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1 Enquête chez les lombalgiques opérés. ( Kinésithérapie Scientifique Novembre 1995 ) José CURRALADAS C.H.U Henri MONDOR CRETEIL. Qualifiée de "Fléau social" par de nombreux auteurs, la Lombalgie a des conséquences socio-économique importantes dans le monde du travail. Cette pathologie est responsable de près de 20% des arrêts de travail en France et touche 80% de la population.chacun en souffre au moins une fois dans sa vie. Le coût pour l'assurance maladie et la sécurité sociale est énorme et malgré l'unanimité de tous, la prévention reste encore un objectif à atteindre. Ce travail a pour but de cerner le parcours des lombalgiques venant se faire opérer et de vérifier l'application des moyens de prévention et les traitements pratiqués avant l'intervention chirurgicale. 1/ La méthode. L'enquête est menée dans le service de Neuro-chirurgie du Pr. KERAVEL au CHU Henri Mondor. Elle concerne 200 patients lombosciatalgiques opérés. Elle s'est déroulée de septembre 1994 à avril 1995 et à été réalisée par José CURRALADAS Masseur-Kinésithérapeute.200 personnes ont été questionnés, celles- ci étaient hospitalisées pour une cure de hernie discale lombaire (L5/S1, L4/L5, L3/L4, isolées ou associés). Les questions sont posées lors du premier

2 lever du patient à J1 post opératoire après l'ablation du redon selon le protocole en vigueur dans le service et la prescription du chirurgien. 2/ Les résultats Le sexe. Sur 200 patients, 122 sont des hommes ( 61%) et 78 des femmes (39%). Les hommes sont majoritaires chez les ouvriers et les cadres, les femmes le sont chez les employés de bureau, profession de santé, sans profession et les retraités. L'âge. L'age des patients est compris entre 18 et 76 ans. Les 30/40 ( 24,5%) comprennent une bonne moitié d'ouvriers, cadres et employés de bureau. Les 40/50 ans ( 31%) une forte proportion d'ouvrier. On constate que ce sont les tranches d'ages comprises entre 30 et 60 ans qui sont les plus touchées, et parmi celles-ci, les 40/50 ans représentent 31% des patients opérés, les hommes étant toujours plus nombreux que les femmes.

3 Les Accidents du Travail. Ceux-ci représentent 18% de l'ensemble des patients hospitalisés pour 82% en arrêt maladie simple. La catégorie professionnelle qui compte le plus d' Accident du Travail est celle des ouvriers avec 40% d' A.T. Le siège des lésions. Celui-ci change en fonction de l'age des patients interrogés. En effet, chez les moins de 30 ans, la lésion discale est essentiellement située dans la région lombo-sacrée avec atteinte uniquement soit de L5/S1 soit de L4/L5. Puis à partir de 30 ans, les étages sus-jacents sont touchés à leur tour, parfois sur plusieurs niveaux ( voir tableau ).Au total, 62% des lésions discales se situent en L5/S1 pour 29% en L4/L5, 4% en L3/L4 et enfin 4% sur plusieurs niveaux. Le niveau de l'atteinte n'a aucune conséquence sur la durée de la douleur pré opératoire.

4 Les catégories socio-professionnelles. Les catégories socio-professionnelles concernées ont été classées comme suit: ouvrier,employé de bureau, cadres, profession de santé, commercial, sans profession, enseignant, retraite, commerçant, agriculteur, autres. Parmi les catégories les plus touchées par ces atteintes discales arrive en tête celle des ouvriers (mâcons, manutentionnaires, chauffeurs-livreurs,...) avec 23% puis les employés de bureau ou sédentaires (15%) enfin les retraités (11%) et les cadres (10%). S'il n'est pas vraiment étonnant de trouver en tête des professions ou la charge de travail est importante en termes de contraintes rachidiennes, les deux catégories qui suivent reflètent la répartition sociale du monde moderne. D'une part, des employés sédentaires assis un grand nombre d'heures par jour, souvent démusclés et stressés, comptant plus de femmes que d'hommes et des retraités signant le vieillissement de notre population avec une espérance de vie et de

