Diagnostic et traitement non hormonaux de la ménopause

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1 Diagnostic et traitement non hormonaux de la ménopause Dre, FRCSC Professeure enseignement clinique Obstétricienne gynécologue Hôtel-Dieu d Arthabaska Septembre Divulgation de conflits d intérêts potentiels (principe de divulgation) Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare avoir agi comme conférencière et expertconseil: Pfizer Bayer GSK Merck Dre 2

2 Engagement moral Je m engage auprès de l auditoire à : lui signaler toute indication non approuvée; utiliser les noms génériques; utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu ils sont disponibles; indiquer les améliorations en valeur absolue (et non uniquement en valeur relative). 3 Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux : établir le diagnostic et l histoire naturelle de la ménopause; discuter avec les patientes des perturbations hormonales et des symptômes reliés; répondre aux questions des patientes sur les options autres que l hormonothérapie et les prescrire le cas échéant. 4

3 Étude de cas 1 Une agente de bord de 48 ans souffre de symptômes vasomoteurs graves et perturbateurs. Elle a eu ses dernières règles il y a 18 mois. Elle a connu des troubles du sommeil importants, qui ont eu de grandes répercussions sur sa capacité de réaliser son travail où elle est de service sur bon nombre de vols transpacifiques. Elle souffre souvent de sécheresse vaginale et d irritation pendant les longs vols mois aménorrhée DÉFINITION Âge médian 51.4 ans Influencé facteurs génétiques Tabac (49,4 ans) Ethnie : hispanophone + tôt/japonaise + tard Hypoestrogénisme : estriol FSH Ménopause < 40 ans est ANORMALE : insuffisance ovarienne prématurée 6

4 FMP: final menstrual period 7 Ménopause Transition ménopausique* (dure 5 ans en moyenne) Postménopause (constatée 12 mois après les dernières règles) Précoce Tardive Précoce Tardive Cycle de durée variable Périménopause Dernières règles 2 cycles manqués et intervalle d aménorrhée Sx vasomoteur Aménorrhée x 12 mois Rien Préménopause Les taux d œstrogènes fluctuent de façon importante pendant la transition ménopausique Postménopause Santoro N, et al. Characterization of reproductive hormonal dynamics in the perimenopause. J Clin Endocrinol Metab 1996;81: Kronenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann N Y Acad Sci 1990;592:

5 Cycle menstruel et ses changements Années de reproduction tardive: Dans la quarantaine Avant début période transition ou «périménopause» FSH progressivement Niveau estradiol préservé Phase lutéale et progestérone Cycle raccourcie : jours mais encore ovulatoire 9 Cycle menstruel et ses changements Transition ménopausique ou périménopause : 47 ans en moyenne Phase PRÉCOCE : Allongement du cycle : jours plutôt anovulatoire FSH mais est très variable Phase TARDIVE : Changement menstruel dramatique. Épisode d aménorrhée intercalée cycle court Durée 1 à 3 ans FSH souvent > 25 IU/L 10

6 Ménopause : Cycle menstruel et ses changements 12 mois aménorrhée = postménopause FSH > UI/L Femmes qui ont eu 3 mois d aménorrhée dans leur période de transition auront, dans 95%, leur ménopause dans les 4 années suivantes. 11 Diagnostic ménopause cas particulier Femme sous contraceptifs oraux/posthystérectomie ou ablation endomètre Quand arrêter? : Dosage FSH jour #7 placebo ou Dosage FSH 2 à 4 sem post arrêt des CO STOP si FSH 25 UI/L probablement en périménopause 12

7 Symptôme Préménopause Fin de périménopause Deux ans après la fin de la ménopause Manque d énergie Dépression Douleurs sourdes et articulaires Insomnie Changements au niveau de la mémoire Vasomoteur Sécheresse vaginale Contrôle de la vessie Dysfonction sexuelle Bouche sèche Dennerstein L, et al. A prospective population based study of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2000;96: Woods NF, et al. Symptoms during the perimenopause: prevalence, severity, trajectory, and significance in women's lives. Am JMed 2005;118 Suppl 12B; Asplund R, et al. Oral dryness, nocturia and the menopause. Maturitas 2005;50(2): Symptômes Bouffée chaleurs (symptômes vasomoteurs) : Surtout période transition % femmes nord-américaines % auront besoin traitement médical Durée : 2-4 minutes/fréquence : 1-2/hre Durée 4-5 ans mais 15 % en auront > 15 ans 14

8 Symptômes Facteurs qui bouffées de chaleur : Tabac Obésité > 27 Alcool Boissons chaudes (café-thé) Température élevée de l environnement ambiant Ménopause chirurgicale Ménopause induite par chimiothérapie ou radiothérapie Ethnie: africain nord-américain > asiatique 15 Symptômes Pathophysiologie sx vasomoteurs :???! Dysfonction centre thermorégulation en raison retrait œstrogène a/n hypothalamus Voies neuroendocriniennes complexes : norépinephrine, sérotonine, endorphines, etc. «Zone thermoneutre» est plus étroite et beaucoup plus sensible aux changements de température interne 16

9 Hypothèse quant à la dysfonction de la régulation thermique : Seuils de température profonde du corps Normal Symptomatique Zone thermoneutre (plage homéostatique) Sudation Temp. profonde du corps Sudation Seuil supérieur (point de consigne supérieur) Frissons Frissons Seuil inférieur (point de consigne inférieur) Température corporelle Température corporelle Freedman RR. Hot flashes: behavioral treatments, mechanisms, and relation to sleep. Am J Med 2005;118 Suppl 12B: Troubles du sommeil : Symptômes Affecte 40 % femmes Bouffées chaleur surtout dans les premières 4 heures du cycle sommeil Douleurs somatiques : 55 % des femmes ont des arthralgies Anxiété/trouble de l humeur : Apparition fenêtre de vulnérabilité Irritabilité, manque motivation, énergie, sx dépressif 18

