 12

13 INDIVIDUALISE AUTOMATISEE A LA PHARMACIE Stockage des médicaments en vrac et mise en sachet à la dispensation L ancêtre: Baxter ATC-212 Baxter FDS II PROUD (Vevey) INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L UNITE DE SOINS Pyxis (Carefusion) Omnicell (Euraf) Mach 4 13

14 INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L UNITE DE SOINS Remplissage de l armoire pris en charge par la pharmacie Edition d une liste de réapprovisionnement Remplissage sécurisé par scanning des emballages INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L UNITE DE SOINS Dispensation par le personnel soignant Login biométrique (empreinte digitale) Sélection du patient Sélection des médicaments à prélever Prélèvements des médicaments dans les tiroirs qui s ouvrent 14

15 DISTRIBUTION AUX UNITES Mixte Une préparation nominale est effectuée par la pharmacie, mais des stocks d appoint existent dans les unités de soins amélioration de la souplesse ou Individualisée que pour certains produits à haut risque amélioration de la sécurité DISTRIBUTION EN SUISSE Patient oriented distribution 100% 80% 83.3% 88.5% 87.5% 60% 40% 20% 16.7% 11.5% 12.5% 0% Yes No EAHP Survey,

16 DISTRIBUTION EN SUISSE Drug distribution and robotics 100% 100.0% 100.0% 92.0% 80% 60% 40% 20% 0% 0.0% 0.0% 0.0% 4.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 4.0% 3.4% 0.0% Manual picking Computer dispensing Computer picking Robotic picking Integrated computer machines systems systems systems EAHP Survey, 2010 DISTRIBUTION AUX USA 100% individualisée Manuel Automatisé Total Centralisé 29 % 8% 37% Décentralisé 0% 63% 63% Total 29% 71% 100% Am J Health-Syst Pharm 2012;69:

17 EVALUATION DES ERREURS Exemple de la distribution globale Erreurs signalées spontanément par les services (réclamations) Erreurs réelles identifiées par un contrôle des caisses à la sortie de la pharmacie EVALUATION DES ERREURS: DECLARATION SPONTANEE 296 erreurs déclarées sur lignes de demandes 1% 1%1%0% 0% 11% Articles livrés faux Articles non livré Articles livré non reçus = 0,12% 44% Articles commandés faux Date 42% Autres Panne info Articles defectueux Stranieri T, HUG,

18 EVALUATION DES ERREURS: CONTRÔLE DES CAISSES Taux d erreurs total = 1 % Gschwind L, HUG, 2006 EVALUATION DES ERREURS: CONTRÔLE DES CAISSES Taux d erreurs en fonction du jour Gschwind L, HUG,

19 DISTRIBUTION Mesures d amélioration Rendre attentif, sensibiliser Sélection manuelle avec double-contrôle en fin de ligne Sélection manuelle avec contrôle par un code barres Sélection automatique par un robot IMPACT DE LA ROBOTISATION SUR LE TAUX D ERREUR François O et al, HUG, 2013 Sélection 0% Convoyage 0.27% Finalisation manuelle 0% 19

20 IMPACT DE LA ROBOTISATION SUR L EFFICIENCE François O et al, HUG, 2013 GESTION DES STOCKS D UNITES DE SOINS Réapprovisionnement du stock basé sur la conception propre à chacun de la notion de réserve nécessaire Plusieurs emplacements pour les mêmes médicaments (traitements en cours et réserves) Espaces de stockage pas toujours suffisants Peu de temps infirmier pour la gestion (ex. tri des réserves, dates de péremption, ) 20

21 CONSEQUENCES DU SURSTOCK Risque d erreur augmenté pendant la préparation des traitements t Perte financière importante lié au stock «dormant» de médicaments inutilisés dans l unité Nombre de retours importants Produits échus (perte financière + risque d utilisation) REGLES DE GESTION 21

22 COMMUNICATION OUTILS DE GESTION DES STOCKS D UNITES DE SOINS Définir des seuils et des quantités basés sur l historique des commandes Système de déclenchement de commandes Mini-cartes Bac vide / bac plein Dotation permanente Gestion informatisée Indépendante de la prescription Connectée à la prescription informatisée 22

