Chirurgie percutanée de l avant-pied mécanique Percutaneous forefoot surgery

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1 Chirurgie percutanée de l avant-pied mécanique Percutaneous forefoot surgery T. auer*, P. Hardy* * Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital mbroise- Paré ; université Paris-Île-de-France Ouest, oulogne. C est très fréquemment le siège de pathologies mécaniques liées à des troubles L avant-pied morpho-statiques ou à des déformations acquises qui deviennent plus ou moins sympto- D matiques en fonction de l activité et des habitudes de chaussage. Le traitement repose avant tout sur des adaptations du chaussage, associées ou non à des orthoplasties. On distingue les pathologies du premier rayon (hallux valgus, hallux rigidus), les problèmes au niveau des rayons latéraux (métatarsalgies, névrome de Morton, quintus varus) et les déformations des orteils. En cas d échec du traitement médical ou podologique et de retentissement fonctionnel persistant, une intervention chirurgicale peut être indiquée. Récemment, de nouvelles techniques chirurgicales percutanées ont été développées pour l avant-pied : elles permettent de réaliser tout type d intervention par des abords peu invasifs pour limiter l agression chirurgicale et la morbidité, améliorer le résultat fonctionnel et étendre les indications de la chirurgie de l avant-pied. Le traitement chirurgical des différentes pathologies mécaniques de l avant-pied est abordé ici en détaillant les caractéristiques, les résultats et les indications de la chirurgie percutanée. Hallux valgus (figure 1) Figure 1. et : aspect préopératoire. C et D : contrôle après correction par technique percutanée. Dans l hallux valgus, il existe une déformation dans les 3 plans (valgus métatarso-phalangien et metatarsus varus, metatarsus elevatus, pronation ou supination du premier rayon). Le traitement chirurgical doit s adapter aux différentes déformations pour obtenir l alignement du premier rayon. Cette correction passe par des gestes osseux et des gestes sur les parties molles. La chirurgie percutanée permet de réaliser chacun de ces gestes, en fonction de chaque cas : gestes osseux : la résection osseuse (exostosectomie, résection d ostéophytes) permet de diminuer le volume de la tête du premier métatarsien pour 14 La Lettre du Rhumatologue N avril 2010

2 Points forts La chirurgie percutanée représente une évolution majeure récente de la chirurgie de l avant-pied. Le but est de réaliser les mêmes interventions qu avec les techniques conventionnelles en diminuant considérablement l agression chirurgicale sur les tissus mous. Hallux valgus : la correction par technique percutanée permet d obtenir des résultats comparables à ceux des techniques conventionnelles, avec des suites immédiates qui semblent cependant plus simples (intervention réalisée en ambulatoire, appui complet immédiat). Hallux rigidus : si la sélection des patients est bonne, le succès du traitement est similaire quelle que soit la technique utilisée : l amélioration est significative dans les 2 cas et les taux de complications sont comparables. Chirurgie des rayons latéraux : Les techniques percutanées apportent un réel bénéfice et deviennent incontournables ; elles permettent de réaliser les gestes chirurgicaux avec une fiabilité et une efficacité au moins équivalentes à celles des techniques conventionnelles, sinon meilleures, et surtout une morbidité nettement diminuée. Mots-clés Chirurgie percutanée Hallux valgus Métatarsalgies Ostéotomie métatarsienne supprimer le conflit dorso-médial avec les chaussures. Elle est effectuée à l aide d une fraise conique motorisée par une incision médiale de 2 mm. La correction de la déformation nécessite généralement la réalisation d ostéotomies métatarsienne et phalangienne réalisées grâce à la même incision, à l aide d une fraise droite utilisée comme une scie. Différentes ostéotomies peuvent être pratiquées (translation, rotation médiale, varisation, abaissement, etc.) en fonction de l importance de la déformation pour obtenir l alignement du premier rayon. Certaines ostéotomies peuvent être fixées à l aide de vis ou de broches percutanées selon les cas ; gestes sur les parties molles : l arthrolyse latérale de l articulation métatarso-phalangienne du premier rayon est simple à réaliser, par une incision de 2 mm en regard de l interligne. Un allongement percutané du tendon de l extenseur propre de l hallux peut également être associé. La correction est maintenue par un pansement spécifique. L appui complet sur chaussure médicalisée à semelle plate rigide est autorisé immédiatement. Le