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1 Certificats médicaux et scolarité l académie de VERSAILLES. Contexte dans lequel les [ médecins sont sollicités Les familles sollicitent fréquemment leur médecin traitant pour la rédaction de certificats médicaux relatifs à la scolarité. De nombreux excès sont observés ; ils sont le fait : soit d une demande abusive d enseignants qui méconnaissent la réglementation en vigueur, soit d une demande des familles dans le but d apporter une justification à l absence de leur enfant, comme si leur parole ne pouvait être suffisante. La réglementation a évolué, [ que dit-elle? 1. Abandon du certificat médical pour l entrée à l école maternelle Conformément à l article L du Code de l Education : Tout enfant doit pouvoir être accueilli, à l'âge de trois ans, dans une école maternelle ou une classe enfantine le plus près possible de son domicile, si sa famille en fait la demande. Cette disposition, bien qu inscrite dans le Code de l Education depuis 2005, est encore mal connue. Dans certaines communes, la pratique de la demande d un certificat médical aux familles lors de l inscription à l école maternelle est restée dans les habitudes. La notion d aptitude à la vie en collectivité a été abandonnée, notamment depuis la loi du 11 février 2005, qui prévoit l accueil à l école de tout enfant porteur d un handicap, y compris s il s agit d un trouble du comportement ou de la relation. Dans ce cas, un projet personnalisé de scolarisa- tion sera mis en place afin d apporter les compensations nécessaires aux besoins particuliers de ces enfants. 2. Abandon du certificat médical d aptitude pour l entrée à l école élémentaire Par le décret du 15 mai 2009, il n est plus obligatoire de fournir un certificat médical d aptitude pour l admission à l école élémentaire. [ En pratique 1. Les vaccinations obligatoires L obligation de produire un certificat médical attestant que les vaccinations obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite [vaccination initiale et premier rappel]) ont bien été réalisées persiste. Pour mémoire, l obligation vaccinale par le BCG a été suspendue par le décret n du 17 juillet En cas d absence En cas d absence de l élève, les certificats médicaux ne sont exigibles que dans les cas de maladies contagieuses énumérées dans l'arrêté interministériel du 3 mai Il appartient donc au médecin de fournir aux familles ce certificat, soit au bout d un temps réglementaire d éviction (exemple : coqueluche, trente jours d'éviction à compter du début de la maladie), soit après guérison (exemple : gale, éviction jusqu'à guérison clinique). Pour les maladies courantes, un mot d explication des parents est suffisant. On constate malheureusement que, bien souvent, les établissements réclament un certificat pour toute absence d un élève, comme si la parole des familles ne pouvait suffire, le médecin est alors tenté d établir le certificat demandé, afin de ne pas mettre les parents en difficulté, surtout lorsqu il perçoit un conflit entre l école et la famille. C est dommageable car cela ne facilite pas le dialogue entre l institution scolaire et les familles, dialogue indispensable pour prévenir les situations de décrochage scolaire. 3. Education physique et sportive Le médecin est amené à établir des certificats d inaptitude partielle ou totale à l éducation physique et sportive. Il doit rédiger son certificat en termes d inaptitude liée à des types de mouvement, des types d effort, la capacité à l effort ou des situations d exercice ou d environnement. 4. Sortie ou voyage scolaire Aucun certificat ne peut être exigé pour une sortie ou un voyage scolaire. Projet d accueil individualisé (PAI) : qu est-ce? Médecin conseiller technique, Inspection académique de SEINE-SAINT-DENIS. Quelle règlementation [ sur les médicaments à l école? Le règlement intérieur des écoles précise que la prise de médicaments à l école n est pas autorisée pour les pathologies aiguës banales de type grippe ou angine. Dans ces situations, les enfants ne doivent pas fréquenter l école, il appartient aux familles de concilier cet impératif avec leur vie sociale et professionnelle. Depuis les années 1990, l accueil à l école des enfants porteurs de maladies chroniques ou de handicap a amené l Education nationale à apporter un cadre règlementaire permettant de 3

