MANUEL DE MÉDECINE DU SPORT

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1 MANUEL DE MÉDECINE DU SPORT TRAUMATISMES A. Traumatismes thoraciques Dangers immédiats à la survie du patient Traumatismes de la cage thoracique Traumatismes pulmonaires et diaphragmatiques Traumatismes cardiaques Traumatismes des gros vaisseaux B. Traumatismes abdominaux C. Traumatismes crânio-cérébraux Traumatismes cérébraux Traumatismes non-cérébraux D. Traumatismes rachidiens et médullaires E. Références

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3 TRAUMATISMES Traumatismes L approche initiale de l évaluation des traumatismes et de la réanimation a été traitée dans la section 5. A. Traumatismes thoraciques Des lésions du thorax peuvent survenir après un traumatisme perforant et/ou diffus. Elles sont souvent concomitantes à d autres blessures graves de la tête, du cou, de la colonne vertébrale et de l abdomen, et peuvent entraîner la mort soit immédiatement, soit après l heure de rémission qui suit l accident. Les blessures perforantes provoquent presque toujours un pneumothorax, et dans 75% des cas, un hémothorax. Les traumatismes diffus occasionnent des troubles isolés (mais le plus souvent combinés) par impact direct, par compression, par forces d accélération ou de décélération. La majorité des traumatismes thoraciques se traitent par insertion d un drain thoracique, et seuls de 5 à 15% des cas requièrent une thoracotomie. 1. Dangers immédiats à la survie du patient Il existe cinq cas potentiellement mortels qu il faut systématiquement exclure ou traiter: le pneumothorax suffocant, le pneumothorax ouvert, l hémothorax massif, le volet thoracique et la tamponnade cardiaque. Pneumothorax suffocant La circulation de l air qui se passe pendant la respiration est fonction de la différence relative entre les pressions alvéolaire et atmosphérique. Lorsque le diaphragme descend durant l inspiration, la pression alvéolaire est négative (environ -3 mmhg) et l air pénètre dans les poumons. À l inverse, lorsque le diaphragme remonte durant l expiration et que les parois de la cage thoracique se détendent, cette pression devient positive (environ +3 mmhg) et l air s échappe. La pression alvéolaire est aussi fonction de la pression pleurale qui, au cours du cycle normal de respiration, est toujours inférieure à la pression atmosphérique, ainsi qu à la pression alvéolaire (environ de -10 à -12 mmhg). On appelle «pression transmurale» (ou pression de recul) la différence relative entre la pression alvéolaire et la pression pleurale. (Vous trouverez une excellente présentation animée sur la physiologie respiratoire à l adresse Web de la faculté de médecine John Hopkins: res_phys/index.html). Toute perturbation de cette relation physiologique simple peut porter sévèrement atteinte à l échange gazeux des poumons et provoquer une forme d hypoventilation, de «valve à sens unique» ou de mauvais équilibre entre ventilation et perfusion. La présence d air dans l espace pleural est une des conséquences communes d un traumatisme perforant ou diffus de la paroi de la cage thoracique, ou d une lésion du parenchyme pulmonaire consécutif à un traumatisme ou à une ventilation de pression positive. C est la présence ou non d une fuite entre l atmosphère et l espace

4 intrapleural pendant l inspiration et l expiration qui détermine si le pneumothorax est simple, communiquant ou suffocant. Le pneumothorax suffocant se développe lorsqu une fuite d air du poumon ou de la paroi thoracique provoque une «valve à sens unique» qui permet à l air de pénétrer dans l espace pleural, mais non de s en échapper. Au fur et à mesure que l air s accumule dans cet espace, la pression intrapleurale augmente, les relations entre les pressions atmosphérique, alvéolaire et pleurale sont sérieusement perturbées, ainsi que l échange gazeux. Il se produit alors rapidement une désaturation de l oxyhémoglobine artérielle qui empêche l apport d oxygène. Chez les patients qui ont un pneumothorax suffocant, l équilibre cardio-pulmonaire est sérieusement compromis. S ils sont conscients, ils n arrivent pas à aspirer assez d air, ils sont paniqués, agités, dans un état de cyanose, d anoxémie, de tachycardie, de tachypnée, et on note que leur degré de lucidité diminue progressivement. De même que dans un cas de tamponnade cardiaque, ils peuvent avoir une pression vasculaire centrale élevée et une hypotension systémique. D autres signes peuvent aider à reconnaître un pneumothorax suffocant, mais ils ne sont malheureusement pas visibles immédiatement: emphysème sous-cutané, diminution des bruits respiratoires et/ou hyper-résonnance du côté affecté, et déviation de la trachée du côté opposée à la blessure. Il ne faut pas attendre le résultat des radiographies ou un début d hypotension ni une déviation de la trachée pour poser un diagnostic. Si, sur la base du déroulement de l accident ou des interventions précédentes (ex: intubation/ hyperventilation prophylactique ou insertion d un cathéter central), on soupçonne un cas de pneumothorax suffocant, le traitement initial consiste à insérer immédiatement une aiguille de gros diamètre (14 ou 18) pardessus la côte dans le deuxième ou troisième espace intercostal antérieurement à la ligne axillaire de l hémithorax touché, ou latéralement, dans le quatrième ou cinquième espace intercostal. Cette manœuvre est relativement simple et tous les médecins devraient en être capables. Pour corriger l hypoxémie, on administrera de l oxygène en débit élevé, et on remplacera l aiguille par un drain thoracique. Si la décompression de la poitrine n a aucun effet sur l état du patient, on devra chercher une autre explication de sa détresse cardio-pulmonaire (tamponnade cardiaque, par exemple). Pneumothorax ouvert (plaie thoracique soufflante) Comme l eau, l air a tendance à emprunter la voie de moindre résistance, que ce soit l arbre trachéo-bronchique ou une blessure thoracique ouverte. Des lésions entre les diverses couches de la paroi thoracique peuvent paradoxalement provoquer l affaissement des poumons lors de l inspiration, et la ventilation peut s en trouver gravement affectée. De petites blessures ouvertes de la poitrine jouent souvent le rôle de «valve à sens unique», provoquant ainsi un pneumothorax suffocant. Le meilleur traitement d un pneumothorax ouvert est donc la fermeture rapide de la lésion à l aide d un pansement occlusif stérile assez grand pour recouvrir les bords de la plaie et collé solidement sur trois côtés. L application de ce pansement provoque un effet de valve qui se ferme lors de l inspiration et s ouvre lors de l expiration. Dans les minutes qui suivront, il faudra placer un drain thoracique dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal antérieurement à la ligne axillaire. La fermeture définitive de ces plaies nécessite en général une intervention chirurgicale. Si la procédure de drain thoracique ne réussit pas à corriger l affaissement des poumons, et qu on note la présence continue de bulles d air dans la pompe aspirante, c est que l on est peut-être en présence d un déplacement trachéo-bronchique. La plupart de ces blessures (80%) se produisent à moins de 2,5 cm de la carène et sont mortelles dans 30% des cas. Ces patients ont souvent les symptômes suivants: hémoptysie, essoufflement, cyanose, et emphysème sous-cutané et/ou médiastinal. À l auscultation du cœur, on peut parfois entendre un bruit de froissement (signe de Hamman). Il faudra effectuer une bronchoscopie pour en confirmer le diagnostic, et dans la plupart des cas, pratiquer une thoracotomie et une réparation chirurgicale. Hémothorax massif L hémothorax massif résulte d un épanchement de 2000 à 4000 ml de sang dans la cavité thoracique. La cause la plus fréquente en est la rupture de vaisseaux sanguins systémiques, mammaires, intercostaux ou pulmonaires à la suite d une plaie perforante ou d un traumatisme diffus. La perte sanguine est aggravée par une diminution de la force vitale et par une hypoxie. On constate une disparition des bruits respiratoires et une matité à la percussion sur l hémithorax atteint

