DOSSIER TECHNIQUE ET FINANCIER

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1 DOSSIER TECHNIQUE ET FINANCIER PROGRAMME D APPUI AU DÉVELOPPEMENT DE LA MICROASSURANCE SANTÉ AU SÉNÉGAL (PAMAS ) APPUI INSTITUTIONNEL À LA CELLULE D APPUI AU FINANCEMENT DE LA SANTÉ ET AU PARTENARIAT DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVENTION (CAFSP) ET RENFORCEMENT DES MUTUELLES AINSI QUE DE LEUR STRUCTURE DE COODINATION RÉGIONALE DANS LES RÉGIONS DE DIOURBEL, FATICK, KAOLACK ET KAFFRINE SÉNÉGAL CODE DGCD : NN CODE NAVISION : SEN DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

2 TABLE DES MATIÈRES TABLE DES MATIÈRES... 2 ABRÉVIATIONS... 4 RÉSUMÉ... 7 FICHE ANALYTIQUE DE L INTERVENTION ANALYSE DE LA SITUATION Quelques repères pour le système sanitaire L accessibilité aux soins et l utilisation des services de santé au Sénégal La Micro-Assurance Santé au Sénégal Analyse institutionnelle de la CAFSP ORIENTATIONS STRATÉGIQUES DE L INTERVENTION Objectif général et objectif spécifique Natures et axes d intervention Les bénéficiaires Les organisations partenaires Localisation de l intervention PLANIFICATION OPÉRATIONNELLE L objectif général L objectif spécifique Les résultats attendus Les activités à mettre en œuvre Les indicateurs et sources de vérification Les acteurs intervenant dans la mise en œuvre PLANIFICATION FINANCIÈRE Ressources financières Ressources humaines Ressources matérielles Services & frais de fonctionnement MODALITÉS D EXÉCUTION Cadre légal et responsabilités administratives Structures d exécution Modalités de gestion et responsabilités financières Fonds gérés en régie Recrutement du personnel et type de contrat Modes de fonctionnement Responsabilités techniques Passation des marchés publics Suivi et évaluation...75 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

3 5.10 Rapportage administratif, comptable et financier Mécanismes d appropriation des adaptations au DTF Clôture de la prestation THÈMES TRANSVERSAUX Environnement Genre et droits de l enfant Economie sociale HIV/SIDA ANNEXES Cadre logique Budget détaillé Termes de Référence du personnel long terme Chronogramme Tableau descriptif des mutuelles de santé dans les régions de Kaolack (y compris Kaffrine), Fatick et Diourbel DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

4 ABRÉVIATIONS ACDEV ACEP ANSD APROFES ARMD II ARV ASSRMKF ASUFOR AT ATI ATN BIT BIT/STEP CAFSP CAMICS CAS/PNDS CLCMSK CMS CNCR CoGes CORMUSAD CoSa CRC CP CS CTB CTI CTN DAGE DESS DGCD DP DS DSRP DTF ECD ECR ENDA Graf EPA EPOS EPS FDEA FENAGIE FNR ONG Action et Développement Alliance de Crédit et d Epargne pour la Production Agence Nationale de la Statistique et de la Démographie Association pour la promotion de la femme sénégalaise Appui à la Région Médicale de Diourbel AntiRétro Viraux Appui aux Systèmes de Santé des Régions Médicales de Kaolack et Fatick Associations des Usagers de Forage Assistance Technique Assistant Technique International Assistant Technique National Bureau International du travail Bureau International du travail/stratégies et Techniques contre l Exclusion sociale et la Pauvreté Cellule d Appui pour le Financement de la Santé et le Partenariat Cellule d Appui aux Mutuelles de Santé Cellule d Appui et de Suivi du Plan National de Développement Sanitaire Cadre Local de Concertation des Mutuelles de Santé de Kaffrine Crédit Mutuel du Sénégal Centre National de Concertation et de Coopération des Ruraux Comités de Gestion Coordination des Mutuelles de Santé de Diourbel Comités de Santé Cadre Régional de Concertation Comité de Pilotage Centre de Santé Coopération Technique Belge Conseiller Technique de profil International Conseiller Technique de profil National Direction de l Administration Générale et de l Equipement Diplômes d Etudes Supérieures Spécialisées Direction générale de la coopération au Développement Direction du Projet District Sanitaire Documents de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté Dossier Technique et Financier Equipe Cadre de District Equipe Cadre de Région Environnement, Développement, Action /Groupe de Recherche Action Formation Etablissement Public à caractère Administratif EPOS Health Consultants GmbH Etablissement Public de Santé Femmes Développement Entreprise en Afrique Fédération Nationale des Groupements d Intérêt Economique de pêche Fonds National de Retraite DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

5 FORPROFEM GRAIM GRAP/OSC ICP IMF IPM IPRES LPS MAS MCD MCR MF MIF MPME MS MSP OCDES OMD ONG ONG AcDev ORL PAMAS PAMECAS PAMIF PARPEBA PME PNLS PNDS PNT PROMUSAF PS PSDMS RA RAF RF RM RR CTB SG SMCL SNIS SNPS-GR SOLSOC SONUC SRP TDR UEMOA UM Appui à la Formation Professionnelle Féminine Groupe de Recherche et d Appui aux Initiatives Mutualistes Groupe de Recherche en Appui à la Politique/Organisations de la Société Civile Infirmier Chef de Poste Institution de microfinance Institutions de Prévoyance Maladie Institution de Prévoyance Retraite du Sénégal Lettre de Politique Sectorielle Microassurance Santé Médecin Chef de District Médecin Chef de Région Microfinance Microfinance Micro, Petite et Moyenne Entreprise Mutuelle de Santé Ministère de la Santé et de la Prévention Organisations Communautaires pour le Développement Sanitaire Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Non Gouvernementale ONG Action et Développement Oto-Rhino-Laryngologie Projet d appui au développement de la MAS au Sénégal Partenariat pour la Mobilisation de l Epargne et du Crédit Au Sénégal Projet d Appui institutionnel et technique aux structures faîtières du secteur de la MicroFinance Projet d Amélioration et de Renforcement des Points d Eau dans le Bassin Arachidier Petites et Moyennes Entreprises Programme National de Lutte contre le Sida Plan National de Développement Sanitaire Programme de lutte contre la Tuberculose Programme d Appui aux Mutuelles de Santé en Afrique Poste de Santé Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé Recherche-Action Responsable Administratif et Financier Responsable du Financement Régions Médicales Représentation Résidente de la CTB Secrétaire Général Structure Mixte de Concertation Locale Système National d Information Sanitaire Stratégie Nationale de Protection Sociale et des Gestions des Risques Solidarité Socialiste Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence Complet Stratégie de Réduction de la Pauvreté Termes de Référence Union Economique et Monétaire Ouest Africaine Union des Mutuelles DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

6 UM-PAMECAS UMUSARK USAID XOF Union des Mutuelles du Partenariat pour la Mobilisation de l Epargne et du Crédit Au Sénégal Union des mutuelles de santé de la région de Kaolack United States Agency for International Development FCFA BCEAO DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

7 RÉSUMÉ La présente intervention est intitulée «Appui institutionnel à la Cellule d Appui au Financement de la Santé et au Partenariat du Ministère de la Santé et de la Prévention & Renforcement des mutuelles ainsi que de leurs structures de coordination régionale dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine», un des domaines du secteur de l économie sociale retenu dans le Programme Indicatif de Coopération Bilatérale Directe Belgo-Sénégalaise , approuvé en Commission Mixte le 27 novembre Le Document Technique et Financier est structuré comme suit : Dans la première section, nous offrons une rapide analyse de la situation et de l influence qu elle a eue sur nos choix stratégiques. La volonté du MSP d investiguer des stratégies innovantes favorisant l accès aux soins et le financement équitable des soins de santé est un point de départ déterminant du projet. Les leçons dégagées par les mutuelles et fédérations existantes au Sénégal orientent les choix actuels. La CAFSP offre un cadre approprié pour coordonner un tel programme, par son rôle de tutelle des mutuelles, et son implication sur l ensemble des sujets touchant au financement et à l accès aux soins. Nous détaillons certains aspects des orientations stratégiques dans la deuxième section avec notamment : les objectifs général et spécifique de l intervention ; les axes et principes directeurs de l intervention ; les bénéficiaires directs, indirects et les groupes stratégiques ; les organisations partenaires ; et les localisations de l intervention. La planification opérationnelle est exposée dans une troisième section. Le cadre logique et la description des activités y occupent une place centrale. Nous pouvons les résumer comme suit : Objectif général : «Améliorer l accessibilité financière aux soins de santé et la protection sociale des ménages à travers l extension des mutuelles de santé dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine.». Objectif spécifique : «La demande de soins est mieux structurée dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine, et les acteurs clés au niveau macro, méso et micro renforcés». Les résultats sont exprimés comme suit : Résultat 1 : «La CAFSP a la capacité d assurer ses fonctions relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS, ainsi que l ensemble de ses fonctions régaliennes à l échelle du pays». Ce résultat met en évidence la concentration de la CAFSP sur ses rôles normatif, stratégique et promotionnel dans le développement de la microassurance santé au Sénégal. Il induit en corollaire une délégation de la majorité de ses activités opérationnelles (promotion, développement, formation ) à des acteurs régionaux ou de district ; Résultat 2 : «Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste». Ceci passe dans un premier temps par l engagement des personnes compétentes en économie à la santé disponibles dans les régions (MCR et économistes en poste dans les DS) chargées d assurer les fonctions de responsables du financement et une meilleure prise en compte des intérêts de la demande dans l organisation de l offre ; Résultat 3 : «Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

8 à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients». L idée est de promouvoir le développement des mutuelles de grande taille et des réseaux des mutuelles capables de faire valoir le droit du client et d enrichir les réflexions dans le secteur avec les réalités vécues par les patients ; Résultat 4 : «Le développement des initiatives innovantes (recherche action) a permis aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et l efficience de leur gestion et d élargir leurs bases d adhésions et leur paquet de prestations». Ce résultat met l accent sur la professionnalisation de la gestion et la nécessité de passage à échelle des mutuelles à travers des mécanismes d adhésion collective et/ou automatique, des cotisations indirectes ou leur prélèvement à la source, la diversification des produits d assurance, le couplage MAS-IMF, etc. Un exposé des principaux indicateurs proposés et des acteurs intervenant dans la mise en œuvre clôture la troisième section. L appui institutionnel se fera essentiellement sous la forme d appuis techniques, de frais de fonctionnement, et de quelques investissements mineurs. Au niveau de l assistance technique, un assistant technique international, médecin de santé publique et/ou économiste de la santé, avec compétences élargies en financement et accès aux soins de santé et en team building, viendra appuyer directement les cadres de la CAFSP dans l ensemble des réformes en cours. En attendant le renforcement ultérieur des ECR par des économistes à la santé, les MCR se sont engagés à assurer le relais opérationnel de la CAFSP dans l ensemble des activités liées à l amélioration du financement de la santé et de l accès aux soins. Ceci inclut le développement du mouvement mutualiste. Au niveau régional et district, la CTB apportera également des assistants techniques nationaux (ATN) en appui aux institutions de l offre et de la demande et en charge du support aux programmes pilotes supportés sous le résultat 4. Ont été identifiés: (1) un économiste de la santé en appui aux RM et aux ECD (et particulièrement aux compétences en économie à la santé) à temps plein durant les deux premières années du projet ; (2) un sociologue travaillant sur un soutien méthodologique au développement des institutions mutualistes et à l uniformisation des méthodes pendant au moins deux ans (contrat à temps plein pour deux ans renouvelable); (3) un médecin conseil en appui aux institutions mutualistes pour combler les capacités de négociation et de représentation à partir de la troisième année du projet. La quatrième section passe en revue les ressources et budgets nécessaires à la mise en œuvre. C est une traduction en chiffres et en investissement du DTF. La cinquième section expose les modalités d exécution du projet, détaillant le cadre institutionnel du projet, les responsabilités techniques, administratives et financières, les procédures de rapportage, d adaptation du DTF et les options prises en termes de suivi et évaluation du projet. La contribution et l impact attendu du projet sur les thèmes transversaux supportés par la CTB (protection de l environnement, genre & droits de l enfant, économie sociale, VIH/SIDA) sont abordés dans la sixième section La section 7 contient les annexes. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

9 FICHE ANALYTIQUE DE L INTERVENTION Numéro national DGCD Code Navision CTB SEN Institution partenaire Durée de la Convention Spécifique Durée de la mise en œuvre Ministère de la Santé et de la Prévention (MSP) 60 mois 48 mois Contribution de l Etat sénégalais Contribution de la Belgique ,00 Date estimée de la signature de la Convention Spécifique Secteurs d intervention Objectif général Objectifs spécifiques Résultats intermédiaires Finances/Banques - Intermédiaires financiers du secteur informel et semi formel / microcrédits Infrastructure sociale - Services sociaux Santé - Politique de la santé et gestion administrative Améliorer l accessibilité financière aux soins de santé et la protection sociale des ménages à travers l extension des mutuelles de santé dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine. La demande de soins est mieux structurée dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine 1, et les acteurs clés au niveau macro, méso et micro renforcés. Résultat 1 : «La CAFSP a la capacité d assurer ses fonctions relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS, ainsi que l ensemble de ses fonctions régaliennes à l échelle du pays» Résultat 2 : «Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste» Résultat 3 : «Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients» Résultat 4 : «Le développement des initiatives innovantes a permis aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et l efficience de leur gestion et d élargir leurs bases d adhésion et leur paquet de prestations» 1 La formulation de l objectif spécifique prend en compte l adoption du projet de loi modifiant le découpage administratif du Sénégal à la date du 1er février 2008 par l Assemblée Nationale DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

10 1. ANALYSE DE LA SITUATION 1.1 QUELQUES REPÈRES POUR LE SYSTÈME SANITAIRE Le secteur public Le système de santé du Sénégal est de type pyramidal classique à trois niveaux : le niveau périphérique (District Sanitaire), le niveau régional (Région Médicale) et le niveau central. Le niveau périphérique, correspondant au district sanitaire (DS), est assimilé à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé. Le district couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier ou une partie seulement d un département administratif. Il est placé sous la supervision et la coordination d une Equipe Cadre de District (ECD), dirigée par un médecin chef de district. Le Sénégal compte actuellement 63 districts sanitaires. Les postes de santé (PS) sont implantés dans les communes, les chefs lieux des communautés rurales ou les grands villages et sont gérés par des infirmiers chefs de postes (ICP). Des cases de santé et des maternités rurales dépendent des PS. La contribution des districts au financement de la santé est très significative. En 2004, la participation des populations issues des districts sanitaires à travers le paiement direct est estimée à FCFA. Ces recettes proviennent principalement de la vente des médicaments et dans une moindre mesure des tickets de consultation. Le niveau régional correspond à la région administrative, et comprend 11 Régions Médicales (RM) 2. C est la structure de coordination dirigée par un médecin de santé publique qui est le principal animateur de l équipe cadre composée de l ensemble des chefs de service rattachés. Au niveau de la région, la structure de référence est représentée par un hôpital, Etablissement Public de Santé (EPS) de niveau 2. Il est attendu que le nombre des Régions Médicales suivra le nouveau découpage administratif selon lequel il y aura désormais 14 régions. L hôpital régional offre des soins tertiaires, complémentaires aux services de santé de base et constitue la référence pour les districts. Il appuie techniquement les districts dans leurs activités cliniques spécialisées : gynécologie-obstétrique, chirurgie générale, pédiatrie, maladies infectieuses, ORL et ophtalmologie. L échelon central ou national comprend le cabinet du ministre de la santé, les 7 directions et services rattachés. La CAFSP est un des services rattachés au cabinet tout comme les Régions Médicales. En 2005 (annuaire statistique SNIS), le système sanitaire public comptait soixante sept (67) centres de santé dont 18 centres SONUC, vingt deux (22) hôpitaux dont deux (2) non fonctionnels ainsi que mille cinq cent trente quatre (1534) postes de santé dont quinze (15) non fonctionnels. Selon des indications générales le pays compte également deux mille (2000) cases de santé et quatre cent soixante seize (476) maternités rurales. 2 Le nombre de régions aux Sénégal est en train de passer de 11 à 14 régions. Les régions médicales suivront conformément. Le projet est concerné puisque la région médicale de Kaolack sera bientôt scindée en RM Kaolack et RM Kaffrine. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

11 Le système de référence - contre référence mis en place au Sénégal est basé sur le système pyramidal pour l orientation des malades entre le niveau périphérique (PS et CS) et les structures hospitalières. Des contraintes majeures sont à souligner à ce niveau, telles que la mauvaise qualité des soins dans le secteur public, le manque de motivation du personnel et l inégale répartition des infrastructures sur le territoire national. Cependant, des efforts sont faits pour améliorer cette situation, par exemple, dans le cadre du projet ARMD II ou du projet ARMSSKF qui ont pour finalité d améliorer la performance du système de santé Le secteur privé On distingue les structures à but lucratif et non lucratif (secteur confessionnel et médecine d entreprise). Le secteur privé compte un hôpital, 24 cliniques, 414 cabinets médicaux, des services médicaux d entreprise, 800 officines et pharmacies, une vingtaine de laboratoires d analyses médicales. 1.2 L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET L UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ AU SÉNÉGAL Pauvreté et accès aux soins en quelques chiffres On estime que 57,5% des ménages ruraux au Sénégal sont pauvres contre un ménage sur trois dans la zone urbaine de Dakar et 43,3% dans les autres villes du pays. Les régions de Kaolack et Diourbel sont parmi les régions de très forte pauvreté et celle de Fatick parmi celles de forte pauvreté. La couverture en Poste de Santé est en moyenne de 1 pour habitants et de 1 Centre de Santé pour Habitants. 58% de la population rurale vit à moins de 30 minutes d un Centre de Santé. Sur les 920 PS, plus de 200 ne disposent pas de capacité pour accueillir les accouchements dans des conditions minimales de sécurité. La mortalité maternelle est de 434 pour naissances vivantes en Selon les estimations, on compte un médecin pour habitants, un infirmier pour et une sage-femme pour habitants. Mais sur les 413 médecins recensés dans la fonction publique, 309 soit près des trois-quarts exercent à Dakar qui ne compte que 2,4 millions d habitants, soit moins de 22 % de la population totale. Les structures de santé publique sont utilisées de façon préférentielle par la population. Les prix élevés des services de santé sont cependant une des principales causes de non-recours aux services de santé. Par exemple, en 2001, une enquête 3 a révélé que près de 40% de personnes souffrant de fièvre ou de paludisme et 44% de personnes souffrant de maladies diarrhéiques n avaient pas eu recours aux soins à cause des tarifs jugés trop élevés. En 2001 et 2002, les ménages ont consacré plus de 2% de leurs dépenses totales pour la santé (60% pour les médicaments, 30% pour les services médicaux extra-hospitaliers et près de 10% pour les services hospitaliers) Orientations majeures Le Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté (DSRP) élaboré en 2002 constitue un cadre de référence en matière de politique économique et de lutte contre la pauvreté. Il vise, sur un horizon de quinze ans, à réduire de moitié la pauvreté au Sénégal. 3 Questionnaire Unifié des Indicateurs Démographiques (QUID), 2001 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

12 Son évaluation et sa mise à jour dans l élaboration du DSRPII a été le fruit d un exercice participatif, mobilisant les acteurs étatiques, les organisations de la société civile, les collectivités locales, le secteur privé et les partenaires au développement. Il réaffirme l engagement du Sénégal vers l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et la construction d une stratégie efficace de protection sociale. Le DSRP II constitue un cadre de référence en termes de politiques économiques et sociales, pour guider les interventions du gouvernement, des partenaires au développement, et des autres acteurs (société civile, secteur privé, collectivités locales, etc.). La stratégie retenue s articule autour de quatre leviers fondamentaux : (i) la création de richesses pour une croissance pro-pauvre, (ii) l accélération de la promotion de l accès aux services sociaux de base, (iii) la protection sociale et prévention et gestion des risques et catastrophes et (iv) la gouvernance et le développement décentralisé et participatif. Parallèlement au DSRP-II, le gouvernement a élaboré la Stratégie Nationale de Protection Sociale et de Gestion des Risques (SNPS/GR). Composante intégrante de la Stratégie de Réduction de la Pauvreté (SRP), elle vise à réduire l impact des chocs qui menacent directement la vie des populations, notamment les groupes les plus vulnérables (prévention des risques entraînant des décès et/ou des pertes en capital, accès des couches les plus vulnérables de la population aux services sociaux de base, etc.) L objectif de la stratégie nationale de protection sociale (SNPS) est de faire passer, le taux de couverture en assurance maladies de 20% à 50 % d ici 2015, en étendant de manière équitable les instruments de protection sociale. Cela inclut les risques encourus par le secteur informel et artisanal. Quatre axes stratégiques sont identifiés : (i) réforme et renforcement des systèmes formels de sécurité sociale ; (ii) amélioration de la protection sociale ; (iii) amélioration de la capacité de réponse aux chocs et risques pour les groupes vulnérables ; (iiii) gestion des risques majeurs et catastrophes. Cela demandera à court et moyen terme : (i) de garantir l accès aux services sociaux de base des groupes vulnérables; (ii) d augmenter l accès aux instruments de gestion des risques et aux systèmes de protection sociale notamment les mutuelles; (iii) d améliorer le ciblage, le suivi et l évaluation des actions dirigées vers les groupes vulnérables; (iv) de mettre en place des systèmes de prévoyance pour les risques agricoles, (v) de garantir des revenus aux personnes en difficulté et groupes vulnérables, tout en leur permettant de s insérer dans les systèmes formels de protection sociale ; (vi) de renforcer les mécanismes de transfert direct des ressources en faveur des groupes vulnérables et (vii) d améliorer la capacité de réponse aux chocs et risques pour les groupes vulnérables. Concernant plus spécifiquement le secteur de la santé, la politique sanitaire du Sénégal pour la période est décrite dans le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) Phase II. Ce document est un réajustement du premier PNDS (initialement élaboré pour la période ) après évaluation des acquis et changements durant la première phase quinquennale, sans perdre de vue l objectif global de réduction de la pauvreté. Les objectifs stratégiques de la phase II du PNDS sont : Améliorer l accès des groupes vulnérables à des services de santé de qualité ; Renforcer la prévention et développer la communication pour le changement de comportement ; Améliorer la disponibilité, la qualité et la performance des ressources humaines en santé ; Améliorer les capacités institutionnelles du secteur ; Promouvoir le partenariat ; DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

13 Renforcer le suivi-évaluation de la performance ; Améliorer les mécanismes de financement de la santé. L approche programme est utilisée comme outil de gestion. Comme on le voit, la problématique de l accès à des soins de qualité et le financement de la santé est au centre des préoccupations du gouvernement Programmes spécifiques pour l accès aux soins de santé Devant les difficultés d accès aux soins de santé, le Ministère de la Santé et de la Prévention du Sénégal a développé des programmes et des projets facilitant l accès aux soins de santé surtout pour les groupes vulnérables et notamment : G r a t u i t é d e s a c c o u c h e m e n t s e t c é s a r i e n n e s L initiative portant sur la gratuité des accouchements et des césariennes dans certaines régions du Sénégal a été lancée officiellement en décembre 2004, par le Ministère de la Santé et de la Prévention pour être effective à partir du 1er janvier Les modalités d accompagnement diffèrent selon la nature des structures sanitaires : en nature pour les postes et centres de santé (via des kits de césariennes et d accouchement mis à disposition à la Pharmacie Nationale d Approvisionnement) ; en budget pour les hôpitaux (Etablissements Publics de Santé ou EPS) via un système de fonds d avance. Limitée au début (2005) à cinq régions dont Kolda, Ziguinchor, Fatick, Matam et Tambacounda, la mesure s est généralisée un an plus tard à toutes les autres régions (à l exception de Dakar). La direction santé de la reproduction (DSR) assure la gestion de la politique. Après deux ans d expérience, sa mise en œuvre rencontre toujours certaines difficultés parmi lesquelles : ruptures dans l approvisionnement en kits, manque de budget pour la communication et pour la supervision, non-application de la politique de gratuité dans certaines localités ; et problèmes de remboursement des comités de santé G r a t u i t é d e s s o i n s a u x p e r s o n n e s â g é e s ( c a r t e s é s a m e ) L une des recommandations du Conseil Interministériel sur «la politique sociale et la problématique du vieillissement au Sénégal» tenu le 13 novembre 2001 qui en sont issues portait sur «la création d une carte prioritaire appelée carte SESAME destinée à faciliter l accès des personnes âgées aux services». C est à la faveur de son traditionnel message à la Nation à la veille de la célébration de la fête nationale de l Indépendance (03 avril 2006), que le Président Abdoulaye WADE, faisait l annonce de la mise en œuvre prochaine d un plan SESAME. La relative impréparation du programme (l impulsion initiale fut avant tout politique, et ne faisait suite à aucune étude préalable) a entraîné des confusions dans l esprit des prestataires de la base et de certaines personnes éligibles. La réaction des autorités sanitaires n a cependant pas tardé. La mise en œuvre a été confiée au MSP à travers le Bureau de la Santé des Personnes Agées, dépendant de la Direction de la Santé. Un document intitulé «Projet de mise en oeuvre du système de solidarité «SESAME» en faveur des personnes âgées de 60 ans et plus au Sénégal» a été rédigé pour cadrer les objectifs et définir les modalités d applications. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

14 Les conditions de la prise en charge y sont définies : «il s agit de permettre à ces personnes âgées de 60 ans et plus d avoir accès gratuitement aux prestations médicales. Il s agira d un partenariat ciblé avec les hôpitaux, centres et postes de santé sur l ensemble du territoire et qui seront subventionnés. Il permettra la subvention d une liste de médicaments essentiels spécifiques aux personnes âgées (les retraités du Fonds national de retraite seront concernés). Ce plan reposera sur un état civil fiable grâce à la nouvelle Carte d Identité Numérisée. Il partira de la signature de son décret». Pour ce qui concerne la mise en œuvre, le premier volet a été couvert par une dotation de l Etat de 700 millions, et le second volet a été financé par l Institution de Prévoyance Retraite du Sénégal (IPRES) pour 300 millions destinés à payer les prestations au niveau des hôpitaux, mais aussi à réorganiser les centres médico-sociaux relevant de l institution A c c è s g r a t u i t a u x A n t i R é t r o V i r a u x ( A R V ) La politique d accès gratuit aux ARV est gérée depuis 2001 par le MSP à travers le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS). Elle vise à ouvrir l accès aux ARV, dispensés gratuitement dans les structures publiques de santé. L objectif initial était de mettre 7000 personnes sous ARV en Au 31 mai 2005, 4764 personnes bénéficiaient d un traitement ARV sur l ensemble du pays, représentant pour l Etat un budget de 1,5 milliards de F CFA consacré par l Etat à l achat d ARV et de réactifs G r a t u i t é d e s m é d i c a m e n t s a n t i t u b e r c u l e u x Elle se manifeste par la distribution gratuite des médicaments antituberculeux pour une durée de six mois en moyenne par malade dépisté, avec l appui du programme de lutte contre la tuberculose (PNT). La lutte contre la tuberculose a démarré en 1969 pour devenir un Programme National en Environ 7000 à 8000 cas de tuberculose sont diagnostiqués chaque année, dont la moitié dans la seule région de Dakar. L objectif du PNT est d atteindre un taux de guérison de 85% des malades dépistés. Les résultats restent en-deçà (62% en 2000) du fait de la mauvaise observance du traitement et des taux d abandons élevés S u b v e n t i o n s u r l e s t r a i t e m e n t s a n t i p a l u d é e n s e t d i a b é t i q u e s Ces programmes visent à améliorer l efficacité dans la lutte contre certaines maladies occasionnant des taux de mortalité élevés et/ou dont les coûts de prise en charge ne sont pas à la portée des populations. Ils fonctionnent par un système de subventions auprès de la Pharmacie Nationale d Approvisionnement supporté sur les ressources propres du Sénégal, avec des appuis des partenaires pour la lutte contre le paludisme. Les modalités de fonctionnement diffèrent selon les maladies. Pour le paludisme, le traitement prophylactique est proposé gratuitement au niveau des maternités lors des consultations. Les moustiquaires imprégnées sont également vendues à des prix subventionnés. Par contre, les modalités de mise en œuvre de la subvention des médicaments anticancéreux, de l insuffisance rénale, et des cardiopathies, ne sont pas encore définies, même si les politiques de subvention sont annoncées S u b v e n t i o n p o u r l a p r i s e e n c h a r g e d e s i n d i g e n t s Le Sénégal développe depuis quelques années un arsenal juridique organisant la prise en charge des indigents au niveau des structures de santé. Il est renforcé par la décentralisation qui donne DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

15 compétence aux collectivités locales pour tout ce qui a trait à l organisation et à la gestion de secours au profit des nécessiteux. Ainsi, chaque collectivité locale dispose d une ligne budgétaire spécifique à cet effet. Elle ne concerne cependant pas uniquement la santé. Il peut s agir de dons alimentaires ou d aides d urgence pour des besoins médicaux ou non. En 2002, un fonds de solidarité nationale a été créé par le décret n 2002/828. Une de ses missions est d aider à l accès aux soins de santé des personnes défavorisées. Il est alimenté par une dotation annuelle inscrite dans le budget de l État et d autres contributions provenant des partenaires au développement et des collectivités locales. La loi des finances 2006 prévoit ainsi une dotation de 500 millions de Francs Cfa. Cependant, ce dispositif pose certaines difficultés dans son application : lourdeur administrative pour la mobilisation des fonds, méconnaissances et réticences de certains prestataires, défaut d informations de certains indigents de ces dispositifs, stigmatisation à l encontre des indigents. Des études sont actuellement en cours en vue de réfléchir sur la pertinence et l efficacité du système. L une des pistes de réflexion porte sur la capacité des mutuelles de santé à contribuer à la prise en charge des indigents P o l i t i q u e d e d é v e l o p p e m e n t d e s m u t u e l l e s d e s a n t é Elle s est traduite par l élaboration d un Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé depuis 2004, et l édiction d une loi sur les mutuelles de santé (2004). Elle offre un cadre juridique favorable. Sa mise en œuvre reste cependant limitée en raison de l absence d un décret d application. Le sujet est développé en détail dans la section suivante. 1.3 LA MICRO-ASSURANCE SANTÉ AU SÉNÉGAL Définition et problématique de la MAS en général La MAS est un système d assurance, souvent initié par un acteur de la société civile, et dont l objet est d apporter une couverture d assurance santé aux personnes exclues des systèmes formels de protection sociale, c est-à-dire principalement les travailleurs de l économie informelle et leurs familles. Les adhérents paient périodiquement une cotisation (appelée également prime) qui leur donne droit à une prise en charge médicale dans les structures de santé sélectionnées en cas de maladie. Le terme «micro» ne fait pas tant référence à la taille de ces systèmes qu à leur ancrage social. Même si ces systèmes sont généralement de petite taille, certains d entre eux touchent, en Asie notamment, plus de personnes. D autres participent à des réseaux ou unions reliant plusieurs systèmes entre eux et qui constituent de vastes structures. Le terme «assurance» fait référence au mécanisme financier utilisé. C est un mécanisme de mise en commun des risques et des ressources de groupes entiers, afin de garantir une protection à tous les membres contre les conséquences financières de risques de santé déterminés sur une base mutuelle 4. Depuis une quinzaine d années, des systèmes de micro-assurance santé (MAS) voient le jour en Afrique subsaharienne avec l objectif premier d améliorer l accès aux soins de santé des populations par la levée de la barrière financière. Le développement de ces systèmes a été favorisé par : L abandon de la gratuité des soins dans la plupart de ces pays dans le cadre de l autonomisation 4 Cette définition est extraite du glossaire du site internet GIMI de ILO STEP : DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

16 des hôpitaux et de l Initiative de Bamako avec le recouvrement des coûts des prestations. Ces réformes ont entraîné la généralisation du système de tarification dans toutes les structures de santé ; Les limites des systèmes de sécurité sociale qui ne couvrent, en général, que les travailleurs du secteur public et les travailleurs du secteur privé formel (sans la branche maladie ou de façon très marginale), alors que la majeure partie des populations de ces pays habite en milieu rural avec des activités agricoles ou se trouve en milieu urbain essentiellement occupée dans le secteur informel ; Un environnement juridique favorable par l existence d une loi régissant les MAS et du droit associatif ; L émergence des «processus de démocratisation» accompagnés par la création de nombreuses organisations issues de la société civile, dont les MAS sont l une des expressions. La forme la plus connue de MAS - et actuellement la plus répandue - est la Mutuelle de Santé (MS) ou MAS communautaire. Dans cette configuration, la MAS est issue d une dynamique communautaire et gérée par cette même communauté. Ceci induit un ancrage social important, qui a longtemps été considéré comme garant d une certaine pérennité. Cependant, les limites du modèle apparaissent aujourd hui clairement : dans la vaste majorité des expériences en Afrique subsaharienne, le nombre d adhérents reste limité, la couverture de risque trop faible (souvent restreinte au premier échelon) et les capacités de gestion insuffisantes. Ceci fragilise les mutuelles et diminue leur crédibilité par rapport aux prestataires. En réponse, d autres systèmes commencent à apparaître sur les cinq à dix dernières années, tablant sur le développement d assurances santé de grande taille, incluant professionnalisation et accès aux soins hospitaliers. C est le chemin suivi par certains promoteurs historiques des mutuelles, tel le Bureau International du Travail qui s est désormais retiré des approches communautaires. On pense notamment aux fédérations de mutuelles (partageant compétences, procédures, avec éventuellement des paquets assurantiels communs) la réassurance, ou le développement de mutuelles professionnelles (avec adhésion massive des membres d un groupement professionnel). D autres modèles sont possibles, tels les assurances-santé initiées par des prestataires de soins ou par des institutions de microfinance (IMF) Développement des MAS au Sénégal Le Sénégal a connu un développement encore timide des MAS, malgré la promulgation d une loi relative aux Mutuelles de santé (loi n du 4 juin 2003) offrant à ce type de système un cadre juridique spécifique, et malgré une priorité nationale exprimée à travers notamment le Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé (2004), composante importante du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS II : ). La mise en œuvre de ce Plan Stratégique a été confié à la Cellule d Appui pour le Financement de la Santé et le Partenariat (CAFSP/MSP) du Ministère de la Santé et de la Prévention (MSP). L objectif principal des MAS est d offrir une protection contre les dépenses dites catastrophiques pour le budget familial. Les actes les plus chers sont surtout les hospitalisations et les interventions chirurgicales mais aussi les examens complémentaires et certains médicaments. Il est donc impératif d inclure ces actes techniques dans le paquet à rembourser. Actuellement, la prise en charge des soins secondaires se heurte à des contraintes importantes qui sont les coûts élevés des soins secondaires et spécialisés (trop souvent non rationnels) au niveau des prestataires d un côté et la faible capacité contributive des ménages de l autre. Le besoin de trouver des mécanismes de financement supplémentaires et de garantir la solvabilité des systèmes de microassurance s impose. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

