21/01/2015. Prendre en charge le douleur: La législation. Positionnement clinique. Ampleur du phénomène

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1 Prendre en charge le douleur: La législation Plaies, cicatrisation et douleur Brigitte GEORGE Unité de traitement de la douleur Hôpital Saint-Louis Janvier 2015 Diplôme universitaire plaies et cicatrisation Code de déontologie des médecins guérir parfois, soulager toujours Loi du 4 mars 2002: Garantir le droit pour toute personne malade de recevoir des soins visant à soulager sa douleur, laquelle doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée Plan de lutte contre la douleur : trois priorités dont Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins et renforcer le rôle infirmier Code de santé publique infirmier Les soins infirmiers ont pour objet de participer à la prévention, à l évaluation et au soulagement de la douleur. Dans le cadre de son rôle prescrit, l infirmier(e) est habilité(e) à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits et signés par un médecin Ampleur du phénomène Enquête (2007) de prévalence et de pratiques de PEC des plaies chroniques (population gériatrique) Prévalence de 8.3% Faible recours aux outils d évaluation de la douleur Déjà signalé par la SFFPC* Faible recours à un anesthésiant de surface Or la douleur, modérée à sévère, est présente dans 90% des cas de plaies chroniques: phénomène fréquent *Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation Positionnement clinique Situation clinique très diverses qui vont De la simple plaie à la plaie tumorale De la plaie aiguë à la plaie chronique Représentée par des pathologies différentes Traumatiques, chirurgicales Ulcères de jambes artériels, veineux ou mixtes Angiodermites nécrosantes Escarres Pied diabétique Brulures, Nécroses cutanées Plaies tumorales Une douleur qui n est pas unique et uniforme Douleurs Induites par les pathologies Induites par les soins qui peuvent être pluriquotidiens Aspect temporel variable Douleur aiguë Douleur chronique Une nature physiopathologique non unique Douleurs par excès de nociception, inflammatoire Douleurs neuropathiques Douleurs Mixtes Douleur psychogènes Lieu de prise en charge Service hospitaliers À domicile PEC des plaies et de la douleur : Enjeu de santé publique La douleur est la préoccupation majeure des patients porteurs de plaies chroniques [Meaume, Senet, Lynch, Soins 2000, enquête de la SFFPC auprès de 1500 IDE]. Ulcère de jambes chez les patients de + de 60 ans : 1-2% de la population générale Elle retentit sur la QDV : Altère l état de bien-être physique, psychique et social (OMS) Incapacités fonctionnelles Coût social +++ Morbidité Nombre d hospitalisations Quantités d examens Absentéisme au travail 1

2 PEC des plaies et de la douleur Enquête internationale (11 pays) Priorités des praticiens/soignants Prévention des traumatismes lors des changements de pansements Prévention de la douleur Ce qui fait mal d après les soignants European Wound Management Association (EWMA) Les plaies les plus douloureuses estimées par les soignants Ulcère de jambe et la brulure superficielle Le moment le plus douloureux estimé par les soignants Retrait du pansement et le nettoyage des plaies Évaluation de la douleur pour les soignants Parler avec les patients pour 8 pays /11 Pour la France c est l expression faciale Peu d évaluation avant et après le pansement Facteurs contribuant à la douleur Pansements déséchés, les produits adhérents à la peau Stratégie de prévention d la douleur Tremper les pansements, pansements non traumatique, Analgésiques avant le retrait du pansement pour deux pays/ 11 Ce qui fait mal d après les soignants? Politique de santé s est mise en place Le type de pansement le plus douloureux Doit pouvoir être retiré sans douleur Non adhérence du pansement sur la plaie Gaze le plus douloureux au changement Puis les pansements en tricot de viscose, les films, les tulles gras Le type de pansement le moins douloureux Hydrogels, hydrofibres, alginates, les siliconés Les différents plans douleur avec des priorités La formation des professionnels de santé à la douleur La prise en compte de la demande du patient La prévention et le traitement de la douleur liée au soins De nombreux progrès ont été fait sur la PEC de la douleur depuis quelques années Attitude des soignants vis-à-vis de la douleur Possibilités thérapeutiques médicamenteuses Techniques non médicamenteuses Vaste champ d infrastructures pour permettre le retour à domicile Les HAD, les prestataires de service Conséquences de la PEC insuffisante de la douleur Développement de douleurs chroniques Conséquences de la pérennisation de la douleur Pour le patient Retard de cicatrisation (libération de cytokines) Anxiété anticipatoire, majorant les phénomènes douloureux Retentissement anxio-dépressif Modification de l image de soi Mémorisation de la douleur et sensibilisation du patient Pour les soignants Soins difficiles à réaliser Perturbation de la communication soignant-soigné Ambivalence du soin qui, pour soulager, fait mal 2