5 Le traitement initial consiste à effectuer une réanimation agressive, à tout faire pour libérer les voies aériennes et à placer un drain thoracique. Il faudra insérer un tube de gros calibre (n o 36 à 40, taille française) dans le quatrième ou cinquième espace intercostal antérieurement à la ligne axillaire, et le brancher à un système de succion et de drainage (de 20 à 30 ml H 2 O). En cas d urgence, on pourra insérer ce drain dans n importe quelle partie de l espace pleural. En cas d hémorragie grave ou persistante, il faudra effectuer une thoracotomie. Cette procédure d urgence s impose dans les cas suivants: si l écoulement du drain posé initialement est supérieur à 20 ml/kg, si l hémorragie continue à plus de 7 ml/kg/h, si on note une intensification de l hémothorax sur les séries de radiographies de la poitrine, si le patient demeure hypotensif malgré le remplacement de la quantité sanguine adéquate et après qu on a exclu toute autre source d hémorragie, ou si le patient subit une décompensation après avoir initialement bien répondu à la réanimation. L autotransfusion peut également donner de bons résultats. Le but de la réanimation étant d arrêter l hémorragie, on ne devra effectuer une réanimation agressive qu en gardant cet objectif en tête, car toute intervention de ce genre antérieurement au contrôle de l hémorragie peut en entraîner une augmentation du taux et de la vitesse, et aggraver ainsi l hypothermie et les risques de mortalité. 6 - Traumatismes Volet thoracique Le volet thoracique résulte de la rupture de la continuité osseuse entre un segment de la paroi et le reste de la cage thoracique. C est en général la conséquence d un violent traumatisme avec de multiples fractures des côtes. La présence d un volet thoracique provoque de graves perturbations du système respiratoire normal, car les gradients de pression pendant l inspiration et l expiration sont abolis par les mouvements paradoxaux du volet thoracique. L échange d air est fortement diminué, probablement à cause des lésions pulmonaires sousjacentes, et le taux de mortalité peut aller jusqu à 35%. Les volets thoraciques se révèlent généralement à l examen visuel. Dans la plupart des cas, ils sont situés antérieurement ou latéralement. Le patient ventile peu, et les mouvements du thorax sont asymétriques et désordonnés. La palpation de mouvements respiratoires anormaux ou de crépitation des côtes ou des cartilages en fait soupçonner la présence, mais il faudra procéder à d autres examens et en confirmer le diagnostic à l aide de radiographies thoraciques. Avant le transport à l hôpital, les premiers soins comprennent la pose d attelles, l apport d oxygène et autres soins de soutien. Le traitement hospitalier d un volet thoracique doit prendre la forme d un contrôle minimum de la douleur et d un soutien respiratoire le moins destructif possible. On tentera donc d éviter l intubation et la ventilation mécanique. Il a été démontré qu une anesthésie péridurale et un bon rinçage pulmonaire permettaient de réduire le taux de mortalité et les complications respiratoires, mais qu il faut éviter un blocage sympathique chez les patients en état d hypovolémie. On peut traiter l hypoxémie par apport d oxygène et/ou par ventilation spontanée en pression positive continue. On doit réserver la ventilation mécanique pour les cas ci-dessous: rythme >35 respirations à la minute, capacité vitale constante <15 ml/kg, PaCO 2 >50 mmhg, PaO 2 <60 mmhg avec FIO 2 >50%, dépression respiratoire avec anesthésie adéquate, blessure concomitante du système nerveux central ou intra-abdominale, nécessité d intervention chirurgicale pour d autres blessures, état de choc. C est par une opération chirurgicale qu on obtiendra les meilleurs résultats dans les cas de traumatisme massif avec déplacement de morceaux de côtes, ou chez les patients qui ont d autres blessures requérant une intervention. C est de cette manière qu on pourra le mieux contrôler la douleur, rétablir l alignement anatomique, et peutêtre aussi réduire la durée de la ventilation mécanique

6 Tamponnade cardiaque aiguë La tamponnade cardiaque aiguë résulte le plus souvent d une plaie perforante, mais peut aussi faire suite à un traumatisme diffus, et ce malgré une faible perte de liquide. Le péricarde n étant pas élastique, il ne peut s accommoder d une augmentation soudaine de fluide péricardial: même un volume réduit (entre 20 et 40 ml) de fluide supplémentaire fera doubler la pression intrapéricardiale, et réduira le remplissage diastolique, le volume d éjection systolique et le débit cardiaque. Les patients atteints de tamponnade cardiaque ont souvent la même apparence que ceux avec un pneumothorax suffocant, un hémothorax grave, une embolie ou un œdème pulmonaire, ou en état d hypovolémie. Ils ont une apparence maladive et instable. Ils n arrivent pas à aspirer assez d air, ils résistent au traitement, transpirent beaucoup, sont paniqués, agités et dans un état cyanosé. L intervalle entre le début de la tamponnade et l arrêt cardiaque est souvent effroyablement bref: il faut donc faire preuve d un haut niveau de suspicion et ne pas perdre de temps à poser son diagnostic. On ne trouve que rarement la triade de Beck (haute pression veineuse centrale, baisse de la pression artérielle, et bruits cardiaques assourdis) et, si elle est présente, c est un groupe de symptômes tardifs qui précèdent l arrêt cardiaque. Dans le cas de patients en état d hypovolémie, la mesure de la pression veineuse centrale peut être trompeuse. Une élévation de celle-ci peut être plus utile dans le cas d un patient hypotensif. L échocardiographie, en particulier celle de la région transœsophagienne, est actuellement le meilleur outil diagnostique d une effusion péricardiale. C est une procédure relativement a-haumatique qui donne de bons résultats. Elle requiert toutefois du matériel à ultrasons et un technicien, et elle prend un temps précieux dont le patient ne dispose souvent pas. Dans les cas de tamponnade cardiaque aiguë, la ponction péricardique n est pas un traitement définitif, et elle ne devrait pas retarder une thoracotomie et une réparation chirurgicale. Une ponction péricardique guidée par les résultats d un électrocardiogramme peut, par contre, améliorer temporairement l état hémodynamique du patient en attendant qu un autre traitement ou des soins chirurgicaux définitifs soient organisés. 2. Traumatismes de la cage thoracique Fractures des côtes Dans la cage thoracique, les blessures les plus fréquentes sont les fractures des côtes, mais elles sont importantes à cause des perforations qu elles peuvent provoquer à la plèvre, aux poumons, au foie et à la rate. On en établit le diagnostic à partir du déroulement de l accident, en identifiant des zones contusionnées, en évaluant la sensibilité au toucher et par crépitation, mais l examen physique donne peu de résultats. Bien que les radiographies postéroantérieures (PA) de la poitrine d un patient debout aient la meilleure incidence de résultats pour déceler des fractures des côtes ou leurs complications, 50% des fractures simples n apparaissent pas sur les clichés initiaux. L association American College of Emergency Physicians suggère que les radiographies des côtes «ne sont pas nécessaires pour les traumatismes diffus dans lesquels on soupçonne la fracture d une côte située au milieu de la cage thoracique», mais qu elles sont recommandées s il y a suspicion de «fractures des côtes hautes (1 à 3) ou basses (9 à 12)», ou de «multiples fractures, particulièrement chez les personnes âgées» (ACEP, 1984). À moins qu il n y ait une preuve évidente de traumatisme vasculaire ou neurologique, une fracture des deux premières côtes n est associée à aucun risque de morbidité ou de mortalité, et il n est pas obligatoire d effectuer une artériographie. Cette attitude est cependant sujette à controverse. En effet, bien que le taux de mortalité d une fracture de la seule première côte ne soit que de 1,5%, si elle est associée à d autres fractures des côtes, ce taux est multiplié par dix, en particulier dans les cas de blessures à la tête ou de lésions des gros vaisseaux. La présence de deux fractures ou plus à quel niveau que ce soit de la poitrine est associée à un risque plus élevé de blessures internes. Comme une fracture de sept côtes ou plus comporte un taux de 50% de blessures intrathoraciques, il faudra donc effectuer un examen approfondi et placer le patient en observation Pour qu une ventilation normale se fasse, il faut que la paroi de la cage thoracique soit intacte. En effet, le plus petit traumatisme dans cette région produira une diminution de la fonction respiratoire. Des patients âgés ou des gens atteints d une maladie des poumons ne pourront peut-être pas supporter cette diminution supplémentaire, et seront plus à risque d un emphysème alvéolaire et d une pneumonie. Une bonne dose d analgésiques et une ventilation pulmonaire efficace seront nécessaires. La prise de ces médicaments par voie orale est généralement