17 Les premiers responsables pour le développement des mutuelles sont les responsables des mutuelles mêmes. Ils doivent assurer que les ressources qui leurs sont confiées par les mutualistes membres soient gérées correctement, que la mutuelle fonctionne effectivement comme un système d assurance maladie, que les organes statutaires fonctionnent selon le règlement intérieur et que les prestations couvertes donnent satisfaction aux mutualistes. Cela implique un engagement énorme sans rémunération conséquente et requiert une certaine compétence technique. Pour faire face aux difficultés d ordre technique, organisationnel ou institutionnel liées à la jeunesse des mutuelles de santé au Sénégal, les promoteurs et les acteurs de la mutualité engagent des initiatives fédératives depuis plus de dix ans dans le pays. Les coordinations régionales de la mutualité en matière de santé qui existent actuellement à Dakar, Thiès, Diourbel et Kaolack empruntent leurs modes d organisation et de fonctionnement du mouvement associatif et mutualiste. Bien qu initié à l origine par le MSP, il s agit d organisations fédératives créées et gérées par leurs membres : les mutuelles d une région donnée. Leur mission est de faciliter la concertation, les échanges d expérience et la collaboration parmi les mutuelles de la région. Elles assurent aussi la représentation, le plaidoyer et la défense des intérêts des mutuelles de santé. Certains n ont pas donné satisfaction aux mutuelles membres en ce qui concerne leur contribution au renforcement des capacités humaines des mutuelles individuelles et à l appui-conseil par rapport au partenariat avec les prestataires, ce qui par endroit a donné naissance à des structures fédératives au niveau plus opérationnel (exemple du CLCMSK dans le département de Kaffrine). Mais le développement des MAS au Sénégal est émaillé d un certain nombre de problèmes récurrents, comme : La relative jeunesse pour la plupart d entre elles (en 2003, plus de 50% des mutuelles fonctionnelles avaient moins de 3 ans d activité) ; L étroitesse des bases d adhésion de ces organisations (329 adhérents et 1200 bénéficiaires en moyenne en 2003) ; Le faible pouvoir contributif de ses membres ; Le taux faible de recouvrement des cotisations (entre 40 et 50% selon les estimations) ; La multiplication du nombre des mutuelles communautaires plutôt que l augmentation des membres pour celles qui existent (on est passé de 19 mutuelles en 1997 à 79 en 2003 mais le nombre d adhérents en moyenne par mutuelles ne progresse pas) ; La faible appropriation du concept MAS par la population ; Le faible degré de professionnalisation des MAS. En 2007, on estime que 20% de la population sénégalaise est couverte par une assurance maladie dont seulement 4% par une MAS et ce ne sont pas les couches les plus pauvres qui y adhèrent. Cela représente plus ou moins bénéficiaires Le Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé Dans le cadre du PSDMS évoqué ci-dessus, le MSP a élaboré avec les acteurs de l environnement, un plan quinquennal stratégique de développement des mutuelles de santé. Il offre des orientations aux actions de promotion des mutuelles de santé et constitue la vision du ministère de la santé en la matière. Il s articule autour des cinq axes stratégiques : DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

18 Développement des capacités d implantation, d organisation et d extension des Mutuelles de santé ; Renforcement des capacités des acteurs du développement des Mutuelles de Santé ; Mise en place d un Plan de communication pour la promotion des Mutuelles de santé ; Mise en place et développement de partenariats effectifs entre les acteurs de la Mutuelle de Santé ; Renforcement de l appui de l État au développement des Mutuelles de Santé. Le Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé a identifié plusieurs faiblesses dans le développement des mutuelles de santé, auxquelles il faudra trouver des solutions. Ces faiblesses sont résumées ci-dessous selon les niveaux stratégique, technique et opérationnel. Elles devront canaliser les interventions futures dans le cadre de la promotion de la mutualité dans le secteur de la santé. Niveau stratégique et technique Faiblesse de l appui de l Etat au développement des mutuelles de santé ; Insuffisance de l environnement juridique du développement des mutuelles de santé : loi votée mais non suivie d un décret d application ; Absence d une politique de contractualisation permettant de faciliter les relations entre les mutuelles de santé et les prestataires de soins ; Absence d interaction entre les mutuelles de santé et les mécanismes de financement de la santé : inexistence de subventions d investissement et d exploitation, et de mécanismes de garantie pour appuyer les mutuelles de santé ; Faible implication des collectivités locales dans la promotion des mutuelles de santé ; Insuffisance des ressources humaines, matérielles et financières des unités régionales de coordination et d appui technique des mutuelles de santé. Niveau opérationnel Faible pénétration des populations cibles ; Faiblesse de la capacité contributive des membres, surtout dans les mutuelles communautaires ; Faiblesse des mesures de gestion des risques liée aux insuffisances dans la conception des mutuelles de santé ; Bénévolat des membres des organes de gestion et irrégularité des rencontres des organes de gestion ; Insuffisance de la formation en gestion administrative et financière des administrateurs. On peut ajouter la faible, voire l absence de, capacité de négociation avec les prestataires de soins en vue de la contractualisation, par exemple Pistes de réflexion actuelles D après les expériences en cours au Sénégal, il semblerait que les mutuelles de santé complémentaires, associées à des coopératives professionnelles et les mutuelles de santé associées à des institutions de microfinance réalisent des performances plus élevées que leurs consœurs isolées, que ce soit pour la collecte des cotisations (taux d impayés), la mise en commun des risques (nombre moyen d adhérents par structure), les relations avec les prestataires de soins DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

19 (conventionnement, tarification forfaitaire) ou encore le développement organisationnel (capacités de gestion, marketing, rationalisation). Ces expériences sont encore limitées. Nous manquons de recul pour évaluer leur véritable potentiel de développement et de passage à une plus grande échelle. Mais des exemples au Sénégal existent. Il y a plusieurs modèles de greffage d une mutuelle sur un groupement professionnel existant. L avantage est de démarrer la mutuelle avec une base d adhésion forte, intégrant l ensemble de membres du groupement. On pense notamment à la «mutuelle des enseignants» qui est supportée par l Etat. Le BIT s investit également dans cette direction avec le développement de «mutuelles des ruraux», intégrant les corporations des professions sylvo-agro-pastorales. Le Ministère de la Santé et de la Prévention porte un intérêt particulier à l articulation entre les institutions de microfinance et de micro-assurance. L idée est intégrée au PAMAS depuis l étude d identification. L association de ces deux secteurs peut se réaliser de différentes façons : Soit par la création d une micro-assurance santé autonome mais adossée à une IMF (modèle UM-PAMECAS) avec un réseau mutualiste structuré à l image du réseau IMF ; Soit par un partenariat entre une IMF et un système d assurance déjà existant, éventuellement lié par le même organisme d appui (modèle APROFES), affilié ou non à une union des mutuelles de santé. De manière générale, il apparaît évident que se cantonner sur des approches communautaires locales serait une erreur : les leçons de nombreux projets menés en Afrique sub-saharienne concordent sur les faiblesses du modèle (base d adhésion réduite, paquet d activités limité, faible taux de recouvrement ). Le PAMAS doit s investir sur la recherche de stratégie de passage à échelle. Il peut s agir de création de structures de grande taille, de partenariat avec des groupements professionnels, de couplage IMF, ou d autres stratégies. Une logique de partenariat facilitera le développement de mécanismes de garantie dans les développements ultérieurs du PAMAS. Pour ce faire, il devrait être pris en compte dans la conception de chacune des trois composantes du projet Quelques données sur les MAS dans les régions de Diourbel, Fatick et Kaolack En l absence d un système standard de collecte de données centralisé, les données sur les mutuelles de santé sont incomplètes, et difficilement comparables (formats de collecte différents 5 ). Les mutuelles de santé des trois régions qui seront ciblées par l intervention représentaient en ,7% de l ensemble des mutuelles de santé du Sénégal (dont plus de 65% étaient concentrées sur Dakar et Thiès) 6. Nous avons sélectionné les informations disponibles, et les présentons dans un tableau comparatif en annexe 7.5. Il s en dégage un constat similaire aux autres expériences de mutuelles communautaire. Notamment la faible proportion de mutuelles qui proposent des services hospitaliers (à l exception des mutuelles de Diourbel qui les proposent en théorie). Egalement, seules deux mutuelles sur une quarantaine dépassent les 1000 adhérents (mais restent en deçà de la barre des 2000). 5 L inventaire le plus récent de la Concertation révèle une dizaine de mutuelles de santé. Celui du cabinet d étude HYGEA a permis d identifier prés de 130 mutuelles de santé. Ce décalage s explique par la diversité des méthodes utilisées pour l inventaire et de l absence d un cadre unifié de collecte et de traitement des données relatives aux MAS. 6 Appui technique à Macroéconomie et Santé au Sénégal. Rapport «Etat des Lieux» Dr Jurrien Toonen.2003 OMS, (WHO/SDE/CMH/04.9) DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

20 Le secteur mutualiste étant en pleine expansion, il importe de signaler que ces données qui datent de 2006 sont aujourd hui largement dépassées et à actualiser après le démarrage du projet R é g i o n d e K a o l a c k La région de Kaolack est actuellement subdivisée en trois départements : Kaolack, Kaffrine et Nioro, et sept communes : Kaolack, Kaffrine, Nioro, Koungheul, Gandiaye, Ndoffane et Kahone. Sa population est estimée à habitants, pour une superficie de km 2. La région compte 19 mutuelles de santé avec près de bénéficiaires (taux de pénétration de 1,76%). La plupart des mutuelles sont de type communautaire et la plupart ont été mises en place entre 1996 et 1998 avec l aide de la CAMICS. Les catégories socio-économiques couvertes par ces mutuelles sont issues essentiellement du secteur informel en milieu urbain et rural. C est le cas par exemple du réseau de MAS Oyofal Paj soutenu par l ONG APROFES qui développe par ailleurs une expérience intéressante de couplage MAS avec une mutuelle d épargne et crédit. Au niveau régional, une Union des mutuelles de santé de la région de Kaolack (UMUSARK) a été créée récemment. Elle tarde à démarrer ses activités et à mettre en œuvre ses plans d action annuels, en raison notamment de carences financières. Par contre, au niveau du département de Kaffrine, les mutuelles de santé ont créé une dynamique sociale et parviennent progressivement à être perçues comme acteurs dans la définition des politiques de santé. C est ainsi qu un Cadre Local de Concertation des Mutuelles de Santé de Kaffrine (CLCMSK) a été mis en place en Il offre une opportunité aux différents partenaires (projet ASSRMKF, World Vision, district sanitaire, mutuelles de santé, OCB, collectivités locales) de se regrouper et de coordonner les activités relatives à la promotion et au développement des mutuelles de santé. Le développement des mutuelles de santé dans la région a été appuyé par divers partenaires dont le BIT/STEP et Solidarité Socialiste dont les appuis sont orientés vers la MAS Oyofal Paj. L Union des mutuelles de santé de la région de Kaolack (UMUSARK) bénéficie de l appui de plusieurs partenaires pour la planification de ses activités et le renforcement des capacités des responsables de l Union et des mutuelles de santé membres. L USAID quant à elle encadre la mise en place de mutuelles de santé au niveau de l UNACOIS qui cible des commerçants organisés autour des marchés dans les villes et les communes. L une des options qui caractérise les appuis de l USAID est d utiliser les Unions régionales de mutuelles de santé comme des portes d entrée pour tout appui aux mutuelles de santé. La région de Kaolack bénéficie de l appui du projet ASSRMKF qui travaille essentiellement sur l amélioration de la qualité de l offre de soins, avec un accent sur la demande (appuis aux mutuelles de santé), projet avec lequel des synergies seront recherchées R é g i o n d e D i o u r b e l La région de Diourbel est découpée administrativement en trois départements Diourbel, Bambey et Mbacké, qui constituent également les trois communes de la région. Sa population est estimée à habitants pour une superficie de 4769 km2. A noter que la ville de Toubé, regroupant 44% de la population totale de la région, constitue un important pôle religieux et commercial. A ce titre elle accueille également de manière ponctuelle des populations issues d autres régions, et de localités voisines lors de manifestations religieuses. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

21 La région de Diourbel compte 14 mutuelles pour un taux de pénétration de l ordre de 1,5 % soit prés de bénéficiaires. Les premières mutuelles ont vu le jour dés 1995, réparties dans les départements de Diourbel, Bambey, et Mbacké. L implantation des mutuelles de santé dans la région s est faite grâce au projet EPOS (coopération allemande), dans le cadre de la réhabilitation de l Hôpital Régional de Diourbel. Huit mutuelles ont été soutenues et mises sur pied par ce projet. La fin du projet a laissé un vide, plongeant le mouvement mutualiste dans une certaine léthargie. La Coordination Régionale de Mutuelles de Santé de Diourbel (CORMUSAD), en tant que structure fédérative à l échelle régionale a comme fonction de faciliter la concertation, les échanges d expérience et la collaboration entre les mutuelles de la région. Elle est notamment parvenue à négocier une réduction de 20% du coût global de l acte accordée par l hôpital régional de Diourbel R é g i o n d e F a t i c k La région compte trois départements : Fatick, Foundiougne, Gossas, subdivisés en six communes : Diofior, Foundiougne, Passy, Sokone, Gossas, Guinguinéo. Sa population est estimée à habitants pour une superficie de 7935 Km2. La région compte actuellement six mutuelles fonctionnelles et quatre mutuelles en gestation. Il s agit exclusivement des mutuelles communautaires qui sont dispersées dans toute la région. Le taux de pénétration des six mutuelles fonctionnelles s élève à 0,9% sur la population totale de la région et varie entre 1 et 10,4% par rapport à leur population cible respective. L émergence des mutuelles dans la région de Fatick est très récente (2000). Un Cadre de Concertation Local s est constitué en 2007 avec l appui du projet ASSRMKF. Il réunit l ensemble des partenaires de différents secteurs intéressés au développement des mutuelles. Il réfléchit aux stratégies de développement, et à la construction d une structure fédérative opérationnelle (probablement sous un format d Union de Mutuelle). En dehors de la CAFSP qui, dans le cadre de la mise en place des nouvelles mutuelles, donne son appui technique, quatre organismes offrent un appui technique et financier aux mutuelles de la région de Fatick. La possibilité d intervention de deux de ces organisations se limite à un seul département. Il s agit de l APROFES qui intervient dans le département de Gossas (appui à la mutuelle de Gagnick dans le district de Guinguineo) et World Vision qui intervient dans le département de Fatick (appui à la mutuelle de Niakhar). L ONG ACDEV vient en appui aux mutuelles du département de Foundiougne. Elle élargit actuellement son intervention à l appui vers d autres districts. La Coopération Technique Belge au travers de son projet ASSRMKF participe activement à l animation de la réflexion sur les interactions mutuelles-prestataires dans toute la région. Cela recoupe des études menées sur la perception et les préférences des populations (également sur Kaolack), le soutien au CCL et un appui à la promotion de nouvelles mutuelles, notamment dans les districts de Sokone et Gossas Les autres acteurs 7 7 Extrait du Plan Quinquennal de Développement des Mutuelles de santé de la région de Fatick DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

22 L e s p r e s t a t a i r e s d e s o i n s Le premier partenaire pour une mutuelle est le prestataire de soin. Il peut contribuer à la promotion des mutuelles à travers la qualité des soins qu il offre aux mutualistes. Au-delà, il peut s impliquer activement dans la sensibilisation des utilisateurs de la structure afin qu ils adhèrent à la mutuelle. Dans un premier temps, la collaboration avec la mutuelle augmente la charge de travail pour le prestataire (remplissage des outils de gestion) et peut lui créer des problèmes (revendications des mutualistes) sans pour autant lui offrir en contrepartie des avantages. C est seulement quand la mutuelle a atteint un taux de pénétration assez élevé que son apport sur le financement de la structure sanitaire se fait sentir. Dans le cadre de la contractualisation, c est en principe le comité de santé qui a la personnalité juridique pour signer la convention. Souvent, ses membres font en même temps partie de la mutuelle, et s il y a cumul de fonctions, il peut y avoir conflit d intérêt entre la logique du prestataire, qui veut consolider le financement de sa structure, et la logique du responsable de la mutuelle, qui veut améliorer l accessibilité financière pour les mutualistes. Pour engager la responsabilité technique par rapport à la qualité des soins, il est indiqué que l agent de santé responsable de la structure signe également la convention qui devient de cette façon un arrangement tripartite. Mais l ICP dans un PS peut signer seulement sous couverture du MCD qui représente le MSP dans son district. Les relations (et donc les contractualisations) entre les prestataires de soins et les services sanitaires ne sont pas toujours optimales. Il semble, selon certains promoteurs de MAS, que les relations soient plus aisées avec les prestataires privés que publics L a d m i n i s t r a t i o n s a n i t a i r e Selon le cadre législatif (loi N du 4 juin 2003), la tutelle des mutuelles de santé est confiée au MSP via la CAFSP, ce qui implique le principe de contrôle sur les activités des mutuelles et de leurs structures faîtières. Un décret d application devrait donner les précisions nécessaires. Dans le plan stratégique national, le rôle du MSP est plutôt décrit comme un rôle de promoteur qui devrait assurer la coordination des intervenants et créer un environnement favorable au développement des mutuelles. Un des éléments-clés pour le développement des mutuelles de santé est certainement l offre de soins. Ceci est confirmé par la littérature scientifique et par les témoignages des responsables des mutuelles. Le MSP à travers les MCR et MCD a la charge d organiser les services de santé et d assurer leur disponibilité permanente et la qualité des soins offerts. Dans la politique de contractualisation, l administration sanitaire joue un double, voire un triple rôle et est ainsi à la fois juge et partie. Elle représente en effet, avec le comité de santé, le service prestataire, mais est aussi censée jouer un rôle de promotion, de régulation et de contrôle des MAS. En outre, elle est censée jouer le rôle d interface entre prestataires et MAS. Malgré la politique de contractualisation définie dans le document «Politique de Contractualisation dans le Secteur de la Santé au Sénégal» d octobre 2004, la CAFSP n a pas pu jusqu ici, une fois de plus, jouer pleinement son rôle essentiel en la matière. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

23 L e s s t r u c t u r e s d a p p u i e x t e r n e En dehors de la CAFSP qui, dans le cadre de la mise en place des nouvelles mutuelles de santé, offre son appui technique, un grand nombre de structures d appui, nationales et internationales offrent aussi leur appui aux MAS. A l instar du PSDMS on peut les regrouper comme suit : Structures d appui Régions d intervention Modalités d intervention 1. Les agences de coopération bi- et multilatérales EPOS (Coopération Allemande) Diourbel Réhabilitation de l hôpital régional de Diourbel Appui à l élaboration d une étude de faisabilité à l échelle de la région de Diourbel Appuis à la mise en place de mutuelles de santé et appui à la Abt -USAID La Coopération Française Projet ASSRMKF (coopération avec la Belgique) - Thiès - Kaolack - Louga - Kolda -Ziguinchor coordination des mutuelles de santé de Diourbel Appui à la création de 60 mutuelles d ici 2011, approche, une collectivité, une mutuelle de santé et à travers les associations à large base d adhésion. Appui aux unions de mutuelles des régions concernées Expérimentation de la prise en charge des indigents au niveau des mutuelles de santé - Dakar Assistance technique et logistique à la CAFSP Appui à l UMSD ( ) - Kaolack - Fatick Renforcement des capacités des districts ( ) Couvre 10 Districts avec une concentration sur 4 pilotes Amélioration de la qualité des soins, renforcement des capacités des équipes cadre de district Introduction de la chirurgie essentielle et renforcement du système de référence contre-référence ; L amélioration de l accessibilité financière aux services de santé (mutuelles de santé) STEP (BIT) - National Au début des interventions, appuis aux mutuelles communautaires, aux unions de mutuelles. Appuis méthodologiques divers (ex : logiciels de gestion intégrés) Actuellement, actions orientés vers la constitution des grands régimes de protection sociale du secteur informel UNFPA - Tambacounda - Kolda - Kédougou 2. Les ONG nationales et internationales PROMUSAF - Saint louis - Diourbel - Dakar (banlieue) ENDA Graf ACDEV World Vision - Dakar - Ziguinchor - Dakar - Fatick - Diourbel - Kaffrine Appui technique à la mise en place de mutuelles de santé, mis avec un accent sur la santé de la reproduction. Modèle de mutuelles de santé à l échelle de district sanitaire Appui à la mise en place de mutuelles de santé Crédit revolving au niveau des mutuelles de santé afin d améliorer la capacité contributive des membres Mise en place, appui et suivi des mutuelles de santé Projets de recherche action avec le CIDR Financement de crédit revolving au niveau des mutuelles Mise en place de polycliniques communautaires Appui à la mise en place et à la consolidation de mutuelles de santé dans 06 districts sanitaires Appui à la mise en place de mutuelles de santé Expérimentation du couplage MAS-IMF au niveau des mutuelles de santé afin d améliorer la capacité contributive des membres et la performance des mutuelles GRAIM - Thiès Expertise dans le domaine des MAS qui utilisée comme relais dans le développement des MAS par les promoteurs de DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

24 Structures d appui Régions d intervention Modalités d intervention mutuelles et les structures d appui et la CAFSP. PACTE - Ziguinchor ONG qui œuvre dans les questions environnementales et qui est utilisée comme relais (par Abt USAID) pour le développement SOLSOC APROFES Selon les perspectives de collaboration avec les ONG et les associations - Kaolack - Diourbel - Fatick 3. Les réseaux nationaux FENAGIE - National notamment à Dakar, Kaolack et Fatick PAMECAS - Diourbel - Kaolack et Fatick (2008) ASUFOR - Diourbel - Fatick - Kaolack des MAS Depuis 1987, relations avec diverses organisations (associations locales, urbaines et paysannes) Collaboration avec APROFES, DJokoo AJC3, les Associations villageoises bassaris, Enda Graf et GREEN-Sénégal. Défenses des droits des femmes (violences/ aux femmes) Appui au leadership féminin Développement d un système de couplage MAS-IMF Développement d un réseau de MS Oyofal Paj Mutuelle de santé appuyé par SOLSOC sur la prise en charge des frais de fonctionnement entre Fédération constituée à la base de 800 GIE avec plus de membres évoluant dans la pêche et qui développe des IMF et avec quelques caisses qui ont développé des mutuelles de santé en leur sein. Réseau d épargne et de crédit d envergure nationale qui a réussi un modèle de couplage MAS-IMF avec la volonté de faire l extension au niveau des régions de Fatick et Kaolack Existence de 53 ASUFOR, regroupées au sein d une union, partenaires du PARPEBA qui est un projet financé par la Belgique qui vise l accès durable à l eau potable à plus de 800 villages pour prés de personnes. Projet de mise en place des mutuelles de santé à partir des ressources collectées dans les ASUFOR afin de favoriser l entre aide Ces structures d appui interviennent essentiellement dans l appui technique et beaucoup moins dans l appui financier. Malgré l existence d un cadre de concertation national qui réunit depuis 2003 les représentants du MSP, les promoteurs, les structures d appui et les représentants des unions et coordinations de mutuelles, plusieurs questions persistent dont deux essentielles 8 : (i) quel doit être le rôle d une coordination au niveau national et (ii) quel rôle pour les représentants de l Etat? L e s c o l l e c t i v i t é s l o c a l e s Les collectivités sont un acteur important du développement des mutuelles. Elles peuvent s impliquer dans la sensibilisation de la population, appuyer la recherche des partenaires techniques et financiers, offrir un local à usage de siège et octroyer des subventions aux mutuelles. La prise en charge des indigents à travers les mutuelles est une piste à explorer qui peut en même temps aider les collectivités à remplir leur mission auprès des démunis et aider les mutuelles à élargir leur base sociale. On retrouvera cette question dans la troisième composante du projet (développement de mécanismes de garantie), qui formulera notamment des propositions pour définir les synergies et les relations à créer (ou à renforcer). 8 Les expériences sénégalaises de mise en réseau des mutuelles de santé, André Demba Wade. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

25 De l avis unanime, les collectivités locales ne sont pas encore suffisamment impliquées dans la promotion et le développement des MAS L e s I n s t i t u t i o n s d e M i c r o f i n a n c e ( I M F ) Face au problème de recouvrement des cotisations, le MSP favorise la collaboration avec les institutions de microfinance. Dans le but d éviter le détournement des crédits destinés aux activités génératrices des revenus pour la prise en charge des soins de santé, ceux-ci peuvent exiger des demandeurs de crédits d adhérer à une mutuelle de santé. Le prélèvement des cotisations à partir de l épargne réalisée diminue la charge de travail des responsables des mutuelles pour le recouvrement des cotisations. En outre, c est aussi une manière de sécuriser les emprunts dans la mesure ou une couverture «soins de santé» augmente les chances des individus de rester en bonne santé. Enfin, cela permet souvent d atteindre plus facilement 100% de taux de recouvrement et à moindre frais. Le secteur est en pleine expansion depuis deux décennies. On comptait plus de 700 IMF en 2003 couvrant plus de bénéficiaires. Conformément aux conclusions et aux recommandations d une table ronde des bailleurs tenue en avril 2005, deux études spécifiques ont été menées pour définir les mécanismes de financement et les modalités de mise en œuvre de la stratégie nationale en matière de microfinance 9 Les intervenants se sont accordés sur les principes généraux ci-après : Rôle prééminent donné au secteur privé et aux IMF dans l offre de produits et services financiers ; Non-exécution directe par le gouvernement de programmes de microfinance ; Création d un environnement politique, économique, légal et réglementaire favorisant le développement du secteur ; Orientation vers le marché pour les politiques financières et de crédit y compris l intégration au système financier. Selon la Lettre de Politique Sectorielle, la vision stratégique du développement du secteur doit se traduire par quatre (4) objectifs immédiats : L environnement légal et réglementaire est amélioré et maîtrisé dans un sens favorable au développement sécurisé du secteur ; Le cadre institutionnel favorise une gestion efficiente du secteur et une conduite concertée de la politique sectorielle incluant sa stratégie de mise en œuvre et son plan d action ; Les IMF sont professionnelles et assurent de façon viable et pérenne une offre de produits et services de microfinance, adaptée, diversifiée et en augmentation, notamment dans les zones non encore couvertes ; Le secteur de la microfinance est mieux articulé au secteur bancaire et les IMF répondent de façon adaptée aux besoins des MPME et PME. Il faut noter qu aucune allusion n est faite dans cette LPS au lien potentiellement prometteur entre MAS et MIF et que les logiques et les finalités de ces deux systèmes ne sont pas forcément semblables et peut-être parfois même contradictoires. En effet, les MAS se fondent sur des principes et valeurs comme (i) la solidarité et l entraide, (ii) la démocratie, (iii) l autonomie et 9 HORUS, Etude sur les mécanismes de financement des IMF au Sénégal, février 2006, et BARRO I. & NDIAYE M., Etude sur les modalités de mise en œuvre du Plan d actions de la LPS/MF, rapport final MPMEEFMF, Octobre 2005 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

26 l indépendance, (iv) la liberté et (v) la non-poursuite de but lucratif 10. Ce ne sont pas forcément les mêmes principes qui fondent les MIF 1.4 ANALYSE INSTITUTIONNELLE DE LA CAFSP Le contexte institutionnel Le MSP, dans sa forme actuelle qui fait suite au décret n du 04 novembre 2004, est un des 38 ministères que compte l administration de la République du Sénégal. Il est composé du secrétariat général, du cabinet et services rattachés, de sept directions et de 11 Régions Médicales (bientôt 14). Sept services sont directement rattachés au Cabinet du ministre, à savoir : L Inspection de la Santé ; Le Service National de l Education et de l Information pour la Santé ; Le Service National de l Information Sanitaire ; La Cellule d Appui et de Suivi du Plan national de Développement sanitaire (CAS/PNDS) ; La Cellule d Appui au Financement de la Santé et au Partenariat (CAFSP) ; La Cellule Informatique ; Le Laboratoire National de Contrôle des Médicaments. Suite au même décret cité ci-dessus, c est à la Cellule d Appui au Financement de la Santé et au Partenariat (CAFSP) que reviennent les missions suivantes : Le développement de l assurance maladie volontaire ; La mise en place de mécanismes de solidarité en faveur de l accès financier aux soins de santé des groupes vulnérables ; La régulation des prix et des tarifs des prestations sanitaires dans les structures publiques et privées ; La tutelle technique des Institutions de Prévoyance Maladie (IPM) et des comités de santé ; L élaboration des comptes nationaux de la santé ; Le secrétariat de la Commission Macroéconomie et Santé ; La supervision des études liées au financement de la santé ; La promotion de la contractualisation des services de santé. La CAFSP est composé d un chef de cellule et de cinq unités U n i t é «M a c r o é c o n o m i e e t s a n t é» Cette unité a en charge la multisectorialité et les comptes nationaux. Les comptes nationaux sont un instrument de mesure de la dépense de santé détaillant l origine des ressources (publiques, privées et donateurs), leur utilisation et les bénéficiaires 12. Ils doivent quantifier et analyser les différents flux entre les acteurs du système de santé et devraient permettre 10 Étude sur le rôle des mutuelles de santé au Sénégal. Research Matters. Cheik Vilane, juin Les détails concernant le cahier de charge des unités sont extraits du projet d arrêté portant organisation de la CAFSP 12 Fiche Technique pour l élaboration des comptes nationaux de la santé au Sénégal. CAFSP/MSP, mai 2007 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

27 de bâtir des indicateurs pertinents pour mesurer et surtout orienter les efforts consentis dans le financement et de corriger certains dysfonctionnements dans l allocation des ressources. Le premier rapport en voie de publication concerne l année Le sous-compte «santé de la reproduction» a été confié à l Agence Nationale de la Statistique et de la Démographie (ANSD). La CAFSP estime que rien que pour ce volet de son unité, elle devrait bénéficier d au moins trois cadres supplémentaires à temps plein U n i t é «D é v e l o p p e m e n t d e l a s s u r a n c e m a l a d i e» Son cahier de charge couvre tous les aspects de développement des mutuelles de santé, des Institutions de Prévoyance Maladie (IPM) et de toutes formes d assurance et/ou microassurance santé, assistance et entraide facilitant l accès financier au système de santé des plus démunis et/ou vulnérables y compris les systèmes traditionnels de solidarité et de protection sociale. Elle est censée conduire le chantier de l assurance maladie universelle avec les départements et partenaires concernés. Elle est, entre autres, chargé d impulser, d encadrer, de coordonner et de superviser l action des promoteurs et des structures d appui à la mutualité. Elle doit favoriser le couplage entre microassurance santé et microfinance, elle doit développer la contractualisation entre les MAS et les prestataires de soins et permettre aux MAS de veiller sur la qualité des soins. Comme on le voit, elle cumule des rôles tant de conception que de promotion, de mise en œuvre, de suivi-évaluation, mais aussi de recherche et de contrôle. Toutes fonctions opérationnelles sont donc sensées être déléguées à d autres acteurs U n i t é «A p p u i à l a d é c e n t r a l i s a t i o n d a n s l e s e c t e u r d e l a s a n t é» Elle est chargée de l opérationnalisation de la décentralisation dans le secteur de la santé et de l appui et de l impulsion des actions de promotion de la santé des organisations communautaires de santé (les comités de santé). Ses actions ciblent l ensemble des acteurs de la décentralisation dans le secteur santé, c est-à-dire tant les populations que les élus locaux, les agents de l administration du secteur santé et non-santé et les partenaires à la «coopération décentralisée». Elle est censée apporter son appui-conseil aux collectivités locales dans le cadre de la planification sanitaire. C est elle qui est responsabilisée pour le développement des Comités de Gestion (CoGes) et des Comités de Santé (CoSa), leur promotion, leur renforcement, leur supervision, leur évaluation et leur audit technique U n i t é «P r o m o t i o n d u p a r t e n a r i a t e t d e l a c o n t r a c t u a l i s a t i o n» Elle a pour mission de promouvoir le partenariat entre le département ministériel chargé de la santé, les collectivités locales, les comités de santé, les mutuelles de santé, les institutions de prévoyance maladie, les organisations de la société civile (organisations non gouvernementales, les organisations communautaires de base, etc.) et le secteur privé. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