3 Alors la douleur c est quoi Phénomène pluridimensionnel Ce n est pas simplement C est un phénomène complexe multidimensionnel Sensation + émotion + cognition Travail d équilibriste Expression de la douleur individuelle Expression de la douleur individuelle Définition de la douleur (IASP) Les composantes de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d un tel dommage Cette définition i i tient compte des différentes composantes de la douleur: Tient compte des douleurs sans lésions Douleurs psychogènes taxées d inauthentiques Composante sensoridiscriminative Ensemble des mécanismes neurophysiologiques aboutissant au décodage de la douleur Qualité: torsion, étau, brûlure, décharge électrique Intensité, durée, mode évolutif (fond permanent, crises paroxystiques ) Localisation du message nociceptif Composante affectivoémotionnelle Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés comme l anxiété ou la dépression 3

4 Les composantes de la douleur Composante cognitive Ensemble des processus mentaux capables d influencer la perception de la douleur et des comportements qu elle induit Tout ce qui donne sens, interprétation, valeur à la douleur Fait appel aux processus d attention, de diversion ou d anticipation ip n de l attention n Fait référence à des expériences antérieures douloureuses, qui mémorisées, permettent de comparer la sensation algique en cours à une douleur déjà rencontrée Interprétation qu en fera le patient sera différente en fonction des situations et du contexte dans lequel la douleur survient Les mécanismes générateurs Mécanismes différents, Expression sémiologique différente Evaluation différente, Traitements différents Les douleurs par excès de nociception Excitation des récepteurs nociceptifs périphériques au site de la lésion, inflammation et sensibilisation des nocicepteurs Douleurs neuropathiques (ou neurogène ou de déafférentation) Lésion d un nerf, d un plexus ou d une racine, médullaire ou centrale (Section d un nerf: membre fantôme) DN4 Ces deux types de douleur peuvent coexister = douleurs mixtes Douleurs psychogènes Différentes du retentissement affectivo-émotionnel Douleur dans le corps liées à des difficultés psychologiques Évaluation et traitement psychologique + symptomatique Physiopathologie Douleur inflammatoire Lésion peau et tissu sous-cutané Sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale Stimulation directe des fibres de la douleur A et C des nerfs sensitifs Libération locale de neuropeptides algogènes excitateurs Phénomènes inflammatoires Sensibilisation périphérique avec allodynie et hyperalgésie primaire Hyperalgésie primaire Hyperalgésie secondaire Transmission ascendante du message douloureux au niveau central Sensibilisation centrale par l intermédiaire de l activation des récepteurs NMDA responsable d allodynie et d hyperalgésie secondaire Stimulations mécaniques statiques et dynamiques Stimulations mécaniques et thermiques Physiopathologie Lésion peau et tissu sous-cutané Stimulation directe des fibres de la douleur A et C des nerfs sensitifs Libération locale de neuropeptides algogènes excitateurs Phénomènes inflammatoires Sensibilisation périphérique avec allodynie et hyperalgésie primaire Lésions neurologiques sensitives lésions des structures nerveuses Par atteinte traumatique, ischémique, compression Par destruction des fibres sensitives du tact Perte des mécanismes naturels inhibant la douleur Transmission ascendante du message douloureux au niveau central Sensibilisation centrale par l intermédiaire de l activation des récepteurs NMDA responsable d allodynie et d hyperalgésie secondaire Si les phénomènes perdurent Développement d une douleur chronique Extension des champs douloureux et abaissement des seuils de douleur Douleur neuropathique Modification en périphérie Phénomènes de sensibilisation centrale Chronicisation de la douleur 4