7 suffisante, mais il pourrait être nécessaire d administrer une péridurale thoracique ou une anesthésie intercostale par blocage nerveux. La plupart des fractures des côtes se ressoudent sans problème au cours d une période allant de 3 à 6 semaines. 6 - Traumatismes 3. Traumatismes pulmonaires et diaphragmatiques Pneumothorax simple Tout choc non perforant peut provoquer un pneumothorax simple (non-communiquant) qui, selon la taille, peut affecter l oxygénation et la ventilation du patient. On remarque une diminution des bruits respiratoires et une hyper-résonance. On confirmera ce diagnostic à l aide de radiographies de la poitrine. Le meilleur traitement d un pneumothorax associé à d autres lésions est la pose d un drain pulmonaire. Dans le cas d un pneumothorax simple et stable inférieur à 10-15% de volume, on peut appliquer un traitement classique avec suivi médical du patient. Hémothorax simple Les principales causes d un hémothorax sont des déchirures du tissu pulmonaire, de vaisseaux intercostaux ou d une artère mammaire interne à la suite d une lésion perforante ou diffuse. Le plus souvent, le saignement cesse de lui-même et ne nécessite aucune intervention. La meilleure manière de traiter un hémothorax suffisamment important pour se manifester sur une radiographie thoracique est la pose d un drain thoracique de gros diamètre. Cette opération permet l évacuation de l espace pleural et réduit le risque de coagulation qui peut aboutir à une restriction pulmonaire. Elle donnera également des informations précieuses sur les pertes sanguines. Un drainage initial de 1000 ml, un débit supérieur à 200 ml/h pendant quatre heures ou une perte totale de 1500 ml obligeront à une thoracotomie exploratrice. Traumatismes diaphragmatiques Les lésions du diaphragme sont généralement causées par un choc perforant, et elles sont souvent difficiles à reconnaître. Comme plus de 70% de la fonction respiratoire dépend du diaphragme, celle-ci peut être affectée en cas de blessure diaphragmatique. L intrusion des organes abdominaux dans la cavité thoracique peut également aggraver ce problème. Près de 50% des déchirures du diaphragme ne sont découvertes qu au cours d une thoracotomie ou d une laparotomie. On devrait en soupçonner l existence dès qu on est en présence d une blessure perforante dans le haut de l abdomen ou le côté, et dans tous les cas de traumatisme diffus ayant provoqué une fracture du bassin. Une tomographie informatisée bien contrastée ou une laparoscopie peuvent aider à confirmer la présence d une déchirure du diaphragme chez les patients pour qui une laparotomie n est pas nécessaire. Toute lésion diaphragmatique doit être réparée. Contusions pulmonaires Suite à un traumatisme thoracique perforant ou diffus, bon nombre de contusions pulmonaires sont responsables de cas de morbidité ou de mortalité. Des dommages capillaires sans lacérations parenchymateuses, résultant souvent de forces de compression ou de décélération, produisent des hémorragies intra-alvéolaires et des œdèmes interstitiels que la réanimation liquidienne peut aggraver. L augmentation du shunt et du travail respiratoire peut amener une hypoxie progressive et une acidose. Le traitement de ces contusions exige le maintien de l oxygénation et de la ventilation. On peut traiter les petites contusions avec une combinaison de médicaments contre la douleur (analgésiques, blocage nerveux, péridurale thoracique), de physiothérapie de la poitrine, et de ventilation pulmonaire. Dans le cas de contusions sur plus de 25% du volume pulmonaire total, ou en cas de maladie co-morbide, on recommande la ventilation mécanique en plus de la pression positive en fin d expiration. 4. Traumatismes cardiaques Une commotion du myocarde (commotio cordis) est produite par un coup rapide et direct sur le centre de la poitrine. Le choc reçu par le myocarde peut alors provoquer une arythmie, une hypotension, une perte de conscience et la mort. Chez les jeunes athlètes en bonne santé, cet accident n entraîne que très rarement la mort par arrêt cardiaque. Le décès survient probablement à cause d un rythme non-perfusant et mortel (fibrillation ventriculaire ou asystole). On peut sauver la vie du patient si on identifie rapidement ce problème et que l on effectue une défibrillation rapide et une réanimation cardio-pulmonaire

8 5. Traumatismes des gros vaisseaux Un traumatisme thoracique diffus accompagné d une lésion des gros vaisseaux est pratiquement toujours fatal: de 90 à 95% des blessés en meurent sur le lieu de l accident ou dans les 24 heures qui suivent. 25% de ceux qui survivent décèdent dans la première semaine et la plupart des autres dans les 3 mois qui suivent. La majorité de ces traumatismes sont occasionnés par des accidents de la route dans des conditions de décélération et de contraintes de cisaillement ou de torsion. Le médecin en soupçonnera l existence d après les conditions de l accident et en confirmera le diagnostic par la présence d un élargissement du médiastin antérieur sur des radiographies PA debout de la poitrine. Dans le cas d une rupture traumatique de l aorte, ces clichés sont toutefois normaux chez un tiers des patients de moins de 65 ans, et chez les deux tiers des patients de plus de 65 ans. Il faudra donc effectuer d autres séries de clichés (par radiographie ou imagerie informatisée) si les conditions de l accident en suggèrent une haute probabilité. L emploi d échocardiographie transœsophagienne, de tomodensitométrie en acquisition volumique et d IRM a été suggéré, mais l efficacité de ces techniques reste douteuse, et la meilleure méthode pour confirmer ce diagnostic demeure l aortographie. Il faut maintenir la tension artérielle systolique à moins de 120 mmhg, et empêcher le patient de s étouffer, de vomir ou d avoir tout autre manœuvre de Valsalva. Le traitement standard demeure la réparation chirurgicale, mais il vaut peutêtre mieux retarder cette procédure ou en limiter la portée chez les patients qui présentent des risques élevés à cause de problèmes médicaux pré- ou co-morbides. B. Traumatismes abdominaux Tout traumatisme abdominal peut présenter de gros défis au médecin. Il est possible qu une blessure abdominale ne soit pas initialement détectée, et que, dans ce cas, les symptômes n en apparaissent pas avant plusieurs jours. Avant d établir un diagnostic et une procédure d intervention, il faut donc faire preuve d un haut niveau de suspicion, effectuer de fréquents examens en série et une réévaluation du premier diagnostic. On peut soupçonner ce type de traumatisme en revoyant les conditions et le type d accident, et/ou par la présence de contusions ou de perforations sur la paroi de l abdomen, le bas de la poitrine, le bassin, le dos ou le côté. Les causes des blessures abdominales sont le plus souvent des forces de compression, d étirement ou de déchirement, et cellesci peuvent provoquer des lésions aux organes et/ou des ruptures des viscères creuses. On trouve généralement ces blessures dans des régions de transition entre des structures fixes et mobiles (les lésions mésentériques ou celles de l intestin grêle en sont des exemples courants). Dans le cas de patients chez qui on soupçonne des blessures intra-abdominales et une instabilité hémodynamique, il faudra effectuer une laparotomie d urgence pour poser un diagnostic et arrêter l hémorragie. Le diagnostic et le traitement de ceux qui ont une instabilité hémodynamique est plus problématique. Comme il arrive souvent, en effet, que les renseignements sur les conditions de l accident et les résultats de l examen physique ne soient pas assez fiables et spécifiques, ils peuvent amener le médecin à tirer des conclusions erronées. Si on se fie à ces premiers résultats, on peut passer de manière inacceptable à côté de nombreux problèmes: blessures du péritoine, des organes vitaux, de l appareil gastro-intestinal, de la vessie, du pancréas, du diaphragme et de la région rétropéritonéale. Qui plus est, l expérience clinique récente a démontré qu un grand nombre de blessures à l abdomen pour lesquelles on faisait généralement une laparotomie (dont celles de la rate et du foie) pouvaient très bien être traitées de manière non-chirurgicale à l aide d angiographie et d hémostase non-opératoire (embolisation sous-sélective ou par fil-guide), ou par observation sérielle. Ces méthodes nonchirurgicales ne sont toutefois possibles que sur la base d un diagnostic correct et de clichés de tomographie informatisée (en acquisition volumique). Là où ces techniques d imagerie ne sont pas disponibles, la laparotomie demeure l intervention à effectuer pour établir un diagnostic. Un examen approfondi de l abdomen est nécessaire pour tous les traumatisés 1) qui se plaignent de douleurs abdominales,