5 soins adaptés de plus en plus importants ( avec toujours un nombre de femmes plus important que d'hommes). Les ouvriers, eux comptent une majorité d'hommes. Le peu d'agriculteurs recensé dans cette étude est certainement lié à l'implantation en zone urbaine du CHU Mondor.Les commerçants, professions de santé, commerciaux, sont peu représentés et l'explication peut en être multiple :(couverture sociale insuffisante, pression économique, chômage.). Les cadres,eux représentent seulement 10% des patients opérés ( alors que leur représentation dans la population active est plus importante). 3/ Questions posées: Cette opération est elle la première que vous subissez sur votre rachis lombaire? Pour 151 personne (76%) l'intervention sur le rachis était la première du genre. Mais un nombre important, 23% était hospitalisé pour une seconde cure de hernie discale. Enfin 2% se faisaient opéré pour la troisième fois. Si l'on regarde de plus près, par tranche d'âge, la récidive n'existe pas avant 30 ans dans cette étude.entre 30 et 50 ans, 42% des personnes interrogées ont rechuté alors que dans les tranches d'âge supérieure les rechutes diminuent.

6 La catégorie professionnelle la plus touchée par les récidives est celle des ouvriers (34%), alors que certaines professions (commercial, enseignant, commerçant, cadre) ont un très faible taux de rechute. Pour venir vous faire opérer, avez vous été adressé par: un généraliste? un rhumatologue? ou êtes-vous venu directement voir un chirurgien? Les résultats à cette question semblent assez logiques. En effet, 49% des patients ont été adressés au chirurgien par un rhumatologue et 35% par un généraliste. Remarquons que les généralistes sont consultés de préférence avant 30. Entre 50 et 60 ans 11% des personnes ont été consultés directement un neuro-chirurgien sans passer par leur médecin traitant. La durée de la souffrance ne change en rien la catégorie des praticiens consultés.cependant, les plus de 70 ans consultent de préférence un rhumatologue. Parmi les patients souffrant depuis moins de six mois 49% ont consulté un rhumatologue, 32% un généraliste, 11% sont venus directement consulter dans le service et enfin 6% par d'autres chemins.

7 Avant l'intervention avez vous bénéficier de séances de Kinésithérapie?, de conseil dans une Ecole du Dos?, de cours d'ergonomie dans l'entreprise?, de séances d'ostéopathie?, autres?. ( Seul les patients ayant effectués plus de cinq séances de masso-kinésithérapie rentrent dans cette catégorie).les réponses à cette question doivent nous faire réfléchir. En effet, 33% seulement des personnes interrogées ont eu des soins de kinésithérapie avant de subir l'intervention rachidienne.quand à l'information et à la prévention, les chiffres sont catastrophiques puisque c'est simplement 3% de lombalgiques qui ont bénéficié de cours d'ergonomie dans leur entreprise et 2% ont suivi des conseils d'école du dos pour la prévention des lombalgies!!. Reste 20% des patients qui n'ont bénéficié que d'un traitement médical classique (anti-inflammatoires et antalgiques) sans autre thérapeutique adjuvant avant de venir se faire opérer. Parmi les catégories socio-professionnelles aucune ne se distingue par sa fréquentation assidue des cabinets de kinésithérapie : 46% pour les ouvriers, 42% pour les employés de bureau, 40% pour les cadres, 56% pour les commerciaux, 33% pour les sans professions, 43% pour les retraités, 25% pour les enseignants et 0% pour les commerçants et... les professions de santé! Parmi les praticiens ce sont les rhumatologues qui prescrivent le plus à leur patients des soins avant de se décider à les adresser au neuro-chirurgien puisque 53% d'entre eux ont bénéficié de soins en kinésithérapie et 71% d'infiltration.