5 Mécanismes physiopathologiques Chronicisation de la douleur Lésions tissulaires Décharges ectopiques Neuroplasticité Lésion inflammatoire Lésion neurologique Lésion Stimulations Nociceptives +++ C Aß Sensibilisation centrale Sensibilisation périphérique et Sensibilisation centrale Sensibilisation périphérique et sensibilisation centrale Décharges ectopiques Changement phénotypiques SNP D après N.Attal Altérations des systèmes de modulation SNC Hyperalgésie post-lésionnelle durable Douleur chronique post-lésionnelle Place de + en + importante à la prédisposition individuelle/traumatisme chirurgical (Woolf) Quelles situations douloureuses rencontrons nous? Douleur de fond liée à la pathologie + accès douloureux Douleur nociceptive inflammatoire Douleur neuropathique Douleur lors des pansements Retentissement de la douleur Anxiété et dépression Handicap Douleur liée à l environnement Prévention de la chronicisation de la douleur Douleur séquellaires La douleur de fond Liée à la pathologie sous-jacente Aigue Chronique : Douleur qui évolue depuis plus de 3 à 6 mois Et/ou est susceptible d affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient Evaluer la douleur Repérer la composante neuropathique Les douleurs associées ou consécutives à la douleur initiale Evaluer le retentissement anxio-dépressif et fonctionnel de la douleur La douleur de fond Intensité mesurée reflète la composante sensoridiscriminative et la composante affectivoémotionnelle Liée à la pathologie sous-jacente Aigue Chronique : Douleur qui évolue depuis plus de 3 à 6 mois Et/ou est susceptible d affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient Evaluer la douleur L EN- Répéter les mesures Traçabilité Douleur u repos Douleur à l effort Douleur nocturne EVA Heures 5

6 Intensité mesurée reflète la composante sensoridiscriminative et la composante affectivoémotionnelle Attention : une douleur à 10 ne signifie pas toujours prescription d opioïdes forts QDSA/Dessin Evaluer la douleur chez le dys-communicant En douleur aigue Score sur 5 points Score d intervention thérapeutique: 2 Sensibilité de 87% Spécificité de 80% Evaluer la douleur chez le dys-communicant Examen clinique En douleur chronique 5 items somatiques 2 items psychomoteurs 3 items psycho-sociaux Score global entre 0 et 30 Score d intervention thérapeutique: 5 Observation du comportement douloureux Position antalgique Réduction spontanée de la mobilité Protection des zones algiques Noter les discordances entre comportement pendant l entretien et l attitude pendant l examen Examen somatique complet et neurologique +++ Recherche d allodynie, d analgésie, de dysesthésies provoquées, d hyperesthésie dans un territoire neurologique systématisé Recherche de douleurs musculaires régionales fonctionnelles 6

