Besoin d un médecin de famille? Vous habitez le Val-Saint-François et êtes sans médecin de famille?

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1 Besoin d un médecin de famille? Vous habitez le Val-Saint-François et êtes sans médecin de famille? Le CSSS du Val-Saint-François a la responsabilité d aider la population de son territoire à accéder à un médecin de famille. 1. Imprimez le formulaire Formulaire d inscription Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille! 2. Lisez attentivement toutes les consignes avant de commencer 3. Remplissez le formulaire 4. Signez-le 5. Faites le parvenir aux coordonnées indiquées dans les consignes Tous les renseignements obtenus sont traités de façon confidentielle Ouvrir le formulaire d inscription Si vous êtes enceinte, ne remplissez pas ce formulaire. Consultez plutôt le site et complétez-y l avis de grossesse. Pour obtenir des soins de santé ou des services sociaux dans un court délai, les ressources suivantes sont disponibles : Téléphonez à Info-Santé en composant le pour obtenir les conseils d infirmières Téléphonez au CSSS du Val-Saint-François ( ) pour connaître les services de santé (soins infirmiers, nutrition, programme de prévention des maladies chroniques, urgence mineure, etc.) et les services sociaux disponibles. Certains de ces services pourraient répondre à votre besoin. Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 1

2 GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE Vous êtes à la recherche d un médecin de famille? Le CSSS du Val-Saint-François peut vous aider. Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille en remplissant le formulaire Demande d accès à un médecin de famille. Le formulaire est disponible au Si vous n avez pas accès à internet, téléphonez au poste Laissez votre nom et votre adresse postale (clairement et lentement) pour que notre équipe vous poste le formulaire. ATTENTION Avant de remplir le formulaire, veuillez lire attentivement toutes les instructions. Information générale Le guichet d accès à un médecin de famille constitue un moyen parmi d autres de trouver un médecin de famille, Il n est donc pas obligatoire d y être inscrit pour qu un médecin vous accepte comme patient. Même si vous vous inscrivez au guichet d accès à un médecin de famille, vous devez continuer ou débuter des recherches auprès de différentes cliniques médicales afin de vous trouver un médecin de famille. Remplir le formulaire Demande d accès à un médecin de famille ne vous garantit pas l accès à un médecin de famille. Un formulaire doit être rempli pour chacune des personnes désirant être inscrite au guichet d accès à un médecin de famille. Votre inscription au guichet d accès à un médecin de famille sera effectuée dès la réception de votre formulaire dûment rempli et signé. Aucune confirmation de réception de votre demande ne vous sera envoyée. Dans un souci d équité et d efficacité de nos ressources, aucune inscription ne peut être faite par téléphone. Seules les personnes pour lesquelles un complément d information est nécessaire au dossier seront contactées par notre équipe. Nous ne sommes pas en mesure de répondre aux demandes concernant le temps d attente ou votre rang sur la liste d attente. Si vous êtes enceinte, ne remplissez pas le formulaire. Consultez plutôt le site et complétez-y l avis de grossesse. Une personne du centre de santé et de services sociaux de votre région communiquera avec vous pour vous donner l information nécessaire en lien avec votre grossesse. Il est important d inscrire un numéro de téléphone où vous pouvez être jointe du lundi au vendredi entre 8h00 et 15h30. Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 2