9 2) qui présentent des signes laissant présager une blessure (ex: contusions, défense musculaire ou douleur provoquée à la détente brusque de la paroi abdominale après palpation/percussion), 3) qui ont subi des blessures au bassin ou dans le bas de la poitrine ou chez qui les conditions de l accident laissent imaginer un impact violent, 4) qui ont un certain nombre d autres blessures ou 5) qui ont une diminution sensorielle. La méthode rationnelle et couramment acceptée dans tous ces cas est d effectuer une série d examens sur une période de 24 heures (signes vitaux, hématocrite, etc). 6 - Traumatismes Dans le cas d hémorragie du péritoine à la suite d un traumatisme, le diagnostic à l aide d un lavage péritonéal (DLP) est une méthode qui a fait ses preuves et qui peut être employée de manière fermée ou ouverte. La technique fermée est recommandée, car elle est plus facile à utiliser que l autre et présente un taux de complications équivalent. Après injection d anesthésique local et d adrénaline (épinéphrine), on insère une aiguille de gros calibre à un point situé à une largeur de deux doigts au-dessous du nombril. À l intérieur de cette aiguille, on insère ensuite un fil-guide dans l espace péritonéal, puis un cathéter péritonéal par-dessus ce fil directeur. Le DLP est positif si plus de 10 ml de sang sont retirés ou si, après insertion et drainage de 1 litre de sérum physiologique stérile, on détecte moins de RBC/mm 3 dans ce liquide de lavage. On doit interpréter un DLP positif à la lumière des conditions de l accident et de la stabilité hémodynamique du patient. Les patients stables ayant un DLP positif et aucun signe de péritonite peuvent généralement être traités sans intervention chirurgicale. Un examen spécifique du traumatisme de l abdomen par sonographie (acronyme anglais FAST ) peut aussi déceler une hémorragie du péritoine, mais comme le DLP, ne peut évaluer la région rétro-péritonéale ni déterminer la source de l hémorragie. Il faut examiner quatre zones (les 4 P ): périhépatique, périsplénique, péricardique et pelvienne. Cette méthode, qui exige un technicien qualifié et l accès rapide à du matériel ultrasons, ne détecte toutefois pas les petites effusions, et son utilité pour déterminer la nécessité d une laparotomie n est pas évidente. C est néanmoins une méthode rapide et non effractive qui, contrairement au DLP et au FAST, peut être effectuée en série. Il est prudent de faire deux examens à 6 heures d intervalle avant d exclure toute possibilité de blessure intra-abdominale. C est une méthode diagnostique en évolution qui trouvera certainement une place dans l évaluation des traumatismes abdominaux. Contrairement au DLP et au FAST, la tomographie informatisée de l abdomen peut servir au diagnostic de lésions à des organes spécifiques. Comme ces images montrent à la fois les structures intra-abdominales et rétropéritonéales, c est la méthode diagnostique de choix quand on soupçonne des blessures au duodénum, au pancréas et aux voies urinaires. Elle donne plus de renseignements que la pyélographie intraveineuse, et peut déceler de petites lésions. C est toutefois une technique qui coûte cher, qui prend du temps et qui exige souvent le transport du patient et la prise de produits de contraste par voie orale. Dans le cas de patients instables, ces facteurs limitent l emploi de tomographie informatisée, mais non du DLP et du FAST. On devra effectuer une laparotomie dans les cas suivants: traumatisme abdominal fermé ou perforant accompagné d hypotension, péritonite, atteinte à la paroi abdominale, éviscération, présence d air libre sur les radiographies, blessure (identifiée par tomodensitogramme) à un organe spécifique requérant une intervention chirurgicale (ex: rupture du duodénum), DLP positif ou FAST avec perforation, ou preuve d hémorragie d origine inconnue dans la région péritonéale (à l aide d une tomographie). Dans le domaine du sport, on parle souvent de l éclatement de la rate consécutive à une splénomégalie provoquée par une mononucléose ou par une autre maladie (la malaria, par exemple), mais le pourcentage de grosse lésion splénique est inférieur à 0,2% en ce qui concerne la mononucléose. La plupart de ces ruptures se produisent au cours de fonctions quotidiennes (se lever, se coucher, soulever un poids, tousser et déféquer) et au cours de la deuxième ou troisième semaine de maladie (lorsque la rate fait de deux à trois fois sa taille normale). Un(e) athlète ne devrait donc reprendre son activité sportive qu après la troisième semaine de maladie, et ni faire d efforts intenses ni prendre part à des sports de contact avant que la rate n ait repris sa taille normale. Il est utile d en vérifier l évolution par des examens médicaux réguliers et/ou des clichés de tomographie informatisée. Dans les cas de lésion splénique fermée chez des patients stables de moins de 55 ans, les avantages d une réfection de cet organe valent la peine d effectuer une intervention et un traitement de type non-chirurgical. En

10 effet, le succès de cette pratique a été démontré chez des patients ayant une stabilité hémodynamique dans les cas de traumatisme pathologique de la rate (splénomégalie consécutive à une mononucléose infectieuse, drépanocytose et autres). Cette approche requiert des clichés d imagerie exacts (tomodensitométrie en acquisition volumique), une prise de clichés subséquents, et un suivi médical attentif de la part d un chirurgien. Les patients ayant une instabilité hémodynamique ou des pertes de sang persistantes devront être opérés. Les traumatismes génito-urinaires sont le résultat d un choc non-perforant. Dans 80% des cas, ce sont les reins qui sont touchés, et ce traumatisme est généralement associé à d autres blessures qui mettent la vie du patient en danger. La présence d une prostate anormalement haute, de sang à l extrémité du méat de l urètre ou d un hématome scrotal suggère un traumatisme urétral. Si l on soupçonne cette blessure, il ne faudra pas insérer de cathéter avant d avoir obtenu un urétrogramme rétrograde. Il faudra aussi procéder à un examen approfondi chez les patients qui présentent une hématurie et qui ont une instabilité hémodynamique ou des blessures nonrénales concomitantes, et dans les cas où le déroulement de l accident suggère une décélération rapide. La tomographie informatisée est une méthode diagnostique fiable qui présente l avantage de fournir une évaluation simultanée d autres structures intra-abdominales et rétropéritonéales. Son emploi a largement remplacé la pyélographie intraveineuse (PIV), l angiographie et la scintigraphie osseuse pour l évaluation des traumatismes génito-urinaires. Comme cette technique ne peut toutefois être employée qu avec des patients ayant une stabilité hémodynamique, dans tous les autres cas, la PIV demeure une alternative valable. Les opacifiants nécessaires à cette technique font, par contre, courir le risque d une crise rénale aiguë aux patients hypotensifs, et il ne faudra donc leur administrer une dose de 2 ml/kg d opacifiant en intraveineuse que dans la salle des urgences ou dans le bloc opératoire, 5 minutes avant de leur faire passer leur PIV. Le traitement subséquent dépendra de l état hémodynamique du patient et du résultat des clichés. C. Traumatismes crânio-cérébraux Dans le cas du sport, il faut que les médecins puissent reconnaître et traiter une gamme étendue de traumatismes crânio-cérébraux, depuis les commotions légères jusqu aux traumatismes cérébraux perforants qui sont mortels. Tous les responsables de la santé des athlètes doivent posséder une bonne compréhension du traitement primaire à donner à un polytraumatisé et des séquelles qu une blessure de ce genre peut engendrer. La catégorie des traumatismes crânio-cérébraux regroupe toutes les blessures qui peuvent arriver au cerveau ou à ses enveloppes, à la structure osseuse du crâne, ainsi qu aux tissus mous et au système vasculaire de la tête et du cou. On utilisera ici le terme «traumatismes cérébraux» pour toutes les lésions du cerveau ou du système nerveux central, et le terme «traumatismes non-cérébraux» pour toutes les blessures aux autres régions de la tête. 1. Traumatismes cérébraux Épidémiologie Le traumatisme cérébral est une des premières causes de morbidité et de mortalité dans le monde. On en estime approximativement le nombre à 300 pour par an. Les individus de sexe masculin en courent deux fois plus le risque que les femmes, et sa fréquence est la plus élevée chez les jeunes de 15 à 24 ans. Comme la plupart des traumatismes cérébraux sont légers (environ 80% d entre eux), c est donc à cette catégorie que le médecin de l équipe aura le plus souvent à faire. Les commotions (qui représentent un sous-groupe de lésions cérébrales légères) exigent un diagnostic exact et un traitement adéquat, afin d éviter les séquelles à long terme que celles-ci peuvent toutes engendrer. Les statistiques recueillies dans les hôpitaux montrent qu environ 10% de tous les traumatismes cérébraux sont dus à des accidents de sport, et il est intéressant de noter que ceux associés aux cas les plus graves sont le golf, l équitation et l alpinisme. Si les décès provoqués par un traumatisme cérébral sont heureusement assez rares, il faut toutefois savoir qu il n existe aucune étude sérieuse dans le domaine, à l exception du football américain et australien