7 Repérer la composante neuropathique Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques Très souvent associée Douleur spontanée continue Source d échec thérapeutique antalgique Sémiologie, évaluation et traitement différents des douleurs nociceptives inflammatoires Douleur profonde DANS UN TERRITOIRE NEUROLOGIQUE Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques Douleur spontanée Continue DANS UN TERRITOIRE NEUROLOGIQUE DANS UN TERRITOIRE NEUROLOGIQUE Douleurs Paroxystiques (Fulgurances) Dysesthésies, paresthésies Douleur neuropathique Douleur neuropathique DANS UN TERRITOIRE Douleurs provoquées Allodynie Mécanique» Statique» Dynamique Thermique» Froid» Chaud NEUROLOGIQUE Douleurs provoquées Hyperalgésie Mécanique» Statique» Dynamique Thermique» Froid» Chaud DN4 Aide au diagnostic des douleurs neuropathiques Si le score est > 4/10 On évoque une douleur neuropathique Sensibilité : 82,9 % Spécificité : 89,9 % Déficit sensitif thermique ou tactile 7

8 La douleur de fond Les douleurs associées ou consécutives à la douleur initiale Liée à la pathologie sous-jacente Aigue Chronique : Douleur qui évolue depuis plus de 3 à 6 mois Et/ou est susceptible d affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient Evaluer la douleur Au siège de la lésion Zone hyperalgésie primaire (Nociceptive, Libération de médiateurs) Zone hyperalgésie secondaire : zone adjacente à la lésion Implication du sympathique Contraction musculaire / retentissement articulaire Selon étiologies : Stase veineuse, Ischémie, Œdème Repérer la composante neuropathique Les douleurs associées ou consécutives à la douleur initiale Evaluer le retentissement anxio-dépressif et fonctionnel de la douleur Evaluer le retentissement anxio-dépressif et fonctionnel /QDV Evaluation de la douleur Avec des outils adaptés HAD pour l anxiété et la dépression BPI pour le status fonctionnel HAD Total anxiété + Total dépression Un score global de 19 ou plus traduit un épisode dépressif majeur Un score global de 13 correspond à des troubles de l adaptation et aux dépressions mineures HADS BPI Traitement de la douleur de fond Traitement étiologique +++ Principe de traitement Traiter la douleur aiguë rapidement Pour ne pas basculer vers la douleur chronique Pour diminuer l anxiété Traiter la composante douloureuse de fond et les accès douloureux Pour le traitement par opioïdes forts Distinguer le naïf d opioïdes de celui qui ne l est pas Prévenir la résurgence douloureuse Jamais de prescription à la demande ou si besoin Prescription à heures fixes +++, personnalisées, ne négligeant aucun détail Voie d administration la plus simple: Voie orale 8

9 Traitement de la douleur de fond Adapter les traitements au contexte étiologique Associer les techniques non médicamenteuses En cas de difficulté, savoir faire appel aux équipes spécialisées douleur La recherche étiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement symptomatique Palier 1 si échec Non opioïdes Douleurs légères à modérées salicylés AINS paracétamol nefopam Antalgiques des paliers de l OMS Palier 2 si échec Opioïdes Faibles Douleurs modérées à sévères codéine tramadol poudre d opium Palier 3 Opioïdes forts Douleurs sévères morphine fentanyl oxycodone hydromorphone + co-antalgiques à tous les paliers Les antalgiques du palier 1 et 2 AINS + Morphine Antalgiques des paliers 1 et 2 de l OMS Pic d action de 1 à 2 heures en PO Le paracétamol Inhibition de la synthèse des PG centrales Action additive au morphinique: épargne morphinique 20-30% (delbos 1995) Posologie: 60 mg/kg/jour (1 gr quatre fois /j chez l adulte) Biodisponibilité voie orale: 80 % (attention aux opioïdes qui retardent la vidange gastrique et décalent le pic) Les AINS Réduction de la production des prostaglandines (inhibe la COX) Effet d épargne morphinique Nombreux effets indésirables rénaux, digestifs, Retard de cicatrisation EVA Claeys Acta Anaesth Scand 1992 MORPHINIQUES AINS + MORPHINIQUES * 2 * * * 1 * * * 0 * : P < (H) Antalgiques du palier 1 et 2 Palier 1et 2 Le Nefopam (Acupan) Effet antihyperalgésiant Épargne morphinique de 30 à 50 % sur les 24 I ieres h Action inhibée par l ondansétron et dropéridol Codéine Puissance 1/6 de la morphine DCI Posologie particularités Paracétamol 60 mg/kg/jour - Epargne morphinique 30% Nefopam mg/j -Epargne morphinique 30-40% -ne pas associer avec tramadol - efficacité avec les sétrons Tramadol Action sur les récepteurs µ Inhibition du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline Equianalgésie/morphine: 1/5 Action inhibée par l ondansétron et dropéridol Tramadol 400 mg/j per os 600 mg/ IV -Ne pas associer avec Nefopam - efficacité avec les sétrons - Attention avec les IRSS 9