28 Son cahier de charge, tel que décrit actuellement dans le projet d arrêté, montre quelques imprécisions et chevauchement avec certaines actions dévolues à l une ou l autre unité de la CAFSP (partenariat avec les mutuelles, multisectorialité). L unité «Assurance maladie» de la CAFSP a aussi la contractualisation entre les MAS et les prestataires de soins dans ses attributions. Elle devrait assurer le secrétariat technique du comité de suivi de la mise en œuvre de la politique de contractualisation et animer la commission nationale de validation et d approbation des projets B u r e a u d e g e s t i o n Le bureau de gestion est chargé de gérer «la comptabilité des deniers et matières de la cellule en liaison avec la Direction de l Administration Générale et de l Equipement (DAGE)» C est tout ce qui figure dans le projet d arrêté pour décrire le bureau et la gestion de la CAFSP. La CAFSP est dirigée par un chef nommé par arrêté du Ministre chargé de la santé et de la prévention médicale. Les unités sont dirigées et gérées par des «points focaux» nommés par arrêté du Ministre chargé de la santé et de la prévention médicale sur proposition du chef de la CAFSP. La CAFSP est composée de 19 agents dont 4 contractuels et d une assistante technique de la coopération française (contrat de 2 ans renouvelables à partir de septembre 2006). Officiellement, celle-ci est rattachée à l unité Assurance-Maladie. En pratique, elle s est principalement concentrée ces dernières années sur l établissement de Comptes Nationaux de la Santé, au sein de l unité Macroéconomie et Santé. L équipe compte, en terme de qualifications professionnelles, 4 économistes de la santé, un assistant social titulaire d une maîtrise en service social et d un DESS en management public, trois gestionnaires de programme de santé, un médiateur pédagogique, un infirmier d Etat-médiateur pédagogique, un professeur d économie familiale, une maîtresse d économie familiale, un sousofficier d hygiène-gestionnaire, deux secrétaires, un agent administratif, un garçon de bureau, un chauffeur et l assistante technique de la coopération française mentionnée précédemment. La cellule dispose d un véhicule tout-terrain qui date de 2000 et d une moto qui date de Il est très fréquent que les cadres de la cellule soient obligés d utiliser leur véhicule privé pour leurs déplacements dans le cadre du service. Le personnel dispose de 5 ordinateurs de bureau et de 2 ordinateurs portables, soit 7 ordinateurs pour les 18 personnes qui en auraient besoin Quelques faiblesses constatées au cours des missions de formulation L arrêté de loi portant organisation de la CAFSP et décrivant un peu plus dans le détail le cahier de charge des unités de la CAFSP n a toujours pas été signé trois ans après sa date de création ; Rien ne figure dans le projet d arrêté sur les modalités de gestion interne de la CAFSP, ses relations avec les autres services du MSP, avec les autres départements ministériels, ses niveaux d hiérarchie, d autonomie de décision et d autorité par rapport aux autres directions, services, Régions Médicales et districts sanitaires du MSP ; Bien que sa mission et le cahier de charge de ses unités soient bien décrits, la CAFSP ne dispose pas d un document décrivant sa vision stratégique de développement de son secteur et de ses attributions ; Comme on peut déjà le constater via sa dénomination elle-même et l énumération de ses missions, le rôle et les responsabilités dévolues à la CAFSP dépassent très largement le cadre de DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

29 l appui au développement et au renforcement des initiatives en rapport avec les microassurances santé (MAS) et couvrent notamment des domaines qui vont du financement et de l accès aux soins jusqu au partenariat et à la participation en passant par la multisectorialité et la décentralisation. De manière générale, le rôle normatif, stratégique et promotionnel dévolu à la CAFSP n est pas suffisamment explicite et ne se traduit pas suffisamment en actions concrètes, visibles et reconnues ; Bien que la contractualisation et le partenariat fassent clairement partie de ses attributions, ces dernières sont aussi décrites dans trois des missions de la Cellule d Appui et de Suivi du Plan National de Développement Sanitaire (CAS/PNDS) à savoir : Coordonner les interventions des partenaires au développement ; Préparer les négociations avec les bailleurs de fonds et les autres intervenants, ainsi que les réunions des commissions mixtes et toutes les autres rencontres similaires ; Suivre l exécution des engagements de toutes les parties. Ces missions se superposent en partie à certaines dévolues à la CAFSP. D autres ministères comme le Ministère de l Economie et des Finances, le Ministère de la Microfinance et de la Coopération décentralisée, le Ministère de la Famille et de l Entreprenariat Féminin et le Ministère de la Solidarité Nationale ont très probablement, d une manière ou d une autre, des compétences qui se chevauchent avec celles de la CAFSP La CAFSP est partiellement installée en dehors du MSP dans un appartement vétuste, loué dans un immeuble. Cette situation manifestement en défaveur d un bon fonctionnement de la CAFSP trouve son explication dans l histoire de la cellule. La situation dans ce bâtiment date de la Cellule d Appui aux Mutuelles de santé, aux IPM et aux Comités de Santé (CAMICS), créée en 1998 et rattachée en 2001 à la Division du Partenariat de la Direction de la Prévention. Le paradoxe est que malgré son rattachement au cabinet, c est-à-dire beaucoup plus haut dans l organigramme du MSP que son prédécesseur, la CAMICS, la CAFSP n a pas pour autant bénéficié d une meilleure situation, en tous cas, semble-t-il, en matière de ressources financières, humaines et matérielles ; Les relations entre la CAFSP et les services et directions du MSP d une part et entre la CAFSP et les autres ministères d autre part ne sont pas formalisées et semblent extrêmement réduites si ce n est peut-être avec le Ministère du Développement Social ; Le Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé au Sénégal date de juillet 2004 et est antérieur à la création de la CAFSP. Il devrait être revu et adapté à la lumière des missions actuelles de la CAFSP ; Le montant des dotations inscrites allouées à la CAFSP était de 100 M FCFA en 2006 et de 160 M FCFA en L expression des besoins annuels reste à définir. On note que sur les 100 M FCFA alloués en 2006, l entièreté du budget a été consommée. Sur ces 100 M FCFA, 92 M FCFA ont été dépensés selon les lignes budgétaires indiquées dans le tableau ci-dessous. Fonctionnement Conférences, congrès, séminaires Assistance et conseil Autres achats de biens et services Autres prestations de services Total 17 M 15 M 10 M 30 M 20 M 92 M Le montant annuel prévu dans le Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé (PSDMS) pour la CAMICS de l époque et pour l année 2007 était de 50 M FCFA pour DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

30 le fonctionnement et de 40 MFCFA pour les formations et voyages d études d acteurs. La faiblesse des ressources financières dont se plaignent les membres de la CAFSP, devrait être analysée et appréciée plus finement car, sur base des informations reçues, il ne semble pas y avoir de sousfinancement, en première analyse, en tous cas par rapport à ce qui avait été prévu dans le PSDMS. Les actions visibles et reconnues en périphérie de la CAFSP, portent essentiellement sur la promotion et le suivi des MAS. C est surtout via cette présence de la CAFSP sur le terrain que celle-ci semble connue et appréciée. La cellule est, semble-t-il, beaucoup moins connue pour son travail de conception et de propositions techniques ; Les Régions Médicales ne disposent pas dans leurs services et leurs effectifs d une division (ou bureau) en charge du financement de la santé et du partenariat, bien que le MSP envisage leur création dans le cadre de la transformation des RM en Directions Médicales Régionales ; De l analyse de la situation actuelle et de manière générale on peut dire que la CAFSP se trouve confrontée à des problèmes d ordre organisationnel et fonctionnel et qu elle n a pas les moyens suffisants pour l accomplissement de ses importantes missions. En effet, la CAFSP en tant que tutelle souffre : D insuffisance de ressources humaines, matérielles, logistiques (et financières?) au niveau central mais aussi au niveau régional ; De la dispersion des agents dans des unités de lieux différentes (MSP et anciens bureaux de la CAMICS) ; De l absence de personnes-ressources compétentes en matière de financement du système de santé et de la protection sociale au niveau des structures déconcentrées (Régions Médicales et DS) ; De l inexistence d un organigramme institutionnel et fonctionnel pour l ensemble des acteurs clés (tutelle, réseau mutualiste, collectivités locales, prestataires) impliqués dans le développement des mutuelles. Ces problèmes ont pour conséquences, entre autres : La faiblesse de la capacitation des agents en microassurance santé à tous les niveaux. ; La faiblesse de l appui au développement des microassurances santé et des structures faîtières ; L inexistence d un système d information ; La difficulté de gestion et de coordination des activités des différentes unités de la CAFSP ; Une certaine confusion entre ce que devrait faire la CAFSP quant à son rôle normatif (rôle de conception, de proposition, de régulation et de contrôle) et ce qu elle fait aujourd hui au niveau opérationnel, même si ce sont ces actions au niveau du terrain qui sont appréciées et reconnues par les acteurs, mais au détriment de sa fonction première. Au-delà de ces problèmes d ordre opérationnel, la CAFSP se trouve confrontée à des changements importants du contexte, notamment celui du cadre législatif pour les mutuelles. En effet, la loi sur les mutuelles de santé adoptée en 2004 n a toujours pas fait l objet d un décret d application. Elle sera sans doute remplacée par une nouvelle initiative de l UEMOA qui définit un cadre juridique non seulement pour les mutuelles de santé mais pour l ensemble des mutuelles sociales, initiative à laquelle le Sénégal a contribué en sa qualité de pays membre. L avant projet d acte communautaire actuellement soumis à l examen de la Commission et du Conseil de l UEMOA en vue de son adoption prévoit dans chaque état membre la création d un office national de la mutualité sociale à statut d établissement public administratif (EPA) relevant du ministère en charge de la mutualité sociale. Ce sera un nouveau défi pour la CAFSP de pouvoir piloter cet important chantier. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

31 D autres changements concernent les mécanismes de financement de la santé. Le Sénégal, à l instar de beaucoup d autres pays en voie de développement, a dû reconnaître les limites du financement communautaire et de la capacité des mutuelles de répondre aux besoins des plus pauvres. Raison pour laquelle le gouvernement a réitéré la politique de la gratuité des soins pour des couches vulnérables, les premières cibles étant les parturientes et les personnes âgées (Plan Sésame). Malheureusement, la CAFSP n a pas été suffisamment associée ni à la conception ni à la mise en œuvre de ces programmes sociaux. Ce qui prouve à suffisance le rôle insuffisant qu a pu jouer jusqu ici la CAFSP par rapport au financement de la demande. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

32 2. ORIENTATIONS STRATÉGIQUES DE L INTERVENTION 2.1 OBJECTIF GÉNÉRAL ET OBJECTIF SPÉCIFIQUE L objectif général du PAMAS est : «Améliorer l accessibilité financière aux soins de santé et la protection sociale des ménages à travers l extension des mutuelles de santé dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine.». L objectif spécifique du PAMAS est : «La demande de soins est mieux structurée dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine, et les acteurs clés au niveau macro, méso et micro renforcés». 2.2 NATURES ET AXES D INTERVENTION Améliorer la santé de la population demande l action conjuguée d une diversité d acteurs. Dans le contexte des microassurances santé au Sénégal, les trois acteurs principaux sont : (1) la CAFSP au niveau central, dans la définition des normes et stratégies en tant qu autorité de tutelle ; (2) les Régions Médicales et Equipes Cadres de District, qui veillent à la qualité des services prestés dans les structures publiques et au dialogue avec les mutuelles de santé et autres partenaires ; (3) les mutuelles et leurs structures faîtières, qui sont les ouvriers du développement du mouvement mutualiste, et redevables envers la population qu ils représentent 13. Cela donne les trois premiers axes autour desquels les activités du projet sont articulées. Une assistance technique spécifique sera apportée à chacun de ces niveaux (voir encadré). Elle s inscrit dans une logique de renforcement des institutions d encadrement existantes 14 (CAFSP, RM & ECD ; structures faîtières) pour créer un environnement favorable aux mutuelles (accueil, dialogue offre-demande, standardisation des pratiques de gestion, etc.) S ajoute un quatrième axe plus interventionniste : développement des initiatives innovantes permettant aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et Nature et affectation des ATI et ATN En pratique, le PAMAS prévoit: (1) un assistant technique international qui viendra renforcer la CAFSP dans ses fonctions régaliennes transversales ; (2) un assistant technique national économiste à la santé en support aux RM & ECD (développement volets financement et accès ; dialogue offredemande) (3) deux assistants techniques nationaux, sociologue et médecin-conseil qui soutiendront le développement des UM et CRC et travailleront au développement de mutuelles de grande taille couvrant les gros risques. l efficience de leur gestion et d élargir leur paquet de prestations intégrant une couverture des gros risques (soins hospitaliers). L «Appui institutionnel à la Cellule d Appui au Financement de la Santé et au Partenariat du Ministère de la Santé et de la Prévention & Renforcement des mutuelles ainsi que de leurs structures de coordination régionale dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine» est considéré comme une première intervention de la CTB sur le «Programme d Appui au développement de la microassurance santé au Sénégal (PAMAS)». Le développement de mécanismes de garantie, viendra compléter la stratégie et le budget (probablement à partir de 13 alors que les deux précédents sont principalement redevables envers la hiérarchie sanitaire 14 Pour les institutions mutualistes, cela va jusqu à la création de nouvelles structures. Pas de création pour les autorités sanitaires, mais un renforcement des volets financement et accès aux soins. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

33 2009). Il est souhaitable que la fin du programme n arrive qu à terme de 8, 12 ans. C est une condition essentielle pour pérenniser les actions sur les 4 axes que nous avons identifiés, et particulièrement sur le quatrième. En termes de phasage, la CAFSP bénéficiera d un appui continu de l ATI durant toute la durée du projet. Il n y aura pas de changement majeur durant les quatre années : d activités de régulation au début (standardisation, édition de guidelines ), on passera progressivement à plus d activités de coordination, analyse et de partage des expériences. A l échelle des régions, les modalités d appui des ATN changeront au cours du temps. (1) Les deux premières années seront fortement absorbées par le renforcement institutionnel. Au niveau de l offre (RM et ECD) l enjeu est d optimiser l intégration des questions d accès et de financement dans le mode de fonctionnement des RM et ECD, et les pratiques des prestataires. Au niveau des institutions mutualistes, il s agit de promouvoir le développement des mutuelles de grande taille, de standardiser les pratiques de gestion et de créer des relais opérationnels dans le soutien aux mutuelles de santé. La généralisation des Unions de Mutuelles est particulièrement importante. Elle permettra par la suite d optimiser le travail des ATN, en les déchargeant des activités de routine relatives aux mutuelles locales. (2) A partir de la troisième année, il n y aura plus de poste permanent de ATN économiste. Les deux autres ATN se concentreront fortement sur le développement de mutuelles de grande taille et des initiatives innovantes (le quatrième axe). Des expériences pilotes développées durant les deux premières années auront permis d affiner les options. Le projet apportera les ressources nécessaires pour le lancement d une approche professionnalisée, intégrant les soins hospitaliers, et visant une large base d adhésion. Le reste de la stratégie peut se résumer en la série de points suivants : Recherche de synergies entre secteurs. La coexistence du PAMAS avec les projets santé et microfinance appuyés par la Coopération bilatérale belge (ASSRMKF & PAMIF 15 ) est une opportunité à saisir. Le projet bénéficiera également des apports d autres acteurs issus du secteur public, privé, et de la société civile, actifs dans la santé ou d autres secteurs (microfinance, enseignement ). Approche multidimensionnelle des questions de financement et d accès aux soins. La bataille de l accès aux soins ne se gagnera pas sur le seul terrain mutualiste. Elle suppose également une rationalisation des mécanismes de tarification, conventionnement, gestion de stock ; et une évolution des mentalités et perceptions (partage du risque, perception du prestataire, préférence de l usager...) Nombre de ces points figurent parmi les attributions de la CAFSP, ou sont vulnérables à son influence (autres directions du MSP). En conséquence, l assurance santé doit être comprise comme la porte d entrée permettant à la CAFSP de faire émerger une réflexion et des opérations sur le financement et l accès aux soins dans les régions supportées. Cela suppose que le projet reste ouvert au développement d autres axes, et adopte une compréhension large des rapports de force entre offre, demande et organes de régulation. Stratégie à terme de développement des systèmes mutualistes de grande taille. Deux visions coexistent au Sénégal : le réseautage des mutuelles communautaires capable de couvrir une communauté rurale ou une commune urbaine entière et le développement d autres approches comme les mutuelles professionnelles ou les microassurances santé développées par les IMF. La résolution du dilemme passe par (1) des appuis ciblés sur certaines approches prometteuses plutôt qu un «saupoudrage» budgétaire sur l ensemble des mutuelles locales ; (2) un soutien à la 15 et éventuellement d autres projets d autres partenaires DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

34 professionnalisation des mutuelles via des incitants et des mécanismes interventionnistes ; (3) le développement de paquets assurantiels intégrant les soins secondaires. Développer les fonctions régaliennes transversales de la CAFSP. De l avis unanime il apparaît que la CAFSP a eu beaucoup de mal, depuis sa création en 2004 jusqu à ce jour, à jouer son rôle de cellule de conception et de propositions. L appui de l ATI portera particulièrement sur la concentration de la CAFSP sur ses fonctions régaliennes transversales. Par «régaliennes», nous entendons les fonctions de régulation, de partage d expériences et de définition de stratégies et politiques. Cela suppose une délégation croissante de la majorité des fonctions opérationnelles (montage, supervision et formation de base ) aux acteurs de terrain. Par «transversales» nous soulignons le besoin que la CAFSP travaille (1) sur l ensemble de ses cinq axes d intervention (et non une focalisation sur la dynamique mutualiste) et (2) sur l ensemble des 11 régions médicales (et non une focalisation sur les trois régions du projet). Passer du normatif à l opérationnel. Les orientations de la CAFSP semblent parfois en marge des pratiques de travail pour les acteurs au niveau des régions et districts. Il n y a là rien de surprenant, au vu du nombre de dossiers à traiter par la CAFSP. Ce décalage entre norme et réalité ne peut cependant pas perdurer. Via l appui à la CAFSP, le projet nourrit un échange entre normes et opérations : d une part, nourrir la réflexion normative au niveau central à partir des leçons dégagées des expériences opérationnelles ; d autre part accompagner le processus de normalisation pour le traduire en opérations sur le terrain. Dans les deux cas, cela nécessite un œil extérieur et non partisan. Ce sera le rôle de l assistance technique et des assistants techniques nationaux. Documenter le processus et les résultats et apprendre des initiatives innovantes. Ce projet représente autant une mise en œuvre des stratégies nationales qu une opportunité d apprentissage. Cela implique la définition d un programme de documentation avant même le lancement du projet (ex : définition des indicateurs ; état des lieux de départ) et un suivi continu par la suite. Les possibilités d apprentissage sont nombreuses. Nous distinguons principalement : (1) expériencespilotes de mutuelle (couplage MAS-MF, couplage ASUFOR, assurance scolaire ) ; (2) Union, réseaux et stratégies pour accroître la taille des mutuelles et augmenter leur représentativité ; (3) changements dans l organisation des organes du MSP (mouvement vers les Directions Régionales de Santé avec l engagement des responsables financement ; mouvement des Comités de Santé vers les Organisations Communautaires pour le Développement Sanitaire, etc.) Capitalisation sur les expériences réussies. L Assistant Technique International fera bénéficier la CAFSP et les régions Médicales des expériences tentées ailleurs qu au Sénégal. En parallèle, l ATI veillera à identifier avec la CAFSP et les Régions Médicales les expériences réussies ou prometteuses au Sénégal et en particulier dans les régions ciblées par l intervention, afin de relayer les leçons dégagés sur les autres régions et axes d intervention appuyés par la CAFSP. 2.3 LES BÉNÉFICIAIRES Les bénéficiaires directs Les institutions mutualistes et leurs structures faîtières. Elles souffrent actuellement d une faible capacité d organisation, d une faible représentativité de la population, et de facto d un impact limité en termes de pouvoir de négociation face aux prestataires de soins. Le PAMAS devrait contribuer à les rendre plus fortes dans le dialogue politique et technique avec les institutions de l offre de soins. Nous incluons ici les structures mixtes, telles les institutions de microfinance développant ou voulant développer un volet de microassurance santé. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

35 La Cellule d Appui au Financement de la Santé et au Partenariat et les Régions Médicales de Kaolack, Fatick et Diourbel. L apport du projet ne se limite pas à appuyer le développement du mouvement mutualiste. Dans une vision transversale, il vise à renforcer la CAFSP dans ses fonctions de régulation, à appuyer le développement des RM et des ECD vers un modèle de management plus horizontal par rapport au financement des soins et du mouvement mutualiste en particulier, et à améliorer la réponse de l offre de soins aux attentes de la demande Les bénéficiaires indirects Groupes vulnérables au sein des populations rurales des régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine. Nous entendons par vulnérables : les femmes, les enfants, les personnes atteintes de maladies chroniques, les populations urbaines des zones des zones d intervention du projet qui sont membres d une mutuelle, et les indigents. Ces derniers feront l objet d une attention particulière. Trop pauvre pour payer, face à des mutuelles trop faibles financièrement pour le supporter, ils ont toutes chances d être exclus en l absence de mécanismes alternatifs. Une option serait que les MAS deviennent le réceptacle de mécanismes de subsidiarité des indigents. Mouvements associatifs et communautaires, société civile : Par le renforcement du mouvement mutualiste, le projet veut donner du poids à la voix de la population dans les négociations avec les prestataires. Si cette approche aboutit, il est probable qu elle change progressivement les perceptions des acteurs de l offre (de santé ou d autres services) face aux revendications de la demande. L exemple des mutuelles pourrait ainsi stimuler une montée en crédibilité de toute dynamique sociale. Cela peut évidemment impacter sur d autres secteurs. La microfinance (avec ou sans couplage) est l un d entre eux, les approches syndicales et socioprofessionnelles en sont des autres. Structures sanitaires et personnel de santé supportés par le projet : Au niveau de l offre de soins, le développement du mouvement mutualiste signifierait une sécurisation et une stabilisation des ressources pour les structures sanitaires. Elle devrait aussi initier une meilleure compréhension entre offre et demande, améliorant les conditions de travail et la satisfaction pour les prestataires. D autres mécanismes annexes stimulés par le projet, tels la contractualisation ou la rationalisation de la gestion de stock, devraient bénéficier à l environnement général des structures sanitaires. 2.4 LES ORGANISATIONS PARTENAIRES Certains partenaires potentiels ont été identifiés et ciblés durant la mission de formulation en vue d organiser un partenariat éventuel ou d établir avec eux des liens et des relations de travail privilégiées. La plupart sont décrits succinctement dans le tableau présenté en section Ils ont été ciblées soit parce qu ils sont déjà très présents sur le terrain de la zone d intervention soit parce qu ils semblent prometteur en terme de développement de MAS Les promoteurs et/ou structures d appuis actuels de MAS intervenant (ou projetant d intervenir) dans la zone d intervention Union des Mutuelles du Partenariat pour la Mobilisation de l Epargne et du Crédit Au Sénégal (UM-PAMECAS) ; Association pour la promotion de la femme sénégalaise (APROFES) ; Programme d Appui aux Mutuelles de Santé en Afrique (PROMUSAF). DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

36 2.4.2 Les institutions de microfinance Crédit Mutuel du Sénégal (CMS) ; Alliance de Crédit et d Epargne pour la Production (ACEP) ; Femmes Développement Entreprise en Afrique (FDEA) Les associations Associations des Usagers de Forage (ASUFOR) ; ONG Action et développement (ONG AcDev) Les unions de mutuelles et les cadres de concertation locaux On distingue Unions de Mutuelles (UM) et Cadres de Concertation Locaux (CCL) L UM est une plateforme technique, composée exclusivement de mutualistes, et appuyant le développement des mutuelles à travers des activités de formation, standardisation des outils, mise à disposition de compétences partagées (ex : médecin conseil), éventuellement développement de paquets spécifiques, etc Le CCL est un forum stratégique de réflexion, réunissant des acteurs de différents secteurs, intéressés à faciliter le développement des mutuelles de santé. On y retrouve classiquement les autorités administratives, sanitaires, associations locales, partenaires à la santé, mutuelles existantes ou en création, etc. Les structures suivantes sont présentes dans les trois régions : Union des mutuelles de santé de la région de Kaolack (UMUSARK) ; Cadre local de Concertation des Mutuelles de Santé de Kaffrine (CLCMSK) ; Coordination des Mutuelles de Santé de Diourbel (CORMUSAD) ; Cadre de Concertation Régional de Concertation des Acteurs de la Mutualité à Fatick (CRCAMF). A noter que ces structures sont des émanations de la société civile, et du mouvement mutualiste. Les UM particulièrement sont redevables envers la population, et non envers les autorités sanitaires. Le fait que la CAFSP ait le rôle de tutelle des mutuelles de santé ne signifie donc pas que les UM soient tenues d exécuter les décisions de la CAFSP Les collectivités locales Le rôle des collectivités locales dans la promotion des MAS est souhaité à la fois par l ensemble des acteurs et l Etat. Leur implication dans les zones de l intervention est perçue par les acteurs rencontrés comme beaucoup trop faible. L intervention appuiera l organisation d un partenariat avec les collectivités locales afin que leur implication dans le développement des MAS puisse être plus importante. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

37 2.4.6 Les prestataires de soins L un des problèmes récurrents rencontrés par les mutualistes est le dialogue et la contractualisation avec les prestataires de soins, particulièrement au niveau hospitalier. L intervention vise à renforcer l influence positive de la CAFSP, des RM et des ECD dans ce dialogue et de faire avancer les dossiers connexes (contractualisation, rationalisation de la tarification, amélioration des procédures de gestion de stock ). L offre de services est le partenaire essentiel des MAS et une meilleure qualité de l offre est un facteur déterminant de développement des MAS à moyen et long terme. La recherche de synergie avec le Projet ASSRMKF prend ici tout son sens, en permettant de travailler à la fois sur l offre et la demande Les comités de santé Les comités de santé et de gestion sont appelés à se transformer : un projet de décret est en cours, réformant leur cadre juridique vers la création d Organisations Communautaires pour le Développement Sanitaire (OCDES). Le projet de décret est accepté par l ensemble des partenaires, mais pas encore signé à l heure de la formulation. Pour le PAMAS, il s agira de gérer l impact que ce décret aura sur le rôle de ces nouvelles structures communautaires dans le développement des MAS de type communautaire Les autres projets ou programmes sénégalo-belges Un des atouts de cette intervention est qu elle vient s ajouter aux autres interventions sénégalobelges à l œuvre (ou bientôt à l œuvre) dans les régions de Diourbel, Kaolack, Fatick et Kaffrine. Cela renforce la cohérence entre les différentes interventions sénégalo-belges. Il s agit de : ASSRMKF; PAMIF; FORPROFEM; PARPEBA (ASUFOR). Les synergies à rechercher avec le projet ASSRMKF (renforcement de l offre de soins), sont évidentes : Selon la législation sénégalaise, les mutuelles de santé sont placées sous tutelles du MSP via la CAFSP, soit de l offre de service au Sénégal ; La qualité de l offre de soins est déterminante de la pertinence du paquet d activités proposé par la mutuelle, et de son attractivité pour la population (elle n adhérera pas à un système facilitant l accès à des prestataires dont elle ne veut pas) ; En corollaire, la question de l accès aux soins ne dépend pas que du modèle mutualiste : l offre influence par sa propre organisation l attractivité de ses services. ASSRMKF et PAMAS auront un travail commun de soutien à des réformes de l offre de soins, parmi lesquelles les mécanismes de tarification (mouvement vers le forfait, meilleure communication), le conventionnement (qualité de service, accueil, engagements mutuels des MAS et prestataires) ; l organisation de la gestion de stock (éviter les ruptures et péremptions), etc. ; l évaluation des Mutuelles de Santé effectuée par le projet ASSRMKF démontre que de nombreux responsables des Mutuelles de Santé occupent en même temps des postes clés dans les comités de santé. Cela leur confère une influence directe sur l organisation de l offre des soins. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

38 Dans les régions de Kaolack, Fatick et Kaffrine, certaines activités pouvant être considérées comme des avancées significatives de la future intervention PAMAS au niveau opérationnel ont déjà été menées par l ASSRMKF. Grâce à ces interventions, bon nombre des mutuelles dans les régions de Fatick et Kaffrine ont aujourd hui déjà dépassé les 2000 bénéficiaires et amélioré leur taux de recouvrement des cotisations. Les expériences ont montré que les bénéficiaires couverts utilisent les services de soins au moins deux fois plus que le reste de la population. Ce n est sans impact sur la charge de travail pour les prestataires et le fonctionnement des structures sanitaires. Si pour le PAMAS le défi est de développer des mutuelles de grande taille, celui du projet ASSRMKF sera d amener les acteurs de l offre à assurer une réponse adéquate à cette augmentation de la demande (disponibilité des médicaments et du personnel, qualité des services). La collaboration des deux projets, qui restent pourtant indépendant l un de l autre sur le plan administratif, est facilitée par l ancrage institutionnel d ASSRMKF au niveau des régions médicales, l implantation du bureau ASSRMKF au centre géographique de la zone d intervention du PAMAS et la participation de l ASSRMKF au comité technique de ce dernier. En matière d appui institutionnel, le PAMAS peut compter sur l engagement de l ASSRMKF pour les RM de Kaolack, Kaffrine et Fatick jusqu à 2010 et donner ainsi dans un premier temps priorité à la région de Diourbel. En ce qui concerne le PAMIF, trois stratégies de couplage principales sont envisagées (sans que cette liste ne soit exclusive) : (1) soutien aux institutions de type APROFES gérant en parallèle des paquets MF et des paquets MAS (pour la même clientèle, ou une clientèle différente) ; (2) contractualisation par des institutions de microfinance de MAS implantées dans la même région ; (3) soutien aux institutions de microfinance désireuses de développer un volet MAS. Dans tous les cas, nous devons attendre que les deux projets (PAMIF & PAMAS) soient en place avant de déterminer les optiques à poursuivre et les modalités de mise en œuvre. Il s agira alors de créer un cadre de concertation et d évaluer les possibilités d action conjointe pour le couplage entre MAS et MIF. Les intérêts de cette forme de couplage sont discutés dans la section Finalement pour ce qui concerne l articulation entre le PARPEBA (ASUFOR) et le PAMAS, l on se reportera pour l essentiel au R4 et à l activité 4.3 en particulier. Il s agit de s appuyer sur les acquis des ASUFOR et sur le potentiel de celles-ci en terme notamment de membership et de volume financier mobilisé, pour promouvoir une démarche de développement mutualiste à plus grande échelle. 2.5 LOCALISATION DE L INTERVENTION Le premier site d intervention est la CAFSP, au sein du MSP à Dakar. L Assistant Technique International (ATI) y disposera d un bureau durant les quatre années de l intervention. Il sera appelé à se déplacer fréquemment sur les Régions Médicales de Kaolack, Fatick Kaffrine et Diourbel (accompagnement CAFSP, coordination avec les conseillers techniques nationaux du projet ou d autres programmes CTB, appui spécifique à d autres acteurs de l offre ou de la demande). DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

39 Le second site d intervention est représenté par les trois (à l avenir quatre) Régions Médicales. Elles comprennent une série d institutions et d acteurs qui sont autant de sous-localisation de l intervention : les RM et des ECD, les prestataires de soins, les mutuelles de santé, leurs structures faîtières et la population bénéficiaire. Le MSP envisage l érection des RM en Directions Régionales de la Santé disposant d un bureau chargé de financement, de la qualité des soins, des MAS et du partenariat. En attendant cette réforme, les MCR, tout en valorisant les économistes à la santé dans leurs territoires, assureront le relais opérationnel de la CAFSP dans l ensemble des activités liées à l amélioration du financement de la santé et de l accès aux soins. Ceci inclut le développement du mouvement mutualiste. Trois conseillers techniques nationaux financés par le projet seront basés au niveau régional, et se déplaceront entre les différentes Régions Médicales de la zone d intervention. Ils seront également appelés à se déplacer de temps en temps à Dakar selon les besoins identifiés par la Direction du Projet. Ils apporteront un appui sur la durée du projet et resteront redevables envers la direction de l intervention. Trois profils sont identifiés : un économiste de la santé, un socio-anthropologue, et un médecin-conseil. Ils seront principalement actifs au niveau de la demande des soins, c est-à-dire au niveau des mutuelles mêmes. Pour stimuler les interactions avec les techniciens de l ASSRMKF et du PAMIF, il est préférable de les baser à Kaolack. Tous trois viseront au développement du mouvement mutualiste et, plus largement, à l amélioration des modalités de financement et d accès aux soins pour la population. Les institutions supportées par leur intervention (la localisation précise de leur intervention) varient selon le profil des ATN : les RM, ECD, et structures de l offre de soins publique pour l économiste de la santé ; les mutuelles, structures faîtières et la population pour le sociologue et le médecinconseil En pratique, il sera matériellement impossible aux trois ATN d intervenir de manière uniforme sur l ensemble des institutions de l offre et de la demande des quatre régions médicales. Nous optimisons leurs interventions par deux moyens : (1) en valorisant les acteurs et institutions locaux (principalement RM pour l offre, structures faîtières pour la demande) comme relais vers les structures supportées (identification des besoins, mise en œuvre des mesures ) ; (2) spécifiquement pour les mutuelles, en concentrant l appui sur les approches présentant un potentiel d apprentissage et/ou de développement important (au lieu d un saupoudrage uniforme sur l ensemble des petites mutuelles locales). DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