3 Changement à votre état de santé Si votre état de santé change après que vous ayez envoyé votre formulaire de Demande d accès à un médecin de famille, vous devez nous en informer. Le niveau de priorité accordé à votre demande pourrait être modifié. Pour mettre à jour les renseignements relatifs à votre état de santé, vous devez de nouveau remplir le formulaire. Critères d admissibilité pour le guichet d accès à un médecin de famille Il faut : Être sans médecin de famille (cette information sera validée auprès de la RAMQ). Résider sur le territoire du Val-Saint-François. Compléter en totalité et conformément le formulaire Demande d accès à un médecin de famille et s assurer de signer la portion consentement. Procédure à suivre pour s inscrire au guichet d accès à un médecin de famille Répondre à chacune des questions du formulaire (un formulaire par personne à inscrire) Signer la portion «consentement» du formulaire (les personnes de 14 ans et plus doivent signer elles-mêmes) Envoyer le formulaire signé : Par la poste à l adresse suivante : CSSS du Val-Saint-François, Guichet d accès à un médecin de famille, 23 rue Ambroise-Dearden, Windsor, Québec J1S 1G8 Par télécopieur au (ligne sécurisée et confidentielle) En personne à l accueil de votre CLSC. Si vous éprouvez des difficultés à remplir le formulaire, la seule façon d obtenir de l aide est de téléphoner au , poste et d y laisser votre nom et votre numéro de téléphone en mentionnant votre difficulté. Une personne de notre équipe se fera un plaisir de vous rappeler et de vous aider dans les meilleurs délais. Consignes supplémentaires pour remplir le formulaire Numéros de téléphone : Inscrire un numéro de téléphone où vous pouvez être joint du lundi au vendredi entre 8h000 et 16h00. Problèmes de santé : Inscrire uniquement les problèmes de santé pour lesquels vous avez obtenu un diagnostic médical (il ne s agit pas de symptômes ou de suspicion de maladie). Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 3

4 Délais Le délai pour accéder à un médecin de famille varie en fonction du niveau de priorité accordé à chaque personne. Ce code de priorité est établi en fonction des critères de vulnérabilité de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ). Il est donc inutile de nous rappeler pour connaître votre rang sur la liste d attente. Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 4

5 Mécanisme d accès à un médecin de famille région du Val-Saint-François FORMULAIRE D INSCRIPTION PARTIE 1 Identification de l usager (ÉCRIRE LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES) Habitez-vous dans la MRC du Val-Saint-François? Oui Non Nom de famille à la naissance : Prénom usuel : Adresse (principale ou permanente) : Rue Appartement Ville Province QUÉBEC N o Téléphone (domicile) : N o Téléphone (bureau) : Téléphone cellulaire : Code postal Sexe : Femme Homme N o assurance maladie (obligatoire) Date de naissance Année Mois Jour Date d expiration Année Mois Langue de communication Français Anglais Autre : Prénom et nom de la mère : Prénom et nom du père : Avez-vous déjà eu un médecin de famille? Oui Non SI OUI Nom du médecin : Région : Date de la dernière visite : Remplissez-vous ce formulaire pour quelqu un d autre? Oui Non (passez à la partie 2) Votre nom : Votre prénom Tuteur Curateur Mandataire Personne significative N o Téléphone (domicile) : N o Téléphone (bureau) : Téléphone cellulaire : Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 5

6 PARTIE 2 Renseignements sur la santé de l usager PROBLÈMES DE SANTÉ POUR LESQUELS VOUS AVEZ UN DIAGNOSTIC COCHEZ 1. SANTÉ MENTALE Oui Non PRÉCISION / SPÉCIALISTES Troubles psychotiques Troubles bipolaires Troubles paniques Troubles anxieux généralisés Schizophrénie Troubles envahissants du développement (autisme, Asperger) Troubles du comportement alimentaire (anorexie / boulimie) Dépression majeure avec médication (1 er épisode) Dépression majeure (plusieurs épisodes) Dépression diagnostiquée dans le passé mais toujours sous médication 2. MALADIES PULMONAIRES Oui Non Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC ou emphysème) Asthme modéré à sévère avec prise régulière de pompes Pneumopathies professionnelles 3. MALADIES CARDIAQUES Oui Non Infarctus Insuffisance cardiaque Hypertension sévère (HTA) avec prise de médication Pontage, endoprothèse ou stent Angine 4. CANCER Oui Non Cancer. Lequel? Avec traitement de radiothérapie Avec traitement de chimiothérapie Avec traitement chirurgical Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 6