10 Equivalence équianalgésique des palier 2 vers palier 3 Les opioïdes du palier 3 DCI Équiantalgie Équivalence 60 mg de morphine PO Codéine 360 mg 1/6 60 mg Dihydrocodéine 180 mg 1/3 60 mg Antalgiques du palier 3 de l OMS A libération rapide De courte durée d action A libération prolongé De longue durée d action Tramadol 300 mg 1/5 60 mg Poudre d opium 300 mg 1/5 60mg Opioïdes forts Toute prescription d opioïde LP suppose une prescription d opioïde LI à la demande A libération immédiate Pic d action : 60mn/ durée d action : 4 heures Morphine Actiskénan Sevredol Oramorph Oxycodone Oxynorm Oxynorm oro A libération prolongée Skénan (morphine) Pic action: 3h/durée d action: 12h Oxycontin LP (oxycodone) Pic action: 1h/durée d action: 12h Sophidone (hydromorphone) Pic action: 3h/durée d action: 12h Durogésic/Matrifen (fentanyl transdermique) Pic action: 12h/durée d action: 72h Morphine et oxycodone à libération immédiate: Equianalgésie Morphine LI mg/prise Oxynorm LI mg/prise Morphine LP Mg/j Oxycontin LP Mg/j Sophidone LP Mg/j Fentanyl TD Mcg/h Résumé stratégie thérapeutique Molécule IR IH Morphine 0 Oxycodone + Légère à modérée + avec prudence Douleur digestive Douleur neuropathique Hydromorphone Fentanyl /01/

11 Opioides Coefficient de conversion morphine vers autre opioïde Fentanyl à libération immédiate: 7 spécialités Actiq, Effentora, Abstral, Instanyl, Pecfent, Breakyl, Recivit AMM douleur cancéreuse uniquement Non recommandé dans la douleur postopératoire ni chez le naïf d opioïde RAPPORT MORPHINE PO 1/2 OXYCODONE 30 mg 15 mg Tous ces opioïdes (hormis les fentanyls à libération immédiate) ont des coefficients de conversion entre eux Morphine étalon : 1 MORPHINE PO 7,5 HYDROMORPHONE 30 mg 4mg MORPHINE PO 100 FENTANYL 30 mg 12 µg Coefficient de conversion autre opioïde vers morphine RAPPORT OXYCODONE 1,5 MORPHINE PO 10 mg 15 mg HYDROMORPHONE 3.7 MORPHINE po 4 mg 15 mg Si la voie orale n est pas possible, passer à la voie IV en utilisant la conversion suivante : Posologie de Morphine PO/2 pour la voie IV comme SC (douleur chronique) EN douleur aigue: Morphine PO/3 pour la voie IV; /2 pour SC Avec PCA (pompe d analgésie autocontrôlée par le patient) PCA DC + Bolus en administration chronique PCA Bolus en douleur aigue chez le naïf FENTANYL 66.6 MORPHINE po 12 µg 20 mg PCA : traitement de la douleur aigüe post op Concentr. Plasm Dépression respir. Concentr. Plasm Analgésie autocontrôlée (PCA) vs morphine/4h Dépression respir. Sédation Sédation Dose PCA Analgésie Dose PCA Analgésie Titration Douleur Dose SS Cut Douleur Heures Heures 11