40 3. PLANIFICATION OPÉRATIONNELLE 3.1 L OBJECTIF GÉNÉRAL L objectif général de l intervention PAMAS pour le «Programme d Appui au développement des Microassurance Santé au Sénégal» est : «Améliorer l accessibilité financière aux soins de santé et la protection sociale des ménages à travers l extension des mutuelles de santé dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine». Cet objectif se justifie pleinement tant vu sous l angle de la pauvreté des populations des régions concernées que vu sous l angle de l accès aux soins. Les régions de Kaolack et Diourbel sont parmi les régions de très forte pauvreté et celle de Fatick parmi celles de forte pauvreté. 3.2 L OBJECTIF SPÉCIFIQUE L objectif spécifique du PAMAS est : «La demande de soins est mieux structurée dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine, et les acteurs clés au niveau macro, méso et micro renforcés». Pour rappel, les objectifs spécifiques étaient initialement exprimés comme suit : Fiche d identification du volet 1 : «La CAFSP joue pleinement son rôle normatif dans le développement de la microassurance santé au Sénégal» Fiche d identification du volet 2 : «Les mutuelles de santé et les institutions de microfinance développant un volet de microassurance santé, ainsi que leurs structures de coordination régionale dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaffrine et Kaolack sont renforcées». L esprit des deux objectifs est conservé. Cependant, pour une bonne lisibilité, certains détails sont renvoyés à la formulation des résultats. L articulation de ces résultats en termes d acteurs (CAFSP, RM, institutions mutualistes) contribue à mettre en évidence les structures et les fonctions à appuyer directement par le projet. Deux commentaires complémentaires : Les structures à appuyer sont évoquées de façon globale («acteurs de l offre et de la demande») au lieu d une évocation spécifique de chaque acteur. Cela introduit le dialogue et la complémentarité nécessaire entre les deux. Cela laisse aussi la porte ouverte à d autres acteurs. On ne fait plus mention spécifique aux institutions de microfinance. Deux raisons à cela : (1) celles-ci sont comprises comme englobées dans les «acteurs de la demande impliqués dans le développement de la microassurance santé» ; (2) il est important de laisser la voie ouverte à d autres pilotes de microassurance santé, en plus des organismes de microfinance. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

41 3.3 LES RÉSULTATS ATTENDUS Pour les trois premiers résultats le DTF adopte une lecture en termes d acteurs. Trois catégories d acteurs bénéficieront d un renforcement institutionnel : (1) CAFSP, (2) Régions Médicales et - Equipes Cadre de District, (3) Institutions mutualistes 16. Le quatrième résultat fait allusion aux initiatives innovatrices avec le développement progressif d approches professionnelles, avec large base d adhésion et couverture des gros risques (soins hospitaliers) Les résultats sont exprimés comme suit : Résultat 1 : «La CAFSP a la capacité d assurer ses fonctions relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS, ainsi que l ensemble de ses fonctions régaliennes à l échelle du pays». Ce résultat met en évidence la concentration de la CAFSP sur ses rôles normatif, stratégique et promotionnel dans le développement de la microassurance santé au Sénégal. Il induit en corollaire une délégation de la majorité de ses activités opérationnelles (promotion, développement, formation ) à des acteurs régionaux ou de district. Résultat 2 : «Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste». Ceci passe dans un premier temps par l engagement des personnes compétentes en économie à la santé disponibles dans les régions (MCR et économistes en poste dans les DS) chargées d assurer les fonctions de responsables en financement et une meilleure prise en compte des intérêts de la demande dans l organisation de l offre. Résultat 3 : «Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients». L idée est de promouvoir le développement des mutuelles de grande taille et des réseaux des mutuelles capables de faire valoir le droit du client et d enrichir les réflexions dans le secteur avec les réalités vécues par les patients. Résultat 4 : «Le développement des initiatives innovantes a permis aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et l efficience de leur gestion et d élargir leur bases d adhésions et paquet de prestations». Ce résultat met l accent sur la professionnalisation de la gestion et la nécessité de passage à échelle des mutuelles à travers des mécanismes d adhésion collective et/ou automatique, des cotisations indirectes ou leur prélèvement à la source, la diversification des produits d assurance, le couplage MAS-IMF, etc. 16 Nous entendons par «institutions mutualistes», tout organe dont l activité principale est d offrir ou d encadrer l offre d un paquet de microassurance santé. Cela couvre l ensemble des mutuelles de santé existantes et émergentes, les programmes autres (ex : microfinance) développant un paquet de microassurance santé ; et leurs structures faîtières, composées des Unions de Mutuelles. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

42 3.4 LES ACTIVITÉS À METTRE EN ŒUVRE Cette section aborde en détail les résultats en explorant les activités nécessaires à leur atteinte Résultat 1 : «La CAFSP a la capacité d assurer ses fonctions relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS, ainsi que l ensemble de ses fonctions régaliennes à l échelle du pays» Ce résultat insiste sur le rôle à jouer par la CAFSP sur les plans normatif, stratégique et promotionnel dans le développement des MAS. L ensemble des cinq axes d intervention de la CAFSP est pris en compte, en vue d éviter que le projet ne réduise le mandat effectif de la CAFSP au développement de mutuelles de santé. Une série d activités sont identifiées à cet effet. Activité 1.1 : Doter la CAFSP des moyens humains, matériels et méthodologiques nécessaires au soutien à la coordination transversale de ses activités, y compris les activités relatives au développement des mutuelles de santé L assistance technique reste relativement légère, pour privilégier le développement des institutions en place via des stratégies de transfert de compétences plutôt que la création de pôles d excellence externes et peu durables. L appui en termes méthodologiques passe principalement par la nomination d un Assistant Technique International 17 qui supportera l ensemble du personnel technique de la CAFSP et plus particulièrement deux personnes-ressources : le coordonnateur de la CAFSP et le point focal microassurance santé. Le projet initie des changements importants (illustrés dans les activités décrites dans les pages suivantes). Il serait difficile d absorber l accroissement de la charge de travail sans renforcement institutionnels. Le MSP nommera à cet effet un adjoint au coordonnateur de la CAFSP qui renforcera la gestion transversale de la structure (sur l ensemble des 11 régions, et les cinq axes d intervention de la CAFSP. Le poste sera intégré dans la fonction publique. De son côté le projet financera intégralement un Responsable Administratif et Financier PAMAS pour gérer les ressources relatives au projet (sous supervision du directeur et du codirecteur de l intervention) Enfin, le MSP s engage également à doter la CAFSP de deux chauffeurs pour les besoins des membres de la CAFSP et de l ATI. Les dotations en termes de ressources humaines de la CAFSP sont résumées dans le tableau cidessous : 17 Médecin de Santé Publique ou Economiste de la Santé, avec compétences spécifiques sur les questions de financement des soins et d accès aux soins de santé. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

43 ATI RAF PAMAS CTB Appui méthodologique et co-coordination du projet Gestion administrative et financière du projet Adjoint coordonnateur CAFSP Deux chauffeurs MSP Appui au coordonnateur dans changement de méthodes et à l accroissement de charge de travail Conduite des deux véhicules financés par le projet En termes budgétaires, des budgets explicites sont prévus pour supporter les activités régaliennes de la CAFSP (voir les activités suivantes : standardisation, supervision, formation, coordination et concertation, documentation et débat politique ). Une série de dépenses sont également prévues en moyens généraux, parmi lesquels : les primes pour les personnels cadres (coordonnateur, point focal MAS, adjoint au coordonnateur; les frais de personnel CTB (ATI et RAF PAMAS) ; ainsi que les frais de véhicules (achat de deux véhicules, carburant, assurance, entretien) et de fonctionnement Activité 1.2. : Elaborer des plans d actions annuels portant sur les cinq axes d intervention de la CAFSP, en concertation avec les partenaires de la CAFSP, selon les lignes dressées par la SNPS-GR. En dehors de la Coopération belge, plusieurs partenaires 18 interviennent en soutien à la CAFSP. Les ressources financières qu ils apportent (pour plusieurs d entre eux) représentent un incitant à la poursuite de leur agenda. Pour peu que les lignes d actions ne soient pas définies en partenariat, ces incitants peuvent interférer, voir se substituer, aux priorités officielles poursuivies (en raison de carences dans l obtention des ressources institutionnelles). L exercice à mener sur le plan d action ne se résume donc pas à l identification d objectifs et résultats idéaux. Pour être mis en œuvre, le plan d action devra résulter d un réel consensus avec l ensemble des partenaires sur les priorités, l affectation des ressources, le partage des champs d intervention 19, etc. Nous n obtiendrons probablement pas ce résultat la première année. Il sera le témoin (et vecteur) d une saine évolution organisationnelle. Pour la stimuler, le budget prévoit : un soutien aux frais de réunion et de planification pour développer une culture de partenariat entre acteurs répondant à des hiérarchies et politiques différentes ; des audits externes visant à dégager les résultats de manière objective et à développer un consensus sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. Activité 1.3. : Stimuler la recherche de solutions innovantes pour améliorer la réponse de l offre à la demande, en partenariat avec les différents services du MSP. Le développement des MAS n a de sens que si l offre de soins respecte certains critères de qualité technique, de prise en charge et d accueil. Cela demande régulation. Trois options principales sont ouvertes : (1) régulation des services par les autorités sanitaires (éditions de loi, décrets et directives ; supervision) ; (2) processus de négociation entre offre et demande (conventionnement MAS-prestataires ; négociation ; revue de cas critiques) ; (3) autorégulation par l application de bonnes règles de gestion (tarification ; gestion des stocks ; charte de qualité ). Dans ses fonctions régaliennes, le rôle de la CAFSP, en partenariat avec d autres directions ou cellules du MSP, est d animer cette réflexion et de veiller à l application des orientations prises par les prestataires de soins dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaffrine et Kaolack. 18 L AFD, BIT-Step 19 Il s agit également de comprendre la CAFSP dans l ensemble de ses cinq axes, et de s accorder autant que possible sur une répartition des ressources répondant aux besoins. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

44 Cela passe par une série d ateliers de réflexions internes et d échanges avec les partenaires (ASSRMKF, autres) et Cadres de Concertation, dans les régions et à Dakar. Le projet appuiera le processus de réforme avec un budget d étude conséquent sur les aspects de l offre pouvant freiner le développement du mouvement mutualiste (tarification au forfait, format de contractualisation et conventionnement, nomenclature des prestations ). Ils aboutiront sur des propositions de réformes, accompagnées de stratégies d implantation et d outils de gestion standards. Les autorités sanitaires (du niveau central aux équipes de district) veilleront à leur mise en œuvre uniforme dans les trois régions par leurs fonctions de régulation et de supervision. Activité 1.4. : Superviser et soutenir les acteurs opérationnels en charge du support aux MAS. C est l un des aspects sur lesquels l Unité «Développement de l assurance maladie» s est fortement investi ces dernières années. Cependant, en renforçant les fonctions régaliennes transversales de la CAFSP, le projet suppose une délégation croissante des activités de supervision et soutien aux partenaires régionaux. Certains seront directement sous sa supervision (les régions médicales et les équipes-cadre de district), certains indépendant des autorités sanitaires (les institutions mutualistes). La définition des orientations et modes de régulation sous l activité précédente est l un des éléments centraux de ce processus de délégation. Les supervisions par la CAFSP restent évidemment nécessaires. Le projet les soutient via une contribution partielle aux budgets de monitoring et autres visites périodiques de la CAFSP. Par ailleurs, il financera la tenue de conférences thématiques à organiser dans les régions pour l ensemble des acteurs concernés (offre, institutions mutualistes, partenaires ) Activité 1.5. : Organiser la standardisation des outils et la collecte d indicateurs comparables entre les régions médicales. Il n y a actuellement que peu d information comparable entre les mutuelles. Cela tient à des formats différents et une collecte aléatoire des données. Une standardisation est nécessaire à terme si l on veut exploiter les leçons du PAMAS dans le cadre d une réflexion au niveau national. Les indicateurs de routine, tirés des outils de gestion quotidiens du projet, peuvent fournir une part importante des leçons. Dans la lignée des activités de supervision (1.4) et de réforme (1.3), le rôle de la CAFSP est de définir ces indicateurs et les traduire en outils et procédures de gestion et supervision dans les trois régions : cela signifiera une intégration dans les formats actuels pour les institutions de l offre de soins et une création d un format standard pour les institutions mutualistes. Ils seront par la suite formalisés dans des guides et outils pédagogiques standards à destination des mêmes acteurs. Nous sommes à nouveau ici dans un exercice participatif, supposant une implication importante des partenaires, y inclus ASSRMKF. Les activités opérationnelles visant à la mise en œuvre de ces outils (formations dans les régions, appui méthodologique) sont prévues aux budgets de support aux régions médicales et aux institutions mutualistes (voir infra). Les indicateurs seront collectés en routine, via les activités de supervision et évaluation. Certains éléments de preuve demanderont des activités de recherche spécifiques (baseline, enquêtes, focus DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

45 group ) qui seront coordonnées par la CAFSP. Les résultats seront diffusés sur différents forums (ateliers de restitution, publications ). Voir aussi les activités 1.8. Le PAMAS prévoit également de budgétiser au niveau national, un outil donnant une vision d ensemble du mouvement mutualiste et de ses principales composantes. Plusieurs partenaires ont travaillé ou travaillent sur un inventaire exhaustif (BIT, HYGEA, CAFSP), sans succès à ce jour. C est clairement une des missions de la CAFSP de coordonner ce processus. Un budget spécifique est prévu pour le développement d une cartographie numérisée des mutuelles de santé, et sa mise à jour régulière. La cartographie développée sous le PAMIF peut offrir une base méthodologique. De même le projet prévoit l intégration progressive d indicateurs agrégés au sein de la version informatique du Système National d Information Sanitaire. Activité 1.6. : Dynamiser l animation des espaces de concertation au niveau national. Pour de multiples raisons, les activités du Cadre National de Concertation (CNC) se sont fortement réduites ces dernières années. Il est pourtant considéré par de nombreux acteurs comme une plateforme essentielle pour le développement participatif du mouvement mutualiste à l échelle nationale. C est également le répondant en capitale des Cadres Régionaux de Concertation que le PAMAS stimule dans l ensemble des régions du projet (voir résultat 3). La CAFSP a ici un rôle central d animateur à ressaisir. Deux budgets sont prévus à cet effet en contribution aux budgets de fonctionnement (1) du CNC, (2) autres fora d autres secteurs, avec lesquels le mouvement mutualiste pourrait créer des synergies. Activité 1.7. : Accompagner le renforcement des compétences des membres de la CAFSP nécessaires à la mise en œuvre de son plan d action. Le renforcement de compétences ne se résume pas à l application de méthodes. Dans le cas de la CAFSP particulièrement, les compétences opérationnelles sont connues et demandent juste un appui en regard des réformes engagées. Le PAMAS met l accent sur les fonctions régaliennes de la CAFSP, via une délégation accrue des fonctions opérationnelles. L objectif est de stimuler les visions stratégiques de la CAFSP et de les traduire en actions transversales et en régulation. Cela demande d investir plus sur les façons de travailler (développement d une vision d ensemble, système d indicateurs performants, méthodologie d interprétation ) que sur le transfert de blocs de connaissance. Cela suppose de faire plus que du financement de cours et de formations classiques. Le PAMAS appuiera un accompagnement au jour le jour, ponctué d activités visant à stimuler la créativité et l ouverture, tels que des participations à des conférences internationales, et l exposition de membres de la CAFSP à d autres expériences de santé publique en Afrique et en Belgique. Activité 1.8. : Alimenter les débats et orientations sur les politiques de santé et de protection sociale au niveau central. C est l une des fonctions essentielles du rôle transversal et régalien de la CAFSP : traduire les expériences locales en leçons servant au niveau national. Cela suppose deux conditions : (1) laisser se développer une diversité de modèles en fonction de leur contexte pour tirer parti de la créativité : (2) leur imposer un modèle de documentation et collecte de données uniforme pour permettre une comparaison des résultats. (Voir lien avec 1.5). DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

46 Les résultats seront partagés au cours du projet auprès d une diversité de partenaires et de secteurs, avec une conférence nationale en fin de projet. Certains indicateurs ne pourront pas être collectés en routine (ex : préférences des usagers, niveau socio-économique de la population ). Ils supposent des études spécifiques : des baselines de départ et de fin de projet est prévue au budget sous d autres lignes budgétaires (voir 2.6, 3.8, et moyens généraux). Un document de capitalisation des expériences (littérature grise) sera édité au bout des quatre années pour circulation interne au Sénégal. Il accompagnera la conférence nationale Résultat 2 : «Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offredemande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste» Le projet ASSRMKF apporte déjà un soutien au renforcement institutionnel de l offre de soins. D autres partenaires y contribuent. Le PAMAS complète le tableau en renforçant la prise en compte des intérêts et attentes de la demande dans l organisation des soins de santé. Ceci s inscrit dans une optique de «soins de santé centrés sur le patient». Dans de nombreux pays, les soins sont souvent trop «médico-centrés» et le patient considéré uniquement comme un corps marqué par une pathologie. L idée de «soins de santé centrés sur le patient» sort de la seule analyse clinique pour appréhender le patient en tant que personne, victime et actrice de sa santé. A la qualité clinique s ajoutent alors des questions de qualité de l accueil, de préférence des patients, de discrimination, de satisfaction, etc. Celles-ci influencent le comportement de la personne face à la maladie, et donc son état de santé général et ses dépenses de santé. Ce type de réflexion est nécessaire pour un projet qui veut favoriser l émergence du mouvement mutualiste et initier des solutions innovantes en termes de financement et d accès aux soins. Les ponts avec le projet ASSRMKF et le renforcement des compétences régionales en matière de financement sont une opportunité dans cette direction. En pratique, le résultat final recherché est un meilleur dialogue offre-demande. Dans le résultat 2, on s attache à améliorer l écoute de l offre de soins face aux attentes de la demande. Dans le résultat 3, on travaille sur une meilleure expression de la demande et des mutualistes. Dans le résultat 4, sur la création de mutuelles avec une offre de soins complète et un réel pouvoir de négociation. Le résultat 2 passe par le renforcement institutionnel des organes de coordination de l offre de soins (RM et ECD). RM et ECD sont le relais opérationnel pour la mise en œuvre du projet au niveau des prestataires. En ce sens, l ensemble des acteurs de l offre de soins des quatre régions bénéficiera du projet (activités d encadrement des RM et ECD, participation à des forums, formations, visites d échange, etc.) Activité 2.1. : Doter les RM et les ECD des moyens humains, matériels et méthodologiques nécessaires à créer des conditions favorables au développement des mutuelles de santé et à renforcer une culture de management horizontal. L engagement des MCR est la pierre angulaire de la contribution des autorités sanitaires déconcentrées au développement des mutuelles de santé. Ils seront le relais régional de la CAFSP DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

47 dans la mise en œuvre des politiques de financement et d accès aux soins. Ils seront plus tard renforcés par le poste de responsable du financement dans les futures Directions Régionales de la Santé (DRS), qui remplaceront les actuelles Régions Médicales. Le passage des RM aux DRS entraînera certains changements organisationnels majeurs, parmi lesquels : meilleure maîtrise de l ensemble des budgets relatifs à la santé au niveau régional ; plus grande autonomie de management des DRS, en réduisant les ingérences des programmes verticaux au profit d une gestion transversale de la santé dans la région 20. Dans le cadre du PAMAS, on attend des MCR trois changements principaux : (1) création d une expertise transversale sur les questions de financement et d accès aux soins (favorisant l émergence du mouvement mutualiste voir activité 2.3) ; (2) contribution à l animation d un espace de dialogue offre-demande (voir infra) ; (3) développement de modèles de management plus horizontaux. Trois Assistants Techniques Nationaux sont prévus au projet (voir 2.5 et ), sous financement CTB. Parmi eux, un économiste à la santé expérimenté viendra en appui aux RM et districts sanitaires durant les deux premières années du projet. Il a également une fonction d arbitrage : faire valoir les intérêts de la demande au sein des institutions de l offre, pour orienter les prestataires vers une approche de soins de santé centrés sur le patient. Enfin, ces deux années seront mises à profit pour assurer le pilotage d études prévues au programme (tarification, contractualisation, etc.). Outre ces appuis humains et méthodologiques, le projet prévoit également une contribution au budget de fonctionnement des Régions Médicales et des équipes cadres de district (en complément de l appui au fonctionnement déjà accordé par ASSRMKF). Activité 2.2. : Accompagner le renforcement des compétences des ECR et des ECD sur les questions de financement et d accès aux soins. Le conseiller technique national économiste à la santé occupera un rôle central de formation continue, et veillera à l uniformisation des méthodes. Le PAMAS financera également des échanges trimestriels entre pairs pour amener les responsables du financement à partager sur leurs expériences de politiques de financement et d accès (ex : gestion de stock & communication sur les tarifs à Diourbel). Dans la même veine, les ECR et des ECD seront exposés à d autres expériences via des visites au Sénégal et à l étranger. S ajoute un petit budget destiné à des formations classiques. Activité 2.3. : Améliorer la réponse des structures sanitaires aux attentes et besoins de la population en termes d accès aux soins. Cette activité recoupe des champs de compétence du MSP, appuyés également par d autres programmes, notamment l ASSRMKF. Le projet jouera ici un rôle de catalyseur, en partenariat avec l ensemble des partenaires concernés, et en conservant un fort accent demande de soins. La réalisation de cette activité se manifestera par la mise en œuvre d une série de réformes au niveau des modalités de financement et de gestion des structures sanitaires affectant la population dans son accès aux soins. Les Equipes Cadres de District sont dans une position privilégiée pour recueillir les attentes de la population via les collectivités locales et les organes communautaires. 20 La forte verticalisation des activités au sein des RM et ECD est aujourd hui considérée comme un frein (ex : blocage des activités quand le référent concerné est absent, impossibilité d avoir une vision de l ensemble des budgets (verticaux) disponibles pour les activités des équipes cadre, etc.) DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

48 Des études spécifiques compléteront et valideront le tableau. Les Régions Médicales compileront les informations, identifieront (conjointement) les axes de réformes et veilleront à leur mise en œuvre dans les structures sous leur supervision avec le soutien des ECD. Ceci intègre une dimension importante de formation et encadrement des prestataires de soins. On pense notamment à l application d une méthode uniforme de tarification et affichage des tarifs ; l instauration d un système de gestion prévisionnel des commandes de médicaments ; la création (et l adaptation sur le terrain) d un cadre standard de conventionnement offre-demande ; les stratégies de communication sur les services de santé auprès de la population ; la mise à jour de charte et règlements d ordre intérieur portant sur la qualité des services et l accueil ; éventuellement le test de programme pilotes d incitants, etc. Activité 2.4. : Intégrer des indicateurs relatifs au MAS dans le système de collecte de données et soutenir l interprétation des résultats. Cette activité est le pendant sur les structures sanitaires de l activité 1.5 formulée sous le résultat 1. Il s agit ici d intégrer des indicateurs clés relatifs au mouvement mutualiste dans les formats de collecte de donnée des institutions de l offre de soins, et de veiller à leur application uniforme dans les trois régions. Cela suppose ici aussi un partenariat avec différents acteurs, y compris l ASSRMKF. Le projet financera le processus de réforme à travers des ateliers de formation et d interprétation des résultats auprès de l ensemble des acteurs de l offre de soins, et une participation aux frais supplémentaires induits dans les activités de supervision et monitoring de routine pour les RM et ECD. Activité 2.5. : Stimuler l émulation entre MAS et offre de soins via des plateformes de communication et coordination avec les institutions mutualistes et les autres partenaires. La santé de la population ne dépend pas que de l offre de soins : de nombreux acteurs et facteurs l influencent. En ce sens, le MSP et la CAFSP n ont pas qu un rôle de superviseur des prestataires de soins ; ce sont les coordinateurs des activités de santé publique. Cela demande de contribuer à la mise en relation de différents acteurs (microassurances santés, Comités de Santé, microfinance, population, partenaires, autorités, autres secteurs). Dans le PAMAS, cela passera notamment par une contribution active à des approches participatives, tels les Cadres Régionaux de Concertation des Acteurs de la Mutualité (voir 3.7). En parallèle, les autorités sanitaires seront à l initiative d autres media. Nous inscrivons au budget l organisation de vastes ateliers annuels interrégionaux destinés à partager avec l ensemble des partenaires de l offre et de la demande les expériences et résultats soutenus par le projet (et d autres projets connexes). Egalement, les Régions Médicales éditeront conjointement un bulletin d information périodique sur les activités sanitaires, les réformes en cours, et les principales avancées intéressant la demande de soins. En dehors de ces événements s ajoutent d autres activités quotidiennes : nous pensons notamment à la généralisation de la revue des cas critiques entre prestataires de soins et représentants des mutuelles. Par ces activités, les ECD et les RM confirmeront leur rôle d informateur clé du MSP et des partenaires sur les résultats atteints dans les deux districts et les principales leçons en termes d orientations stratégiques et de mise en œuvre. Ils seront également mieux en mesure de prendre en compte et faire valoir les attentes et intérêts des prestataires de soins, et des institutions mutualistes. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

49 Activité 2.6. : Documenter l impact du mouvement mutualiste sur les comportements et perceptions de l offre de soins. Les perceptions des prestataires face au développement du mouvement mutualiste peuvent diverger : certains peuvent être en faveur, en raison de l accroissement de la clientèle et de la meilleure atteinte d objectifs de santé publique ; d autres peuvent voir d un mauvais œil l émergence de revendications en aval (demande), en plus des directives en amont (autorités sanitaires) ; d autres enfin auront des visions partagées. Quel que soit le constat, le mouvement mutualiste ne pourra se développer durablement sans la contribution du prestataire. Il est donc primordial, dans un souci de pérennité, d étudier la satisfaction du prestataire et, plus important, les causes d insatisfaction. Cela passera par une étude qualitative sur les comportements et perceptions des acteurs de l offre de soins en début, milieu et fin de projet. La comparaison des résultats 21 permettra de jauger l évolution de la satisfaction des prestataires. Dans le budget, il est prévu que cette étude soit menée par un consultant externe, en partenariat avec les RM et ECD. Les observations collectées en cours de projet lors des ateliers, visites de supervision, etc. apporteront des informations complémentaires. Activité 2.7. : Identifier les possibilités de synergies avec d autres programmes ou secteurs, et concevoir les stratégies de mise en œuvre. Etant séparé des opérations, les RM et les ECD ont la prise de recul nécessaire pour observer les acteurs et les possibilités de synergies (synergies possibles entre partenaires différents, liens avec la microfinance, le secteur Description succincte des UM & CRC - l UM est une structure fédéraliste, composée exclusivement de mutualistes, et appuyant le développement des mutuelles (formation, standardisation des outils, mise à disposition de compétences partagées (ex : médecin conseil), éventuellement développement de paquets spécifiques) - le CRC est un forum stratégique, réunissant au niveau régional l ensemble des acteurs intéressés à faciliter le développement des mutuelles de santé de l éducation ou les structures socioprofessionnelles, combinaison d actions en matières de sanitation, hygiène et assainissement ). C est une réflexion continue, à mener à travers l ensemble des activités décrites ci-dessus pour stimuler la créativité des équipes d encadrement. Ainsi les visites d expériences sont aussi l occasion de s ouvrir à des projets agricoles, de sanitation, de micro crédit ou autres. En retour, les RM et ECD peuvent prendre un rôle de coordination intersectorielle, en ouvrant à d autres acteurs les plateformes de concertation périodiques. Cela pourrait faire écho au niveau national, comme champ d application potentiel d objectifs transversaux à plusieurs secteurs (comme la réduction de la pauvreté) Résultat 3 : «Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients» Comme expliqué précédemment, la vaste majorité des expériences de mutuelles communautaires isolées ont montré leurs limites (nombre d adhérents limité, couverture de risque trop faible, capacités de gestion insuffisantes). Ceci fragilise les mutuelles et diminue leur crédibilité par rapport aux prestataires. 21 Nous suggérons que la même méthodologie soit appliquée aux trois étapes, en vue de renforcer la comparabilité des résultats et tirer les leçons sur l évolution de la satisfaction. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

50 Le passage à échelle est indispensable à la pérennisation. Le PAMAS table sur des stratégies possiblement complémentaires : soutien à la fédération des mouvements sociaux existants sous le résultat 3 ; interventionnisme pour le développement de mutuelles de grande taille à travers des initiatives innovantes (section suivante) comme par exemple le développement de mécanismes de garantie). Parler de fédération suppose l adoption de certaines modalités de fonctionnement commune entre les mutuelles (outils de gestion, indicateurs, format de rapportage ) et l existence de structures faîtières qui agissent comme des relais opérationnels dans le soutien aux mutuelles de santé (formation, représentation ). Durant les deux premières années, la standardisation des pratiques de gestion et la création des relais opérationnels mobilisera une partie importante des ressources (y compris ATN). Deux structures faîtières se dégagent dans le paysage actuel : les Unions de Mutuelles (rôle opérationnel) et les Cadres Régionaux de Concertation (rôle consultatif et réflexif). Leurs fonctions respectives sont résumées dans l encadré ci-contre. La fonction opérationnelle des UM rend leur généralisation particulièrement importante. A partir de la troisième année, il est attendu que les UM aient atteint un niveau d autonomie suffisant. La fonction de relais prendra alors tout son sens : les UM apportent un appui standard à l ensemble des mutuelles sous la supervision des ATN (standardisation des méthodes, collecte d information et de détection des cas critiques) ; les ATN se concentrent sur l appui ciblé au développement des initiatives innovantes. Activité 3.1. : Apporter aux structures faîtières et aux mutuelles existantes et émergentes le soutien humain, matériel et méthodologique nécessaire à leur développement et à leurs fonctions de représentation. La formulation a mis en évidence des besoins de soutiens directs en termes méthodologiques et humains pour les institutions mutualistes. Ces besoins sont partiellement partagés avec les stratégies de passage à échelle sous le résultat 4. Deux conseillers techniques nationaux financés par la CTB viendront en soutien direct aux institutions mutualistes : un sociologue sur au moins deux années du projet ; un médecin-conseil à partir de la troisième année du projet. Le sociologue apportera un soutien méthodologique au développement des institutions mutualistes et à l uniformisation des méthodes (proposition d outils et de méthodes standards ; soutien aux stratégies de communication ; dynamique sociale ). Il contribuera dès le début du projet au développement de mutuelles de grande taille (sélection, stratégie d appui ) en concertation avec les autres ATN, les ECR et la direction du projet. Il a un rôle important dans le transfert de compétences aux membres des institutions mutualistes (en plus de formateurs engagés pour des missions de formations ponctuelles). Par ailleurs, il coordonnera les études locales documentant le développement et l impact du mouvement mutualiste, et contribuera à l arbitrage entre offre et demande de soins, en partenariat avec les autres conseillers techniques nationaux. Le médecin-conseil le rejoindra la troisième année avec un profil plus technique. Deux fonctions principales : négociation avec les partenaires sur la qualité technique des services (revue des cas critiques) ; expertise technique pour l intégration de services hospitaliers dans les mutuelles existantes & contribution au développement des stratégies innovatrices sous le résultat 4. Sous le résultat 3, la dimension de négociation avec le prestataire s inscrit dans un ensemble d outils de DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

51 contrôle plus large, intégrant des systèmes d alerte simples ne nécessitant pas d expertise médicale 22 mis en place durant la première année (voir 3.7). Elle s intensifie sous le résultat 4, en raison d une augmentation attendue du recours à des soins hospitaliers complexes, et des risques d abus (du prestataire ou des adhérents). En sus, le projet prévoit une contribution au budget de fonctionnement des structures faîtières et mutuelles. Pour les structures faîtières, le support est assez large, pour peu qu elles rencontrent certaines conditions d éligibilité de base prédéterminées par le projet (nombre de mutuelles supervisées, niveau d activité SF, degré d ouverture au partenariat, etc.). On prévoit un appui éventuel aux réhabilitations de bureau, du mobilier et matériel informatique. L objectif est d asseoir l institution : un siège physique semble indispensable. A noter que d autres partenaires apportent également un appui matériel aux structures faîtières, parmi lesquels ASSRMKF. Il est évident que l appui du PAMAS devra se coordonner pour compléter les appuis et non les doubler ou s y substituer. Egalement à noter : le projet prévoit d appuyer matériellement les institutions mutualistes, mais sous des conditions plus strictes d atteinte d un certain niveau de performance (voir 3.5 : politique d incitants.) Activité 3.2. : Accompagner les institutions mutualistes dans l acquisition des compétences nécessaires à leurs fonctions de gestion et de promotion du mouvement mutualiste. Les compétences à acquérir diffèrent entre les MAS et les Unions de Mutuelles (UM) 23. Les premières ont besoin de compétences de base sur la gestion financière, le suivi des adhérents, le rapportage, etc. Les deuxièmes doivent maîtriser ces mêmes sujets, et apprendre comment soutenir les premières. Cela demande des capacités additionnelles d encadrement, de régulation (standardisation des outils, respect de principes fondamentaux ), de collecte et interprétation des données, etc. Actuellement, tant les MAS que les Unions de Mutuelles (UM) fonctionnent avec un personnel volontaire non rémunéré. Les méthodes de travail diffèrent et ne sont pas formalisées. Cela pose un double défi : d un côté, le PAMAS doit les amener à respecter des standards minimaux de «professionnalisme» pour faciliter le développement des mutuelles et permettre un encadrement ; d un autre côté, le PAMAS ne peut pas exiger un investissement trop important de leur part en tant que bénévoles. La stratégie de formation doit trouver l équilibre entre les deux. Ceci passe par trois composantes essentielles : (1) formation à des méthodes de travail standards ; (2) apprentissage mutuel et émulation ; (3) expertise technique. Elles sont détaillées ci-dessous. Formation à des méthodes de travail standards. La standardisation des outils et procédures de gestion découle de l activité 1.5 formulée sous le résultat 1.1. Il s agit ici de faciliter la tâche des institutions mutualistes en leur procurant des outils complets standards 24, qui seront appliqués dans les quatre régions (après adaptations nécessaires). Le projet financera le processus à travers des ateliers de formation, et d interprétation des résultats, auxquels s ajoutent les activités d accompagnement et supervision de routine. Apprentissage mutuel et émulation. Tout ne peut être standardisé. Particulièrement les fonctions touchant à la dynamique sociale (promotion, concertation avec les partenaires, animation ) 22 Ceci demande notamment une standardisation des outils et le lancement de certaines réformes (ex : modèle de tarification). Les ATN sociologue et économiste de la santé y travailleront durant la première année. 23 Les Cadres de Concertation Locaux, en raison de la nature de leurs activités (plateformes de réflexion et débat), n ont pas besoin d acquérir des compétences spécifiques. 24 Pour rappel, la standardisation permet également de dégager des indicateurs clés comparables entre les expériences des trois régions, et d enrichir la compréhension sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