pansement est changé après 10 jours puis 2 fois par semaine pendant le premier mois. Un contrôle clinique et radiographique est effectué au 10 e jour puis 1 mois après l opération. La reprise des activités professionnelles peut être envisagée après une dizaine de jours en fonction du travail effectué (station debout prolongée ou non). La reprise du chaussage normal est possible après environ 1 mois. Les résultats obtenus par technique percutanée sont comparables à ceux obtenus avec une technique conventionnelle tant sur le plan de la fonction (douleur, mobilité, chaussage) que sur celui de la correction de la déformation. Il est impossible de dire, à l heure actuelle, si une technique chirurgicale est meilleure qu une autre et si elle permet un retour au chaussage normal et aux activités plus rapidement qu une autre. Le choix d une des nombreuses techniques chirurgicales possibles de correction de l hallux valgus dépend de nombreux facteurs tels que l importance et la réductibilité de la déformation, la mobilité articulaire, le morphotype de l avant-pied, la congruence articulaire, les habitudes de chaussage, l activité du patient et les habitudes du chirurgien. Hallux rigidus (figure 2) L hallux rigidus symptomatique peut nécessiter un geste chirurgical quel que soit son stade évolutif. Ce geste peut être réalisé très simplement par technique percutanée et permet de limiter l enraidissement lié à un abord extensif. Il peut s agir d une intervention conservatrice (résection d ostéophytes pour améliorer la mobilité, ostéotomie de raccourcissement pour décomprimer l articulation), d une résection arthroplastique (en cas d hallux rigidus évolué et mobile) ou d une arthrodèse métatarso-phalangienne (en cas d hallux rigidus évolué et raide). L avantage du traitement chirurgical percutané dans l hallux rigidus réside dans la simplicité du geste et des suites opératoires (avec une récupération plus rapide). Figure 2. : Hallux rigidus. : arthrodèse métatarso-phalangienne percutanée. Métatarsalgies statiques (figure p. 16) Le traitement des métatarsalgies statiques des rayons latéraux avec hyperkératose plantaire est avant tout podologique, avec la mise en place Keywords Percutaneous surgery Hallux valgus Metatarsalgia Metatarsal osteotomy La Lettre du Rhumatologue N avril

3 Chirurgie percutanée de l avant-pied mécanique d orthèses à appui rétrocapital. En cas d échec, le traitement chirurgical est indiqué. Il s agit de l indi cation idéale de traitement par technique percutanée : une ostéotomie métatarsienne distale est réalisée sur les 2 e, 3 e et 4 e rayons par une incision dorsale de 2 mm pour chaque rayon. ucune ostéosynthèse n est nécessaire et l appui complet sur chaussure plate est immédiat pour permettre une correction automatique harmonieuse de l arche métatarsienne antérieure (avec un recul et une élévation des têtes métatarsiennes visant à supprimer l hyperappui et les symptômes plantaires). La technique percutanée est simple, reproductible et très efficace ; les symptômes disparaissent au bout de 2 mois. Cette technique percutanée est plus fiable que la technique conventionnelle, et permet une amélioration fonctionnelle significative et rapide. Les suites opératoires sont nettement plus simples ; la morbidité liée aux cicatrices notamment est quasi nulle. Enfin, cette technique permet d éviter l enraidis sement, complication classique et fréquente du traitement conventionnel des métatarsalgies. C Névrome de Morton Le traitement du névrome de Morton est avant tout médical (infiltration et orthoplasties) ; en cas d échec, il devient chirurgical. Le traitement percutané consiste en une libération du nerf comprimé associée à une ostéotomie métatarsienne distale. Ce traitement a l avantage d être simple et efficace et de traiter à la fois la compression du nerf interdigital (par section du ligament inter-capito-métatarsien) et les métatarsalgies (par ostéotomie métatarsienne) qui sont souvent associées. De plus, dans cette technique, le nerf comprimé est libéré, il n est pas réséqué. Les suites opératoires sont simples, avec un œdème qui peut cependant persister quelques semaines en raison des ostéotomies. Cinquième rayon Le 5 e rayon peut être le siège de déformations (quintus varus, bunionette) à l origine d un conflit avec les chaussures et de douleurs chroniques. En cas d échec du traitement podologique, une intervention chirurgicale peut être indiquée pour corriger la déformation et supprimer le conflit osseux par des ostéotomies. Cependant, la chirurgie du 5 e rayon est parfois source de complications, avec notamment des douleurs cicatricielles