12 PCA en douleur chronique Programmation pompes Concentr. Plasm Titration Bolus 60 PCA : Débit continu + bolus Bolus Dépression Hallucinations respir. 0 EVA 100 Sédation Analgésie Douleur Heures Naïf Douleur aigue Exposition chronique Produit utilisé morphine Morphine Quantité 100 mg 1000 mg Droleptan* 5 mg 0 Volume réservoir 100 ml 100 ml Concentration de la 1 mg/ml 10 mg/ml préparation Débit continu 0 mg/h Dose des bolus Entre 1 et 1,5 mg mg égale à la dose horaire Période réfractaire Entre 5 et 10 min 10 min Nombre de bolus autorisé /h Entre 12 et 1/h 1-6/h Définition: Titration en opioïde fort chez le naïf de morphine Obtention de la Concentration Plasmatique Minimale Efficace (C1) nécessaire et suffisante de morphine (ou autre opioïde) pour obtenir une analgésie rapide sans effet indésirable Comment faire? Par voie IV : rapidité d action Injection de 2 à 3 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 5 à 10 minutes jusqu à obtention d une analgésie (EN) sans effet secondaire (EDS - EQR) Sans dépasser 10 mg de chlorhydrate de morphine en l absence de réévaluation du patient Titration opioïde fort chez le naïf de morphine EVA Taux plasmatique Surdosage Zone thérapeutique Sous dosage temps Morphine s/c en douleur aiguë chez un patient naïf de morphine Syndrome de sevrage Inférieur à 65 ans Poids Age Supérieur à 65 ans Poids Ne jamais arrêter les opioïdes brutalement Syndrome de sevrage : Orage adrénergique avec Diarrhée, Mydriase, Agitation, Anxiété, Sueurs, Confusion, Tachycardie, Douleur musculaire diffuse Survient si posologie morphine > 30 mg depuis 1 mois (kopf, 2005) Mais peut survenir pour des durées inférieures (8 jours) 45>P<65 kg > 65 kg < 65 kg >65 kg Début Pic Durée Morphine 6-18 h h 7-10 j Méthadone h 3-21 j 6-7 sem 7.5 mg SC 15 mg VO 10mg SC 20 mg VO 5 mg SC 10 mg VO 5 à 7.5mg SC 10 à 15mg VO Attention au conversion équianalgésique Risque de surdosage ou de sous-dosage si erreur Toujours repasser par les équivalences avec la morphine 12

13 Les effets des opioïdes Les effets indésirables Effets cliniques des opioïdes chez le naïf d opioïdes Effets cliniques chez le non naïf d opioïdes Chez le naïf d opioïde Hallucinations Somnolence Dépression respiratoire Surveillance régulière Rappel: le myosis est un signe d imprégnation opioïde et non un signe de surdosage Evaluation des effets indésirables des patients sous opioïdes Gérer au mieux les effets indésirables EDS: échelle de somnolence S0 : éveillé S1 : somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile Traçabilité écrite EQR: échelle de qualité de la respiration R0 : régulière, sans problème et FR > 10/min R1 : ronflements et FR > 10/min R2 : irrégulière, obstruction ou FR < 10/min R3 : pauses, apnée Traçabilité écrite De trois types essentiellement en cas d utilisation d opioïdes au long cours 1. La constipation A prévenir Le surdosage Rechercher les hallucinations 3. Le retard à la vidange gastrique Effet pro-nociceptif des opioïdes 100 hyperalgesia n respons Pain Allodynia 0 Stimulus intensity D après Guy Simonet 13