52 demandent des approches plus qualitatives. A cet effet, le projet stimulera l apprentissage conjoint et l émulation entre mutuelles. Ceci comprend : (1) L organisation chaque année de visites dans le pays pour certains membres des mutuelles et des UM. Le Sénégal offre plusieurs terrains d apprentissage intéressants sur les mutuelles de santé. (2) Des stages d une semaine pour des administrateurs de mutuelles dans une autre mutuelle d une des trois régions. L objectif est de permettre aux mutuelles peu performantes de se frotter aux stratégies de mutuelles obtenant de meilleurs résultats et, dans l autre sens, d amener les mutuelles les plus fortes à aider les autres dans l identification des points à améliorer. Expertise technique. Certains sujets demandent une expertise que l on ne peut trouver au sein des mutuelles ou des Unions. On pense particulièrement à l expertise du médecin-conseil, mais cela concerne également d autres appuis externes que l activité pourrait nécessiter. Former les acteurs des institutions mutualistes à l ensemble de ces fonctions n est pas réaliste (ex : comment créer une expertise médicale autrement que via un cursus universitaire de médecine?). Il est par contre possible de pérenniser le financement de ces expertises. Ceci demande d apporter aux bailleurs la preuve de la performance du modèle. On retrouve là toute l importance d une documentation continue, basée sur des indicateurs standards pertinents. Seules les mutuelles les plus performantes y parviendront, les autres seront probablement appelées à disparaître progressivement, ou être absorbées dans des structures plus larges. C est l une des raisons du ciblage de l appui du PAMAS sur les mutuelles de grande taille (ou avec potentiel de croissance). Activité 3.3. : Développer progressivement les structures faîtières vers la présence d au moins une Union de Mutuelles et un Cadre Régional de Concertation par région. L importance de cette activité est explicitée dans l introduction du résultat 3. Le projet accompagnera la formation de nouvelles structures faîtières et leur renforcement institutionnel et organisationnel via l intervention des deux conseillers techniques nationaux (particulièrement le sociologue), le financement de réunion de rencontres, et de visites dans les structures existantes 25. Activité 3.4. : Participer activement au développement et à l animation de plateformes de communication et de coordination avec les prestataires et les autres partenaires. Cette activité est inhérente au mandat même des Cadres Régionaux de Concertations. Comme évoqué précédemment, chaque CRC doit être compris comme un forum stratégique, réunissant des acteurs de différents secteurs, et travaillant à la définition et au suivi des actions visant à faciliter le développement des mutuelles de santé. Ils ont un ancrage régional, soit au niveau du district, et se concentrent sur le développement mutualiste dans cette zone. C est l espace idéal pour identifier et activer les synergies avec les autres partenaires (ASSRMKF, PAMIF, autres programmes) et identifier les axes de collaboration avec les collectivités locales, les prestataires, etc. Le projet prévoit à cet effet une contribution forfaitaire au budget de fonctionnement des CRC. Ce n est pas limitatif. Les CRC, UM et mutuelles participeront également à d autres plateformes de communication et de concertation. On pense notamment aux réunions de coordination des régions et districts et aux ateliers annuels interrégionaux de comparaison des expériences et aux bulletins d information soutenus par les régions médicales (voir 2.5). Cela ne requiert pas de budget additionnel. 25 Un budget d inventaire des mutuelles est également prévu pour combler les déficits d information. Il pourrait faire doublon avec l inventaire organisé au niveau central, et peut être réaffecté. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

53 Activité 3.5. : Développer avec les UM une campagne de promotion des mutuelles, et de communication sur les services de santé, les modalités d accès, les avantages et les tarifs. Ceci demandera la contribution d une diversité d acteurs en plus des UM. Des plans de communication standards seront discutés aux échelons CAFSP et régionaux. Un budget de consultance est disponible localement pour adapter ces plans standards aux contextes locaux. Le projet budgétise également une série d activités, qui peuvent être modifiées en fonction des opportunités identifiées : campagne d affichage et de sensibilisation (avec l aide des comités de santé, collectivités locales, religieuses, etc.) ; message de sensibilisation radiodiffusé ; financement d une pièce de théâtre itinérante abordant de manière ludique les questions de santé dans chaque localité des trois régions, etc. Activité 3.6. : Supporter les UM dans le suivi de l activité des mutuelles, l interprétation des résultats et la traduction de l analyse en actions. Les UM veilleront à l utilisation des outils de gestion et de rapportage standards 26 au sein des mutuelles. Elles superviseront l ensemble des activités des mutuelles et collecteront les indicateurs de performance. Un budget spécifique est prévu pour contribuer au frais de déplacement que cela engendrera. Une des voitures des ATN sera mis à leur disposition sur demande pour ces activités de terrain. Elles travailleront également à la compilation et l interprétation des résultats collectés. Un rapport périodique reprenant les principaux indicateurs agrégés sera transmis au niveau central via les formats de rapportage standards (voir 1.5 et 3.2). Enfin, le PAMAS prévoit un budget de réunions trimestrielles entre UM (portant sur la comparaison de résultats, les événements critiques et les actions engagées) en vue de stimuler l émulation et l apprentissage entre pairs. Activité 3.7. : Renforcer les capacités de négociation des institutions mutualistes dans leur rôle de représentation et de défense des patients face à l offre de soins. Idéalement, dans son rôle de représentant de la demande, la mutuelle doit pouvoir interpeller le prestataire dans les semaines qui suivent la survenance d un événement critique (service non prestés, problème aigu de qualité ). De la rapidité de cette réaction dépend la qualité du dialogue offre-demande, et son impact qualitatif sur l offre de soins. La standardisation des indicateurs offre l information de base, mais l interprétation n est pas un exercice facile. Le PAMAS propose deux solutions : Cas simple. Les conseillers techniques nationaux assisteront les UM dans la création d une méthode d alerte simple, basée sur les indicateurs collectés et ne nécessitant pas d expertise médicale. Elle fera partie du paquet d outils standards proposés par le projet et sera utilisé par toute mutuelle présentant les capacités techniques minimales (éventuellement informatiques). Le BIT notamment a développé une certaine expertise dans ces modes de traitement de l information ; Cas requérant une expertise: un non-médical n a pas la légitimité technique pour aborder 26 L activité 1.5 traite notamment de la standardisation d indicateurs et outils de gestion par l autorité de tutelles des mutuelles (la CAFSP). Nous abordons la question de la mise en œuvre des outils en 3.2. Les UM y ont un rôle majeur à jouer en tant que formateur des mutuelles. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

54 l ensemble des questions touchant à la santé avec le prestataire de soins. L adjonction d une expertise médicale en la personne d un médecin-conseil (en forme d ATN ou recruté par chacune des UM) est indispensable. Il est évident qu il ne pourra pas intervenir en permanence sur tous les conflits locaux entre mutuelles et prestataires. Les UM opéreront un rôle de filtre (dégager les cas plus sérieux, regrouper les plaintes par nature). Le médecin conseil pourra intervenir in situ en cas de besoin. Il effectuera également des visites de routine dans les structures sanitaires, et d encadrement des UM et mutuelles. Activité 3.8. : Documenter l impact du projet sur les connaissances, préférences et comportements de la demande de soins. On attend d un programme de mutuelles de santé qu il améliore la perception de la population sur la qualité des services et les réoriente vers les structures de santé supportées. Rien ne dit cependant que ce sera forcément le cas. Les patients peuvent être déçus, se juger trompés et au final se détourner de la mutuelle et du prestataire. Le projet ASSRMKF a fourni une étude en septembre 2007 sur la perception de l offre par les populations et les conditions de recours aux structures sanitaires. Elle servira de matériau de départ pour initier une série d études qualitatives sur la demande de soins en début, milieu et fin de projet. Deux dimensions principales seront investiguées : les perceptions et préférences de la population ; les dépenses des ménages sur les soins de santé. Les budgets sont inscrits au projet, les sujets d études pourront changer si besoin. La comparaison des résultats 27 permettra de mesurer l impact du projet sur ces dimensions. Ils compléteront les leçons tirées des études portant sur la satisfaction du prestataire (voir 2.6) Activité 3.9. : Créer des incitants pour stimuler une émulation des MAS vers le développement de mutuelles de grande taille. Les mutuelles communautaires sont enfermées dans un cercle vicieux : leur petite taille les empêchant de se professionnaliser, et leur faible professionnalisation les empêchant de se développer. Budget de fonctionnement limité et faible expertise technique sont deux facteurs objectifs sur lesquels nous pouvons agir. Une politique d incitants (vous dépassez tel volume d activité, le PAMAS vous soutient à tel niveau) peut changer cette équation. L idée est de créer une émulation entre mutuelles différentes et les amener à faire preuve de créativité pour développer leur base d adhésion (si eux y arrivent, pourquoi pas nous?). L objectif final étant de créer un effet d entraînement résultant dans un accroissement de la population totale mutualisée. A noter que la logique de fédération sous les UM avec création d un paquet d activité commun est évidemment une piste possible. Les modalités pratiques seront définies par la suite en partenariat avec d autres acteurs (structures faîtières, ASSRMKF, autres partenaires actifs sur les mutuelles). Certains principes sont déjà acquis. En pratique, les seuils d assistance combineront un critère de taille minimale (ex : 2000 bénéficiaires) et certains critères complémentaires (respect d une charte éthique, paquet de service minimal, ). Différents seuils seront prévus, auxquels correspondront différents niveaux d assistance. L assistance en question bénéficiera toujours à l institution, et non à des individus. On prévoit une combinaison de contribution aux investissements (appui financier à la réhabilitation d un bureau, ordinateur, moto), aux frais de fonctionnement (prise en charge du gérant) et d appui méthodologique particulier par les UM et les ATN. 27 Nous suggérons que la même méthodologie soit appliquée aux trois étapes, en vue de renforcer la comparabilité des résultats et tirer les leçons sur l évolution de la satisfaction. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

55 Le projet tiendra également compte des supports déjà apportés par d autres partenaires mais aidera les mutuelles de mobiliser des ressources supplémentaires hors projet (collectivités locales, ressortissants, autres bailleurs ) Résultat4 : «Le développement des initiatives innovantes a permis aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et l efficience de leur gestion et d élargir leurs bases d adhésions et leur paquet de prestations» A l heure actuelle, les mutuelles de santé communautaires des quatre régions n ont pas la capacité technique et financière de gérer les grands risques (soins hospitaliers). L impact sur la protection sanitaire et financière des ménages est limité. Le regroupement au sein des structures faîtières dans le résultat 3 est un premier pas vers le passage à échelle, mais ne se traduira pas tout de suite par une fusion des bases d adhésion (fédération de mutuelles) ou des systèmes de coassurance (partages des risques entre mutuelles). Un horizon de cinq à dix ans semble un minimum. Pour compléter le soutien aux dynamiques sociales locales (résultat 3), le PAMAS travaillera sur une approche plus interventionniste de développement des initiatives innovantes qui seront plus tard renforcé et pérennisé des mécanismes de garantie. Elle mettra l accent sur les stratégies d adhésion collective et automatique, l introduction des cotisations indirectes ou leur prélèvement à la source, la diversification des produits assurance, le couplage MAS-IMF, l amélioration de l accessibilité de la mutuelle pour les groupes vulnérables, la complétude du paquet de services (incluant les soins secondaires) et la professionnalisation de la gestion de la mutuelle. Ceci prendra deux formes : Activités 4.1 à 4.3 : exploration des pistes de passage à échelle possibles. Soutien d initiatives pilotes visant à étendre le paquet de services des mutuelles (second échelon) et / ou visant à augmenter et diversifier leur base d adhésion. Elles sont regroupées sous trois catégories principales : stimuler la créativité des MAS et UM existants avec un mécanisme d incitants ; couplage microassurance santé microfinance ; développement de stratégies d adhésion groupées. Activités 4.4 et 4.5 : travail préparatoire pour le développement de mécanismes de garantie ultérieur. Suivi et analyse des résultats des pilotes par les ATN ; sélection (parmi ces pilotes ou en dehors) d approches mutualistes avec fort potentiel de croissance ; et clarification du design. Le potentiel de l approche en termes de professionnalisation et d intégration des soins hospitaliers seront des critères déterminants. A noter que la sélection d une approche ne mettra pas fin au soutien aux autres initiatives pilotes. Le budget actuel comprend principalement des contributions aux frais de fonctionnement des mutuelles supportées, des frais de réunions et d étude. En termes d expertise technique, ce résultat sera supporté par les mêmes ATN appuyant le résultat 3. Activité 4.1. : Concevoir et mettre en œuvre des stratégies de couplage microassurance santé & microfinance. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

56 Le couplage MAS-MF fait l objet de beaucoup d attention au Sénégal, suite notamment à la communication organisée autour des expériences de PAMECAS. Sur papier, le modèle a effectivement le potentiel de générer des synergies intéressantes : extension de la base d adhésion, expertise en termes de gestion, sécurisation du recouvrement des cotisations. Le PAMAS le retient comme un des axes à explorer dans les stratégies de passage à échelle. Le PAMAS peut soutenir trois stratégies de couplage différentes (sans que cette liste ne soit exclusive): (1) soutien aux institutions de type APROFES gérant en parallèle des paquets MF et des paquets MAS (pour la même clientèle, ou une clientèle différente) ; (2) contractualisation par des institutions de microfinance de MAS implantées dans la même région ; (3) soutien aux institutions de microfinance désireuse de développer un volet MAS. Il y a toutefois des contraintes de temps. Premièrement le couplage MAS-MF est intimement lié au démarrage du projet PAMIF. Le temps de mettre les deux projets sur les rails nous reporte probablement à l horizon Ensuite, des trois stratégies ci-dessus, seule la première peut être soutenue dés aujourd hui. La deuxième demande la préexistence de paquets de MAS solides (ce qu on ne peut garantir à l heure actuelle). La troisième suppose l implantation préalable d institutions de microfinance. Or la plus probable, PAMECAS, n est présente qu à Diourbel et ne prévoit pas d implantation dans Kaolack et Fatick avant Le projet table donc sur un démarrage réel des opérations sur la deuxième année. La première année sera mise à profit pour affiner la sélection de programmes à appuyer. Le projet propose un budget souple de réunion, budget d étude, et budget de lancement. Activité 4.2. : Soutenir et concevoir des mutuelles avec stratégie d adhésion groupée. L une des options pour augmenter la base d adhésion d une mutuelle est de procéder à l adhésion de groupes entiers de population déjà réunis en fonction d une appartenance commune (à une association, une congrégation professionnelle, éventuellement un village ou quartier). Cela dilue le partage du risque entre tous les membres, réduit le risque de sélection adverse (n attirer que les personnes à gros risques dans la population) et facilite ancrage local, communication, collecte des primes, etc. La formulation a identifié une série d expériences déjà à l œuvre ou en projet. La liste sera probablement étendue par la suite. Projet de l assurance scolaire. Le pilote a été lancé en 2007, avec le soutien de l ASSRMKF dans une série d écoles : tous les enfants des écoles en question sont inscrits sur une mutuelle communautaire via une contribution incluse dans les frais d inscription de l école. Cela génère plusieurs idées intéressantes : principe original d adhésion groupée ; l extension est facilitée par la présence d écoles sur toute la population ; l inscription des enfants sensibilise les parents au fonctionnement et avantages de la mutualisation ; introduction de la notion d assurance sur une base obligatoire (incluse dans les frais d inscription) et non plus volontaire ; Développement de mutuelles sur les ASUFOR. Le projet PARPEBA supporté par la CTB soutient les Associations des Usages du Forage (ASUFOR). 53 associations locales ont été créées à ce jour (d autres en création) et ont généré une épargne cumulée importante, qui est actuellement non affectée. Nous sommes dans un cas de figure, où la mutuelle doit encore être créée de toute pièce. Mais les potentialités existent : principe d adhésion groupée ; groupements existants, et en extension (nombre d ASUFOR & nombre de membres par ASUFOR) ; affectation possible de l épargne générée en cofinancement de la mutuelle et / ou financement d adhérents indigents DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

57 Collaboration avec les mutuelles socioprofessionnelles. Cette stratégie est déjà investie par d autres acteurs. Deux principaux : l Etat soutient la mutuelle des volontaires de l enseignement, qui illustre notamment un système de prélèvement (de la cotisation) à la source du revenu ; le BIT soutient actuellement le développement de la mutuelle des ruraux, ouverte à toute congrégation et individus des professions sylvo-agro-pastorales. Dans les deux cas, les approches sont largement subsidiées. On voit principalement deux options : apporter une assistance technique au développement d une (ou des) approche(s) de ce type dans les trois régions du PAMAS ; étudier les possibilités de couplage entre mutuelle communautaire et mutuelle socioprofessionnelle. Le PAMAS apportera un soutien principalement méthodologique et conceptuel, où les ATN seront en première ligne : contribution au design ; formation aux outils standards du projet (possiblement adaptés) ; suivi & supervision périodique par les ATN ; budget d étude & budget couvrant les frais de lancement des nouveaux pilotes & adaptations de projet existant. A noter que le budget pourrait également supporter d autres formes de pilotes, ne fonctionnant pas sur un principe d adhésion groupée. Nous n en avons pas identifié à ce stade. Activité 4.3. : Suivre les pilotes et développer le modèle à soutenir pour le développement d une institution mutualiste capable d offrir une couverture assurance santé complète et accessible à toute la population d une zone définie Les ATN suivront l évolution de l ensemble des stratégies explorées par le PAMAS. Ils seront placés sous la supervision étroite de la direction du projet, et de l ATI en particulier. Ensemble, ils chercheront à comparer la performance de chaque modèle. Ils utiliseront pour cela un cadre d analyse comparatif alimenté par les ATN, combinant données quantitatives de routine (générées par le reporting standard) et observations qualitatives (effectuées lors des visites et supervisions). Ils chercheront notamment à comprendre quels sont les déterminants de la performance de chaque modèle, et dans quelle mesure ceux-ci resteraient valides à plus large échelle. Ils attacheront également une importance particulière aux questions de perception du modèle (par les prestataires, patients, non-patients) influant sa réplicabilité (ex : un modèle efficient mais non accepté par les prestataires ne devrait pas être étendu sans adaptation) Le médecin conseil s attachera en outre sur la question spécifique du développement du paquet hospitalier. Quels services inclure? A quel coût? A quelle condition cela est acceptable pour les mutualistes? En quoi cela influe sur le comportement du prestataire? Comment rendre la négociation accessible en partie à des non médicaux (adaptation de la méthode d alerte simple)? Un budget spécifique est prévu à cet effet. Il prévoit la subsidiation partielle de soins hospitaliers en test sur une sélection de mutuelles pilotes. La sélection du (des) modèle(s) à développer à une échelle professionnelle s effectuera vers la fin de la deuxième année / début de la troisième année sur base des données collectées. On identifie trois questions centrales à aborder dans le processus de sélection : (1) Quel est le potentiel d accroissement futur de la base d adhésion au regard des accroissements passés? Une mutuelle scolaire par exemple peut s étendre à toutes les écoles mais n adresse jamais que la population scolarisée. Toucher l ensemble de la population suppose des stratégies complémentaires. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

58 (2) Quel est le potentiel / comment lever les freins à la professionnalisation de l approche? Dans le cas des ASUFOR, il pourrait s agir des conditions de coordination par un bureau central de mutuelles récentes situées dans des villages isolés. (3) Quel est le potentiel / comment lever les freins à l inclusion de la prise en charge des gros risques (paquet hospitalier)? Le surcoût que cela engendre sur la cotisation du mutualiste est le premier obstacle à adresser. Est-il possible de l augmenter? Comment adapter la communication pour faire comprendre l importance des gros risques? A quel plafond peut-on le subsidier? Ces questions seront abordées en consultation avec l ensemble des partenaires des quatre régions (autorités sanitaires, prestataires, mutuelles, société civile ). Par contre, la décision finale a une dimension technique importante, et doit rester dans les mains de la direction du projet et des experts. Pour cette activité, le PAMAS prévoit des budgets de consultance spécifique, un budget souple de réunions avec les partenaires, en plus du budget de développement du paquet hospitalier évoqué ci-dessus. A noter que cette activité bénéficiera également de budgets affectés sous d autres lignes, comme les plateformes de concertation, et les études mesurant l impact du projet sur l offre et la demande de soins. A la suite de cet exercice, les ATN et la direction du projet coordonneront la définition des grandes lignes d une institution mutualiste capable d offrir une couverture assurance santé complète et accessible à toute la population d une zone définie. 3.5 LES INDICATEURS ET SOURCES DE VÉRIFICATION Le cadre logique en annexe 1 propose une série d indicateurs par résultat attendu et leur source de vérification. Il s agit pour leur grande majorité d indicateurs qualitatifs et de processus, permettant d appréhender le degré et la qualité d avancement du projet. Ils sont issus de documents que les acteurs du projet généreront de manière routinière (rapports d activités, compte-rendu de réunion, de Cadre National de Concertation ), de documents de politique opérationnelle (guides sur les outils et procédures standards pour les MAS, modalités de calculs de tarification au forfait), de documents politiques (réforme de stratégies nationales, décret d application, orientations pour la contractualisation ) ou d études spécifiques qui étayeront le projet (perception des usagers et des prestataires face au mouvement mutualiste, baseline ). En ce qui concerne les indicateurs quantitatifs, notamment les indicateurs sur l activité des MAS qui seront définis et formalisés par le projet. Il n est pas possible de les définir a priori. Il est cependant important de les identifier durant les phases de lancement du projet, pour les intégrer dans les outils de gestion et de recherche (outils standards des mutuelles, réforme des outils des prestataires ). L expérience montre que de nombreux indicateurs peuvent facilement être générés via les collectes de données de routine, et très difficiles à rassembler par après. Pour l objectif spécifique «La demande de soins est mieux structurée dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine, et les acteurs clés au niveau macro, méso et micro renforcés..», nous retenons trois indicateurs portant sur: L existence et fonctionnalité des structures mutualistes et cadres de concertation aux différents niveaux ; La couverture assurance santé (quantitatif et qualitatif) de la population dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine ; DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

59 La satisfaction des usagers et des prestataires par rapport au mouvement mutualistes et à l administration sanitaire. En addition, les indicateurs des résultats 1 à 4 mesureront plus précisément les outputs du Projet c est-à-dire la réalisation concrète des programmes d activités. Ils sont détaillés dans le cadre logique du projet en annexe 1. Par ailleurs, ils traduisent également les changements organisationnels générés par le projet, à savoir Pour les indicateurs du résultat 1 : développement des fonctions régaliennes transversales, via la délégation croissante des fonctions opérationnelles aux acteurs des régions ; Pour les indicateurs du résultat 2 : mise en œuvre uniforme d instruments de politiques opérationnelles par les prestataires (outils de gestion, tarification) et changements de mode de management (politique d accueil ; dialogue demande & intersectoriel ) ; Pour les indicateurs du résultat 3 : développement effectif du mouvement mutualiste ; uniformité de méthodes & diversité de pilotes ; dynamique sociale ; activation des fonctions de représentation et de négociation ; Pour les indicateurs du résultat 4 : développement effectif des approches pilotes ; leçons générées de la comparaison d expériences ; processus participatif de sélection d approche à professionnaliser. Le nombre et la formulation des indicateurs seront revus par un comité ad hoc au début du projet. 3.6 LES ACTEURS INTERVENANT DANS LA MISE EN ŒUVRE L appui technique E x p e r t i s e t e c h n i q u e l o n g t e r m e a v e c p r o f i l i n t e r n a t i o n a l L expertise avec profil international sera apportée sous forme d un assistant technique international (ATI) de haut niveau, médecin de santé publique et/ou économiste de la santé, et ayant une large expérience à l international de manière à pouvoir apporter une valeur ajoutée durant les 4 années d intervention. Il sera ancré institutionnellement au niveau de la CAFSP et appuiera directement les cadres de la CAFSP en priorité le coordonnateur de la CAFSP et son adjoint ; Il aura des compétences en rapport avec la santé publique et l économie de la santé mais aussi avec les aspects de management et de team building. Il s agira en effet non seulement d augmenter les capacités techniques de la CAFSP mais aussi de renforcer ses capacités managériales et sa dynamique de développement ; Il sera en contact étroit et continu avec les Régions Médicales (RM) ciblées par l intervention et leurs Districts Sanitaires (DS) et avec les équipes en charge du projet d Appui aux Système de Santé des Régions Médicales de Kaolack et Fatick (ASSRMKF) ainsi que la future équipe du Projet d Appui institutionnel et technique aux structures faîtières du secteur de la Microfinance (PAMIF). Il contribuera activement à la recherche de synergies entre les projets bilatéraux sénégalo-belges ; Il accordera une attention particulière à éviter que le PAMAS ou tout autre projet détourne la CAFSP de ses fonctions régaliennes transversales. Au besoin, il appuiera techniquement la CAFSP dans ses autres axes d intervention et dans les autres régions du pays ; Il aura une vision globale et multidimensionnelle des problématiques des MAS qui impliquent des domaines aussi différents que la santé publique et communautaire, l économie de la santé, DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

60 la socio anthropologie, la communication, la microfinance et la pédagogie ; L expertise sera complémentaire à l assistance technique actuelle fournie à la CAFSP par le Service de Coopération et d Action Culturelle de la République Française E x p e r t i s e t e c h n i q u e l o n g t e r m e a v e c p r o f i l n a t i o n a l L expertise technique avec profil national et ancrage au niveau régional sera apportée sous forme de trois assistants techniques de niveau national (ATN) ayant chacun des compétences différentes : Un économiste à la santé en appui aux RM et aux initiatives innovantes durant les deux premières années du projet ; Un sociologue travaillant sur le développement et l uniformisation des méthodes des institutions mutualistes ; ainsi que sur le développement des initiatives innovantes pour au moins deux ans à partir du démarrage du projet (contrat renouvelable en fonction des besoins constatés) ; Un médecin conseil en appui aux institutions mutualistes pour combler les capacités de négociation et pour le développement du paquet hospitalier à partir de la troisième année du projet. Les ATN seront tous basés à Kaolack, pour favoriser le travail en équipe et les synergies avec le projet ASSRMKF. Ils se déplaceront régulièrement dans l ensemble des Régions Médicales en fonction des besoins concernant leur champ de compétences respectives. Ils feront également des déplacements fréquents à Dakar (coordination, visites ministère ). Ils dépendront sur le plan administratif de la direction du projet. La mission des deux premiers (économiste de la santé et sociologue) sera de transférer aux membres des institutions appuyées leurs compétences en matière d analyse, de recherche, d animation, de formation, de dialogue communautaire et inter-partenaires (ex : négociations, contractualisation MAS - prestataires, activités de concertation et de communication ). Ils faciliteront la préparation de ces institutions aux développements ultérieurs prévus à l agenda du MSP : pour les institutions de l offre, création des futures Directions Régionales de la Santé avec une autonomie de gestion accrue et des compétences spécifiques de financement ; pour les institutions de la demande, institutionnalisation des Unions de Mutuelles comme organe représentatif de demande et des mutuelles au niveau régional. La mission du médecin conseil est de combler ce déficit d expertise, qui affaiblit excessivement les institutions mutualistes dans le dialogue avec les prestataires de soins. Il veillera à démontrer et documenter l utilité de son poste, pour faciliter l identification de source de financement pour pérenniser le poste à l avenir. Par ailleurs, le médecin conseil et le sociologue auront un rôle central dans le soutien aux initiatives pilotes visant à étendre leur base d adhésion. Une diversité d expériences, répondant à un même format de documentation, multipliera les possibilités d apprentissage sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas en matière de mutuelles. Ils seront également en première ligne pour la formulation préliminaire d un modèle d institution mutualiste capable d offrir une couverture assurance santé complète et accessible à toute la population d une zone définie. L économiste de la santé contribuera à ces efforts durant les deux premières années du projet. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

61 Les trois conseillers techniques nationaux auront une série de fonctions communes, pour lesquelles ils devront travailler en équipe, et inclure souvent d autres partenaires (RM, ASSRMKF, institutions mutualistes, autres partenaires ) : Standardisation et harmonisation. Ce sont particulièrement eux qui veilleront à l uniformité des outils et procédures de gestion adoptés dans les trois régions par l ensemble des institutions (adaptation des outils statistiques existants pour l offre de soins, création d outils standards de gestion et suivi des mutuelles pour les institutions mutualistes) ; Régularité de la documentation. Ce sont eux également qui stimuleront les différents acteurs à la délivrance régulière des indicateurs, selon les formats standards. En parallèle, ils veilleront à l exactitude des indicateurs collectés et appuieront l interprétation des résultats ; Animation & arbitrage. Les conseillers techniques nationaux sont conjointement en contact avec l ensemble des partenaires des différents niveaux et différents secteurs. Plus généralement, ils offriront leurs services de médiateur dans l apprentissage de la négociation que devront faire les prestataires et les mutualistes ; Recherche. Les conseillers techniques nationaux seront conjointement les personnes ressources clés au niveau régional pour toute recherche ayant trait au projet, et pour tout consultant. Ils assureront au besoin des fonctions de coordination régionale dans ce cadre ; Encadrement des volontaires (cfr ) E x p e r t i s e e x t e r n e p o n c t u e l l e e t c i b l é e En fonction des besoins identifiés en cours d intervention par les services et structures appuyées, l intervention peut être amenée à offrir des appuis techniques et/ou scientifiques ponctuels ciblés. Exemples : appui à l élaboration d un protocole de recherche ou d études, appui à une formation à la gestion des MAS, appui à la formation de formateurs, etc. Ces experts, consultants contractuels, viendront renforcer l équipe des conseillers techniques long terme Assistants techniques juniors Par ailleurs, deux assistants techniques juniors (profils économie/gestion et sociologie/communication) de la coopération belge au développement pourront être affectés à l équipe de l intervention. Le coût de ces volontaires sera entièrement à charge de la CTB en dehors du budget de la présente intervention Autre personnel PAMAS L e r e s p o n s a b l e a d m i n i s t r a t i f e t f i n a n c i e r P A M A S Un responsable administratif et financier (RAF) sera nommé et affecté sur le PAMAS. La description de profil de ce responsable se fera conjointement par la représentation de la CTB et la direction de l intervention. Le MSP donnera son agrément à la CTB pour sa sélection. Il bénéficiera dès son affectation d une formation aux procédures de gestion administrative et financière en vigueur à la CTB. Il sera intégralement financé sur budget de l intervention. Il sera placé sous l autorité directe de la direction de l intervention. Durant le temps de l intervention, ce responsable sera utilisé à temps plein pour la gestion administrative et financière de l intervention et s engagera à respecter scrupuleusement les procédures et règlements en vigueur à la CTB. Il sera basé à la CAFSP, mais se déplacera fréquemment dans les trois régions en fonctions de besoins du projet d ordre administratif et financier. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

