Définition. Conduite à tenir devant un syndrome septicémique. Quand évoquer une septicémie? Quand évoquer une septicémie?

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1 Conduite à tenir devant un syndrome septicémique Dr Vincent Le Moing Dr Christina Psomas Maladies Infectieuses et Tropicales CHRU de Montpellier Février 2011 Définition = bactériémie = présence de bactéries pathogènes dans le sang Traduit le plus souvent une infection focalisée, parfois une infection endo-vasculaire (ex: infection sur cathéter, endocardite) la présence de bactéries non ou peu pathogènes (staphylocoques à coagulase négative, microcoques, corynébactéries ), dans les hémocultures peut résulter d une contamination lors du prélèvement, de l ensemencement du flacon, au laboratoire pour ces micro-organismes il faut au moins 2 hémocultures positives au même micro-organisme (antibiotype) et une suspicion clinique pour porter le diagnostic de septicémie Quand évoquer une septicémie? Devant toute fièvre aiguë Surtout s il existe une réaction inflammatoire systémique: clinique: tachycardie > 120/min polypnée > 24/min voire choc septique (cf. plus loin) frissons intenses (accompagnés d une vasoconstriction) biologique: hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, élévation de la C-réactive protéine, de la fibrine ou de la procalcitonine Devant toute hypothermie (< 36 C) sans explication par une cause externe Quand évoquer une septicémie? Devant tout foyer infectieux possiblement bactérien: infection urinaire fébrile, pneumopathie, infection intraabdominale, infection ostéo-articulaire Devant toute fièvre chez un patient porteur d un dispositif médical intra-vasculaire: cathéter artériel ou veineux, périphérique ou central valve cardiaque pace-maker ou d une anomalie valvulaire cardiaque

2 Comment rechercher les signes de gravité cliniques et biologiques? Sepsis grave: dysfonction d organe (rein, poumon, foie ): créatininémie, gazométrie, bilan hépatique hypotension artérielle (TA < 90 mmhg) hypoperfusion: troubles des fonctions supérieures, oligurie, marbrures, hyperlactatémie, acidose métabolique Choc septique = sepsis grave ne répondant pas à un remplissage vasculaire adapté Comment rechercher les signes de gravité cliniques et biologiques? CIVD: syndrome hémorragique, purpura thrombopénie, troubles de l hémostase Cathéter infecté nécessitant une ablation Collection purulente nécessitant un drainage: abcès musculaire ou sous-cutané échographie rénale si la bandelette urinaire est positive imagerie abdominale au moindre doute sur un foyer chirurgical (voies biliaires, sigmoïde, appendice ) Endocardite infectieuse (cf.): échographie cardiaque systématique en cas souffle d apparition récente ou de septicémie à staphylocoque, levure, streptocoque oral ou Streptococcus bovis Rechercher systématiquement un séjour récent sous les Tropiques Pour orienter le diagnostic étiologique: fièvre typhoïde leptospirose rickettsioses Pour ne pas méconnaître deux diagnostic différentiels à ne pas manquer: accès palustre abcès amibien du foie Quelles portes d entrée rechercher systématiquement? Et comment? Urines: bandelette urinaire systématique signes fonctionnels mictionnels douleur à l ébranlement des fosses lombaires (Giordano) toucher rectal chez l homme (prostatite) Poumons: radiographie face et profil Abdomen: imagerie au moindre doute clinique et en cas de sepsis d origine indéterminée chez le sujet âgé Tube digestif: transit, douleurs Os: douleur à la percussion du rachis

3 Diagnostic positif Hémocultures: 2 paires (pour identifier les contaminations éventuelles); 3 en cas de suspicion i d endocardite d dit ponction veineuse antisepsie de la peau en 2 temps ensemencement au lit du malade de 2 flacons (aérobie et anaérobie) correctement remplis ne dispensent pas des prélèvements au niveau de la porte d entrée et tde la réalisation systématique ti d une bandelette urinaire en cas de fièvre d allure bactérienne résultats préliminaires (culture) > 12 heures, définitifs > 24 h résultats négatifs: 7 jours (14-28 jours pour microorganismes à croissance lente) Diagnostic différentiel Autres causes de fièvre aiguë = virose: bonne tolérance clinique localisation évocatrice (voies aériennes supérieures surtout, tube digestif) au moindre doute: NFS normale, C-réactive protéine basse; attention la CRP peut être peu élevée en cas d infection bactérienne: débutante: contrôler après heures de fièvre chez l insuffisant hépatique évolution non défavorable (revoir le patient à 24-48h) Autres causes d hypotension fébrile: infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, hyperthermie maligne Traitement symptomatique Le traitement de la fièvre n est pas indispensable: paracétamol si fièvre mal tolérée AINS avec prudence; contre-indiqués chez l enfant et en cas d infection de la peau ou des tissus mous Sepsis grave: remplissage par macromolécules ou sérum salé isotonique éventuellement guidé par la pression veineuse centrale En soins intensifs: choc septique: catécholamines guidées par un cathétérisme droit défaillance viscérale: oxygène, ventilation assistée, épuration extra-rénale, transfusions Principes de l antibiothérapie curative Quand c est possible, attendre les résultats des prélèvements bactériologiques Dans l immense majorité des cas : sepsis grave, défaillance viscérale, choc maladie sous-jacente susceptible de se décompenser (insuffisance cardiaque ou respiratoire, insuffisance hépatique, diabète, neutropénie ) localisation grave: pneumonie, pyélonéphrite, méningite on est amené à débuter une antibiothérapie probabiliste urgente sans attendre les résultats des prélèvements