fréquentes et des risques de nécrose du 5 e métatarsien. Le traitement chirurgical par technique percutanée est particulièrement intéressant dans ces pathologies, car il permet de réaliser très simplement tous les gestes nécessaires à la correction des déformations (arthrolyse, allongement tendineux, ostéotomie, résection osseuse) avec des suites opératoires très simples (appui complet, pas d ostéosynthèse) et une morbidité quasi nulle. Figure 3. : métatarsalgies et hyperkératose plantaire. : ostéotomie métatarsienne distale percutanée. C : aspect postopératoire. Déformations des orteils (figure 4) Les déformations des orteils (en griffe, en marteau, en col de cygne) sont souvent à l origine de douleurs importantes dans les chaussures avec parfois des plaies chroniques et des risques d infection d évolution parfois grave en fonction de l état général et des pathologies associées (diabète, artérite, immunodépression). Les orthoplasties sont longtemps efficaces, tant que les déformations sont réductibles (totalement ou partiellement). En cas 16 La Lettre du Rhumatologue N avril 2010

4 de déformation fixée et d échec du traitement podologique, le traitement chirurgical est nécessaire. La correction des différentes déformations est obtenue en associant arthrolyse, allongement tendineux, ostéotomies et résection arthroplastique à divers degrés en fonction de l importance de la déformation et de la raideur. Il s agit ici encore d une indication idéale de chirurgie percutanée qui permet la correction des différentes déformations par des gestes simples, adaptés à chaque cas, sans ostéosynthèse, avec des résultats plus rapides qu avec les techniques traditionnelles et une iatrogénie quasi nulle (notamment chez les patients à risque). Place actuelle de la chirurgie percutanée de l avant-pied Le principe de la chirurgie percutanée de l avant-pied repose sur la réalisation de gestes osseux (résection osseuse, ostéotomies), articulaires (réorientation des surfaces articulaires, résection-arthroplastie, arthrodèse) ou capsulo-ligamentaires (arthrolyse, libération ligamentaire, allongement tendineux) par des incisions de quelques millimètres à l aide d instruments spécifiques (figure 5). Le but est de réaliser les mêmes interventions qu avec les techniques conventionnelles en diminuant considérablement l agression chirurgicale sur les tissus mous, ce qui permet d obtenir théoriquement des suites opératoires plus simples et une récupération fonctionnelle plus rapide. Les interventions sont de plus en plus souvent réalisées en ambulatoire, sous anesthésie loco-régionale. Les différents gestes sont effectués avec des instruments spécifiques (mini-bistouris, râpes, fraises motorisées pour réaliser les ostéotomies) sous contrôle fluoroscopique. La plupart des ostéotomies ne sont pas fixées par une ostéosynthèse, et le maintien des corrections est assuré par un pansement postopératoire spécifique. Généralement, l appui complet sur chaussure médicalisée est autorisé immédiatement dès la sortie de l hôpital. Un suivi radioclinique est nécessaire le premier mois pour la réalisation du pansement postopératoire puis pour la reprise du chaussage normal et des activités. En ce qui concerne le traitement de l hallux valgus, la correction par technique percutanée permet d obtenir des résultats comparables à ceux des techniques conventionnelles, avec des suites immédiates qui semblent cependant plus simples. Une Figure 4. : griffes d orteils. : aspect postopératoire après traitement percutané. Figure 5. Traitement percutané de l hallux valgus. évaluation à moyen et long termes est nécessaire pour mieux définir les indications idéales de traitement percutané de l hallux valgus. De plus, cette technique n est pas encore suffisamment répandue pour le traitement de ce type de cas et nécessite un apprentissage plus long que pour les techniques conventionnelles. À l heure actuelle, si la sélection des patients (qui dépend surtout de l expérience des chirurgiens) est bonne, le succès du traitement de l hallux valgus est similaire quelle que soit la technique utilisée : l amélioration est significative dans les 2 cas et les taux de complications sont comparables. La Lettre du Rhumatologue N avril