11 Définitions Voici une des classifications des lésions traumatiques du cerveau parmi d autres: Une lésion cérébrale légère se caractérise par une perte de connaissance de moins de 5 minutes, soit entre 13 et 15 sur l échelle du coma de Glasgow, ou une amnésie post-traumatique de moins d une heure (une amnésie post-traumatique correspond à l incapacité de se coucher ou de conserver le souvenir des événements récents après un choc à la tête); 6 - Traumatismes Une lésion cérébrale modérée se caractérise par une perte de connaissance de plus de 5 minutes mais de moins de 6 heures, un score entre 9 et 12 sur l échelle de Glasgow et une amnésie post-traumatique durant de 1 à 24 heures; Une lésion cérébrale grave se caractérise par une perte de connaissance de plus de 6 heures, un score entre 3 et 8 sur l échelle de Glasgow et une amnésie post-traumatique durant plus de 24 heures. On utilise couramment l échelle du coma de Glasgow pour mesurer les modifications des fonctions cérébrales. On fait une première évaluation à l aide de cet instrument au cours du diagnostic initial, puis de manière régulière pour noter l évolution du patient. On ne peut donc classifier la blessure en légère, modérée ou grave avant que 6 heures se soient écoulées. Voici la description de l échelle du coma de Glasgow qui repose sur l ouverture des yeux, la réaction verbale et la réponse motrice: Tableau 6.1a L ouverture des yeux dans l échelle du coma de Glasgow. Score Réponse Manifestations oculaires 4 s pontanée - déjà ouvert avec clignotements (normal) 3 à la parole 2 à la douleur 1 aucune - pas nécessaire de demander l'ouverture des yeux - ce stimulus n'est pas appliqué sur le visage - noter si les yeux sont fermés par un œdème Tableau 6.1b La réponse verbale dans l échelle de Glasgow. Score Réponse Manifestations verbales 5 o rientée - connaît son nom, son âge, etc. 4 conversation confuse 3 mots incohérents 2 incompréhensibilité 1 aucune - répond encore aux questions - discours exclamatif ou incohérent - à ne pas partielle confondre avec une obstruction respiratoire - noter si une intubation empêche la parole

12 Tableau 6.1c La réponse motrice dans l échelle de Glasgow. Score Réponse Manifestations motrices 6 obéit 5 localise 4 retrait 3 flexion anormale 2 réaction en extension 1 aucune - bouge le membre sur injonction verbale - le membre douloureux réagit au changement de lieu du stimulus - tente d'échapper au stimulus douloureux - posture de décortication - posture de décérébration - indiquer si le membre est entravé Classification Les blessures résultant d un choc non pénétrant (traumatisme crânien fermé) peuvent être divisées en primaires et secondaires. Les blessures primaires sont le résultat de forces mécaniques ayant produit des déformations des tissus au moment du choc. Celles-ci peuvent provoquer soit un trouble, soit une rupture structurelle des membranes des cellules. Ces blessures peuvent également entraîner une chaîne complexe de modifications biochimiques, immunologiques ou de le coagulation qui peuvent amener à leur tour des problèmes cellulaires. Les dommages secondaires, qui résultent des complications des blessures primaires, comprennent les dommages ischémiques et hypoxiques, l œdème cérébral, l hydrocéphalie et l infection. Commotion Étude de cas - Commotion Un joueur de hockey sur glace est entré en collision à pleine vitesse avec un adversaire. Bien que ce dernier ait porté un casque, il a perdu connaissance et, en tombant, sa tête a heurté violemment la glace. Le match est interrompu et on administre les premiers soins au blessé. Les signes vitaux sont dans les limites normales, et le blessé répond aux stimulations douloureuses localisées (Glasgow 7). Environ une minute après le choc, le joueur reprend progressivement conscience et exécute, sur commande, des mouvements volontaires de tous les membres. On le transporte dans les vestiaires, après avoir vérifié qu il n avait pas de lésion cervicale. À l examen dans les vestiaires, le patient marche normalement, mais il se plaint d un mal de tête. Les résultats de l examen neurologique sont normaux, mais l examen cognitif révèle que le blessé est désorienté, et qu il souffre d une amnésie post-traumatique ne lui permettant pas d enregistrer de nouvelles données. Cette amnésie disparaît au bout de vingt minutes, et le test cognitif ne pose plus aucun problème ensuite. Au cours de la saison, ce joueur avait déjà subi deux commotions mineures dont il s était rapidement remis. Les résultats de la tomographie axiale transverse informatisée sont normaux. On a placé le patient en observation pendant plusieurs heures sans noter aucune détérioration, puis on l a renvoyé chez lui en indiquant à sa femme les précautions à prendre. On a interdit au blessé de conduire jusqu au prochain examen médical. Tous ses symptômes ayant disparu après quelques jours, il a recommencé à jouer au bout de deux semaines

13 Discussion On emploie souvent le mot de commotion à la place de traumatisme crânien léger, mais ces deux termes ne font pas référence au même concept. La définition généralement acceptée d une commotion est «un syndrome clinique provoqué par des forces mécaniques, et caractérisé par une détérioration immédiate, mais passagère, du niveau de conscience, qui est en général associée à une vision floue et à une perte de l équilibre et de la mémoire». 6 - Traumatismes Dans le monde de la médecine du sport, l unanimité est loin de régner quant à la nature de la commotion, nature que la définition précédente ne reflète pas vraiment. Voici les principaux aspects cliniques de la commotion: Une commotion peut être causée soit par un coup direct à la tête, soit par un coup sur une autre partie du corps dont la force impulsive est transmise à la tête; Une commotion provoque un dysfonctionnement immédiat et passager de la fonction neurologique; Une commotion peut provoquer des changements neuropathologiques, mais les symptômes cliniques graves indiquent des troubles fonctionnels plutôt que des lésions structurelles; Une commotion peut provoquer une série définie de syndromes cliniques qui peuvent ou non inclure une perte de connaissance. La guérison de ces troubles cliniques et cognitifs suit une séquence typique bien établie. Une commotion ne se détecte généralement pas sur des clichés de neuro-imagerie (tomographie ou IRM). Gravité des diverses commotions La classification de la gravité des commotions ne fait pas l accord de tous. À l heure actuelle, il existe au moins vingt-huit classifications publiées sur le sujet. Malgré cette confusion, le système de classification de Cantu est largement employé (Tableau 6.2), et bien qu il n ait pas reçu de validation scientifique, la majorité des professionnels de la médecine du sport le connaissent (Voir dans la partie E, référence n o 1 - Cantu). Tableau 6.2 Classification de Cantu. Classe Classe Classe Classe 1 (légère) 2 (modérée)) 3 (grave) Descriptions de Cantu Pas de PC ou APT <30 minutes PC <5 minutes ou APT >30 minutes PC >5 minutes ou APT >24 heures PC = Perte de conscience; APT= amnésie post-traumatique Diagnostic initial et traitement On peut subdiviser le traitement des commotions en trois étapes (premiers soins, soins secondaires et soins définitifs), car celles-ci présentent des problèmes et des priorités différents. Premiers soins C est le médecin présent au site des compétitions qui doit s occuper du traumatisme crânien. Au cours de cette étape, la priorité doit être donnée aux principes de base des premiers soins. L acronyme DRVRC peut être utile