8 Chez les médecins généralistes, la tendance à ne pas prescrire de soins de rééducation est réelle puisque 29% des patients adressés par ceux-ci n'ont eu aucun soin pré opératoire, qu'il soit physique (kiné) ou mécanique (inflitr., ), alors que les rhumatologues eux, ne comptent que 19% de patients pour lesquels ils n'ont rien prescrit. Seul 33% ont subi des infiltrations et 1% des patients ont bénéficié des tractions vertébrales.. Quand aux patients qui ont essayé d'autres thérapies avant de se décider a se faire opérer,ils sont 7% à avoir eu recours à un ostéopathe et 1% a avoir eu des soins en mésothérapie. Les patients dont l'age est compris entre 40 et 60 ans ont bénéficiéde manière plus fréquente de séances de Masso-kinésithérapie alors que l'utilisation des

9 infiltrations s'effectue à tout âge. Seul les 25/30 ans connaissent les conseils d'hygiène rachidienne alors que l'ostéopathie touche toutes les tranches d'âges. Depuis combien de temps aviez vous mal au dos?( Il n'est pas tenue compte des sciatiques paralysantes opérées en urgence.). Une franche majorité souffrent depuis moins de 6 mois (68%) avant de se décider à l'intervention ce qui est assez court, et cela dans toutes les catégories d'âge, sauf parmi les 40/50 ou 24 % ont attendu plus de 6 mois et parmi les 50/60 ans ou 35% d'entre eux ont attendu plus d'un an avant de se décider. La fréquentation plus importante dans ces tranches d'âges des services d'un kinésithérapeute (43% ont bénéficié de kinésithérapie contre 33% pour l'ensemble des personnes interrogées) n'est peut-être pas un hasard dans ce processus, bien qu'aucune étude puisse l'affirmer. Si l'on constate que le niveau de l'atteinte rachidienne n'a que peu de conséquence sur la durée de la douleur pré opératoire, la prise en charge par la Sécurité Sociale au titre d'un Accident du Travail augmente la durée de la douleur pré opératoire (les patients repoussent apparemment l'échéance de l'intervention) puisque que seulement 57 % d'entre eux se font opérer a moins de 6 mois contre 72% dans un autre contexte socio profesionnel. En cas de récidive, quelle est la date de la première intervention?( dans cette étude, la première intervention à été pratiquée dans la grande majorité des cas en dehors du service de l'hopital henri mondor.)

10 On constate que pour la majeure partie des patients qui rechutent, la récidive s'effectue dans les cinq années qui suivent la première intervention. En effet, 31% ont rechuté avant un an et 56% entre deux et cinq ans. Soit un total de 87% avant cinq ans. Après cinq ans, ce sont 7% qui rechutent.le taux de rechute, qui est de 21% en moyenne,est le suivant par catégorie d'age: 30/40 ans: 21% 40/50 ans: 30% 50/60 ans: 23% Comme nous l'avons déjà constaté, ce sont les ouvriers qui viennent en tête des récidives (34%), puis les sans professions (33%) et enfin les retraités (25%). Parmi ces récidivistes, 100% d'entre eux ont effectué des soins de kinésithérapie avant de se faire opéré une seconde fois, mais seulement 2% ont suivit les conseils "d'école du dos" avant la première intervention.