62 L e / l a s e c r é t a i r e c o m p t a b l e Pour le bureau du projet à Kaolack un/une secrétaire comptable sera sous contrat CTB. Il/elle sera chargé(e) d assurer le secrétariat et la logistique pour les ATN. Il/elle assurera également la fonction de caissier(ère) L e s c h a u f f e u r s Deux chauffeurs seront également recrutés sur le budget du PAMAS et affectés aux véhicules des ATN Les ressources nationales L e c o o r d o n n a t e u r d e l a C A F S P Le coordonnateur de la CAFSP sera le responsable du projet et assurera ensemble avec l ATI la direction. Son salaire est réglé par la fonction publique, et il bénéficiera en outre d une indemnité payée par la CTB sur toute la durée de l intervention. Il est placé sous l autorité directe du secrétaire général du MSP A d j o i n t a u c o o r d o n n a t e u r d e l a C A F S P Le MSP nomme un adjoint au coordonnateur de la CAFSP qui renforcera la gestion transversale de la structure (sur l ensemble des 11 régions, et les cinq axes d intervention de la CAFSP). La description de profil de ce responsable se fera conjointement par le MSP et la direction de l intervention. Son salaire sera réglé par la fonction publique, et il bénéficiera en outre d une indemnité payée par la CTB sur toute la durée de l intervention. Il sera placé sous l autorité directe du coordonnateur de la CAFSP. Sa fonction essentielle est d assister le coordonnateur de la CAFSP pour l ensemble de ses tâches. Il prendra particulièrement en charge les activités qui ne peuvent plus être supportées par le coordonnateur de la CAFSP, en raison de l accroissement de la charge de travail. Il devrait progressivement acquérir les capacités pour assurer l encadrement technique des autres cadres de la CAFSP, et des futures divisions en charge du financement de la santé et des MAS au sein des Régions Médicales. C est un besoin inhérent au renforcement institutionnel de la CAFSP et, en ce sens, durable L e p o i n t f o c a l «a s s u r a n c e m a l a d i e d e l a C A F S P Le point focal «assurance maladie» constitue la mémoire institutionnelle de la CAFSP par rapport au développement du mouvement mutualiste au Sénégal et renforce l expertise du coordonnateur en matière d assurance santé. Il contribue d une façon active à l ensemble des activités de la CAFSP liées à l amélioration de la protection sociale en matière santé et dans le cadre du PAMAS à l atteinte des résultats. Sa fonction sera entre autre de superviser, soutenir et coordonner les acteurs opérationnels (ECR, ECD et UM) en charge du support aux MAS sans pourtant se substituer. Il est placé sous l autorité directe du coordonnateur de la CAFSP et salarié par la fonction publique. Il bénéficiera d une indemnité payée par la CTB sur toute la durée de l intervention A u t r e p e r s o n n e l n a t i o n a l Le MSP s engage à financer deux chauffeurs à disposition des membres de la CAFSP DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

63 3.6.4 La CAFSP et les régions médicales La CAFSP et les trois Régions Médicales figurent parmi les bénéficiaires directs de cette intervention. Ils sont particulièrement en charge de la mise en œuvre, conjointement avec les institutions mutualistes au niveau de la demande, avec le support des techniciens, et sous supervision de l Unité de coordination de projet. L ensemble des cadres des différentes unités de la CAFSP seront les premiers bénéficiaires directs de l expertise technique internationale prévue. Les RM bénéficieront d un soutien particulier du conseiller technique national économiste à la santé Les Institutions mutualistes Les institutions mutualistes, et plus généralement les membres des mutuelles dont ils sont les représentants, sont les bénéficiaires directs du projet. L adjonction de ce type d acteur n est pas anodine : c est le seul dans le cadre de ce projet qui soit fortement redevable envers la demande, et peu envers les autorités sanitaires 28. Travailler sur leur développement revient donc à travailler sur une instance de contre-pouvoir. Dans une optique de santé publique, cette mise en relation des points de vue de différents acteurs est essentielle. Les institutions mutualistes bénéficieront du soutien d un sociologue durant au moins les deux premières années du projet, et d un médecin conseil à partir de la troisième année. Tous deux seront financés par le projet. Leur mission touche notamment au développement du mouvement mutualiste ; à l uniformisation des méthodes, au développement des pilotes novateurs, et à l activation d une capacité de représentation de la demande face à l offre de soins. 28 Pour peu que l on s accorde sur le fait que la CAFSP n a pas d autorité hiérarchique sur les mutuelles, malgré son rôle de tutuelle DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

64 4. PLANIFICATION FINANCIÈRE 4.1 RESSOURCES FINANCIÈRES La contribution belge Toutes les ressources nécessaires ont été calculées dans l élaboration du budget. Il s élève à un montant total de deux millions cinq cents mille euros ( ). Des tableaux récapitulatifs sont inclus dans la section suivante (4.2), regroupant les différentes lignes budgétaires en ressources humaines, ressources matérielles, et services et coûts de fonctionnement. La nature du projet conditionne le type d affectation du budget possible. Il n est pas question de trop tabler sur de l investissement, au risque de créer une dépendance des institutions envers le projet (particulièrement pour les institutions mutualistes) ; pour les mêmes raisons, il est exclus d investir trop sur les salaires et primes aux acteurs ; Enfin, le projet doit répondre à une demande expresse de contention des volumes d assistance technique pour ne pas se substituer aux compétences locales. Au final, le budget final se répartit en 58% de ressources humaines (incluant la formation des acteurs et les expertises nationales mises à leur disposition) ; 33% de support au fonctionnement, information et lancement de pilotes ; et 8% d investissement La contrepartie sénégalaise La contrepartie sénégalaise consiste à : 1. Regrouper le personnel de la CAFSP au sein d une même unité de lieu, ce qui implique un déménagement et une installation ; 2. Affecter un adjoint au coordonnateur de la CAFSP ; 3. Affecter un bureau pour l ATI ; 4. Affecter deux chauffeurs à la CAFSP ; 5. Mettre une secrétaire à la disposition de l Unité de coordination de projet ; 6. Doter la CAFSP d un véhicule supplémentaire ; 7. Mettre un bureau à la disposition des ATN à Kaolack V a l o r i s a t i o n d e c e t t e c o n t r e p a r t i e 29 Rubriques Nbre Mois Montant FCFA Montant Montant 04 ans Montant FCA 4 ans Regroupement personnel Bureau ATI à la CAFSP Chauffeurs CAFSP Véhicule CAFSP Adjoint Responsable CAFSP Bureau pour les ATN Total L engagement de personnes compétentes en économie de la santé de la région n a pas encore été valorisé par la partie Sénégalaise. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

65 4.1.3 Autres ressources Le renforcement des acteurs clés à tous les niveaux devrait se traduire entre autre en capacité accrue de mobiliser des ressources supplémentaires auprès de l état et des ONGs en faveur des institutions mutualistes. La mobilisation des fonds dont disposent les collectivités locales pour l assistance sociale et l appui aux structures de la société civile contribuera à la pérennisation de l intervention. 4.2 RESSOURCES HUMAINES Le tableau ci-dessous regroupe les lignes budgétaires relatives aux ressources humaines. Les activités de formation y sont considérées comme partie intégrante des ressources humaines. On perçoit la forte orientation du programme sur le renforcement des compétences. Plus de 50% des ressources totales sont affectées aux ressources humaines. A noter que ces ressources bénéficieront également au troisième volet ( de budget supplémentaire). Description des affectations Coût total contribution belge Ventilation par année An 1 An 2 An3 An4 % Ressources Humaines 1,444, , , , , % Assistance technique de long terme 758, , , , , % Assistant Technique International CAFSP 600, , , , ,000 Assistant Technique National Economiste de la Santé 39,637 19,818 19, Assistant Technique National Sociologue 79,273 19,818 19,818 19,818 19,818 Assistsant Technique National Médecin Conseil 39, ,818 19,818 Staff national MSP 32,197 8,049 8,049 8,049 8, % Prime du Responsable de l'intervention 14,635 3,659 3,659 3,659 3,659 Prime du point focal Mutuelles de Santé 7,318 1,829 1,829 1,829 1,829 Prime coordonnateur adjoint CAFSP 10,244 2,561 2,561 2,561 2,561 Staff national CTB (salaires) 55,246 13,811 13,811 13,811 13, % RAF PAMAS 18,294 4,573 4,573 4,573 4,573 Secrétaire comptable 15,000 3,750 3,750 3,750 3,750 2 Chauffeurs véhicules ATNs 21,952 5,488 5,488 5,488 5,488 Formation 192,625 78,750 37,880 50,345 25, % Production de matériel de référence 3, ,800 1, Ateliers de formation 11,455 5,760 3,000 1,455 1,240 Conférences thématiques dans les régions 22,400 10,960 5,480 2,980 2,980 Budget de formation professionnelle 45,680 16,460 12,480 9,240 7,500 Visites d'expériences au Sénégal 54,310 13,570 15,120 12,410 13,210 Study tours Belgique & Afrique 45,000 27, ,000 0 Participation conférences internationales 10,000 5, ,000 0 Expertise externe internationale 116,520 19,130 19,130 34,130 44, % Suivi scientifique continu, état des lieux, évaluat 76,520 9,130 9,130 24,130 34,130 Expertises internes CTB (Santé et/ou ES) 20,000 5,000 5,000 5,000 5,000 Audit 20,000 5,000 5,000 5,000 5,000 Expertise externe nationale 289, ,505 90,715 58,005 39, % Expertise en soutien à CAFSP 111,970 39,930 35,630 19,140 17,270 Expertise en soutien aux RM 37,015 13,145 7,095 9,570 7,205 Expertise en soutien aux institutions mutualistes 130,370 45,930 45,490 26,795 12,155 Frais de réunions SMCL 10,000 2,500 2,500 2,500 2,500 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

66 L assistance technique s élève à 30% des ressources totales. S ajoutent à cela près de 17% du budget en expertises externes, dont plus de la moitié concernent des experts sénégalais affectés selon les besoins identifiés par les partenaires (CAFSP, RM, institutions mutualistes) en accord avec la direction du projet. Par ailleurs, 8% du budget sur leur formation. Enfin, quelques 3% partent en rémunération et primes nationales. Par ailleurs, deux volontaires de la coopération belge au développement pourront être affectés à l équipe de l intervention. Le coût de ces volontaires sera entièrement à charge de la CTB en dehors du budget de la présente intervention. Ils pourront contribuer entre autres dans les domaines de la participation et l animation communautaire, dans le développement des outils de gestion uniformes pour la gestion des mutuelles et les indicateurs d alerte et dans des études sur la tarification et la négociation entre offre et demande (contractualisation). Les profils possibles identifiés à ce moment, sont ceux de sociologue/spécialiste en communication et d économiste/spécialiste en gestion. La direction du projet, durant l exécution de l intervention, pourra identifier avec plus de finesses les tâches d éventuels volontaires ou d autres profils si indiqués. Par exemple, en fonction des ressources disponibles, le PAMAS pourrait envisager le recrutement d un jeune professionnel national pour travailler en binôme avec un volontaire belge. 4.3 RESSOURCES MATÉRIELLES Description des affectations Coût total contribution belge Ventilation par année An 1 An 2 An 3 An 4 % Ressources Matérielles 248, ,000 34,600 31,000 27, % Véhicules 100, , % Un 4*4 Assistant Technique International 25,000 25, Un 4*4 CAFSP 25,000 25, Deux 4*4 ATN 50,000 50, Fournitures et équipement UGP 24,000 24, % Matériel de bureau ATI + TNR 4,000 4, Equipement IT ATI + TNR 20,000 20, Investissements dans institutions mutualistes 124,000 31,000 34,600 31,000 27, % Siège SF: réhabilitat, dotation ordi, mobilier etc. 40,000 12,000 12,000 8,000 8,000 Incitant mutuelles: réhab, ordi, mobilier etc. 72,000 16,000 20,000 20,000 16,000 Budget information population (radio, affiches ) 12,000 3,000 2,600 3,000 3,400 Le tableau ci-dessus regroupe les lignes budgétaires relatives aux ressources matérielles. Elles représentent moins de 10% du budget total. L essentiel des dépenses sera effectué durant la première année du projet. La moitié de ce budget concerne des investissements dans le développement des institutions mutualistes, le reste concerne principalement le matériel roulant. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

67 4.4 SERVICES & FRAIS DE FONCTIONNEMENT Le tableau ci-dessous regroupe les lignes budgétaires relatives aux services et aux frais de fonctionnement. Ils consomment presque un tiers du budget total, et évolue de façon croissante au cours du projet, en phase avec le rythme de développement des institutions mutualistes. Plus de 11% du budget total sont affectés directement aux institutions mutualistes, à travers un soutien à leur fonctionnement, et le soutien au lancement de pilotes (pour 9% du budget total). Les frais de fonctionnement des institutions de l offre (CAFSP et RM) sont également soutenus à hauteur de 5% du budget total. Ils représentent quelques 5% du budget pour l Unité de coordination de projet. Enfin, 6% sont consacrés aux frais de communication et information du projet et 4% au budget de réserve. Description des affectations Coût total contribution belge Ventilation par année An 1 An 2 An 3 An 4 % Services et fonctionnement 807, , , , , % Frais de fonctionnement 218,780 39,820 51,180 64,340 63, % Contribution frais fonctionnement CAFSP & RM 98,600 23,000 24,100 25,200 26, % Contribution monitoring & visites CAFSP & RM 16,880 5,520 4,080 3,640 3, % Contribution aux frais de réformes (SNIS, UEMOA) 17, ,000 10,000 2, % Contrib frais fonctionnement des institutions mut. 86,300 11,300 18,000 25,500 31, % Information, Communication, Coordination, Visibilité 144,955 31,540 33,460 27,740 52, % Concertation intersectorielle au niveau central 15,000 5,500 4,500 2,500 2,500 INTRAsectoriel région: réunion, atelier, concertat 18,580 4,480 4,340 4,700 5,060 INTERsectoriel région: réunion, atelier, concertat 66,180 19,560 19,620 15,040 11,960 Bulletin d'information trimestriel / 3 RM 11,000 2,000 2,500 3,000 3,500 Ateliers de restitution nationale / Dakar 15, ,500 2,500 10,000 Rédaction documents de capitalisation 19, ,195 Soutien au lancement de pilotes 215,075 35,959 74,040 56,241 48, % Incitants pour institutions mutualistes 88,825 8,459 19,040 27,491 33, % Soutien budget de lancement de pilotes MAS-MF 55,000 5,000 25,000 15,000 10,000 Soutien budget de lancement adhésion groupée 45,000 15,000 15,000 10,000 5,000 Cofinancement paquet d'activités second échelon 26,250 7,500 15,000 3,750 0 Frais de fonctionnement UGP 128,700 28,500 30,950 33,400 35, % Loyer Fonctionnement véhicules 128,700 28,500 30,950 33,400 35,850 Communication Fournitures de bureau Autres Autres 100,000 25,000 25,000 25,000 25, % Réserves budgétaires 100,000 25,000 25,000 25,000 25,000 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

68 5. MODALITÉS D EXÉCUTION 5.1 CADRE LÉGAL ET RESPONSABILITÉS ADMINISTRATIVES Pour la Partie belge, la Direction générale de la Coopération au développement (DGCD) est l entité administrative et financière responsable de la contribution belge à l intervention. La Partie belge confie la réalisation de ses obligations pour la mise en œuvre du projet à la Coopération Technique Belge. A ce titre, la CTB, à travers son Représentant Résident à Dakar, assume le rôle de coordonnateur chargé d approuver les dépenses. Pour la Partie sénégalaise, c est le MSP qui est l entité responsable et qui à ce titre est le maître d ouvrage. Comme pour les autres projets de coopération bilatérale directe entre le Sénégal et le Royaume de Belgique, l ordonnateur de la prestation est le Directeur de la Direction de la Dette et de l Investissement auprès du Ministère de l Economie et des Finances. La Convention Spécifique du projet entre la République de Sénégal et le Royaume de Belgique fixe les modalités légales d exécution, à savoir : Les responsabilités de chaque Partie ; Les obligations de chaque Partie ; Le coût du projet et la contribution financière de chaque Partie ; Les organes de gestion du projet (leur rôle, attribution, mode de fonctionnement). Dès la notification par l Etat belge à la CTB de la Convention Spécifique et de la Convention de Mise en Œuvre, le projet peut démarrer. 5.2 STRUCTURES D EXÉCUTION Unité de coordination de projet Une unité de coordination de projet est mise en place au sein de la CAFSP et sera composée d une direction de projet et d un responsable administratif et financier. Cette unité est volontairement aussi réduite que possible pour ne pas créer de structure parallèle aux services du MSP et est ancrée et logée au niveau de la CAFSP elle-même. L unité de coordination utilisera le secrétariat de la CAFSP. La logistique et la bureautique pour l unité seront fournies sur budget de l intervention L a d i r e c t i o n d e p r o j e t La responsabilité du projet est assurée par la Direction du Projet (DP), composée d un Responsable et d un Coresponsable. Le responsable du projet sera le coordonnateur de la CAFSP, le coresponsable sera l Assistant Technique International recruté par la CTB et agréé par le MSP du Sénégal. La responsabilité du projet est assurée par la Direction du Projet (DP), composée : D un Responsable ; D un Coresponsable ; DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

69 Le Responsable et le Coresponsable du projet sont responsables de la production des résultats intermédiaires du projet en vue de l atteinte de son objectif spécifique. Ils sont responsables de la gestion technique, budgétaire, comptable et administrative du projet. En particulier : Ils planifient ensemble les activités et les dépenses, en ce compris la consolidation des planifications proposées par les Conseillers Techniques Nationaux pour les activités qui les concernent ; Ils sont responsables pour toute décision technique concernant le projet ; Ils visent conjointement chaque document officiel se rapportant à l exécution de celui-ci, notamment ceux ayant trait aux procédures de marchés publics ; Ils ont accès à tout document administratif, financier ou technique concernant les apports, tant sénégalais que belges ; Ils sont conviés à participer à toute réunion relative à l exécution du projet et organisée par les structures de tutelle afin d émettre un avis quant aux sujets traités ; Ils assurent le secrétariat de la Structure Mixte de Concertation Locale ; Ils participent aux Comités Techniques ; Ils effectuent l étude de tout problème de gestion des ressources (humaines, financières ou matérielles) ou d interprétation de la convention spécifique ou du DTF qui se poserait pour le bon déroulement du projet avant de le soumettre à la Structure Mixte de Concertation Locale pour prise de décision si besoin. La Direction du projet se conforme aux modalités d exécution administratives et financières définies par la CTB, dans les limites des prérogatives de celle-ci. Le responsable du projet sera le coordonnateur de la CAFSP, le coresponsable sera le conseiller technique international recruté par la CTB et agréé par le MSP du Sénégal L e p e r s o n n e l a d m i n i s t r a t i f e t f i n a n c i e r P A M A S Un (ou une) responsable administratif et financier local (RAF) sera affecté sur le PAMAS par la CTB et sera responsable de la gestion administrative et financière de l intervention durant les 4 années sous l autorité de la direction de l intervention. Le MSP donnera son agrément à la CTB pour sa sélection. Il bénéficiera d une formation à la gestion comptable de la CTB au siège de la RR CTB à Dakar. Il sera intégralement financé sur budget de l intervention. Il sera placé sous l autorité directe de la direction de l intervention. Un (ou une) secrétaire de la CAFSP sera mise à disposition de la direction de l intervention par le MSP pour assister le RAF et la direction de l intervention pour des tâches de secrétariat et la tenue de la caisse des dépenses quotidiennes Equipe du projet Outre le responsable et le coresponsable, l équipe du projet est constituée de 3 experts nationaux (de compétences et qualifications différentes, basés à Kaolack), recrutés conjointement par la direction de l intervention, le MSP et la RRCTB au Sénégal. Les assistants techniques nationaux (ATN) constitueront une équipe multidisciplinaire opérationnelle. Ils assureront la mise en œuvre des activités en étroite collaboration avec l ATI, la CAFSP, les RM et les institutions mutualistes. Dans ce cadre, ils auront la responsabilité de faire la planification des activités qui les concernent et la gestion des dépenses afférentes (voir point fonds de roulement). Les ATN assisteront DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

70 également la direction du projet pour le monitorage, la capitalisation des expériences et la formulation d une politique globale en matière de MAS. 5.3 MODALITÉS DE GESTION ET RESPONSABILITÉS FINANCIÈRES Fonds gérés en cogestion Les prestations de la Coopération belgo-sénégalaise sont essentiellement exécutées en cogestion. Cette approche, concrétisant le principe de partenariat basé sur l égalité, est fondée sur la responsabilité partagée et sur la gestion conjointe des opérations. Le Sénégal est le maître d œuvre de la prestation de coopération cofinancée par la Belgique. Le Ministère de la Santé et de la Prévention, désigné comme entité administrative responsable de la réalisation de la prestation de coopération, a la charge de tout mettre en œuvre pour la réussite de celle-ci. La Coopération Technique Belge (CTB) est chargée par la Partie Belge de la réalisation de ses obligations pour la mise en œuvre et le suivi du projet. L ordonnateur et le Coordonnateur géreront conjointement en respect du principe de double signature les comptes bancaires ouverts au nom de la prestation de coopération. Les fonds de la prestation de coopération gérés en cogestion sont mis à la disposition du Sénégal et gérés conformément aux modalités suivantes Comptes et pouvoir de signature Dès la signature de la Convention Spécifique un compte en EUR (compte principal) et deux comptes en FCFA seront ouverts auprès d une institution bancaire, selon les modalités suivantes : Nom du compte : «Contribution belge PAMAS» ; Choix de la banque : une institution bancaire travaillant avec la CTB dans le pays ; Pouvoir de signature (toujours double signature). Signature 1 Signature 2 Compte Limite ATN ATN Fonds de roulement FCFA Kaolack Directeur Co-directeur Fonds de roulement FCFA Ordonnateur Coordonnateur Compte principal La limite dépend des procédures internes auprès des institutions respectives. Le compte principal sera alimenté trimestriellement. Les autres comptes seront alimentés, sur base de la planification opérationnelle et financière, à partir du compte principal tout en limitant les fonds sur ces comptes. Deux fonds de roulement, gérés en cogestion, seront mis en place pour les activités du projet ( ). Pour permettre la souplesse et la flexibilité nécessaire à la gestion du projet, DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

71 notamment par rapport aux activités en appui aux acteurs en périphérie, l un d entre eux sera un compte ouvert dans une banque à Kaolack. Il sera géré sous la double signature de l Assistant Technique National socio-anthropologue et un des deux autres ATN. D autres comptes cogérés peuvent être ouverts pour des raisons de logistique après accord de l ordonnateur et du Coordonnateur Mise à disposition des fonds en cogestion P r e m i e r t r a n s f e r t Dès la notification de la Convention de Mise en Œuvre entre l état belge et la CTB, un appel de fonds par mode de financement peut être introduit à la représentation locale de la CTB. Le montant demandé doit correspondre aux besoins des trois premiers mois. Pour la partie cogérée, l appel de fonds doit être signé par l ordonnateur T r a n s f e r t s s u i v a n t s Afin de recevoir des fonds, le projet doit introduire à la représentation locale de la CTB un appel de fonds par mode de financement au début du mois précédant le trimestre suivant. Cet appel de fonds doit être signé par la direction du projet et aussi par l ordonnateur pour la partie cogérée. Le montant de l appel de fonds est égal aux besoins estimés en trésorerie pour le trimestre suivant avec une réserve. Le transfert de fonds par la CTB se fait au début du trimestre. La CTB peut aussi proposer un schéma de financement spécifique (paiements en plusieurs tranches ou paiement à la demande). Le transfert des fonds se fait uniquement à condition que : La comptabilité du trimestre précédant l introduction de l appel ait été transmise à la représentation locale de la CTB ; La mise à jour de la programmation financière ait été transmise à la représentation locale de la CTB ; Le montant de l appel de fonds n est pas plus élevé que le solde budgétaire. En cas d urgence, le projet peut introduire un appel de fonds anticipé en justifiant le besoin F o n d s d e r o u l e m e n t Un compte courant est ouvert à Dakar dans une succursale de la banque mentionnée ci-dessus afin d y loger les fonds de roulement du projet. Il est actionné sous la double signature du Responsable et du Coresponsable du projet. Ce fonds de roulement a un plafond de FCFA, susceptible d être modifié par les Ordonnateurs en fonction des besoins. Un compte courant est ouvert à Kaolack dans une succursale de la banque mentionnée ci-dessus afin d y loger les fonds du projet destinés aux activités à mener en périphérie. Il est actionné sous la double signature du Conseiller Technique National socio-anthropologue et d un des deux autres ATN. Il est alimenté en fonction de la planification opérationnelle et financière approuvée par le responsable et le coresponsable. Ce fonds de roulement a un plafond de FCFA, susceptible d être modifié par les Ordonnateurs en fonction des besoins. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

72 Ces deux comptes servent au paiement des dépenses éligibles jusqu à un montant maximum de XOF, correspondant à un maximum de EUR par opération. Toute opération d un montant supérieur se fera à partir du compte principal. Le responsable administratif et financier PAMAS sera chargé de toutes les procédures administratives et financières et travaillera sous le mandat de la direction du projet (responsable coresponsable) dans le respect strict des procédures CTB. Le RAF PAMAS s assurera que les factures ou les déclarations de créance et leurs justificatifs présentés sont conformes aux conditions d exécution des marchés et à la réalité des prestations fournies. Il vise lui-même «Pour réception conforme» ou «Pour services rendus» les factures proposées jusqu au montant de FCFA. Pour les montants plus élevés, les documents seront préparés par le RAF PAMAS et visés par le coresponsable. Principe de deuxième signature : la deuxième signature par le responsable du projet, reste nécessaire pour toutes les dépenses Rapportage financier C o m p t a b i l i t é Mensuellement, la comptabilité doit être élaborée et approuvée selon les procédures de la CTB. La comptabilité doit être signée pour accord par le directeur et le co-directeur et transmise à l ordonnateur et au Coordonnateur (représentation locale de la CTB). La comptabilité à envoyer à la représentation locale de la CTB comprend un fichier électronique, les pièces justificatives ainsi que les extraits bancaires et états de caisse P r o g r a m m a t i o n f i n a n c i è r e Trimestriellement, la direction du projet doit élaborer une programmation financière pour les trimestres suivants et pour le trimestre en cours et les années suivantes. La programmation financière doit être faite selon les procédures de la CTB et doit être envoyée à la représentation locale de la CTB. La Direction de l intervention a la responsabilité de consolider les planifications financières, y compris celles qui concernent les activités sous la responsabilité des ATN R a p p o r t a g e f i n a n c i e r à l a S t r u c t u r e M i x t e d e C o n c e r t a t i o n L o c a l e A chaque réunion de la SMCL, la direction du projet doit présenter l information financière suivante: Rapport d exécution budgétaire ; Mise à jour de la programmation financière ; Liste des engagements importants ; Aperçu des soldes bancaires ; Liste des fonds reçus ; Proposition de changement budgétaire si nécessaire ; Plan d action lié aux recommandations d un audit financier. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

73 5.3.5 Gestion du budget Le budget total ne peut pas être dépassé. Au cas où une augmentation budgétaire est nécessaire une demande motivée d augmentation doit être introduite par la partie sénégalaise auprès de l Etat belge après avoir reçu l accord de la SMCL. Si la Belgique accepte la demande on procède à un échange de lettres signées par les deux parties. Le budget du projet donne les contraintes budgétaires dans lesquelles le projet doit être exécuté. Chaque changement de budget doit être approuvé par la SMCL sur base d une proposition élaborée par la direction du projet. Les changements budgétaires possibles sont : Changement de la structure du budget (par exemple ajout d une ligne budgétaire) ; Réallocation des montants entre lignes budgétaires au niveau des résultats ; Réallocation des moyens entre modes de financement ; Utilisation de la réserve budgétaire. La gestion de changement budgétaire doit être faite selon les procédures de la CTB rappelées dans le guide de gestion financière des projets. La réserve budgétaire peut uniquement être utilisée pour des activités de projet et après accord de la SMCL. Son utilisation doit toujours être accompagnée d un changement du budget. Les engagements doivent être approuvés par les deux parties tout en respectant les mandats (voir pouvoir de signature). La direction du projet doit assurer un bon suivi des engagements. Elle n est pas autorisée de prendre des engagements sur base d un budget non approuvé officiellement Audit financier La première et la troisième année, les comptes de la CTB sont audités par un collège de commissaires. Dans ce cadre ils réalisent également des audits de projets. Le comité d audit de la CTB peut aussi demander qu un projet soit audité par l auditeur interne de la CTB Clôture financière B i l a n F i n a n c i e r Six mois avant la fin du projet un bilan financier doit être élaboré par la direction du projet selon les procédures de la CTB. Le bilan financier présenté au SMCL de clôture doit d abord être vérifié par la CTB S o l d e s Les modes d utilisation des montants non engagés à charge de la contribution belge seront définis dans la Convention Spécifique D é p e n s e s a p r è s C o n v e n t i o n Après la fin de la Convention Spécifique, il n est plus autorisé de faire des dépenses sauf si elles sont liées à des engagements pris avant la fin de la Convention Spécifique et qui sont actés dans le PV de SMCL. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

74 5.4 FONDS GÉRÉS EN RÉGIE Certaines lignes budgétaires seront gérées selon le principe de régie. La CTB assume l entière responsabilité financière et technique de l exécution des lignes budgétaires en régie, pour lesquelles les procédures diffèrent de celles de la cogestion. Il s agit des missions de suivi, d évaluation, de l appui scientifique continu et du salaire de l ATI. Le décompte final du projet est vérifié par les Ordonnateurs ou par leurs délégués respectifs. La Convention Spécifique définit le mode de réaffectation de fonds déjà versés et non utilisés sur les comptes du projet à la fin du projet. 5.5 RECRUTEMENT DU PERSONNEL ET TYPE DE CONTRAT L assistant technique international sera recruté par la CTB à Bruxelles. Le MSP donne son accord sur le choix de la personne sélectionnée. Son profil est décrit dans les TDR figurant en annexe. Les rémunérations seront payées sur le budget en régie. Le MSP mettra à disposition de la CAFSP un cadre supérieur comme coordonnateur adjoint de la CAFSP. Il aura un profil correspondant à ses missions et défini conjointement par la RRCTB au Sénégal, la direction de la prestation et le MSP. La sélection du candidat se fera par un comité de sélection conjoint formé par le MSP, la RRCTB au Sénégal, l ordonnateur et la direction de la prestation. La rémunération sera assurée par l Etat et une indemnité mensuelle sur salaire payée en cogestion sur le budget de la prestation. Les experts de profil national (ATN) seront recrutés conjointement et entièrement financés en cogestion sur le budget de la prestation. Enfin, les cadres qui seront nommés et affectés pour occuper les postes de responsable administratif et financier PAMAS et CAFSP seront également sélectionnés conjointement par le MSP, la direction de prestation, l Ordonnateur et la RRCTB. Le RAF CAFSP sera financé sur budget de l Etat et percevra une indemnité mensuelle sur salaire payée en cogestion sur le budget de la prestation. Le RAF PAMAS sera intégralement financé sur le budget de la prestation. 5.6 MODES DE FONCTIONNEMENT Il appartiendra à l Unité de coordination de projet de définir au démarrage de l intervention les modes de fonctionnement de l équipe (conseillers techniques et cadres appuyés). 5.7 RESPONSABILITÉS TECHNIQUES Le responsable et le coresponsable sont chargés d appuyer la mise en œuvre de l ensemble des actions figurant dans le cadre logique et de les adapter le cas échéant selon les besoins et les changements contextuels. Ils rendront compte de l exécution technique de l intervention à la Structure Mixte de Concertation Locale selon le calendrier de réunions arrêté de cette SMCL. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

75 Ils veilleront au bon déroulement de l appui scientifique continu et proposeront les appels à consultation externe si besoin. Ils veilleront à remplir au mieux les différentes tâches décrites dans leur cahier de charge. Les conseillers techniques nationaux sont responsables de l exécution de leur cahier de charge respectif et rendront compte à la direction de l intervention. 5.8 PASSATION DES MARCHÉS PUBLICS. Pour l attribution des marchés de fournitures, travaux et services, la législation des marchés publics sénégalaise est d application, sous réserve des dispositions de la présente Convention. En outre, avant la diffusion de toute demande d offre et pour les commandes supérieures au montant de XOF (soit EUR), le responsable et le coresponsable transmettent aux Ordonnateurs, pour accord préalable : Le mode d attribution du marché (appel d offres général, appel d offres restreint ou consultation et procédure négociée) ; Si ce n est pas un appel d offres général, la liste des entreprises à consulter et les critères de sa constitution ainsi que les coordonnées de ces entreprises; quel que soit le mode d attribution du marché retenu, un minimum de trois soumissionnaires doit être valablement consulté ; Les critères d attribution du marché qui seront utilisés. Le responsable et le coresponsable ou leurs délégués participeront tant à l ouverture des plis qu au dépouillement et à l analyse des offres. Dès leur dépouillement, un exemplaire de chacune des offres est transmis aux Ordonnateurs. Les Ordonnateurs disposent d un délai de 15 jours calendrier, à compter de leur réception, pour approuver le choix du soumissionnaire proposé et le projet de contrat ou de lettre de commande, ou pour faire valoir leurs remarques. En dehors des responsabilités sus-décrites, l équipe de direction de l intervention veillera à créer un climat propice à un travail d équipe pluridisciplinaire entre conseillers techniques et structures appuyées. 5.9 SUIVI ET ÉVALUATION Le monitoring et le suivi-évaluation ont pour but non seulement de contrôler l exécution technique et financière des activités, mais surtout d améliorer l efficience et l efficacité de la prestation de coopération afin qu elle puisse réaliser au mieux ses objectifs. A cette fin, les mécanismes suivants sont mis en place : Détermination d indicateurs de base pour le suivi et de leur niveau au démarrage ; Rapports d exécution semestriels ; Rapports de suivi-évaluation annuels ; Rapports comptables ; Suivi régulier et ad hoc par la Structure Mixte de Concertation Locale ; Monitorage des indicateurs ; DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