2 Questions flash faciliter la scolarisation de ces enfants, de poursuivre leur traitement ou leur régime alimentaire pendant le temps scolaire et d assurer leur sécurité, y compris dans les situations d urgence. 1. Circulaire du La circulaire du , parue au Bulletin officiel de l Education nationale n 34 du 18 septembre 2003, relative à l accueil des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période, précise le cadre et les modalités de cet accueil. 2. Le Projet d accueil individualisé (PAI) C est le document qui permet, à la demande des familles, d autoriser la prise de médicaments au sein de l école et de proposer tous les aménagements d horaires nécessaires. Le PAI peut comporter un protocole d urgence qui doit être validé par le médecin de l Education nationale à partir des prescriptions du médecin qui suit l enfant. Le PAI est signé par la famille, le directeur, l enseignant (ou professeur principal), le médecin et l infirmière de l Education nationale. Il résulte d une réflexion commune des personnes impliquées dans la vie de l enfant et comporte plusieurs axes. [ Le traitement médical A la demande des familles, le médecin rédige une ordonnance pouvant prescrire : un régime alimentaire, des soins, un traitement médicamenteux oral, inhalé ou par seringue auto-injectable. Le protocole d urgence, s il est nécessaire, est adressé sous pli confidentiel au médecin de PMI ou de l Education nationale ou, en l absence de médecin, à l infirmière de l établissement. S il s agit d une pathologie à risque vital immédiat, ce protocole peut prévoir un traite- ment médicamenteux par seringue autoinjectable (adrénaline par exemple), dans l attente de l arrivée des secours d urgence, qui doivent être systématiquement appelés dans cette situation. 1. Des aménagements pédagogiques dans le cadre scolaire Il peut arriver qu un élève ne puisse assister à tous les cours, en raison de problèmes de santé (exemple : rescolarisation progressive dans des pathologies psychiatriques ou oncologiques). Il est alors indispensable que la continuité de la scolarité soit assurée ; cet objectif nécessite une concertation entre les professionnels de santé qui suivent l enfant et l équipe pédagogique afin de mettre en place la solution la plus adaptée : scolarisation à temps partiel, scolarisation à l hôpital, service de scolarisation à domicile, Centre national d enseignement à distance 2. Comment concilier l information des personnels et le secret professionnel? Les informations soumises au secret professionnel doivent être adressées, à la demande des familles, au médecin ou à l infirmière de l Education nationale et la décision de révéler des informations couvertes par le secret professionnel appartient à la famille. Cependant, le secret professionnel ne doit pas empêcher de déterminer les mesures à prendre pour faciliter la bonne adaptation de l enfant à l école. Le PAI sera donc rédigé en termes de signes d appel d une crise ou d un malaise et de besoins particuliers pour un enfant (exemples : Doit pouvoir sortir de la classe pour se rendre aux toilettes en cas de pathologies urinaires, ou bien : Ne doit pas sortir dans la cour lorsque la température est au-dessous de 10 C en cas de drépanocytose). Le médecin scolaire, signataire du PAI, veille au respect du secret professionnel et à la clarté des préconisations pour des non-professionnels de santé. Il importe cependant de rappeler l obligation de discrétion professionnelle aux personnels des écoles et des établissements. Le PAI, depuis son entrée en vigueur, a considérablement facilité la scolarité des enfants porteurs de maladies chroniques. Quand le PAI est-il vraiment nécessaire? l académie L de VERSAILLES. e projet d accueil individualisé (PAI) est l outil réglementaire qui permet d aménager la scolarité d un enfant porteur d une maladie chronique. Urgence et maladie aiguë : [ le PAI n est pas adapté En cas d urgence (chute grave, état fébrile aigu, vomissements ), les écoles ont l obligation de faire appel aux secours d urgence selon des protocoles propres à chaque département. Réglementairement, les écoles ne doivent pas accepter les enfants atteints de syndromes aigus, amenés par des parents n ayant pu organiser la garde de leur enfant. Il arrive parfois que les parents remettent à l enseignant, par l intermédiaire de leur enfant, une boîte de médicaments accompagnée d une ordonnance pour un antipyrétique à prendre en cours de journée. Il est important de savoir que c est strictement interdit ; si l état de santé de l enfant paraît inquiétant, le directeur ou le chef d établissement fera appel 4