11 3/ Les commentaires Il ressort de cette étude que les candidats à la cure de hernie discale sont en majorité des hommes dont l'âge se situe entre 30 et 60 ans et se situant professionnellement dans trois grandes catégories: ouvriers, employés de bureau et retraités. Malgré le faible taux d'accident de travail de cette enquête (18%), les patients reconnaissaient que leur douleur provenait de leurs conditions de travail mais que leur pathologie lombaire n'avait pas été déclarée en tant qu ' Accident du Travail ou n'avait pas été reconnu comme tel par l'employeur. Parmi les catégories socio-professionnelles les plus touchées, (ouvriers manutentionnaires, employés de bureau, retraités et les cadres) une minorité d'entre eux ont bénéficié de séances de kinésithérapie et pratiquement aucun de conseils d'ergonomie et d'économie rachidienne. (voir tableau). Les lombalgies sont responsables en France de près de 12 millions de journée de travail perdues et représentent un coût pour le système de Sécurité Sociale estimé à près de 8 Milliards de Francs chaque année. Le chiffre de 3% de patients ayant eu dans leur entreprise des conseils d'ergonomie devrait inciter les responsables économique a privilégier le système de prévention. Le niveau de l'atteinte lésionnelle évolue avec l'âge des patients.localisé en majorité à un seul étage avant 30 ans, il touchesouvent plusieurs niveaux dans les tranches d'âges supérieures.le vieillissement du Disque Inter Vertébral et l'affaiblissement des structures musculo-ligamentaires en sont certainement responsables.

12 Seul 33% des patients opérés ont été envoyés par leur médecin chez un Kinésithérapeute pour tenter d'améliorer l'état clinique et pour éviter ou tout du moins repousser l'intervention. Ce faible taux est d'autant plus remarquable que 49 % d'entre eux ont été suivi par un rhumatologue et 35 % par un généraliste. La démarche d'un traitement masso-kinésihérapique n'a pas l'air d'être automatique chez les prescripteurs. Pour quelle raison?. Pensent-ils que ces techniques soient totalement inefficaces ou ignorent-ils les possibilités thérapeutiques de la masso-kinésithérapie?. Le nombre de patient n'ayant effectué aucun soin (autre que le traitement médicamenteux) avant de se faire opérer est important (20%). Peut on en déduire; soit qu'ils souffraient trop, soit qu'ils se sont fait opérer très rapidement sur leur demande alors qu'un certain nombre d'entre eux aurait pu éviter ou retarder l'intervention?. Pourquoi n'ont-ils effectué aucun autre soin avant de se faire opérer?. Le médecin prescripteur en a-t-il décidé autrement ou bien est-ce à la demande du personnelle du malade que l'intervention chirurgicale à été décidée?. Peut on en déduire qu'il n'a pas été prescrit de soins de kinésithérapie, ou bien que les lombagiques ayant bénéficié des soins et des techniques d'un masseur-kinésithérapeute sont en faible pourcentage dans cette enquête par ce qu'ils retardent ou évitent l'intervention chirurgicale (en rééquilibrant leur statique rachidienne et tonifiant leur musculature)? la question mérite d'être posée. En effet, les praticiens rééducateurs, qu'ils soient médecins ou kinésithérapeutes, sont conscient de l'importance du travail d'éducation du patient. Les acquisitions dans la connaissance de la maîtrise du positionnement

13 lombopelvien, l'éveil de sa vigilance ostéoarticulaire et musculaire, la répétitiondu geste et son intégration somatique quotidienne, sont le traitement majeur de la lombalgie commune. La reprogramation sensitivo motrice du rachis dans son ensemble, par un travail proprioceptif de microcontractions multiples et multidirectionnelles entraîne un positionnement correct du rachis dans la gestuelle habituelle du patient. Dans cette enquête il ressort qu'un pourcentage non négligeable ( 23% ) de lombosciatalgiques lombalgiques opérés étaient hospitaliséspour seconde cure de hernie discale. ( La première intervention ayant été pratiquée dans la grande majorité de ces cas hors de l'hopital Henri Mondor).Lors de l'interrogatoire, ces patients avouent n'avoir pas suivi de séances de kinésithérapie après la première opération (il n'est pas possible de savoir s'ils n'ont pas été volontairement à ces séances ou si elles n'étaient pas prescrites lors de la première hospitalisation) ni aucun conseils pour éviter les récidives ne leur à été prodigué. En 1994, dans le service de Neuro-Chirurgie, les malades hospitalisés pour une seconde intervention représentent 28.7% mais seul 7.7% étaient des patients qui avaient été opérés la première fois dans notre service. Il faudrait pouvoir suivre le parcours des malades pour avoir le chiffre exact des récidives dans ce type de pathologie.par contre, tous sans exception ont essayé un traitement masso-kinésithérapique avant de se faire opérer une seconde fois (espéraient-ils en cela éviter la seconde intervention? sans doute).