76 Evaluation finale Structures de suivi et évaluation L a S t r u c t u r e M i x t e d e C o n c e r t a t i o n L o c a l e Pour assurer le suivi du projet et pour que les partenaires soient toujours au courant des développements au sein du projet, une Structure Mixte de Concertation Locale, est mise en place. a) Attributions La Structure Mixte de Concertation Locale s assure des réalisations, des évolutions importantes et des problèmes éventuels que rencontrent les directeurs de projet dans la mise en œuvre de l intervention. En particulier, elle : S informe de l exécution des engagements pris par les Parties ; Prend connaissance de l état d avancement, de l atteinte des objectifs et de l exécution du budget sur la base des rapports d exécution du projet et une présentation par les responsables du projet ; S assure que l intervention progresse conformément au plan d avancement des activités et au plan d exécution du budget ; S assure que l intervention s inscrit toujours dans la ligne de la politique nationale de santé et d action sociale du Sénégal ; Evalue les problèmes de gestion des ressources (humaines, financières et/ou matérielles) dans le cadre de l exécution du projet et prend les dispositions en vue de les résoudre ; Décide de la pertinence d un remaniement de budget en cas de dépassement des dépenses de plus de 10% du montant prévu pour un résultat ; Approuve le rapport final du projet ; Décide sur les propositions de prolongation de l intervention ou des contrats. b) Composition La SMCL est composée des membres effectifs et permanents suivants : Le Secrétaire Général du MSP, Président ; Le Directeur de la Direction de la Dette et de l Investissement auprès du Ministère de l Economie et des Finances, Ordonnateur de la prestation ; Le Représentant Résident de la CTB, Coordonnateur de la prestation ; Le Responsable de la CAS/PNDS ; Le Directeur de la Coopération Economique et Financière auprès du Ministère de l Economie et des Finances ; Le directeur de la Direction Microfinance ; Un représentant du ministère chargé de la décentralisation et des collectivités locales ; Ou de leurs délégués respectifs. Le Responsable et le Coresponsable du projet assurent le secrétariat. La SMCL peut également inviter, en qualité d observateur ou d expert, permanent ou à la demande, toute personne susceptible d apporter une contribution au projet. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

77 La SMCL : c) Fonctionnement Etablit son règlement d ordre intérieur dans le respect des autres dispositions de la Convention Spécifique ; Est convoquée et présidée par son Président ou son délégué ; Se réunit ordinairement chaque semestre sur invitation de son président et de façon extraordinaire selon des dispositions à prendre lors de l établissement de son règlement d ordre intérieur ; Prend ses décisions selon la règle du consensus ; Se réunit pour la première fois au plus tard trois mois après la signature de la Convention Spécifique. Elle tient également une réunion au plus tard trois mois avant la fin des activités du projet afin d examiner la proposition de rapport final rédigé selon les normes de la CTB. Chaque réunion fait l objet d un procès-verbal, approuvé par tous les membres présents, et signé par le Président et le rapporteur C o m i t é T e c h n i q u e Dès le démarrage du programme, sur une base trimestrielle, la direction du projet avec l appui des ATN impulsera sur le terrain des réunions de concertation technique avec les acteurs : un comité technique sera mis en place et animé au niveau régional. a) Attributions Le Comité Technique appuie et prépare les décisions techniques à prendre par la direction du projet, il donne des orientations sur les choix stratégiques à opérer pour assurer l atteinte des résultats attendus (essentiellement R2 ; R3 et R4), il examine les plans d actions trimestriels des activités de terrain des R2, R3 et R4. Ces réunions de concertation technique permettent de préparer les décisions à soumettre à la SMCL. Le cas échéant, ce mécanisme pourra être revu et/ou adapté à l occasion de l Evaluation à mi-parcours du sous programme» b) Composition Le Comité Technique est composé des membres suivants : Le Responsable (qui assure la présidence du comité) et le Coresponsable du projet ; Le Médecin Chef de la Région Médicale de Kaolack ; Le Médecin Chef de la Région Médicale de Fatick ; Le Médecin Chef de la Région Médicale de Diourbel ; Le Médecin Chef de la Région Médicale de Kaffrine en cas ou une RM a été mis en place ; Des représentants des organisations mutualistes ; Des représentants de la société civile ; Des représentants de l USABA (Union de solidarité des ASUFOR du Bassin Arachidier) ; Les projets de la coopération bilatérale belgo-sénégalais avec lesquels le PAMAS a des synergies, notamment les projets ARSSMKF, PAMIF ou PARPEBA/PEPAM ; Les Conseillers Techniques Nationaux, qui assurent aussi le secrétariat du Comité Technique ; DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

78 Le Comité Technique peut inviter, en qualité d observateur ou d expert, permanent ou à la demande, toute personne susceptible d apporter une contribution. c) Organisation des réunions. Le comité Technique se réunit trimestriellement. Ceci permettra essentiellement au comité de suivre régulièrement les développements et acquis du projet et d identifier les contraintes de mise en œuvre pour lesquelles une décision doit être soumise à la SMCL A p p u i t e c h n i q u e e x t e r n e c o n t i n u Un appui et un suivi technique et scientifique continu est déjà prévu dans le cadre du projet santé ASSRMKF. Puisque l actuelle intervention prévoit une collaboration intense et une forte synergie avec ce projet ASSRMKF, l appui et le suivi technique et scientifique de la présente intervention s articule avec celui d ASSRMKF. Cela assurerait la capitalisation naturelle des recherches en cours (comme sur la contractualisation et les analyses de coûts des soins, par exemple) et un renforcement mutuel des deux interventions. Ce n est cependant pas indispensable, et ne dispense en rien des rigueurs des procédures d appel d offre. L appui technique externe continu devrait, entre autres, permettre: De conseiller techniquement l équipe ; De contribuer à la réflexion globale et aux initiatives de recherche ; D objectiver les axes prioritaires d intervention ; De contribuer au renforcement des capacités au niveau de la CAFSP et des régions ciblées ; De contribuer à la réflexion du MSP quant à son rôle normatif, stratégique et promotionnel en matière de MAS. Les rapports de missions de suivi contribueront à documenter les résultats atteints par l intervention, ses forces et faiblesses et les leçons apprises. Pour la réalisation de ce suivi et de cet accompagnement technique et scientifique, le budget a prévu un montant en régie sur les quatre années du projet. Les missions devront être confiées à des consultants spécialisés dans le domaine des MAS et/ou du financement de la santé en général Evaluation Une évaluation à mi-parcours sera organisée. Une expertise externe réalisera une évaluation finale avant la clôture du projet. Cette mission sera organisée par les responsables du projet conjointement avec la représentation locale de la CTB. La CTB Bruxelles (responsable sectoriel et géographique) sera appelée à encadrer le déroulement de l évaluation. Elle sera aussi associée aux visites de terrain en concertation entre CTB Bruxelles et CTB terrain. Cette mission aura pour but de juger la pertinence et d émettre des recommandations sur la pertinence et les orientations d une éventuelle nouvelle phase. En outre, les deux gouvernements pourront chacun, le cas échéant, procéder à une évaluation externe des objectifs et des différents aspects de l exécution de la prestation de coopération. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

79 5.10 RAPPORTAGE ADMINISTRATIF, COMPTABLE ET FINANCIER Mensuellement, la Direction du Projet remet aux Ordonnateurs un rapport comptable et les pièces justificatives y afférentes, selon le modèle indiqué par la CTB. Après vérification et si nécessaire, les Ordonnateurs procèderont au réapprovisionnement du fonds de roulement. Cette procédure est appliquée de manière continue jusqu à la fin du projet Rapports d exécution Afin de permettre une bonne information de tous les partenaires concernés par l exécution de la prestation de coopération, le Responsable, conjointement avec le Coresponsable, devront établir des rapports d exécution semestriels (contenu technique et financier). Ils seront appuyés pour cette tâche par le RAF de la RRCTB au Sénégal Rapports de suivi-évaluation Le Responsable et le Coresponsable du projet rédigeront des rapports de suivi-évaluation annuels, conformément aux canevas de la CTB et en prenant en considération certaines exigences du partenaire. Les rédacteurs de ces rapports vont faire une appréciation du degré de réalisation des résultats intermédiaires et de l objectif, en se basant sur les indicateurs identifiés à cette fin et présentés dans le cadre logique et en relation avec des «baselines» définies en début de projet Rapports comptables Mensuellement, l équipe du projet sera responsable du rapportage comptable selon les procédures de la CTB MÉCANISMES D APPROPRIATION DES ADAPTATIONS AU DTF L opportunité de modifier le DTF sera examinée par la Direction du projet tous les trimestres lors des sessions de planification trimestrielle. Un accord formel entre les deux Etats devra intervenir selon le mécanisme de l échange de lettres pour les changements suivants : Modification de la durée de la Convention Spécifique ; Modification du montant de la contribution belge ; Modification de l objectif spécifique de l intervention. Une telle demande de modification doit être motivée et approuvée par la SMCL. Le Sénégal transmet la lettre de demande de modification à l Attaché de la Coopération au Développement auprès de l Ambassade de Belgique. Les changements portant sur les items suivants devront être approuvés par la SMCL : Les formes de mise à disposition de la contribution de la partie belge et de la partie sénégalaise, DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

80 et leurs montants respectifs ; Les modalités financières de mise en œuvre de la contribution des parties ; Les compétences, attributions, composition et mode de fonctionnement de la SMCL ; La version adaptée du DTF doit être communiquée à la Direction de Coordination Géographique au siège de la CTB et à l Attaché de la Coopération au Développement auprès de l Ambassade de Belgique CLÔTURE DE LA PRESTATION La Direction du projet devra produire un rapport final qui sera rédigé conjointement avec l institution de suivi et qui sera soumis pour approbation à la Structure Mixte de Concertation Locale. A la clôture de l intervention, tout le matériel acquis à charge du projet sera réalloué d un commun accord. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

81 6. THÈMES TRANSVERSAUX 6.1 ENVIRONNEMENT A priori, il n y a pas de risque que cette intervention ait un impact direct négatif sur l environnement. Par ailleurs, ce projet pourra avoir des interactions positives sur l environnement notamment avec le couplage possible de MAS avec les ASUFOR du projet PARPEBA. D autres expériences intéressantes en cours menées par le GRAIM à Thiès et par le projet Green Sénégal essaient de mieux organiser et d encourager les populations en vue d une meilleure implication dans la prise en charge des questions environnementales en utilisant comme porte d entrée les MAS. En ce qui concerne la gestion quotidienne de l intervention, l équipe du projet veillera au respect des bonnes pratiques environnementales notamment dans ses achats, ses déplacements (mobilité), ses consommations d eau et d énergie. Dans la mesure où l intervention contribuera, entre autres, à la contractualisation entre les services sanitaires et les usagers, une attention particulière pourra être apportée aux aspects de promotion de l hygiène et du respect de l environnement dans les services sanitaires, notamment en ce qui concerne l accès à l eau potable, la mise à disposition d équipements sanitaires (latrines), le contrôle des rejets liquides contaminés et le traitement correct des déchets d activités de soins (stérilisation, confinement, etc.). 6.2 GENRE ET DROITS DE L ENFANT Les systèmes de microassurance, comme autant d autres institutions, mettent en évidence le rôle différent que jouent les hommes et les femmes en matière d accès au système mais surtout en matière de gestion des systèmes MAS. Cependant au sein du ménage c est plutôt les femmes qui sont en charge de la santé de la plupart de la famille, c est-à-dire d elle-même, des enfants et le cas échéant des autres membres de la famille étendue. Dans ce sens, les femmes et les hommes devraient jouer un rôle plus équivalent au niveau décisif où l on conçoit les paquets de prestations et les modalités d assurances 30. L appui institutionnel à la CAFSP devra ainsi intégrer dès le début, des démarches afin d institutionnaliser une perspective genre. Le développement de cette perspective permettra d arriver à la participation de toutes les parties concernées afin d atteindre une bonne maîtrise des différents besoins des hommes et des femmes, des garçons et des filles, des adultes et des enfants en termes d accès aux soins de santé. Cette institutionnalisation d une perspective genre est nécessaire auprès des ressources humaines engagées dans la CAFSP de même que dans les stratégies, les procédures et la conception des opérations de la CAFSP. Une attention particulière pourra être portée sur le développement des partenariats avec toute organisation féminine déjà active dans l une ou l autre forme de MAS et/ou MIF. 30 Fonteneau B., Les défis des systèmes de microassurance santé en Afrique de l Ouest. Cadre politique, environnement institutionnel, fonctionnement et viabilité. HIVA, KULeuven. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

82 Plusieurs mutuelles de santé surtout celles qui se développent sur le modèle communautaire ont eu comme point d ancrage des groupements de femmes, c est le cas de l APROFES et la mutuelle de santé Werwerlé entre autres exemples. C est ainsi qu au niveau de ce mouvement mutualiste, la majorité des membres est constituée de femmes. Ceci peut s expliquer par la forte implication et la responsabilisation des femmes dans la prise en charge des malades au sein des ménages. Par ailleurs, comme c est mentionné plus haut, lors de la définition des paquets de service à couvrir, une attention plus accrue devra être portée sur la prise en charge des besoins de santé de la femme et de l enfant. Les mutuelles seront encouragées de financer des soins obstétricaux tels que les césariennes et la réparation des fistules vésico-vaginales. Le projet aidera les mutuelles à faciliter la mise en œuvre effective de la gratuité des soins telle que décrétée par la politique sanitaire nationale. Ainsi l accessibilité des femmes à des soins essentiels sera augmentée. Une attention particulière est prévue dans cette intervention sur la protection de groupes les plus vulnérables et des indigents. Par exemple, dans les efforts d augmenter le taux de pénétration, une importance particulière sera donnée aux messages destinés à l adhésion des femmes en âge de procréation et les enfants de moins 5 ans qui sont considérés comme les groupes les plus vulnérables en santé. La prise en charge de cette préoccupation sera facilitée par une plus grande implication des femmes dans les instances de décision. L implication des jeunes dans tous les aspects relatifs à la vie de la mutuelle permettra d instituer une culture mutualiste à leur niveau et d en faire de véritables acteurs de leur santé. 6.3 ECONOMIE SOCIALE Si l on considère les mutuelles de santé à base communautaire évoquée au point 3.3 supra, l on retrouve chez elles les caractéristiques communes aux initiatives d économie sociale : association volontaire, fonctionnement démocratique, autonomie de gestion et finalité du service aux membres ou à la collectivité plutôt que recherche du profit. Il est évident que cette intervention, en appuyant la promotion des différentes formes de MAS et notamment celles couplées à des systèmes de microfinance, s inscrit donc pleinement dans une approche d économie sociale.. Etendre l accès à des soins de meilleure qualité devrait avoir un effet bénéfique sur les dépenses des ménages en matière de soins et permettre à ces ménages de dégager des ressources à d autres besoins essentiels. Les actions de prévention et de promotion de la santé prévues visent aussi à réduire les dépenses liées à la santé (particulièrement hospitalisation). En cherchant à privilégier la promotion et l appui aux organisations mutuellistes, au couplage avec les systèmes de microfinance et aux relations de coordination entre elles, l intervention contribuera au renforcement de l organisation sociale et du lien social. Les mutuelles de santé favorisent en outre la dynamique personnelle de leurs membres qui peut faire d elles, des personnes plus responsables sur les questions touchant leur bien être en général et l état de santé en particulier. Les mutuelles de santé à côté de leurs fonctions de facilitation d accès à des soins de qualité constituent des leviers sur lesquels les populations peuvent s appuyer afin de renforcer l efficacité et l équité dans les actions de santé. De par leur fonction, les mutuelles de santé favorisent le développement de la santé pour tous et par tous. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

83 6.4 HIV/SIDA Les mutuelles de santé ne doivent pas orienter uniquement leurs activités vers les soins curatifs, mais doivent nécessairement encourager les populations à adopter des comportements moins risqués. Les thèmes tels que les droits des enfants et le VIH/SIDA peuvent constituer des portes d entrée pour améliorer le taux de pénétration des mutuelles au sein des communautés. Par ailleurs, les mutuelles de santé devront développer d avantage d activités de prévention, ce qui favorisera la collaboration avec des programmes de lutte contre certaines maladies telles que le VIH/SIDA (PNLS). Dans les démarches de contractualisations, les cas spécifiques des malades atteints de SIDA devront faire l objet d une attention particulière. Si les traitements par AntiRéroViraux sont pris en charge par des programmes de lutte contre le SIDA, il n en va pas de même pour tous les autres traitements et examens nécessaires dans la prise en charge du VIH/SIDA. Or ceux-ci sont bien souvent très coûteux, et pourraient causer la faillite de mutuelles de santé. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

84 7. ANNEXES 7.1 CADRE LOGIQUE Objectif Général Objectif Spécifique Objectif global Indicateurs Moyens de vérification Risques et hypothèses Améliorer l accessibilité financière aux soins de santé et la protection sociale des ménages à travers l extension des mutuelles de santé dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine. La demande de soins est mieux structurée dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine, et les acteurs clés au niveau macro, méso et micro renforcés - L existence et fonctionnalité des structures mutualistes et cadres de concertation aux différents niveaux. - La couverture assurance santé (quantitatif et qualitatif) de la population dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine - La satisfaction des usagers et des prestataires par rapport au mouvement mutualistes et à l administration sanitaire - Etat des lieux de départ - Rapports d activité et Plan d Action partenaires - SNIS et statistiques des mutuelles - Rencontres avec les partenaires - Rencontre des bénéficiaires au niveau des postes & centres de santé et des hôpitaux - Enquêtes de satisfaction - Blocage entre partenaires, manque de vision conjointe - Aléas climatiques, famine. - Perte d image du mouvement mutualiste (affaires de scandale, corruption ) - Précarité du statut juridique irrésolue DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

85 Objectif global Indicateurs Moyens de vérification Risques et hypothèses Résultat 1 La CAFSP a la capacité d assurer ses fonctions relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS, ainsi que l ensemble de ses fonctions régaliennes à l échelle du pays. - Composition du personnel CAFSP - La CAFSP fonctionne de façon rationnelle, efficiente et intégrée (plan d action conjoint, plan opérationnel, chronogramme, etc.) - Evolution de la nature des interventions sur le terrain : activités opérationnelles effectivement déléguées. - Nombre d intervention sur les 3 régions du projet et sur les 8 hors projet/ an (supervision, ateliers ). - Standardisation des outils et procédures de travail & productions de manuels - Système de collecte d indicateurs agrégés (fournis par RM et UM) fonctionnel, mis à jour et interprété régulièrement. - Cartographie numérisée opérationnelle - Nombre de visites d expériences, study tour, conférences. - Implication dans l animation du CNC et autres fora (# CNC, # participants, qualité des décisions ) & évolutions (UEMOA ) - Intensité des échanges intra + interministériels et intersectoriels (# réunions, # partenaires) - Nb d actions communes mises en place en collaboration intra- & intersectorielle (tarification, MAS-MF ) - Evolution effective de l environnement juridique et régalien des mutuelles (lois, statuts, documents stratégiques, UEMOA ) et autres aspects de financement et d accès. - Satisfaction des RM, ECD, UM et CCL sur l appui de la CAFSP - Plans d action et réalisation - TDR CAFSP & RM et degré d atteinte - SNIS et statistiques agrégées des mutuelles - Existence de procédures, manuels et outils de gestion standards. - Rapport de supervisions, visites, ateliers de formation - compte rendu et procès verbaux des rencontres, réunions, conférences - Rencontre avec partenaires, RM, UM. - Performance et mise à jour de la cartographie numérisée - Lois et décrets passés sur MAS et autres sujets de financement et d accès. - Audits externes - Publications (littérature grise) - Affectation effective d Unités Additionnelles par le MSP (coordonnateur, chauffeur) - Déménagement de la CAFSP dans un bureau unique. - Accord entre les partenaires sur un plan d action commun - Accord des membres de la CAFSP sur le recentrage de leur profil (+ de régalien, - d opérationnel) - Créativité et capacités d abstraction, conceptualisation - Intégration du regard d autres acteurs (activités intersectorielles, audits externes) DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

86 Objectif global Indicateurs Moyens de vérification Risques et hypothèses Résultat 2 Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste. - Composition et organigramme des RM, intégrant le responsable financement - Fonctionnement intégré des RM (plan d action horizontal, plan opérationnel, chronogramme, maîtrise du budget global). - Degré d harmonisation des procédures et définition de postes entre RM. - Application effective de nouvelles procédures (tarification, gestion stock, contractualisation, accueil ) par les structures sanitaires - Utilisation effective d outils et systèmes de collectes d information standards dans les structures sanitaires. - Augmentation constante du nombre de conventionnement prestataires-mutuelles - Nombre et qualité des échanges prestataires-mutuelles - Implication dans l animation des plateformes de concertation, ateliers, et autres fora (# participants, qualité des décisions ) - Intensité des échanges inter-rm et intersectoriels (# réunions, # partenaires) - Amélioration générale des indicateurs de performance sanitaire (complétude paquet d activités, taux d utilisation, hospitalisation, vaccination, etc.) - Satisfaction des prestataires de soins. - Plans d action et réalisation - Existence de procédures, outils et indicateurs formalisés et standardisés pour les prestataires. - SNIS et statistiques des mutuelles - Autres documents de performance prestataires (fiches de stock, comptes ) - Rapport de plateformes de concertation, supervisions, visites, ateliers de formation - Entretiens avec UM, prestataires, mutuelles, population, autres partenaires - Baseline & enquêtes de satisfaction - Possibilité de résistance au changement de la part des membres des RM (horizontalisation) et des prestataires (expression d un contre-pouvoir mutualiste) - Risque d incitant à la verticalisation des activités via les budgets programmes verticaux DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

87 Objectif global Indicateurs Moyens de vérification Risques et hypothèses Résultat 3 Les institutions mutualistes - Nombre de mutuelles et d adhérents au mouvement existantes et émergentes mutualiste dans les 3 RM. sont renforcées, - Amélioration générale des indicateurs d accessibilité et contribuent à de satisfaction des clients des services (utilisation, l amélioration de la discrimination, accueil, information, qualité de la couverture d assurance consultation, etc.) maladie, et représentent les - Nombre de structures faîtières ayant les moyens intérêts des patients. humains, matériels et méthodologiques de remplir leur plan d action. - Degré de participation des adhérents dans les orientations des institutions mutualistes (statuts, composition, plan d action ) - Degré d harmonisation des outils, procédures et indicateurs utilisés par les institutions mutualistes - Degré d implication des institutions mutualistes dans la gouvernance des institutions sanitaires (ex : CoSa). - Nb de cas critiques discutés / résolus sur une période donnée - Nombre de cas critiques ayant entraîné une action du prestataire (ex : changement de directive, adaptation tarif, sanction ) - Nombre de formation, échanges entre pairs, visites - Type et nb de campagne de sensibilisation / communication - Evolution de la satisfaction des usagers, préférences et dépenses de santé - Plans d action et réalisation - Existence de procédures, outils et indicateurs formalisés et standardisés pour les mutuelles. - Statistiques des mutuelles - Rapport de plateformes de concertation, ateliers de formation, autres - Entretiens avec RM, prestataires, population, autres partenaires - Baseline & enquêtes de satisfaction - Résistant des institutions mutualistes à l uniformisation des outils et procédures - Résistance des prestataires ou partenaires à l émergence du mouvement mutualiste, et l expression de la voix de la demande. - Problèmes structurels non rencontrés par le projet (ex : besoin de professionnels salariés) - Difficulté d harmonisation avec les autres bailleurs actifs sur les mutuelles. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

88 Objectif global Indicateurs Moyens de vérification Risques et hypothèses Résultat 4 Le développement des initiatives innovantes a permis aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et l efficience de leur gestion et d élargir leurs bases d adhésion et leur paquet de prestations - Nombre de mutuelle pilotes soutenues et suivi de leur performance - Nombre de mutuelles ayant dépassé un seuil de taille prédéterminé. - Nombre de mutuelles et d adhérents au mouvement mutualiste dans les approches pilotes. - Amélioration générale des indicateurs d accessibilité et de satisfaction des clients des services (utilisation, discrimination, accueil, information, qualité de la consultation, etc.) - Analyse comparative des déterminants de la performance des mutuelles pilotes. - Développement effectif de l offre de services hospitaliers dans les mutuelles. - Adaptation des outils d analyse et de négociation auprès des prestataires hospitaliers - Qualité de l argumentaire et degré d implication des partenaires dans la sélection d approches à appuyer pour le développement de mutuelle professionnelles de grande taille. - Disponibilités de données objectives pour orienter la formulation d une mutuelle professionnelle de grande taille. - Evolution de la satisfaction des usagers, préférences et dépenses de santé - Tableau comparatif et rapports sur les déterminants de performance - Plans d action et réalisation des mutuelles pilotes - Existence de procédures, outils et indicateurs formalisés et standardisés pour les mutuelles. - Statistiques des mutuelles - Rapport de plateformes de concertation, autres - Argumentaire pour option de mutuelle de grande taille - Rapports de consultance - Lenteur dans la croissance de la base d adhésion des mutuelles pilotes - Résistance des prestataires ou partenaires face au mouvement mutualiste et à son implication sur les soins hospitaliers - Retards dans la mise en œuvre du développement des mécanismes de garantie. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

89 No. Activités par résultats Moyens Coûts Résultat 1: La CAFSP a la capacité d assurer ses fonctions relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS, ainsi que l ensemble de ses fonctions régaliennes à l échelle du pays 1.1 Doter la CAFSP des moyens humains, matériels et méthodologiques nécessaires au soutien à la coordination transversale de ses activités, et aux activités relatives au développement des mutuelles de santé en particulier. 1.2 Elaborer des plans d actions annuels portant sur les cinq axes d intervention de la CAFSP, en concertation avec les partenaires de la CAFSP, selon les lignes dressées par la SNPS-GR. 1.3 Stimuler la recherche de solutions innovantes pour améliorer la réponse de l offre de soins aux intérêts et attentes de la demande de soins, en partenariat avec les différents services du MSP. - Assistance Technique Internationale par la CTB - Adjoint au Directeur de la CAFSP par le MSP - Budget de fonctionnement transversal + PAMAS - Réunions de planification inter-partenaires. - Evaluation continue du degré d atteinte du PSDMS - Evaluation continue du degré d atteinte des autres composantes, incluant les chantiers connexes à l appui aux MAS (contractualisation & mécanismes de conventionnement ; tarification ; ) - Audits externes d évaluation du degré de réalisation - Budget d étude (contractualisation, tarification, nomenclature de prestations ) - Ateliers d autoévaluation de l offre - CNC & Office National de Mutualité Sociale, autres plateformes de concertation locale ou nationale - Edition de directives 1.4 Superviser et soutenir les acteurs opérationnels en - Participation au budget de monitoring périodique et d autres visites dans charge du support aux MAS. les régions. - Organisation d ateliers thématiques régionaux DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

90 No. Activités par résultats Moyens Coûts 1.5 Documenter la pertinence du projet via la standardisation des outils et la collecte d indicateurs comparables entre les trois régions médicales. 1.6 Dynamiser l animation du Cadre National de Concertation (CNC), et participation à d autres fora. 1.7 Accompagner le renforcement des compétences des membres de la CAFSP nécessaires à la mise en œuvre de son plan d action. 1.8 Alimenter les débats et orientations sur les politiques de santé et de protection sociale au niveau central via l analyse comparative des différentes expériences de MAS soutenues dans les trois régions. - Encadrement du processus de réforme des outils de collecte de donnée et de format de rapportage sur base de l existant - Participation de la CAFSP aux atelier(s) régionaux sur les indicateurs, outils, procédures et méthodes - Divers (édition de manuel d outils, procédures et méthodes) - Proposition d indicateurs agrégés clé à intégrer dans la version informatique du SNIS - Mise en conformité (à l échelle nationale) avec les règles UEMOA - Création et mise à jour d une cartographie numérisée - Définition équilibrée du rôle des acteurs de la CNC - Réunions périodiques du CNC - Création d un sous-comité technique interministériel (microfinance, santé, développement social, entreprenariat féminin, solidarité nationale ) sur la thématique des MAS. - Conception et animation d une plateforme de coordination et collaboration entre les différents services du MSP (CAS/PNDS, etc.) - Budget de formation - Visites d expérience - Participation à des conférences internationales - Mise en place de mécanismes de suivi de l exécution du plan d action (chronogramme, comité de pilotage, programmes d évaluation ) - Etat des lieux de départ (baseline) + état des lieux de fin de projet - Présentation des résultats intermédiaires aux ateliers nationaux pertinents - Atelier de restitution nationale sur Dakar (fin de la quatrième année) - Capitalisation des expériences via une publication en fin de projet (littérature grise) DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

91 . Activités par résultats Moyens Coûts Résultat 2 : Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste 2.1 Doter les RM des moyens humains, matériels et méthodologiques nécessaires à créer des conditions favorables au développement des mutuelles de santé et à renforcer une culture de management horizontal. 2.2 Accompagner le renforcement des compétences des RF sur les questions de financement et d accès aux soins, et à l appui au Médecin-Chef dans le management des RM. - Dotation sur les deux premières années d un conseiller technique national (ATN) économiste de la santé expérimenté par la CTB pour accompagner la création de poste, la standardisation d outils et méthodes, contribuer aux études nécessaires et supporter l arbitrage avec les mutuelles de santé. - Appui méthodologique & orientations ASSRMKF - Budget de fonctionnement RF par le MSP - Budget de fonctionnement ATN par la CTB (bureau, informatique, moyens roulant, frais de fonctionnement) - Visites d expériences (autres RM, mutuelles) - Réunions périodiques d échange entre pairs - Formation (sur le terrain, formelle) - Soutien au processus de réforme de management (si demandé) 2.3 Améliorer la réponse des structures sanitaires aux - Animation de formation de prestataires de soins attentes et besoins de la population en termes - Monitoring et supervision d accès aux soins. - Interventions perlées dans les espaces de dialogue mutuelles (Partenariat ASSRMKF) prestataires. 2.4 Intégrer des indicateurs relatifs au MAS dans le système de collecte de données et soutenir l interprétation des résultats. (Partenariat ASSRMKF) - Réforme et standardisation des outils de collecte de données avec l ensemble des acteurs de l offre & Formation des prestataires aux outils standards (voir 1.5) - Participation aux monitorings de routine - Réunions internes collégiales d interprétation des résultats et de planification - Réunions périodiques d échanges avec les autres RM. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

92 . Activités par résultats Moyens Coûts 2.5 Stimuler l émulation entre MAS et offre de soins via des plateformes de communication et coordination avec les institutions mutualistes et les autres partenaires (EDS, partenaires, collectivités locales, autres secteurs) (Partenariat ASSRMKF) 2.6 Documenter l impact du mouvement mutualiste sur les comportements et perceptions de l offre de soins (Partenariat ASSRMKF) 2.7 Identifier les possibilités de synergies avec d autres programmes ou secteurs, et concevoir les stratégies de mise en œuvre. (Partenariat ASSRMKF) - Participation et médiation dans les plateformes de dialogue avec les structures faîtières - Organisation d ateliers annuels interrégionaux sur la comparaison des expériences et la documentation des résultats. - Bulletin d information périodique sur les activités sanitaires des trois régions médicales - Divers (réunions, ateliers de réflexion, etc.) - Baseline en début, moitié et fin de projet sur les perceptions des acteurs de l offre face au mouvement mutualiste. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

93 . Activités par résultats Moyens Coûts Résultat 3 : Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients. 3.1 Apporter aux structures faîtières et aux mutuelles existantes et émergentes le soutien humain, matériel et méthodologique nécessaire à leur développement et à leurs fonctions de représentation. (Partenariat ASSRMKF) 3.2 Accompagner les institutions mutualistes dans l acquisition des compétences nécessaires à leurs fonctions de gestion et de promotion du mouvement mutualiste. - Dotation d un conseiller technique national (ATN) sociologue expérimenté par la CTB pour soutenir le développement des structures faîtières, la standardisation d outils et méthodes, contribuer aux études nécessaires et contribuer à l arbitrage avec l offre de soins. - Dotation à partir de la troisième année d un ATN médecin-conseil chargé de discuter les problèmes de qualité technique des soins avec les prestataires, de soutenir le développement des structures faîtières et du mouvement mutualiste, et de détecter les abus commis par les mutualistes et les prestataires. - Appui méthodologique & orientations ASSRMKF - Budget de fonctionnement ATN par la CTB (bureau, informatique, véhicule, moto, frais de fonctionnement). - Réhabilitation et cofinancement de bureaux, mobilier et matériel informatique (un ordi + imprimante ) pour les Unions de Mutuelles dont les mutuelles dépassent un seuil délimité (ex : 3000 adhérents en ordre). - Papeterie et matériel de gestion pour toute SF et mutuelle. - Définition de rôles clés au sein des UM - Ateliers sur les besoins d information et identification des indicateurs clés - Création d outils de collecte de données et de rapportage standards & organisation de formation. - Formation aux logiciels de gestion (pour les UM dépassant un seuil délimité) - Formation (sur le terrain, formelle) - Visites d expériences (autres UM, mutuelles) - Echanges entre pairs DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