3 aux secours d urgence et ne donnera aucun médicament dans l attente des secours. Il n y a pas lieu non plus d établir une ordonnance ou un PAI pour une prise de médicament lors d un voyage scolaire en cas d apparition de fièvre ; les accompagnants d un voyage scolaire doivent en effet impérativement appeler un médecin sur place devant tout symptôme apparaissant sur le lieu du voyage, médecin qui jugera de l opportunité de prise d un antipyrétique par exemple et le prescrira luimême. [Maladie chronique avec nécessité de prévoir la prise de médicaments et, parfois, des aménagements de la scolarité La nécessité d établir un PAI apparaît dans deux circonstances principales. 1. Prise médicamenteuse pendant le temps scolaire pour une maladie chronique traitée et suivie Un PAI est nécessaire lorsque l enfant doit prendre des médicaments pendant le temps scolaire pour une maladie chronique traitée et suivie, qu il s agisse d une prise systématique ou d un protocole d urgence. L exemple le plus courant est celui d un mimétique à prendre en cas d asthme au repos ou à l effort. Il est important de préciser les signes devant amener l enseignant à utiliser le flacon, en indiquant clairement le délai au bout duquel l appel des secours d urgence doit être effectué, en cas de persistance des symptômes malgré le traitement. Il revient au médecin de l Education nationale de s assurer que les consignes ont été bien comprises, une démonstra- tion sera proposée si besoin (ex. : chambre d inhalation). 2. Organisation de la scolarité pour un enfant malade Un PAI est également nécessaire lorsqu il s agit d aménager l organisation de la scolarité pour un enfant malade bénéficiant de soins quotidiens ou plurihebdomadaires pendant le temps scolaire. Dans certaines situations, il n est pas possible de concentrer tous les soins ou rééducations en dehors du temps scolaire, soit en raison de contraintes dues aux services de soins, soit en raison de la fatigabilité de l enfant qui ne peut ajouter les soins à une longue journée d école. Il peut aussi s agir d organiser la poursuite de la scolarité pendant des périodes où l enfant reste au domicile. Dans tous les cas, le médecin de l Education nationale aura à proposer, en lien avec la famille, l équipe de soins et les enseignants, la meilleure solution permettant de concilier les impératifs de soins et la scolarité, en évitant les ruptures dans les apprentissages scolaires. PAI et allergie alimentaire Médecin conseiller technique, Inspection académique de SEINE-SAINT-DENIS. accueil des enfants porteurs d allergie alimentaire à l école néces- L site la mise en place d un PAI spécifique qui est adapté à chaque situation. Il doit pouvoir s appliquer à la fois dans le temps scolaire et le temps périscolaire. [ Que dit la réglementation? Les temps de garderie matin et soir ainsi que les temps de restauration sont sous la responsabilité des municipalités dans les écoles maternelles et primaires, de même que les temps de centre de loisirs. Il est de leur compétence d organiser les services de restauration et de collation. Les établissements secondaires organisent des repas confectionnés sur place dans une cuisine de l établissement ou font appel à des prestataires extérieurs. La circulaire interministérielle du 18 septembre 2003 propose le PAI comme cadre de référence à toutes les structures collectives. [ L objectif Le projet d accueil individualisé permet que tout enfant ayant des problèmes d allergie nécessitant un régime alimentaire particulier puisse bénéficier des services de restauration collective avec un maximum de sécurité. [ Les modalités Dans le cadre des allergies alimentaires, le PAI nécessite une collaboration plus étendue que pour d autres pathologies courantes. Il est élaboré, à la demande des parents, par le médecin scolaire à partir des données transmises par l allergologue, le pédiatre ou le médecin traitant, en collaboration avec l équipe éducative et les services de restauration municipaux ou des établissements. Le volet médical du PAI doit préciser les besoins spécifiques de l enfant, le régime alimentaire, la liste des aliments et produits à proscrire ainsi que le protocole de soins d urgence si nécessaire. 5