7 PROBLÈMES DE SANTÉ POUR LESQUELS VOUS AVEZ UN DIAGNOSTIC COCHEZ 5. DIABÈTE Oui Non PRÉCISION / SPÉCIALISTES Avec médication orale Avec insuline Diabète de grossesse 6. TOXICOMANIE / ALCOOLISME Oui Non Toxicomanie : présentement en cure ou en cure lors des 5 dernières années Alcoolisme : présentement en cure ou en cure lors des 5 dernières années Sous méthadone présentement 7. VIH/SIDA Oui Non VIH/Sida Hépatite C 8. MALADIES DÉGÉNÉRATIVES Oui Non Sclérose en plaques Parkinson Alzheimer Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Démence autres : 9. MALADIES INFLAMMATOIRES Oui Non Maladie de Crohn Colite ulcéreuse Arthrite rhumatoïde Lupus Sclérodermie Arthrite psoriasique 10. MALADIES HÉPATIQUE ET RÉNALE Oui Non Insuffisance rénale chronique Insuffisance hépatique Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 7

8 PROBLÈMES DE SANTÉ POUR LESQUELS VOUS AVEZ UN DIAGNOSTIC COCHEZ PRÉCISION / SPÉCIALISTES 11. MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE Oui Non Prise de coumadin à vie Autre anticoagulant à vie : 12. FIBRILLATION Oui Non Fibrillation auriculaire (FA) avec Coumadin à vie 13. TROUBLE DE DÉFICIT DE L ATTENTION (70 ANS ET MOINS) Oui Non TDA TDAH (avec hyperactivité) 14. DÉFICIENCE INTELLECTUEL Oui Non Déficience intellectuelle avec troubles importants d expression Déficience intellectuelle avec troubles importants de compréhension 15. DÉFICIENCE AUDITIVE ET VISUELLE Oui Non Auditive : doit communiquer par écrit ou avec le langage des signes Visuelle : nécessite un accompagnateur lors des rendez-vous 16. DOULEUR CHRONIQUE Oui Non Persistant depuis plus de 6 mois et provoquant une incapacité fonctionnelle Persistant depuis plus de 6 mois et nécessitant la prise continue d une médication sous ordonnance 17. ACCIDENT VASCULAIRE-CÉRÉBRAL Oui Non AVC entraînant des troubles graves de mobilité AVC entraînant des troubles graves du comportement AVC entraînant des troubles graves d expression AVC entraînant des troubles graves de compréhension 18. J AI ACTUELLEMENT 70 ANS OU PLUS Oui Non Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 8

9 PROBLÈMES DE SANTÉ POUR LESQUELS VOUS AVEZ UN DIAGNOSTIC COCHEZ PRÉCISION / SPÉCIALISTES 19. MÉDICATION Oui Non Prenez-vous des médicaments tous les jours? Oui Non 20. ÊTES-VOUS SUIVI PAR UN SPÉCIALISTE? Si oui, joindre une liste de médicaments à jour. Date de la dernière visite? À quel endroit? 21. JE N AI AUCUN PROBLÈME DE SANTÉ ET JE NE PRENDS AUCUN MÉDICAMENT OUI NON Si oui, identifiez le problème : Prénom et nom : Consentement Date de naissance Année Mois Jour Je donne au guichet d accès l autorisation de conserver les renseignements me concernant dans une banque centrale sécurisée, le tout dans le respect le plus strict des règles de confidentialité. Par la même occasion, j autorise le guichet d accès à transmettre l information nécessaire à la prestation des soins ou des services requis par mon état de santé au médecin qui acceptera de devenir mon médecin de famille dans le cadre de mon inscription. Ce consentement est valide pour la durée de la présente inscription. IMPORTANT Les personnes de 14 ans et plus doivent signer elles-mêmes ce consentement Signature Date Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS DU VAL-SAINT-FRANÇOIS - 9

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