5 Chirurgie percutanée de l avant-pied mécanique Le traitement percutané de l hallux rigidus permet d obtenir des résultats comparables à ceux des différentes techniques conventionnelles et ce, quels que soient le stade de l arthrose et le degré d enraidissement. À la différence de l hallux valgus, dans l hallux rigidus, les techniques percutanées sont simples (avec une courbe d apprentissage rapide) et reproductibles. Les suites opératoires semblent également plus simples, avec un retour au chaussage normal plus rapide et une morbidité moindre. Pour la chirurgie des rayons latéraux (métatarsalgies, névrome de Morton, quintus varus, déformations des orteils), les techniques percutanées deviennent progressivement incontournables, car elles permettent de réaliser tous les gestes chirurgicaux avec une fiabilité et une efficacité au moins équivalentes à celles des techniques conventionnelles, sinon meilleures, et surtout une morbidité nettement diminuée. Cela permet d envisager certains gestes chirurgicaux percutanés simples chez des patients fragiles (diabétiques, artéritiques, immunodéprimés) avec une amélioration nette et rapide pour un risque très limité. Enfin, la chirurgie percutanée est particulièrement intéressante et indiquée dans le traitement des troubles statiques iatrogènes de l avant-pied (échecs d interventions antérieures, récidives, complications). Dans ces situations complexes de reprises, il existe souvent un double problème lié au rapport bénéfice/risque, avec la nécessité de réaliser des gestes extensifs pour espérer une amélioration, et des risques majorés liés aux cicatrices existantes. La chirurgie de reprise de l avant-pied par technique percutanée offre la possibilité d un bon compromis qui permet d envisager tous les gestes chirurgicaux nécessaires tout en limitant les risques liés aux cicatrices. Les suites opératoires sont souvent très simples, et l amélioration fonctionnelle est rapidement obtenue. Ce type de chirurgie de reprise nécessite cependant une certaine expérience en chirurgie percutanée de l avant-pied. Conclusion La chirurgie percutanée représente une évolution majeure récente dans la chirurgie de l avant-pied. Elle permet de réaliser de nombreux gestes avec des suites opératoires simplifiées et des risques nettement diminués. Si, pour la correction de l hallux valgus, aucune technique (conventionnelle ou percutanée) n a à l heure actuelle fait la preuve de sa supériorité (en termes de résultat fonctionnel, de rapidité de récupération, de fiabilité ou de morbidité), pour la chirurgie de l hallux rigidus ou des rayons latéraux (métatarsalgies, névrome de Morton, quintus varus, déformations des orteils) après échec du traitement médical et podologique et pour la chirurgie de reprise en revanche, les techniques percutanées apportent un réel bénéfice. En effet, ces nouvelles procédures permettent de pratiquer des gestes chirurgicaux complets aboutissant à une amélioration fonctionnelle significative et plus rapide que celle obtenue par les techniques conventionnelles tout en diminuant nettement les risques opératoires. Elles permettent également d étendre les indications chirurgicales aux patients fragiles (diabétiques, artéritiques, immunodéprimés) et aux reprises d interventions antérieures en raison de leur faible morbidité. Pour en savoir plus Magnan, Pezze L, Rossi N, artolozzi P. Percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus. J one Joint Surg m 2005;87(6): Isham S. The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux abducto valgus. distal metatarsal osteotomy procedure. Clin Pediatr Med Surg 1991;8(1): Maffulli N, Oliva F, Coppola C, Miller D. Minimally invasive hallux valgus correction: a technical note and a feasibility study. J Surg Orthop dv 2005;14: Magnan, ortolazzi R, Samaila E et al. Percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus. Surgical technique. J one Joint Surg m 2006; 88(Suppl. 1): De Prado M, Ripoll PL, Golano P. Hallux valgus. In : Cirurgia percutanea del pie. arcelone : Masson, 2003: Laffenêtre O, Cermolacce C, Coillard JY et al. Mini invasive surgery of hallux valgus. In : Valtin, Leemrijse T (eds). Chirurgie de l avant-pied. Cahiers d enseignement de la SOFCOT (Elsevier) 2005: auer T, De Lavigne C, iau D et al. Percutaneous hallux valgus surgery: prospective multicenter study of 189 cases. Orthop Clin North m 2009;40(4): auer T, Laffenêtre O, De Lavigne C. Ostéotomies métatarsiennes. EMC, Techniques chirurgicales Orthopédietraumatologie (Elsevier Masson) 2008: De Lavigne C, Laffenêtre O, auer T. Ostéotomies métatarsiennes percutanées. EMC, Techniques chirurgicales Orthopédie-traumatologie (Elsevier Masson) 2009; Les articles publiés dans La Lettre du Rhumatologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. mai EDIMRK SS - Dépôt légal : à parution. Imprimé en France - xiom Graphic Cormeilles-en-Vexin Le flyer Journal en ligne EULR 2010 est routé avec ce numéro. Photographie de couverture : Natallia Yaumenenka 18 La Lettre du Rhumatologue N avril 2010