4 Questions flash Il tient compte du degré d allergie (simple sensibilisation, allergie vraie, allergies croisées). Le protocole d urgence, s il existe, doit être très précis en fonction des différents niveaux de gravité. Il est nécessaire que sa rédaction soit simple, claire et précise du fait de sa mise en œuvre par des non - professionnels de santé (enseignants, animateurs). Il revient au médecin et à l infirmière scolaire d expliciter le protocole d urgence et de rassurer l équipe encadrant cet enfant afin d assurer la sécurité de l enfant et la prise en charge rapide en cas de réaction allergique. L application des PAI [ pour allergies alimentaires Les municipalités doivent être associées à la rédaction des PAI car il leur revient de définir les modalités d accueil. En effet, soit les services de restauration peuvent fournir des repas adaptés, soit l enfant consomme le repas fourni par la famille sous forme de panier repas, qui doit respecter les règles d hygiène et de conservation. Le volet pédagogique précise les activités pédagogiques à éviter, en particulier dans les écoles maternelles et primaires où des activités culinaires participent aux apprentissages ; il précise les aliments, produits ou manipulations proscrits. La mise en place de ce PAI, qui est révisable annuellement en fonction de l état de santé du jeune, lui permet de participer à toutes les dimensions de la vie sociale et scolaire en réduisant au maximum les risques. PAI et injection intra-rectale l académie de VERSAILLES. [ Scolarisation d un enfant épileptique ou ayant des antécédents de convulsion hyperthermique La scolarisation d un enfant épileptique ou, plus fréquemment, ayant des antécédents de convulsion hyperthermique peut nécessiter de prévoir l administration d un traitement médicamenteux pendant le temps scolaire. Il est fréquent que le médecin traitant prescrive l administration intra-rectale de diazépam en cas de convulsion, cette administration doit rester limitée à la sphère familiale, car elle ne peut être effectuée à l école que par un professionnel de santé. Les écoles ne disposant pas d une infirmière sur place, ce mode d administration ne peut être prescrit dans le cadre d un PAI. [Que dit la règlementation concernant les modes d administration de médicaments à l école? La circulaire du relative à l accueil des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période précise les différentes voies d administration d un médicament en milieu scolaire : traitement médicamenteux oral, inhalé ou par seringue auto-injectable. L administration par voie rectale n entre pas dans ce cadre réglementaire, elle ne peut être effectuée, dans une école ou un établissement, que par un professionnel de santé. La circulaire précise également : Le médecin doit décider si la prise médicamenteuse nécessite l intervention d un auxiliaire médical ou d un médecin ; cela concerne principalement l administration de certains médicaments de façon régulière et programmée, avec intervention d un personnel paramédical de façon quotidienne dans le cadre d une convention ; cela peut s appliquer également dans le cadre d un protocole d urgence ainsi libellé : Cette administration pourra être réalisée par les secours à leur arrivée sur place. Il est alors possible de déposer à l école une ampoule de diazépam qui serait, en cas d urgence, à la disposition des services de secours dès leur arrivée ou à disposition du médecin ou de l infirmière scolaire, au cas où ils seraient présents dans l école au moment de la crise. Dans tous les cas, cette administration ne peut être effectuée par un personnel de l école, directeur, enseignant ou agent territorial des écoles maternelles. Leur responsabilité professionnelle serait lourdement engagée dans ce non respect de la réglementation, même si la famille les y autorisait. [Une solution alternative : l administration par voie buccale à la face interne de la joue Une recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) est peu connue des médecins, elle apporte pourtant une solution alternative à l injection intra-rectale. L HAS a en effet émis l avis suivant dans son guide sur les épilepsies graves de janvier 2007, téléchargeable sur : Il est indispensable d observer la crise et de noter sa durée. La majorité des crises épileptiques durent moins de 6