14 Tableau 6.3 Traitement des commotions sur le terrain. Lettre Mot Description D Danger S'assurer qu'il n'existe aucun danger dans les environs immédiats pour le blessé ou l'équipe médicale. Cela pourrait vouloir dire arrêter le match de football en cours ou contrôler les voitures d'une course automobile. R R éponse Le patient est-il conscient? Peut-il parler? V Voies aériennes S'assurer que les voies aériennes sont libres. Enlever tout équipement de protection dentaire. R C R espiration Vérifier la respiration du patient. C irculation Vérifier sa circulation sanguine. Une fois qu on a effectué cet examen de base et qu on a stabilisé l état du patient, on doit songer à le transporter dans un centre de soins approprié. Il faut considérer toutes les possibilités de blessures (cervicales et autres). Si un patient éveillé se plaint de douleurs au cou, qu il présente une déformation au niveau cervical, une sensibilité au toucher, ou des symptômes neurologiques suggérant une lésion cervicale, il faudra l immobiliser et en effectuer le transport sur un brancard rigide adéquat. Si le patient est inconscient, jusqu à preuve du contraire, il faudra supposer une lésion cervicale. La prise en charge des voies aériennes a priorité sur une blessure cervicale. Le casque et tout équipement de protection de la tête ne doivent être retirés que par des membres de l équipe médicale ayant été formés à cette manœuvre délicate. L état du blessé peut prendre diverses formes: désorientation, confusion, inconscience, manque de coopération ou convulsions. Les priorités thérapeutiques demeurent les principes contenus dans l acronyme anglais ABC (voies aériennes, respiration et circulation). Ce n est que lorsque ces procédures ont été effectuées et que l état du patient s est stabilisé qu on peut passer à une évaluation neurologique et médicale complète. Soins secondaires Cette deuxième étape de l examen commence avec l arrivée du patient dans une salle de soins, un centre médical ou aux urgences. Il vaut mieux évaluer la gravité d une blessure dans le calme d une salle de soins plutôt que sur le site même de l accident. Lors de l examen d un athlète souffrant d une commotion grave, il faut tenir compte de plusieurs aspects importants: l heure et le lieu de l accident, le déroulement de l accident (témoins oculaires ou vidéo), la présence ou la durée d une perte de conscience (PC), le comportement du patient après l accident, la présence de convulsions à la suite de l accident, les antécédents médicaux du blessé, l emploi de médicaments. Les recherches ont démontré que les symptômes typiques d une commotion sont les suivants: céphalées, vertiges, vision floue et nausées. Il faut toutefois noter que les céphalées ne sont pas limitées aux cas de commotions, car plus de 20% des athlètes déclarent que la pratique de leur sport peut leur en provoquer. Étant donné l importance qu on accorde aux céphalées dans le diagnostic des commotions, il faut que l examen médical soit très précis afin de déterminer la cause et la nature des symptômes présentés par le blessé

15 L examen d un patient commotionné exige une évaluation neurologique complète. Les priorités du moment étant de poser un diagnostic correct et d éliminer la possibilité de lésions intracrâniennes graves, il faudra s assurer que cette étape soit particulièrement méticuleuse. 6 - Traumatismes La simplicité de nouveaux tests neuropsychologiques dans l évaluation objective des athlètes commotionnés a soulevé un grand intérêt, car la méthode traditionnelle (questionnement sur le jour, la date, l année, l heure, la date de naissance, etc.) ne marche pas toujours dans leur cas. On évitera donc désormais cette méthode, car ces détails de la mémoire ne sont que peu affectés par un choc à la tête. Les nouvelles études ont démontré qu il valait mieux poser des questions portant sur le souvenir d événements récents, tels que: Sur quel terrain sommes-nous? Contre quelle équipe jouons-nous? Maintenant, quel est votre adversaire? Quelle mi-temps/quel quart-temps jouons-nous? Combien de minutes se sont déjà écoulées dans cette mi-temps/ce quart-temps? Quelle équipe a marqué le dernier but? Contre quelle équipe avons-nous joué la semaine dernière? Avons-nous gagné la semaine dernière? Une fois qu on a déterminé que le blessé a bel et bien fait l objet d une commotion, il faut constamment réévaluer son état jusqu à ce que tous les symptômes disparaissent. Si le médecin décide que le patient peut rentrer chez lui, il devra s assurer de le laisser en charge d un adulte responsable, et de donner à cette personne une carte portant toutes les directives relatives à cet état. En se reportant aux indications ci-après, c est le médecin qui prend la décision d envoyer le patient aux services d urgence d un hôpital ou dans un centre neurochirurgical. En plus des raisons classiques identifiées ci-dessous, le médecin devra se fier à son expérience et à ses compétences pour prendre la bonne décision. Si le médecin de l équipe est un neurologue ou un neurochirurgien avec de l expérience dans le domaine des commotions, il traitera probablement la question de la nécessité d examens plus approfondis d une différente manière qu un généraliste qu on aurait appelé sur le lieu de l accident. L approche générale devrait être la suivante: «en cas de doute, envoyez le blessé chez un spécialiste». Cela devra toujours être le cas pour un athlète chez qui les caractéristiques ci-dessous sont présentes: fracture crânienne, fracture ouverte du crâne, détérioration de l état de conscience après l accident, déficit neurologique de l attention, confusion ou troubles de conscience >30 minutes, perte de conscience >5 minutes, vomissements fréquents ou céphalées croissantes après l accident, mouvements convulsifs, plus d un épisode de commotion au cours de l accident, difficulté d évaluation (ex: patient ivre), enfants présentant des blessures à la tête, patients à haut risque (ex: hémophilie, emploi d anticoagulants), surveillance inadéquate après l accident, blessure survenue dans des conditions de risques élevés (ex: impact à grande vitesse)

16 Soins définitifs Les soins définitifs traitent des situations où un athlète ayant subi une commotion cérébrale demande des conseils pour un retour au sport ou l autorisation que tous les athlètes commotionnés doivent obtenir. Les priorités, lors de cette étape, sont d évaluer la guérison et de faire appliquer les directives appropriées. En ce qui concerne le retour à l activité sportive, les critères à respecter ne font pas l unanimité. Bien que l approche traditionnelle soit en faveur d une période d exclusion obligatoire et unilatérale, l utilisation de tests neuropsychologiques en conjonction avec des examens cliniques offrent des options d évaluation objectives et scientifiquement valables. En cas de doute, c est le bon sens clinique qui devra prévaloir. La règle de base devra être la suivante: un patient commotionné ne pourra reprendre l entraînement ou les compétitions que lorsqu il ne présentera absolument plus aucun symptôme. Une fois que les symptômes graves auront disparu, il faudra mettre sur pied un plan graduel d entraînement aérobie léger, puis d exercices n impliquant pas de contacts, et enfin le retour à une participation normale. Ce plan permettra une évaluation continue et la détection rapide de nouveaux problèmes. Tout symptôme persistant ou nouvellement apparu exigera un examen médical approfondi. Les tests neuropsychologiques sont de plus en plus reconnus dans le monde pour juger de la guérison et du retour à l activité sportive (depuis 1985, dans le cas du football australien). Plus récemment, la Ligue américaine de football (NFL) et la Ligue nationale de hockey (LNH) en ont aussi adopté l emploi. Dans le cadre de leur utilisation, on compare les tests effectués après la commotion à ceux de l avant-saison ou aux résultats normaux de cet athlète. Il est important de comprendre que cette série de tests ne doit pas être utilisée comme outil diagnostique d une commotion dans la phase critique de l examen clinique. Dans la pratique, elle n est donnée qu une fois que les symptômes de la commotion ont totalement disparu, et seulement comme un moyen de mesure objective de retour à un fonctionnement normal. Conséquences possibles d une commotion i. Syndrome de second impact L œdème cérébral diffus est un cas rare, mais bien connu, de complication qui peut survenir après une commotion cérébrale légère, particulièrement chez les enfants et les adolescents. Un choc au cerveau, même très léger, peut provoquer le développement rapide d un œdème cérébral entraînant une protrusion herniaire et le décès du patient. La cause de ce syndrome est inconnue, mais on pense qu il repose sur un dysfonctionnement de l autorégulation cérébro-vasculaire. On a proposé la théorie que des commotions répétées en seraient à la base, mais il n existe aucune preuve tangible pour confirmer cette hypothèse. Il est plus probable que c est un seul choc d une gravité quelconque qui en est responsable. Convulsions provoquées par une commotion ou un impact Les cas de convulsions provoquées par une commotion sont assez rares, mais ils en sont une conséquence spectaculaire. Celles-ci ont lieu dans les deux secondes qui suivent le choc et ne sont pas associées à des lésions cérébrales structurelles. Ces convulsions se terminent généralement bien, et l absence de problèmes structurels ou de dommages neuropsychologiques à long terme reflète bien leur nature négligeable. D un point de vue clinique, comme aucune crise postérieure ne survient, un traitement antiépileptique n est pas indiqué, et la pratique d un sport de contact n est pas déconseillée. Le médecin devra rassurer le patient que ces convulsions sont bénignes, et il devra concentrer son attention sur le traitement de la commotion elle-même. Les commotions répétées provoquent-elles des dommages cumulatifs? Il n existe, à l heure actuelle, aucun consensus suggérant que celles-ci aient des conséquences à long terme dans d autres sports que la boxe. Cette discipline est en effet unique en ce qu elle comporte des risques élevés de dommages neurologiques dus aux coups répétés à la tête et à l accumulation des blessures