4 L antibiothérapie est urgente en cas d hypotension Principes de l antibiothérapie curative L antibiothérapie sera secondairement adaptée aux résultats des prélèvements = réduire le spectre quand c est possible examen direct des colonies isolées du sang (Gram) = orientation grossière mais fiable: CG+ amas = staphylocoque chaînettes ou diplocoque = streptocoques BG identification puis antibiogramme Durée: 10 à 14 jours dépend de la porte d entrée et des localisations secondaires (endocardite = 4-6 semaines; os = 6 semaines minimum) Principes de l antibiothérapie curative Voie IV initiale le plus souvent nécessaire comme dans toutes les infections graves rapidité d action certitude de l observance et de l absorption souvent nécessaire pour autres traitements Relais per os dès que possible si l antibiogramme et tla pharmacocinétique le permettent tsauf s il s agit d une méningite ou d une endocardite (traitement oral non validé bien que souvent pratiqué) Place des aminosides Avantage: spectre large, bactéricidie la plus rapide => ne pas hésiter à les prescrire quand c est possible Inconvénients: toxicité (reins + audition) traitement court (rarement > 48 h; ;privilégier la dose unique surtout si insuffisance rénale) dose unique quotidienne (antibiotiques concentrationdépendants) dosages plasmatiques indispensables si traitement prolongé

5 Quels antibiotiques pour quels sites infectés présumés Urines: Escherichia coli +++ C3G IV (cefotaxime 3 g/j ou ceftriaxone 1 à 2 g/j) ± aminoside ssi allergie grave aux béta-lactamines: fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine) + aminoside Poumons: pneumocoque ± légionelle plus rarement: gram négatif, anaérobies ceftriaxone 2 g/j IV + fluoroquinolone Quels antibiotiques pour quelles sites infectés présumés Tube digestif ou voies biliaires: entérobactéries (E. coli +++) anaérobies C3G IV (cefotaxime ou ceftriaxone) ± aminoside + métronidazole (1,5 g/j) Peau et tissus mous: érysipèle typique = streptocoque t A,C,G ACG => amoxicilline autres dermo-hypodermites = streptocoque ou staphylocoque => amoxicilline-acide clavulanique dermo-hypodermite nécrosante extensive: imipénème + linézolide + métronidazole Quels antibiotiques pour quelles sites infectés présumés Ostéo-arthrite: périphérique: streptocoque, staphylocoque, gonocoque spondylodiscite: streptocoque, staphylocoque, bacille à gram négatif oxacilline ou C1G ou C3G IV; adaptation secondaire Purpura: méningocoque, pneumocoque urgence absolue C3G IV Quels antibiotiques en l absence d orientation C é é l C3G+ ét id l Cas général: C3G + métronidazole Neutropénie: entérobactéries, staphylocoques, streptocoques courte: amoxicilline - acide clavulanique + ciprofloxacine longue:pipéracilline/tazobactam (ou autre béta-lactamine à spectre large couvrant les streptocoues + aminosides) puis glycopeptide ou linézolide puis antifongiques Splénectomie: (pneumocoque) amoxicilline ou C3G Usage de drogues IV (staphylocoque): oxacilline + aminoside

6 Traitement chirurgical Surveillance Drainage d une collection purulente: abcès: excision empyème: drainage lavage de la cavité péritonéale en cas de péritonite levée d un obstacle sur les voies urinaires (urgence+++) ou les voies biliaires parage d une dermo-hypodermite nécrosante Ablation ou nettoyage chirurgical du matériel étranger en cas d infection localisée à celui-ci: prothèse, chambre implantable, sonde JJ Courbe thermique Courbe thermique Défaillance(s) viscérale(s) Marqueurs inflammatoires +++ leur témoigne le plus souvent de l évolution favorable (Créactive protéine, pro-calcitonine) Hémocultures inutiles sauf si candidémie ou endocardite infectieuse Dosage plasmatique des antibiotiques: Aminosides: pic = efficacité, vallée = tolérance Glycopeptides: vallée = efficacité

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