5 trois minutes. Au-delà, il peut être utile d administrer une benzodiazépine : par voie rectale ou par voie buccale à la face interne de la joue (diazépam, 0,5 mg/kg et sans dépasser 10 mg, avec une seringue en plastique à insuline sans aiguille). Dans tous les cas, l appel des secours d urgence doit être effectué ; c est le médecin régulateur qui jugera de l opportunité d une intervention en fonction de la situation. PAI pour phobies scolaires Médecin conseiller technique, Inspection académique de SEINE-SAINT-DENIS. école est de plus en plus fréquemment confrontée au problème L d enfants ou adolescents souffrant de phobies scolaires ou troubles anxieux, Il n existe pas actuellement de définition consensuelle de la phobie scolaire, cependant, la plus souvent citée se réfère à celle d Ajuriaguerra : Jeunes qui refusent ou sont dans l impossibilité de se rendre à l école malgré leur volonté d y aller et présentent des réactions vives anxieuses ou d angoisse si on les force à y aller. [ Le repérage Il est important que ces jeunes soient rapidement reconnus et pris en charge. C est au travers de la découverte d un absentéisme scolaire que les parents et les équipes éducatives sont alertés. Les personnels de santé scolaire et sociaux, les médecins généralistes et les pédiatres sont aussi en première ligne dans ce repérage. Il est essentiel que la phobie scolaire soit bien différenciée, pour les équipes éducatives et les familles, du désintérêt scolaire, de la démotivation due à des conduites addictives ou de la maltraitance (racket, harcèlement ), toutes situations qui ne relèvent pas d un PAI. [ La prise en charge des jeunes présentant une phobie scolaire Elle demande une collaboration forte entre les différents partenaires que sont : élève, thérapeute, famille, école, pour une prise en charge thérapeutique extérieure à l école mais qui permettra une rescolarisation progressive. Un objectif de réinsertion [ scolaire progressive C est dans cet objectif que le projet d accueil individualisé (PAI) est mis en place. Il permet d adapter la réinsertion scolaire en fonction du cadre thérapeutique adopté. Le PAI contractualise les modalités d accueil dans l établissement, en classe ou dans un autre lieu, ou hors établissement dans le cadre, par exemple, d un accompagnement pédagogique à domicile (APAD) et d une prise en charge thérapeutique. Il acte aussi l engagement de l élève et de sa famille. [ Les modalités du PAI Le PAI doit être rédigé en concertation avec les thérapeutes, l équipe éducative et les personnels de santé scolaire. Il nécessite à la fois rigueur dans sa cons titution et souplesse dans sa mise en œuvre. Il traite des aménagements pédagogiques durant le temps scolaire, ce qui implique une adhésion totale des enseignants. Il prend en compte le projet du jeune, sa capacité à s engager à être présent dans l établissement (ce qui peut constituer une première étapes) puis à assister à des cours qu il a lui même choisis, tout en ménageant la susceptibilité des enseignants par des préconisations d horaires et non de choix de cours. Le PAI définit donc les modalités d emploi du temps (le temps de présence dans l établissement, les lieux de présence, les cours suivis, les temps thérapeutiques) et demande à être très régulièrement suivi et réévalué lors d échanges entre le thérapeute, le médecin scolaire et les enseignants en fonction de la progression de l état de santé du jeune afin que la continuité scolaire puisse être assurée dans les meilleurs conditions. Le PAI, lorsqu il est utilisé dans toutes ses dimensions dans un partenariat bien construit, est un outil essentiel au maintien du lien scolaire pour les jeunes présentant une phobie scolaire et les aide, en complément de la thérapie, à renouer avec une vie sociale d adolescents. 7

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