17 ii. Hématomes (ou contusions) intracérébraux traumatiques On divise les hématomes intracérébraux traumatiques en deux catégories: graves ou à retardement. Les hématomes intracérébraux graves se produisent au moment du choc initial à la tête et sont visibles sur les premiers clichés d imagerie tomodensitométrique. Les hémorragies intracérébrales à retardement, qui sont les plus communes, peuvent se produire, au plus tôt, 6 heures après l accident ou au cours des semaines suivantes. 6 - Traumatismes Les symptômes cliniques dépendent de la taille et de l emplacement de l hématome intracérébral, ainsi que de la rapidité de sa formation. En règle générale, plus la blessure est grave, plus les risques sont grands. Dans la majorité des cas, on note au moins une brève période de confusion ou de perte de conscience: en effet, seul un tiers des patients demeurent conscients. À l examen primaire, on note souvent un manque de vivacité d esprit et des troubles de la fonction cognitive. La plupart du temps, ces hématomes sont provoqués par la rupture des vaisseaux cérébraux au moment du choc. De nombreux hématomes intracérébraux se forment ensuite au fur et à mesure de la coagulation du sang dans la zone de la commotion. Les troubles de la fonction cognitive, ainsi que la rapidité et le niveau de leur guérison, dépendent beaucoup des lésions axonales diffuses qui y sont associées. Lorsqu un seul hématome se forme, et que son volume est inférieur à 30 ml, les chances de guérison complète sont bonnes. Une compression du tronc cérébral et une perte de conscience font dramatiquement chuter celles-ci, quel que soit le traitement effectué. En moyenne, le taux de mortalité se situe entre 25 et 30%. Le traitement médical des hématomes intracérébraux doit être tout d abord de réduire l œdème post-traumatique et l ischémie. Plusieurs étapes sont nécessaires: mettre en place une ventilation et une circulation adéquates, tout faire pour contrôler l hypertension intracrâniale et maintenir une bonne pression pour les perfusions cérébrales, assurer une surveillance rapprochée de l état du patient, corriger toute coagulopathie ou anormalité des électrolytes, assurer la prévention des crises épileptiques et l injection de corticostéroïdes si l œdème est en grande partie causé par l hématome. Pour surveiller les cas de coagulopathie, on gardera les patients ayant une blessure à la tête en observation, au moins entre 24 et 48 heures. Il faudra effectuer un traitement agressif sur ceux qui en présenteront les symptômes, à l aide de transfusions de plasma frais congelé, de cryoprécipité, ou de thrombocytes. Le contrôle des pressions cérébrales élevées se fera à l aide d appareils spécialités. Il faut surveiller de près tout patient conscient présentant un déficit neurologique de l attention et un petit hématome intracérébral. Certains spécialistes suggèrent d évacuer tous les hématomes afin d éliminer leur effet de masse ainsi que les substances vasoactives qu ils produisent et qui peuvent provoquer une ischémie plus grave. Voici les symptômes qui conduiraient à une intervention chirurgicale dans ce sens: dégradation de l état neurologique, pression intracrânienne élevée ne répondant pas aux médicaments, et déplacement de l axe des hémisphères de plus de 1 cm sur les clichés tomodensitométriques

18 iii. Hématome sous-dural Étude de cas - Hématome sous-dural Un cycliste de 19 ans a été renversé par une voiture venant en sens inverse. Il tente de remonter sur sa bicyclette mais n y parvient pas, et un passant remarque qu il est ataxique et confus. On appelle une ambulance. On constate une baisse de son état de conscience (Glasgow 14) et une diminution de force dans ses membres inférieurs et supérieurs droits, ainsi qu une dilatation de la pupille gauche. À son arrivée au service des urgences, 20 minutes plus tard, il est inconscient (Glasgow 6) et présente une abrasion sur le côté gauche de la tête. La dilatation de sa pupille gauche est fixe, et le signe de Babinski est positif à droite. On constate une augmentation de la pression du pouls, une bradycardie et une attitude en flexion anormale du membre supérieur droit en réaction aux stimuli douloureux. De plus, il a une réaction de retrait du membre gauche au stimulus douloureux. Pendant l examen, il présente une crise motrice généralisée avec détérioration rapide des signes vitaux et réaction en extension du membre. La tomographie axiale transverse informatisée révèle un hématome sous-dural gauche aigu massif. Malgré un transfert immédiat en salle d opération et un forage au trépan de trous dans la partie gauche du crâne, il ne reprend pas connaissance. On effectue une trachéotomie pour préserver la liberté des voies aériennes, et on l admet dans l unité des soins intensifs où on le maintient en vie pendant une semaine. Malgré tous les soins prodigués, les pressions intracrâniennes demeurent élevées, et il meurt à la suite d une seconde crise motrice avec arrêt cardio-pulmonaire. Discussion Les hématomes sous-duraux sont le résultat d un traumatisme à la tête (perforant ou non). Dans le scénario cidessus, l hématome provient de l extravasation de sang dans l espace sous-dural à la suite de l étirement et de la rupture d une veine pontante. Ces blessures sont plus caractéristiques d une chute sur une surface dure ou d un assaut avec un objet solide, que d un choc à petite vitesse. Les symptômes cliniques dépendent de la taille et de l emplacement de l hématome intracérébral, ainsi que de la rapidité de sa formation. En règle générale, plus la blessure est grave, plus les risques sont grands d un hématome intracérébral. Dans la majorité des cas, on note également au moins une brève période de confusion ou de perte de conscience. En effet, seul un tiers des patients demeure conscient dans ce cas. À l examen primaire, on note souvent un manque de vivacité d esprit et des troubles de la fonction cognitive. À l endroit de l impact, on trouve généralement une lésion des tissus mous. D autres blessures à la tête peuvent également provoquer des hématomes sous-duraux: ecchymoses périorbitaires et post-auriculaires, hémotympanie, otorrhée/rhinorrhée du liquide céphalorachidien et fractures du visage. Le niveau de déficit neurologique dépend de l emplacement et de la taille de la lésion. L augmentation de la taille de l hématome ou de l œdème entourant cet hématome produit un effet massif qui diminue encore l état de conscience du patient, intensifie les problèmes moteurs ou verbaux et provoque une éventuelle compression ipsilatérale du troisième nerf et du cerveau moyen. Il est fréquent que l impact qui provoque un hématome sous-dural produise aussi des lésions graves du parenchyme cérébral. Cet endommagement grave du cerveau explique le taux inférieur de guérison par rapport à d autres blessures, comme les hématomes extra-duraux. Dans les cas les plus graves d hématomes sous-duraux aigus, il est probable que la collection extra-axiale est moins importante pour en déterminer l issue que la blessure parenchymateuse qui a eu lieu au moment de l impact. Le traitement des hématomes sous-duraux est le même que celui des hématomes intracérébraux (décrit dans la partie précédente). Bien qu on puisse traiter certains hématomes de manière conservatrice avec du mannitol ou des corticostéroïdes (ou les deux ensemble), certains spécialistes suggèrent d évacuer tous les hématomes afin d éliminer leur effet de masse, ainsi que les substances vasoactives qu ils produisent et qui peuvent provoquer une ischémie plus grave. Cette intervention chirurgicale vise à évacuer la totalité de l hématome sous-dural, à contrôler la source de l hémorragie, à effectuer un recoupement de la partie contuse et non-viable du cerveau, et à éliminer l hémorragie intraparenchymateuse confluente