23 SUPPORT LOGISTIQUE Définition Mise à disposition des compétences de la pharmacie dans le domaine de la logistique, afin d améliorer la qualité du stockage et des méthodes de réapprovisionnement des unités de soins Objectif final: réduction des dépenses (stocks dormants, échus) réduction des erreurs amélioration de l efficience SUPPORT LOGISTIQUE Méthodes possibles Evaluation de la qualité Actions d amélioration Intervenir ponctuellement et former le personnel soignant Implanter du personnel de la pharmacie dans les unités de soins («professionnalisation») 23

24 EVALUATION DE LA QUALITE DES STOCKS M. Mattiuzzo, HUG, 2010 GESTION PAR LA PHARMACIE Manuelle Meilleure qualité de stockage (règles de gestion) Moins de commandes (normales et urgentes) Réduction de la valeur de stock Moins de médicaments détruits Réduction de la charge financière pour la gestion Satisfaction des soignants 24

25 GESTION PAR LA PHARMACIE Avec armoire automatisée Mêmes bénéfices que la gestion manuelle, avec en plus: Réduction du temps de gestion (réapprovisionnement automatique) Réduction du risque d erreurs de dispensation Amélioration de la traçabilité Mais investissement pour l achat de l armoire INFORMATISATION DU FLUX Traditionnellement Achat des médicaments par la pharmacie Gestion du stock de la pharmacie Commande des médicaments par les unités de soins 25

26 INFORMATISATION DU FLUX Nouveaux développements Commandes aux fournisseurs (EDI) Prescription médicale Planification infirmière Gestion des stocks des unités de soins et réapprovisionnement Gestion des médicaments à haut risque (ex. chimiothérapies) Vérification ultime du patient INFORMATISATION DU FLUX 26

27 TRACABILITE Le petit poucet TRACABILITE «Aptitude à retrouver l historique, l utilisation ou la localisation d une entité ou d une activité au moyen d identifications enregistrées» Norme ISO

28 EN AMONT ET EN AVAL Matières premières Traçabilité en amont (BPF) Production Produit fini Pharmacie centrale Traçabilité en aval (BPD) Unités de soins Patient EN AMONT ET EN AVAL Matières premières Trace Production Track Retracer Produit fini Pharmacie centrale Unités de soins Pister, suivre Patient 28

29 POURQUOI LA TRACABILITE? Assurer la sécurité des patients Garantir la qualité des produits (production, BPF) Retracer l historique en cas de retrait de lot Retrouver ou comprendre un problème ou une erreur Lutter contre la contrefaçon Assurer la police sanitaire Lutter contre les abus (stupéfiants) OBLIGATION DE TRACABILITE Jusqu au patient Stupéfiants Dispositifs médicaux implantables Dérivés labiles du sang Jusqu à l unité de soins Autres médicaments Augmentation des exigences dans le futur? Dérivés stables du sang? Produits d origine animale? Autres? 29

30 ELECTRONIQUE vs PAPIER Papier Mode traditionnel Simple à mettre en place Peu coûteux Lourd à gérer, surtout si beaucoup de mouvements Difficile de retracer Electronique Mode émergent Compliqué à mettre en place Investissement Facilite l administratif Vraie traçabilité! IDENTIFICATION DES ACTEURS Les professionnels Le patient Le médicament 30

31 UNE VRAIE TRACABILITE Exemple des cytostatiques Quand? Quoi? Qui? CONTREFACON 50 % des médicaments achetés illégalement sur internet sont contrefaits % médicaments contrefaits Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis,

32 CONTREFACON Une industrie bien organisée Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009 CONTREFACON Sauriez-vous reconnaître le vrai du faux? Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis,

33 CONTREFACON Réponse de l industrie Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009 CONTREFACON Et à l hôpital? Chaînes de distribution officielles bien protégées pour l instant Risques principaux à l heure actuelle Falsification de produits véritables (cas de l héparine en 2008) Achat de matières premières pour la production Provenance : de plus en plus Inde ou Chine Comment s assurer de la qualité? 33

34 RETRAIT DE LOT Héparine, 2008 Contamination Image de Ch. Audergon, B/Braun, 2009 CONCLUSION Le flux des médicaments est complexe et sa bonne organisation est indispensable pour: être efficient éviter les erreurs Les nouveaux développements tendent à : améliorer l interface soignants/pharmacie et la formation sur la gestion des stocks Automatiser/informatiser certaines opérations 34