Rétention urinaire et personnes âgées

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1 Rétention urinaire et personnes âgées Docteur Anne Marie Mathieu Chef de service Hôpital Corentin Celton AP-HP La rétention urinaire complète est une urgence diagnostique et thérapeutique. Risque vital par: Insuffisance rénale aigue Pyélonéphrite ascendante ou septicémie Risque de rétention chronique par «claquage» du détrusor particularités Particularités grande fréquence: au minimum 10% de notre population âgée Étiologies multiples Symptomatologie complexe Grande Fréquence liée : Au vieillissement physiologique A la polypathologie A la iatrogénie Vieillissement physiologique Vieillissement physiologique Le système endocrinien Le vieillissement touche plusieurs cibles: Le système nerveux intrinsèque et extrinsèque. Le système musculaire lisse et strié:diminution des forces de contraction musculaire Chez la femme : carence oestrogénique Chez l homme: hypertrophie prostatique 1

2 Vieillissement physiologique rénal Une augmentation du volume de la diurèse nocturne secondaire à la réduction des capacités tubulaires de concentration des urines Diminution de la clairance de la créatinine par diminution du flux sanguin rénal et diminution de la filtration glomérulaire La créatinine sanguine peut rester stable en raison de la diminution de la masse maigre au profit du tissu adipeux Risque de surdosage médicamenteux Fréquence liée au: vieillissement physiologique Le vieillissement vésicosphinctérien ne semble pas entraîner à lui seul une rétention. Il apparaît comme facteur facilitant dès qu un facteur précipitant se surajoute. pathologies associées pathologie associée Les atteintes neurologiques: neuropathies périphériques, pathologies médullaires basses (hernie discale,canal lombaire étroit, fracture du sacrum, tassement vertébral lombaire bas, néoplasie sacrée ou pelvienne,chirurgie pelvienne élargie,pathologie du SNC,anesthésie et chirurgie pour fracture du col fémoral Souvent associées à des pathologies urogynécologiques préexistantes : - obstacle cervicoprostatique, - modification de la statique pelvienne, - chirurgie du petit bassin Fréquence liée à: la polypathologie Majorée par des circonstances aggravantes, alitement prolongé, anesthésie péridurale, constipation La iatrogénie Souvent favorisée par la poly médication et les modifications physiologiques liées à l âge qui affectent la cinétique du médicament et majorent ainsi le risque iatrogénique 2

3 Les médicaments dysuriants Première cause des rétentions chez la PA Les médicaments associés La liste est longue : anticholinergiques, antispasmodiques, sympathomimétiques, antidépresseurs tricycliques, adrénergiques β2 mimétiques, inhibiteurs calciques, dérivés opiacés,certains myorelaxants, anti histaminiques, anti parkinsoniens,neuroleptiques... Polymédication, nomadisme médical Auto médication Mauvaise observance le diagnostic Rétention urinaire et personne âgée Circonstances de découverte Le diagnostic n est pas toujours simple et l interrogatoire est le moment important du diagnostic Lors de la rétention vésicale complète; douleur absente, simple pesanteur pelvienne ou fuites En raison de troubles cognitifs, aphasie. Parfois agitation, confusion, agressivité, trouble du comportement inhabituel La rétention chronique est le plus souvent de découverte fortuite chez l homme et la femme. En ambulatoire:les patients consultent le plus souvent pour une incontinence, très rarement pour une dysurie. Circonstances de découverte En hospitalisation: vigilance de tous les instants La clinique: Point clé de la rétention L examen clinique minutieux, conduit de façon rassurante va permettre d examiner le malade et rechercher l ancienneté du trouble, les circonstances déclenchantes, la qualité avec examen neuropérinéal et TR, avec étude de la miction. 3

4 La clinique: Point clé de la rétention En fonction des étiologies le bilan sera complété par des examens complémentaires Bilan urodynamique : Consentement du patient échographie portable, scanner, IRM et des avis spécialisés. Patiente de 93 ans Cas clinique Accident vasculaire ischémique sylvien Gauche avec hémiparésie résiduelle droite, aphasique. Crise comitiale justifiant un traitement antiépileptique :dépakine trileptal. Troubles de la déglutition justifiant la mise sous opiacés pour la pose d une sonde de gastrostomie. Épisode d agitation sans résidu post mictionnel à l entrée, en rapport avec sa difficulté d expression. Surveillance par bladder scan au décours de l introduction des antalgiques, rétention complète à 600ml justifiant la pose d une sonde à demeure. Le traitement Douleur chez le sujet âgé Chez l insuffisant rénal : adapter la posologie à la clairance de la créatinine Diminuer les doses de moitié Espacer les prises Formule de COCKROFT Si la créatininémie est exprimée en µmol/l Clairance de la créatinine exprimée en ml/mn = F x (140 - âge) x poids (kg) x créatininémie (µmol/l) NB : F = 1 chez l homme et 0.85 chez la femme Traitement médical Oestrogénothérapie locale Les Le traitement dépend de 3 facteurs essentiels Demande et motivation du patient Degré de compréhension et de coopération Bénéfices risque pour le patient 4

5 Traitement Le drainage des urines. Par cathéter sus pubien Les hétéro sondages Les auto sondages La sonde à demeure Prévention Contrôle du diabète Prévention des AVC Traitement de la constipation distale Éviction ou réduction des traitements à risque Réévaluation périodique des traitements au long cours conclusion Conclusion le traitement est souvent efficace chez le sujet âgé, encore faut-il penser au diagnostic Photographies Thierry Colin 5

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