19 iv. Hématomes extra-duraux Quelle que soit la nature du traumatisme initial, pour qu un hématome extra-dural se forme, il faut qu il y ait eu un choc direct à la tête. Comme le crâne se déforme sous l impact, la dure-mère est violemment décollée, et une hémorragie peut avoir lieu dans l espace extra-dural ainsi créé. La source peut en être soit artérielle, soit veineuse, soit combinée. Dans le compartiment supra-tentorial, une hémorragie de l artère méningée moyenne est la cause d au moins 50% des hématomes extra-duraux, et les hémorragies des veines méningées moyennes en forment 33%. Une fracture du crâne peut également provoquer une hémorragie qui, en s accumulant dans l espace extra-dural, peut causer une lésion massive. 6 - Traumatismes L expansion des lésions extra-durales n explique pourtant que partiellement la morbidité neurologique qui est associée à ces hématomes. Dans plus de 50% des cas, on trouve également une pathologie intra-durale concomitante associée à un niveau plus faible sur l échelle de Glasgow, une pression intracrânienne plus importante et de plus longue durée, et un taux de mortalité plus élevé. Ce sont, en général, les séquelles de ces lésions qui dictent le degré de handicap fonctionnel résiduel chez les patients qui survivent à un hématome extra-dural. La variabilité clinique associée aux hématomes extra-duraux est remarquable. Ceux-ci sont rarement asymptomatiques, et la plupart se présentent toutefois sans signe ou symptôme spécifiques d une lésion intracrânienne massive. Cela est peut-être en rapport avec la taille et le lieu de l hématome, sa vitesse d expansion, et la présence d une pathologie intra-durale concomitante. À cause de leur proximité du tronc cérébral, les hématomes extra-duraux situés dans la région du lobe temporal peuvent provoquer une chute plus rapide de l état du patient que ceux situés ailleurs. Un hématome extra-dural se manifeste par des modifications de l état de conscience qui peuvent varier grandement dans leur étendue et leur durée. Ce qu on a appelé «l intervalle lucide» se produit chez moins d un tiers des patients, et on ne devrait donc pas s en servir comme d un élément diagnostique fiable. L issue des grands hématomes extra-duraux est généralement fatale, si on ne détecte pas la lésion et/ou qu on ne la traite pas. Dans la grande majorité des cas, le dysfonctionnement neurologique progressif est accéléré par l expansion massive de ceux-ci. Ce processus a pour résultat la formation d une hernie uncinée ou transtentoriale, la compression du tronc cérébral, l ischémie et la mort. Pour sauver le patient, un diagnostic et une évacuation chirurgicale rapides sont donc essentiels. De bonnes probabilités d un rétablissement fonctionnel total existent, si on effectue cette procédure avant que le patient ne perde toute sensibilité, qu il ne présente un dysfonctionnement pupillaire, et/ou un état moteur végétatif. v. Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique Une hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique est généralement la conséquence d une lésion de l artère vertébrale (une déchirure ou une dissection), bien qu elle puisse aussi provenir d une rupture des vaisseaux méningés. Une hémorragie de ce type présente des symptômes méningés, tels que des céphalées, des raideurs cervicales et une photophobie. Les premiers symptômes les plus communs d une lésion de l artère cérébrale sont des douleurs dans le cou et des céphalées dans la région occipitale qui peuvent précéder les symptômes neurologiques de quelques secondes ou de plusieurs semaines. Il a été noté que les céphalées sont, dans la majorité des cas, ipsilatérales à la lésion vasculaire et que la douleur en rayonne d habitude jusqu aux régions temporale, frontale, oculaire ou auriculaire. Dans la zone cervicale, on ne trouve ni sensibilité à la pression ni restriction objective de mouvement, bien que le patient puisse ressentir une exacerbation de la douleur au cours de ces manipulations

20 vi. Œdème cérébral diffus On sait depuis longtemps qu une blessure au cerveau provoque l enflure (ou œdème) de celui-ci. Cette augmentation de volume, quelle qu en soit la cause ou la nature, amènera éventuellement une élévation de la pression intracrânienne. Dans les premières heures ou les premiers jours qui suivent le traumatisme, cette élévation est souvent due aux changements du volume cérébrovasculaire, alors qu un œdème tardif est causé par l augmentation du contenu en eau des tissus cérébraux. L augmentation de la pression intracrânienne a tendance à pousser le cerveau vers le bas, ce qui a pour conséquence la compression du diencéphale et du cerveau moyen à travers la fovéa tentoriale. Au cours de ce processus, le troisième nerf crânien ipsilatéral et l artère cérébrale postérieure sont comprimés par l uncus et la tranche du tentorium. Une protubérance herniaire peut également comprimer l artère cérébrale postérieure et provoquer une ischémie du lobe occipital. Dans les cas de protubérance herniaire doublés d ischémie, le risque de séquelles neurologiques permanentes est élevé si le coma dure 6 heures ou plus. Il existe plusieurs façons de traiter la pression intracrânienne provoquée par un œdème. L objectif est de normaliser celle-ci en réduisant le flux sanguin au cerveau, ou l arrivée de fluides aux tissus cérébraux. Voici les techniques couramment employées à cet effet: hyperventilation, diurèse, restriction des fluides, contrôle de la pression artérielle, stéroïdes ou intervention chirurgicale (si nécessaire) et médication. Traitement des traumatismes cérébraux Cas graves Le traitement des traumatismes cérébraux graves suit celui des commotions que nous avons décrit plus haut. Bien que les méthodes d examen primaire et secondaire soient bien établies dans les manuels de traumatologie, celles-ci ne s appliquent pas vraiment en médecine du sport. C est la description de la séquence ayant entraîné l accident et la nature des blessures qui donnent souvent des indications importantes sur la nature du traumatisme: cela exige donc généralement la présence d un témoin oculaire, ou d une bande vidéo si la performance de l athlète était enregistrée. Après un accident, la première chose à faire est de s occuper des signes vitaux du blessé. Toute anormalité peut indiquer un dysfonctionnement du tronc cérébral. Bien que les traumatismes à la tête provoquent plusieurs types de problèmes respiratoires, une élévation aiguë de la pression intracrânienne combinée à une protrusion herniaire se manifeste généralement par une augmentation de la pression artérielle et une diminution du pouls (réponse de Cushing). L hypotension n est que rarement due à un traumatisme crânien sauf dans les instants précédant le décès, et il faudra déterminer activement la cause de celle-ci pour la traiter. Il faut insister sur ce point, car l hypotension et l hypoxie cérébrales sont deux facteurs qu on peut souvent traiter et qui sont déterminants pour le rétablissement des patients ayant eu un traumatisme crânien. Il faudra immédiatement effectuer un examen neurologique (comprenant la mesure d après l échelle du coma de Glasgow) qui servira de référence aux examens subséquents. Il faut noter tous les éléments afin de déterminer clairement et objectivement la tendance générale de l état du patient vers une amélioration ou une détérioration. De plus, la palpation du crâne est une procédure simple et rapide qui devrait faire partie de tout examen physique des traumatismes crâniens. Si l on dispose d un peu de temps, il faudra effectuer un examen physique plus complet afin d éliminer la possibilité de blessures concomitantes et/ou de déceler des signes de lésions crâniennes. L agitation d un patient est souvent un signe de blessure ou d hypoxie cérébrales qu on peut confondre avec un état d ébriété. Si le patient est inconscient et agité, il faudra veiller aux problèmes d accentuation de l hypoxie cérébrale, de distension vésicale, de blessures douloureuses ou de plâtre trop serré. Ce n est que lorsque ces éventualités seront exclues que l on pourra envisager une thérapie médicamenteuse