14 Les tractions ne sont pas ou presque pas employées. Pourquoi?. Est-ce encore une technique à utiliser pour les pathologies lombaires? En tout état de cause même si l'intervention semble inévitable et justifiée par la douleur, il apparaît que la majeure partie des personnes opérées du dos n'ont jamais eu de conseils pour économiser leur rachis ni dans leur activité professionnelle, ni ailleurs puisque c'est seulement 3% d'entre eux qui ont bénéficié de cours d'ergonomie dans leur entreprise et 2% de conseils de prévention des rachialgies. Ce très faible taux de personnes informées des risques qu'encourt leur rachis et des gestes simples pour éviter et rechuter est catastrophique et doit interpeller les praticiens et responsables économiques. Il est donc absolument nécessaire de prévenir ces accidents lombaires par une éducation préventive dans l'entreprise ( 61% des personnes interrogés qui étaient victimes d'un A.T n'avaient jamais eu de kiné ni de cours de prévention des lombalgies.).

15 4/ Conclusion Il ressort de cette étude qu'un nombre encore trop important de personnes n'ont jamais entendu parler de conseil pour économiser leur rachis.l'intervention chirurgicale, malgré les techniques de plus en plus fiables et précises, n'empêche pas un nombre non négligeable d'opérés de récidiver : dans le groupe des lombalgiques opérés dans le service de neuro chirurugie de l'hopital Henri Mondor, 23% des patients étaient hospitalisés pour une seconde cure de hernie discale, ( dont 87% dans les cinq années suivant la première intervention.) Il apparaît donc logique de mettre en place un système pédagogique, informatif sur les risques rachidiens et les moyens de les éviter La prise de conscience corporelle, la connaissance de la mobilité lombo pelvienne, l'apprentissage du verrouillage lombaire et l'utilisation des techniques de soulagement du rachis doivent être les axes de travail incontournables d'une prévention efficace des accidents rachidiens. Cette connaissance du corps, des mécanismes lésionnels et des gestes nécessaire à la protection du rachis en général est certainement la seule solution si l'on veut éviter un grand nombre d'accidents et prévenir les récidives. Or, ce travail ne peut être mis en oeuvre n'importe ou et n'importe comment. Seul les professionnels de la santé que sont les kinésithérapeutes, par leurs connaissances de l'anatomie, de la physiologie, de la biomécanique de l'appareil locomoteur et de la globalité incontournable du corps et de l'esprit humain, sont à même d'effectuer cette éducation. Celle-ci doit être systématisée, non seulement dans les entreprises, mais aussi elle doit être introduite des le plus jeune age, à l'école, et doit faire partie de l'arsenal thérapeutique du praticien. Remerciements au Pr. KERAVEL pour son aide.

16 Bibliographie. L. Simon, Ch Hérisson, J.M Privat, J.P Bouvier, P. Fedou. La hernie discale lombaire. Masson Paris. R. Cailliet. Les lombalgies. Masson Paris. Y. Chaouat. Les conséquences socio-économiques des maladies rhumatismales. Rd. Primart. F. Dufey. Lombalgies, la rançon du progrès. Kinésithérapie Scientifique Sept J. Lecomte, A. Dupuy. Prévention des rachialgies. Kinésithérapie Scientifique Janvier Boris J. Dolto Le corps entre les main. Ed Hermann. Gouriet Lombalgie chronique, du déconditionnemnt à l'athlétisation. Kinésithérapie Actualité Mai 95

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