94 . Activités par résultats Moyens Coûts 3.3 Développer progressivement les structures faîtières vers la présence d au moins une Union de Mutuelles et un Cadre Régional de Concertation par Région Médicale. 3.4 Participer activement au développement et à l animation de plateformes de communication et de coordination avec les prestataires et les autres partenaires (collectivités locales, bailleurs, autres secteurs) (Partenariat ASSRMKF) 3.5 Développer avec les UM une campagne de promotion des mutuelles, et de communication sur les services de santé, les modalités d accès, les avantages et les tarifs. (Partenariat ASSRMKF) 3.6 Supporter les UM dans le suivi de l activité des mutuelles, l interprétation des résultats et la traduction de l analyse en actions. 3.7 Renforcer les capacités de négociation des institutions mutualistes dans leur rôle de représentation et de défense des patients face à l offre de soins. (Partenariat ASSRMKF) - Organisation de réunion d acteurs intéressés (mutuelles communautaires ou non, collectivités, partenaires ) - Visites, ateliers thématiques - Contribuer si besoin à l inventaire des mutuelles et des structures faîtières - Contribution à l animation des CRC - Autres plateformes de dialogue périodiques - Divers (réunions, ateliers de réflexion, etc.) - Budget de fonctionnement - Elaboration de plans de communication standards, réunissant les mutuelles et partenaires. - Appui aux mutuelles pour l adaptation du plan standard sur leur contexte propre - Appui aux mutuelles dans la recherche de partenariat avec les collectivités locales et autres partenaires - Budget d information à la population (radio, affiches ) - Pièces de théâtre itinérantes. - Budget de déplacement - Compilation des indicateurs & accompagnement à l interprétation - Création d une méthode d alerte rapide - Réunions d échange entre pairs - Identification et suivi d une série d indicateurs d alerte - Revue des cas critiques et rapportage périodique aux autorités sanitaires (et éventuellement au prestataire) - Médiation par ATNs (& ASSRMKF) DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

95 . Activités par résultats Moyens Coûts 3.8 Documenter l impact du projet sur les connaissances, préférences et comportements de la demande de soins (Partenariat ASSRMKF) 3.9 Créer des incitants pour stimuler une émulation des MAS vers le développement de mutuelles de grande taille. - Etudes sur les évolutions des perceptions de la demande de soins, les préférences et l itinéraire thérapeutiques (déjà effectuée en début de projet, à reproduire en fin de projet). - Etudes sur les dépenses des ménages pour la santé (comparaison mutualistes / non-mutualistes ; évolution des dépenses après adhésion à mutuelles ) Pour les MAS dépassant un seuil délimité (plusieurs niveaux d assistance possibles): - réhabilitation et cofinancement de bureaux, - mobilier et matériel informatique (un ordi + imprimante ), - formation aux logiciels de gestion, - financement d un gestionnaire - soutien méthodologique spécifique DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

96 . Activités par résultats Moyens Coûts Résultat 4 : Le développement des initiatives innovantes a permis aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et l efficience de leur gestion et d élargir leurs bases d adhésion et leur paquet de prestations 4.1 Concevoir et mettre en œuvre de stratégies de - Réunion de concertation MF-MAS couplage Micro Assurance Santé Micro Finance - Soutenir la contractualisation par des institutions de MF de MAS (Partenariat PAMIF) implantées dans la zone d attraction. - Soutien aux approches mixtes MF-MAS (type APROFES) - Proposition de paquet MAS pour des institutions de microfinance implantées (type PAMECAS) (contrainte : préexistence de l IMF en question) 4.2 Soutenir et concevoir des mutuelles avec stratégie d adhésion groupée (Partenariat ASSRMKF) 4.3 Suivre les pilotes et sélectionner l approche à soutenir pour le développement d une mutuelle professionnelle de grande taille (Partenariat ASSRMKF) - Encadrement méthodologique au lancement de pilotes - Etudes - Supports des frais relatifs au pilote. - Budget de développement de paquet hospitalier + subsidiation de soins hospitaliers - Budget de consultance - Budget de réunion 4.5 Clarifier le design d une mutuelle professionnelle de grande taille (Partenariat ASSRMKF) - Cadre comparatif de performance des pilotes sous études. - Argumentaire appuyant les options retenues DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

97 7.2 BUDGET DÉTAILLÉ Code Coût Total Ventilation par année Description des postes budgétaires Mode d'exécution Budget Contribution belge An 1 An 2 An 3 An 4 Budget total 2,500, , , , ,148 Résultat Spécifique 1,174, , , , ,170 R 1 La capacité de la CAFSP à assurer ses fonctions régaliennes transversales à l échelle du pays, et relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS est renforcée. 340,785 99,230 81,910 79,380 80,265 A 1 1 Doter la CAFSP des moyens humains, matériels et méthodologiques cogestion 62,600 14,000 15,100 16,200 17,300 A 1 2 Elaborer des plans d'actions annuels en partenariat cogestion 15,880 3,970 3,970 3,970 3,970 A 1 3 Développer les conditions pour une offre répondante aux intérêts de la cogestion demande 92,830 39,540 25,160 16,250 11,880 A 1 4 Superviser & soutenir acteurs opérationnels en charge du support régional cogestion 34,280 14,480 8,560 5,620 5,620 A 1 5 Documenter la pertinence du projet cogestion 38,040 2,420 16,800 13,680 5,140 A 1 6 Animation CNC, développement ONMS (UEMOA) et participation autres cogestion fora 11,000 4,500 3,500 1,500 1,500 A 1 7 Renforcement des compétences CAFSP cogestion 51,960 20,320 6,320 19,660 5,660 A 1 8 Alimenter les débats et orientations sur les politiques de santé & protection cogestion sociale 34, ,500 2,500 29,195 R 2 Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste 198,490 72,905 41,915 47,845 35,825 A 2 1 Doter les RM des moyens humains, matériels et méthodologiques cogestion 36,000 9,000 9,000 9,000 9,000 A 2 2 Renforcement des compétences des responsables financement cogestion 57,880 28,120 10,120 14,320 5,320 A 2 3 Améliorer la réponse des prestataires aux attentes et besoins de la demande cogestion 33,465 14,055 10,575 6,470 2,365 A 2 4 Réforme et standardisation des indicateurs et systèmes de collecte de données cogestion 14,415 5,880 3,120 2,815 2,600 A 2 5 Emulation offre / MAS via plateformes de communication / concertation cogestion 34,000 8,800 7,600 8,400 9,200 A 2 6 Impact mouvement mutualiste sur comportement et perception de l'offre cogestion 15,730 6, ,840 4,840 A 2 7 Identifier les possibilités de synergies avec d'autres programmes ou secteurs cogestion 7,000 1,000 1,500 2,000 2,500 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

98 R 3 Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients. A 3 1 Apporter aux SF et aux mutuelles le support matériel et méthodologique cogestion nécessaire A 3 2 Acquisition et renforcement des compétences / fonctions gestion & promotion cogestion 250,410 63,570 54,590 62,240 70, ,300 21,800 27,500 30,000 35,000 38,990 9,130 9,680 9,690 10,490 A 3 3 Renforcement structurel vers une UM et une CCL minimum par région cogestion 12,190 4,980 2,000 3,210 2,000 A 3 4 Développement & animation de plateformes de communication & cogestion coordination 12,000 3,000 3,000 3,000 3,000 A 3 5 Développer une stratégie de communication adaptée à la population cogestion 26,550 10,150 6,690 6,310 3,400 A 3 6 Supporter le suivi des mutuelles et l'interprétation des résultats cogestion 17,600 2,360 3,720 5,080 6,440 A 3 7 Renforcer les capacités de négociation des institutions mutualistes face à cogestion l'offre 7,000 5,000 2, A 3 8 Documenter impact du projet sur les connaissances, préférences et cogestion comportements de la demande 21,780 7, ,950 9,680 R 4 Des mutuelles de grande taille sont développées et améliorent la couverture sanitaire et financière de leurs populations cibles. 385,105 80, ,960 95,706 68,070 A 4 1 Incitants pour créer une émulation vers création de mutuelles de grande taille cogestion 160,825 24,459 39,040 47,491 49,835 A 4 2 Stratégies de couplage MAS - MF cogestion 83,930 10,710 36,420 23,565 13,235 A 4 3 Soutien au développement de mutuelles avec stratégie d'adhésion groupée cogestion 69,650 24,850 24,850 14,950 5,000 A 4 4 Suivi de pilotes et sélection de l'approche de mutuelle pro de grande taille cogestion 70,700 20,350 40,650 9,700 0 Y. Réserve budgétaire 100,000 25,000 25,000 25,000 25,000 Y 1 Réserve budgétaire 100,000 25,000 25,000 25,000 25,000 Y 1 1 Réserve budgétaire cogestion 75,000 18,750 18,750 18,750 18,750 Y 1 2 Réserve budgétaire régie 25,000 6,250 6,250 6,250 6,250 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

99 Z. Moyens généraux 1,225, , , , ,978 Z 1 Frais de personnel 845, , , , ,498 Z 1 1 Assistant Technique International CAFSP régie 600, , , , ,000 Z 1 1 Assistants Techniques Nationaux cogestion 158,547 39,637 39,637 39,637 39,637 Z 1 2 Staff national MSP cogestion 32,197 8,049 8,049 8,049 8,049 Z 1 3 Staff national CTB (salaires) cogestion 55,246 13,811 13,811 13,811 13,811 Z 2 Investissements 124, , Z 2 1 Véhicules cogestion 100, , Z 2 2 Fournitures et équipements de bureau cogestion 4,000 4, Z 2 3 Equipement IT cogestion 20,000 20, Z 3 Frais de fonctionnement UGP 128,700 28,500 30,950 33,400 35,850 Z 3 1 Loyer du bureau région sur budget Sénégal Z 3 2 Frais de fonctionnement divers régie 128,700 28,500 30,950 33,400 35,850 Z 3 3 Communications sur budget Sénégal Z 4 Audit, suivi & évaluation 116,520 19,130 19,130 34,130 44,130 Z 4 1 Appui technique externe continu régie 36,520 9,130 9,130 9,130 9,130 Z 4 2 Evaluation à mi-parcours régie 15, ,000 0 Z 4 3 Evaluation finale régie 25, ,000 Z 4 4 Expertises internes CTB régie 20,000 5,000 5,000 5,000 5,000 Z 4 5 Audit régie 20,000 5,000 5,000 5,000 5,000 Z 5 Structure Mixte de Concertation Locale 10,000 2,500 2,500 2,500 2,500 Z 4 1 Frais de réunions SMCL cogestion 10,000 2,500 2,500 2,500 2,500 DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

100 7.3 TERMES DE RÉFÉRENCE DU PERSONNEL LONG TERME Assistant technique international O b j e c t i f L expertise vise à augmenter globalement les capacités techniques de la CAFSP mais aussi à renforcer ses capacités managériales et sa dynamique de développement afin que celle-ci puisse remplir sa mission avec plus d efficacité. L objectif principal est un transfert de compétences et de savoir-faire T â c h e s Conjointement avec le Responsable de l intervention, l ATI, en tant que Coresponsable, devra piloter la mise en œuvre de l intervention. Il appuiera techniquement directement les cadres de la CAFSP et en priorité le coordonnateur de la CAFSP et son adjoint. Il sera continuellement en contact étroit et de manière privilégiée avec les Régions Médicales (RM) ciblées par l intervention et leurs Districts Sanitaires (DS) et avec l équipe responsable du projet d Appui aux Système de Santé des Régions Médicales de Kaolack et Fatick (ASSRMKF). Il développera des liens étroits et réguliers avec les équipes responsables des autres projets bilatéraux sénégalo-belges intervenant dans d autres secteurs et en tout premier lieu le Projet d Appui institutionnel et technique aux structures faîtières du secteur de la Microfinance (PAMIF) avec lequel les synergies d action seront systématiquement recherchées. Il veillera avec le coordonnateur de la CAFSP à travailler dans un esprit de bonne collaboration et complémentarité avec l ensemble des partenaires de la CAFSP, et des techniciens intervenant tant au niveau central que régional. Il devra, conjointement avec le Responsable de l intervention, veiller à la réalisation des activités prévues dans le cadre logique pour l atteinte des trois résultats intermédiaires. Il contribuera, avec le Responsable de l intervention, à créer un bon climat de concertation et de collaboration avec les autres Conseillers techniques nationaux recrutés dans le cadre de cette intervention. Il veillera, avec le Responsable de l intervention, à concevoir et organiser le suivi technique continu et l identification des appuis technique et/ou scientifique ponctuels P r o f i l Assistant technique international (ATI) de haut niveau et ayant une large expérience (10 ans) à l international de manière à pouvoir apporter une valeur ajoutée durant les 4 années d intervention ; Diplôme de médecin en santé publique et/ou économiste de la santé (minimum niveau maîtrise) ; Expérience en appui institutionnel et planification en santé ; Expérience de plusieurs systèmes de santé dans différents pays africains et autres ; DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

101 Capacité de développer une vision globale et multidimensionnelle des problématiques des MAS qui impliquent des domaines aussi différents que la santé publique et communautaire, l économie de la santé, la socioanthropologie, la communication, la microfinance et l andragogie ; Expérience et compétences en management et team building ; Aptitudes en animations d équipe et en formation ; Une expérience dans les MAS est un plus A n c r a g e e t l i e u d e p r e s t a t i o n Il sera ancré institutionnellement au niveau de la CAFSP où se trouvera son bureau mis à disposition par le MSP. En raison des synergies recherchées par cette intervention avec ASSRMKF et PAMIF, entre autres, l ATI se déplacera aussi dans les Régions Médicales selon les besoins de la prestation Assistant technique national Economiste de la Santé L o c a l i s a t i o n e t D u r é e Il est prévu un poste d Assistant Technique National Economiste à la Santé, qui travaillera en collaboration étroite avec la CAFSP et, les Régions Médicales. Ses fonctions l amèneront également à dialoguer avec les institutions mutualistes, les collectivités locales, la population, et tout autre partenaire à la santé et à la protection sociale. Le candidat résidera à Kaolack, à proximité des équipes de l ASSRMKF, et partagera si possible un bureau commun avec l ATN sociologue. Il passera la majeure partie de son temps en déplacements au sein des quatre régions de Kaolack, Fatick, Kaffrine et Diourbel. Il effectuera également des déplacements en dehors des régions (réunions à Dakar, visites d expériences). Le poste est prévu pour une durée de deux ans, dès la première année F o n c t i o n s s p é c i f i q u e s d e l a s s i s t a n t t e c h n i q u e Le Conseiller technique national Economiste à la Santé assistera les MCR et les économistes à la santé existantes dans les régions Si demandé, il appuiera également le processus de réforme du management des régions médicales. Est attendu de ce ATN : Développement des compétences des ECR et ECD et identification des points à renforcer, à travers une combinaison d évaluation des connaissances, de formation formelle, d accompagnement au jour le jour dans les activités quotidiennes, de visites d expérience ; Participation aux réformes des outils de travail et des indicateurs et uniformisation des méthodes entre les régions médicales ; Participation aux réformes des mécanismes de financement et de gestion des structures sanitaires, vers une approche favorable à la demande. Harmonisation des mécanismes entre les régions, et traduction de l activité en indicateurs et outils de gestion standards ; Encadrement et appui méthodologique et opérationnel des régions médicales dans la mise en œuvre de ces outils ; Appui à l identification et suivi des actions à entreprendre dans le cadre des réformes des DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

102 régions médicales sous l impulsion et la demande expresse du médecin chef (horizontalisation du management et modification de l architecture vers les futures Directions Régionales Médicales) ; Veiller au développement d une politique de communication pertinente, soutenue au cours du temps et exploitant une diversité de médias ; Veiller à la régularité et à la validité de la collecte des indicateurs par les différentes institutions de l offre, selon les formats standards ; Soutien au développement de pilote, en partenariat avec les autres assistants techniques nationaux ; Fonction d animation & d arbitrage dans les relations entre offre, demande et autres partenaires, en vue de favoriser l émergence de plateformes de coordination et concertation harmonieuses ; Appuyer toute recherche et tout consultant ayant trait au projet (délivrance d information, aiguillage, fonctions de coordination régionale ) ; Participation aux ateliers de restitution de l expérience, au niveau national et éventuellement au niveau international. Participation aux publications et réunions techniques organisées par le MSP G e s t i o n d u c o n t r a t Le contrat est géré en cogestion, par la direction du projet P r o f i l Profil d économiste à la santé, avec des capacités étendues de pédagogue. Il sera l acteur central du transfert de compétences aux membres des RM, ECD et prestataires de soins (en plus de formateurs engagés pour des missions de formations ponctuelles).. Expérience de travail d au moins cinq ans dans le développement de microassurance santé et/ou de mécanismes de participation communautaire, de financement de la demande de soins, au Sénégal ou dans un autre pays de la sous-région. Une expérience plus longue, et/ou assorties de publications et/ou de réalisations concrètes connues est un atout. Fin diplomate, analyste. Capable de s intégrer dans une équipe existante et d y faire accepter un œil innovant. Combine des capacités analytiques et une logique opérationnelle. Accepte un volume de déplacements élevé au sein des régions. Capacités de communicateur étendues (négociation, modération, représentation, présentation de résultats). Bon niveau d écriture et d expression en français M o d e d e s é l e c t i o n Recruté par appel d offre national lancé par le MSP Assistant technique national Socio Anthropologue L o c a l i s a t i o n e t D u r é e Il est prévu un poste d Assistant technique national Socio Anthropologue, qui sera intégré à l équipe de l Unité de coordination de projet. Il travaillera en collaboration étroite avec la CAFSP et DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

103 l ensemble des institutions mutualistes existantes et émergentes. Ses fonctions l amèneront également à dialoguer avec les régions médicales et équipes cadres de district, les collectivités locales, la population, et tout autre partenaire à la santé et à la protection sociale. Le candidat résidera à Kaolack, à proximité des équipes de l ASSRMKF, et partagera si possible un bureau commun avec les autres conseillers techniques nationaux. Il passera la majeure partie de son temps en déplacements au sein des quatre régions de Kaolack, Kaffrine, Fatick et Diourbel. Il effectuera également des déplacements en dehors des régions (réunions à Dakar, visites d expériences). Le poste est prévu pour une durée de deux ans renouvelable, dès la première année. Le renouvellement dépendra du niveau d autonomisation des institutions mutualistes, et des besoins relatifs au développement des initiatives innovantes F o n c t i o n s s p é c i f i q u e s d e l a s s i s t a n t t e c h n i q u e L Asssitant technique national Socio Anthropologue apportera un soutien méthodologique au développement des institutions mutualistes et à l uniformisation des méthodes. Il contribuera au développement des mutuelles de grande taille en concertation avec les autres ATN et la direction du projet. Il a un rôle important dans le transfert de compétences aux membres des institutions mutualistes (en plus de formateurs engagés pour des missions de formations ponctuelles). Dans un souci d efficience, il sera en contact plus étroit avec les structures faîtières : Comités de Concertation Locaux et (plus encore) Unions de Mutuelles. Il apportera au besoin un soutien spécifique aux mutuelles individuelles, mais veillera à ne pas se substituer à la fonction de relais assurée par les Unions de Mutuelles. Est attendu de ce ATN : Développement des compétences des acteurs des institutions mutualistes et identification des points à renforcer, à travers une combinaison d évaluation des connaissances, de formation formelle, d accompagnement au jour le jour dans les activités quotidiennes, d échanges entre pairs, de visites d expérience, etc. ; gestion du fonds de roulement destiné au financement des activités de terrain ainsi que la transmission à la Direction de projet des planifications financières et des justifications de dépenses afférentes ; proposition des plans d actions trimestriels des activités de terrain à soumettre à la Direction de Projet pour validation ; Proposition d outils et de méthode standards, adaptation aux besoins locaux, et uniformisation des méthodes entre les trois régions médicales ; Encadrement et appui méthodologique et opérationnel des institutions mutualistes dans la mise en œuvre de ces outils ; Appui à la planification et la coordination des activités entre mouvement mutualistes et structures faîtières ; Appui à l animation communautaire par les institutions mutualistes ; Identification en partenariat de stratégies de communication pertinentes sur le mouvement mutualistes, les services de santé et les conditions d accès. Utilisation d une diversité de média à cet effet ; Création d une méthode d alerte simple, basée sur les indicateurs collectés et ne nécessitant pas d expertise médicale ; Veiller à la régularité et à la validité de la collecte des indicateurs par les différentes institutions mutualistes, selon les formats standards ; DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

104 Fonction d animation & d arbitrage dans les relations entre demande, offre et autres partenaires, en vue de favoriser l émergence de plateformes de coordination et concertation harmonieuses ; Soutien au développement de projets pilotes de passage à échelle, en partenariat avec les autres conseillers techniques nationaux. Veiller au respect de certains principes fondamentaux, notamment sur les règles éthiques, et l application des outils et méthodes de documentation standards, en vue de garantir une comparabilité entre les approches ; Documentation et analyse comparative de la performance des projets pilotes soutenus, et des déterminants de cette performance ; Sélection, en concertation avec l ensemble des partenaires, du (des) modèle(s) à développer à une échelle professionnelle. Rassemblement de l évidence et construction de l argumentaire ; Définition des grandes lignes du design d une future mutuelle professionnelle de grande taille ; Appuyer toute recherche et tout consultant ayant trait au projet (délivrance d information, aiguillage, fonctions de coordination régionale ) ; Participation aux ateliers de restitution de l expérience, au niveau national et éventuellement au niveau international. Participation aux publications et réunions techniques organisées par le MSP G e s t i o n d u c o n t r a t Le contrat est géré en cogestion, par la direction du projet P r o f i l Profil de socio anthropologue, avec des capacités étendues de pédagogue. Il sera l acteur central du transfert de compétences aux membres des institutions mutualistes (en plus de formateurs engagés pour des missions de formations ponctuelles).. Expérience de travail d au moins cinq ans dans le développement de microassurance santé et/ou de mécanismes de participation communautaire, de dynamique sociale, au Sénégal ou dans un autre pays de la sous-région. Une expérience plus longue, et/ou assorties de publications et/ou de réalisations concrètes connues est un atout. Fin diplomate, analyste. Capable de s intégrer dans une équipe existante et d y faire accepter un œil innovant. Combine des capacités analytiques et une logique opérationnelle. Accepte un volume de déplacements élevé au sein des régions. Capacités de communicateur étendues (négociation, modération, représentation, présentation de résultats). Bon niveau d écriture et d expression en français M o d e d e s é l e c t i o n Recruté par appel d offre national lancé par le MSP. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

105 7.3.4 Assistant technique national Médecin Conseil L o c a l i s a t i o n e t D u r é e Il est prévu un poste d Assistant technique national Médecin Conseil, qui sera intégré à l équipe de l Unité de coordination de projet. Il travaillera en collaboration étroite avec la CAFSP et l ensemble des institutions mutualistes existantes et émergentes. Ses fonctions l amèneront également à dialoguer avec les régions médicales et équipes cadres de district, les collectivités locales, la population, et tout autre partenaire à la santé et à la protection sociale. Le candidat résidera à Kaolack, à proximité des équipes de l ASSRMKF, et partagera si possible un bureau commun avec l ATN sociologue. Il passera la majeure partie de son temps en déplacements au sein des quatre régions de Kaolack, Fatick et Diourbel. Il effectuera également des déplacements en dehors des régions (réunions à Dakar, visites d expériences). Le poste est prévu pour une durée de deux ans, à partir de la troisième année. Un renouvellement est envisageable sous une période de financement ultérieure, mais n est pas envisagé à ce stade. Cela dépend notamment de la continuité du projet, et/ou de l identification de sources de financement alternatives pour le poste de médecin conseil (via paiement externe, subside aux institutions mutualistes, ou autres) F o n c t i o n s s p é c i f i q u e s d e l a s s i s t a n t t e c h n i q u e Le Conseiller technique national Médecin Conseil assistera l ensemble des institutions mutualistes existantes et émergentes. Deux fonctions principales : négociation avec les partenaires sur la qualité technique des services (revue des cas critiques) ; expertise technique pour l intégration de services hospitaliers dans les mutuelles existantes & contribution au développement de mutuelles de grande taille. Dans un souci d efficience, il sera en contact plus étroit avec les structures faîtières : Cadres Régionaux de Concertation et (plus encore) Unions de Mutuelles. Il apportera au besoin un soutien spécifique aux mutuelles individuelles, mais veillera à ne pas se substituer à la fonction de relais assurée par les Unions de Mutuelles. Est attendu de ce ATN : Revue des cas critique. Discussion et négociation avec les prestataires de soins concernant la qualité technique des services délivrés aux mutualistes, et les problèmes rencontrés ; Expression de la voix de la demande et émergence d une institution de la demande de soins face aux institutions de l offre ; Proposition d adaptation des outils et méthodes standards proposés par le projet, en fonction des besoins des revues de cas critiques. Uniformisation des méthodes entre les trois régions médicales ; Détection des fraudes causées par les mutualistes et par les prestataires ; Adaptation des méthodes d alerte simple ; Formation de base aux membres des institutions mutualistes sur les indicateurs d alerte ; Soutien très attentif à la régularité et la validité de la collecte des indicateurs par les différentes institutions mutualistes, selon les formats standards. Analyse des leçons dégagées. Animation de débat autour des problèmes de santé rencontrés, les questions d équité dans l accès aux soins, les questions de recherche afférentes, etc. ; Fonction d animation & d arbitrage dans les relations entre demande, offre et autres partenaires, en vue de faire respecter les intérêts de la demande, et de favoriser l émergence de plateformes de coordination et concertation harmonieuses ; DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

106 Soutien au développement de projets pilotes de passage à échelle, en partenariat avec les autres conseillers techniques nationaux. Veiller au respect de certains principes fondamentaux, notamment sur les règles éthiques, et l application des outils et méthodes de documentation standards, en vue de garantir une comparabilité entre les approches ; Documentation et analyse comparative de la performance des projets pilotes soutenus, et des déterminants de cette performance ; Recherche sur les conditions et conséquences de l intégration d un paquet hospitalier dans les services des mutuelles pilotes ; Sélection, en concertation avec l ensemble des partenaires, du (des) modèle(s) à développer à une échelle professionnelle. Rassemblement de l évidence et construction de l argumentaire ; Définition des grandes lignes du design d une future mutuelle professionnelle de grande taille ; Appuyer toute recherche et tout consultant ayant trait au projet (délivrance d information, aiguillage, fonctions de coordination régionale ) ; Participation aux ateliers de restitution de l expérience, au niveau national et éventuellement au niveau international. Participation aux publications et réunions techniques organisées par le MSP G e s t i o n d u c o n t r a t Le contrat est géré en cogestion, par la direction du projet P r o f i l Profil de médecin de santé publique, avec des capacités étendues de pédagogue. Il sera l acteur central du transfert de compétences aux membres des institutions mutualistes (en plus de formateurs engagés pour des missions de formations ponctuelles).. Expérience de travail d au moins cinq ans en tant que médecin pratiquant en milieu hospitalier et en tant que coordinateur, si possible au niveau régional, au Sénégal ou dans un autre pays de la sous-région. Une expérience plus longue, et/ou assorties de publications et/ou de réalisations concrètes connues est un atout. Fin diplomate, analyste. Capable de s intégrer dans une équipe existante et d y faire accepter un œil innovant. Combine des capacités analytiques et une logique opérationnelle. Accepte un volume de déplacements élevé au sein des régions. Capacités de communicateur étendues (négociation, modération, représentation, présentation de résultats). Bon niveau d écriture et d expression en français M o d e d e s é l e c t i o n Recruté par appel d offre national lancé par le MSP. DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

107 7.4 CHRONOGRAMME Nous présentons ci-dessous le chronogramme, en respectant la même structure que dans le budget du programme. La plupart des activités se poursuivent durant toute la durée du programme. Certaines cependant demandent un appui important au début du programme ou au contraire une intensification de l activité au fil des années (au rythme de développement des institutions mutualistes). Nous le représentons dans le chronogramme via des signes «+». Ventilation par année Code Description des postes budgétaires An 1 An 2 An 3 An 4 R 1 La capacité de la CAFSP à assurer ses fonctions régaliennes transversales à l échelle du pays, et relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS est renforcée. A 1 1 Doter la CAFSP des moyens humains, matériels et méthodologiques A 1 2 Elaborer des plans d'actions annuels en partenariat A 1 3 Développer les conditions pour une offre répondante aux intérêts de la demande A 1 4 Superviser & soutenir acteurs opérationnels en charge du support régional A 1 5 Documenter la pertinence du projet A 1 6 Animation CNC, développement ONMS (UEMOA) et participation autres fora A 1 7 Renforcement des compétences CAFSP A 1 8 Alimenter les débats et orientations sur les politiques de santé & protection sociale R 2 Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste A 2 1 Doter la CAFSP des moyens humains, matériels et méthodologiques A 2 2 Renforcement des compétences des responsables financement A 2 3 Améliorer la réponse des prestataires aux attentes et besoins de la demande A 2 4 Réforme et standardisation des indicateurs et systèmes de collecte de données A 2 5 Emulation offre / MAS via plateformes de communication / concertation A 2 6 Impact mouvement mutualiste sur comportement et perception de l'offre A 2 7 Identifier les possibilités de synergies avec d'autres programmes ou secteurs R 3 Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients. A 3 1 Apporter aux SF et aux mutuelles le support matériel et méthodologique nécessaire A 3 2 Acquisition et renforcement des compétences / fonctions gestion & promotion A 3 3 Renforcement structurel vers une UM et une CCL minimum par région A 3 4 Développement & animation de plateformes de communication & coordination A 3 5 Développer une stratégie de communication adaptée à la population A 3 6 Supporter le suivi des mutuelles et l'interprétation des résultats A 3 7 Renforcer les capacités de négociation des institutions mutualistes face à l'offre A 3 8 Documenter impact du projet sur les connaissances, préférences et comportements de la demande R 4 Des mutuelles de grande taille sont développées et améliorent la couverture sanitaire et financière de leurs populations cibles. A 4 1 Incitants pour créer une émulation vers création de mutuelles de grande taille A 4 2 Stratégies de couplage MAS - MF A 4 3 Soutien au développement de mutuelles avec stratégie d'adhésion groupée A 4 4 Suivi de pilotes et sélection de l'approche de mutuelle pro de grande taille DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

108 7.5 TABLEAU DESCRIPTIF DES MUTUELLES DE SANTÉ DANS LES RÉGIONS DE KAOLACK (Y COMPRIS KAFFRINE), FATICK ET DIOURBEL Nommutuelles Type Fonctionalité Adhérents Bénéficiares Droit d adhés Cotisations Date AG CS ou PS Hôpital Région de Kaolack Yatal Paj Mi Communautaire Fonctionnelle /an 2003 Oui Non Taw Fekh Communautaire Fonctionnelle /mois 2004 Oui Non Bokk Faj Kaffrine Communautaire Fonctionnelle /an 1999 Oui Non Yombal Paj mi Communautaire Fonctionnelle /an 2004 Oui Non Assurance santé Oyofal Paj Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2003 Oui Oui Takkou liguey de Thioffack Communautaire En difficulté /pers./ mois 1999 Oui Non MS de Dialègne Communautaire Fonctionnelle /pers./mois 2004 Oui Non MAS Oyofal Paj Dinguiraye Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2005 Oui Non Book Paj Keur Madiabel Communautaire En difficulté /pers./ mois 2000 Oui Non Oyofal Paj Gagnick Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2005 Oui Non Mutuelle MERE Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 1998 Oui Non MS Koundame Communautaire En difficulté /pers./ mois 1997 Oui Non Amazone Communautaire En difficulté /pers./ mois 1999 Oui Non Unacois Koungheul Socio-frofessionnel En gestation /pers./mois 2006 Oui Non Union MS Koungueul Communautaire En difficulté /pers./mois 1999 Oui Non Unacois Kaolack Socio-frofessionnel En gestation /pers./mois 2006 Oui Non Unacois Kaffrine Socio-frofessionnel En gestation /pers./mois 2006 Oui Non Unacois Nioro Socio-frofessionnel En gestation /pers./mois 2006 Oui Non Jappoo faj Communautaire Fonctionnelle /pers./mois 2004 Oui Non Région de Diourbel Abdoulaye NDAO Socio-frofessionnel Fonctionnelle /pers./ mois 2001 Oui Oui Mame Diarra Bousso Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2001 Oui Oui EL H Yoro Faye Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2001 Oui Oui Cheikh Anta Mbacké Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2004 Oui Oui Assurcad Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2004 Oui Oui Sam sa wergu yaram Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2001 Oui Oui MVCE Socio-frofessionnel Fonctionnelle /pers./mois 1996 Oui Oui DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL

109 Nommutuelles Type Fonctionalité Adhérents Bénéficiares Droit d adhés Cotisations Date AG CS ou PS Hôpital Région de Kaolack Grand Diourbel Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2001 Oui Oui Fagaru Communautaire En difficulté /pers./ mois 2000 Oui Oui Gaindé Fatma Communautaire En difficulté /pers./ mois 2002 Oui Oui Matlabul Fawzayni Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2003 Oui Oui Sope Serigne Saliou Communautaire En difficulté /pers./mois 2001 Oui Oui Ndangalma Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2004 Oui Oui Ngoye Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2006 Oui Oui Ndondol Communautaire Fonctionnelle /pers./ mois 2001 Oui Oui Région de Fatick Oyofal Paj Communautaire Fonctionnelle /pers./mois 2005 Oui Non MS Passy Communautaire Fonctionnelle /pers./mois 2004 Oui Non MS Foundiougne Communautaire Fonctionnelle /pers./mois 2004 Oui Non MS Noot Nodasil Communautaire Fonctionnelle /pers./mois 2006 Oui Non MS Aar sa njaboot Communautaire Fonctionnelle /pers./mois 2004 Oui Non MS Diofior Communautaire Fonctionnelle /pers./mois 2003 Oui Non MS Sokone Communautaire En gestation /pers./mois 2007 Oui Non Alassane Tall Communautaire En gestation /pers./mois 2007 Oui Non MS Gossas Communautaire En gestation /pers./mois 2007 Oui Non DTF PAMAS (SEN ) version après SMCL