10 Sécheresse vaginale : Symptômes Amincissement épithélium vaginal et de l urètre Plancher pelvien aussi affecté car atteinte du collagène des tissus : épaisseur et élasticité Sécheresse, irritation, brûlement, prurit, dyspareunie, leucorrhée Dysurie, pollakiurie, infection urinaire à répétition ph vaginal = infections vaginales 20 % périménopause et > 50 % dans les 3 ans postménopause 19 Baisse de libido: Symptômes production androgènes surrénaliens et ovariens Cessation production estrogènes ovariens Changements cognitifs Perte de mémoire, difficulté de concentration Mastalgie Surtout en périménopause Fluctuation +++ dosage estradiol Changement composition corporelle masse adipeuse masse musculaire 20

11 Étude de cas 2 Femme P0 de 50 ans dont les dernières règles remontent à il y a trois mois. Sa mère a survécu au cancer du sein. Elle déclare avoir de la difficulté à dormir en raison de bouffées de chaleur. Elle estime que cela nuit à sa capacité de fonctionner. Elle déclare également n avoir aucune énergie. Elle est fumeuse (1/2 paquet par jour). Elle aimerait tenter une alternative à l hormonothérapie pour soulager ses symptômes QUE LUI SUGGÉREZ VOUS? 21 Symptômes vasomoteurs par jour Efficacité de l HT par rapport aux médicaments à base de plantes médicinales, au soya et aux produits botaniques Données probantes * * Placebo Actée grappes * * Produit multibotanique Produit multibotanique + soya HT Référence 3 mois 6 mois 12 mois Nombre moyen rajusté de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe à l étude Newton KM, et al. Treatment of vasomotor symptoms of menopause with black cohosh, multibotanicals, soy, hormone therapy, or placebo: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;145(12): Reproduit avec permission. * 22

12 Options alternatives PLACEBO 30 % symptômes Changements habitudes de vie : Exercice Perte de poids 23 Options alternatives Inhibiteurs sélectifs de recaptation de la sérotonine ISRS : 1 er choix contre les bouffées de chaleur Efficacité démontrée dans plusieurs ÉCR Surtout avec la venlafaxine XR (Effexor XR) 37,5 mg/75 mg 37 et 61 %, respectivement, après 4 sem Tx Bouche sèche, anorexie, nausée et constipation 100mg Desvenlafaxine (Pristiq) aussi efficace 24

13 Options alternatives Inhibiteurs sélectifs de recaptation de la sérotonine ISRS: Paroxitine (Paxil) 12,5 mg et 25 mg 62 et 64 % sx Sertraline (Zoloft) pas efficace Escitalopram (Cipralex) À peine mieux que le placebo après 8 sem 43 % vs 33 % sx Citalopram (Celexa) 20 mg > 10 mg avec 50 % sx après 6 sem Fluoxetine (Prozac) 20 mg die efficace 25 Options alternatives Effet des ISRS et cancer du sein ATTENTION du métabolisme du tamoxifène en son métabolite le plus actif : endoxifen Du pire au moins pire Paroxetine > fluoxetine >sertraline > citalopram >venlafaxine Y a t-il vraiment impact sur survie ou récidive cancer sein? 26

14 Options alternatives GABAPENTIN (Neurontin) Bouffées de chaleur 45 % au bout 12 sem Dose efficace 300 mg TID (900 mg/24 hre) ( progressivement q 3-4 jr) Mécanisme? Traverse barrière hémato-encéphalique, même effet neurotransmetteur GABA Effets secondaires : Céphalée, étourdissement, désorientation Gabapentin 300 mg à 600 mg HS Très efficace bouffées chaleur nocturnes PAS avantage combiner gabapentin et ISRS LYRICA : 75 mg BID 27 Options alternatives Clonidine (Catapres) : Agoniste central adrénergique alpha-2 sélectif 0,1 à 0,4 mg TID 80 % bouffées chaleur p/r au placebo aussi les bouffées de chaleur sec au tamoxifène Effets secondaires : Bouche sèche, étourdissement, constipation, sédation 28

15 Options alternatives Bellergal (Belladone/Ergotamine/phénobarbital) : 1 co BID Peu études comparatives Pourrait aider dans bouffées chaleur/trouble du sommeil) 29 Options alternatives % femmes ménopausées utilisent produits «naturels» (soya, acupuncture, actée grappe noire, huile d onagre (primrose oil), vitamine E, etc.) sécurité/efficacité pas très bien établie Interprétation des données est difficile Petite étude, courte durée, manque contrôle placebo, type et dose de soya et de phyto-oestrogène sont très variables 30

16 Options alternatives PHYTO-OESTROGÈNES AUSSI efficace que PLACEBO pour les bouffées de chaleur Isoflavones > lignans Fèves de soya, pois chiche, lentilles, trèfle rouge Graine lin NAMS 2011 Isoflavones Report > 100 études révisées Efficacité modeste surtout ceux à base de soya Aliments à base soya : risque cancer sein & endomètre dans études observationnelles 31 Options alternatives Traitement initial isoflavones : 50 mg/jour X 12 sem 32

17 Messages clés Pour bouffées chaleur : PROUVÉ EFFICACE : % ISRS Paroxetine > venlafaxine > fluoxetine Gabapentin (surtout pour les chaleurs nocturnes) Bénéficie aussi de l effet sédatif 33 Messages clés Pour bouffées chaleur : Aussi EFFICACE PLACEBO : % Phyto-oestrogènes, vitamine E, actée grappe noire, huile d onagre Aliments base SOYA et acupuncture : peut-être effet bénéfique modeste à moyen-long terme 34