14 Surdosage en opioïde fort Il n y a pas de limite supérieure aux doses des opioïdes. Plus on augmente les doses plus on augmente l analgésie Narcan (Naloxone) Utilisation titrée Voie IV Délai d action : 1 mn/durée d action : 45mn Surdosage en opioïde fort Dépression respiratoire FR < 10/mn Myosis (signe d imprégnation en opioïde) Le facteur limitant de la posologie est l apparition des effets secondaires Chez le patient en exposition chronique d opioïdes forts Attention au risque d hyperalgésie secondaire Attention à la durée d action de ces opioïdes forts Attention au syndrome de manque physique A n utiliser que si risque vital Rotation des opioïdes Privilégier la sécurité à la rapidité en utilisant la valeur la plus faible des coefficients de conversion (SOR) Analgésie plurimodale Stratégie de prise en charge (Bruéra et al 95-99) oxycodone morphine Hydromorphone Limiter l hyperalgésie Induite par les opioïdes Induite par la pérennisation de la douleur Induite par l atteinte neuropathique ou la lésion Kétamine : IVSE 30 mg/jour Attention aux troubles psycho-dysleptiques Pas plus de 48-72h (trouble cognitif) méthadone fentanyl Changement d opioïde sur indications cliniques Les ALR ALR en continue Utilisation de ces techniques en augmentation Compétences +++, organisation +++, disponibilité +++ Anesthésistes/IDE formées KT péri-nerveux de longue durée Soins à domicile Ces techniques permettent Une bonne analgésie Une déambulation + précoce Une meilleure rééducation Et donc de meilleurs résultats chirurgicaux Cathéters péri-nerveux périphériques Eric Bures (Angoulème) Etude rétrospective publiée en 2011 (Douleur) Patients artéritiques de stade 4 avec lésions cutanées pied, cheville ou jambes, pas de traitement chirurgical envisageable Pose d un cathéter péri-nerveux au bloc 8890 KT/ 649 patients/4 ans/20265 jours de traitement 184 patients artéritiques Diffuseur (Easypump) /24 h contenant du Naropeine (2mg/ml) 5 ml/h ou PCA Retour à domicile avec équipement 14

15 Cathéters péri-nerveux périphériques Les anesthésiques locaux Résultats Durée moyenne de KT : 35 jours EVA: de 8/10 avant à 1.87 avec le KT en moyenne Douleur aux pansements ou à la mobilisation : 1.89 Diminution de surface des plaies (44 patients) de 31% (soins plus faciles, vasodilatation améliorant la microcirculation)/ guéries dans 18%)/ durée moyenne des soins de 98 jours Économie +++ (1 million d euros/an) Repose de KT x 2 dans 69% des cas, X 3 dans 9% des cas, > 3 dans 3% Diminution de la durée du séjour hospitalier de l ordre de 80% (lésions distales) Bupivacaïne (Marcaïne) Délai action mn Durée action 2 h 30 à 3 h 30 Toxicité cardiaque pour des concentration plasmatiques de bupivacaïne > à 2-3 mcg/ml Lévobupivacaïne (Chirocaïne) Effets vasculaires et seuil de toxicité intermédiaire entre bupivacaïne et ropivacaïne Dose maximale recommandée en injection unique: 150 mg (30 ml à 0.5%) Complications Chute de KT/Infection : 4 %/Hématomes : 2 Ropivacaïne en infiltration cicatricielle Les anesthésiques locaux AMM > 12 ans /Marcaine Effet VD marqué Une résorption + étalée Un seuil de toxicité systémique + élevé Dose maximale recommandée en injection unique: 225 mg (330 ml à 0.75%, 2.5 à 3 mg /kg) En administration continue SC cicatricielle : > 5 ml/h à 0.2% (10 mg/h) Pic de résorption systémique : mn après l injection SC Blocs plexiques ou tronculaires Certains facilement réalisables même aux urgences D autres demandent expertise et échoguidage et environnement anesthésique KT périnerveux Voie péridurale Bloque +++ la douleur au repos et aux mouvements et à la toux Favorise la réhabilitation précoce du patient Avantages Respecte un territoire neurologique déterminé Respecte la conscience du patient Demi-vie : 15 h Les anesthésiques locaux Les risques des anesthésiques locaux Sortie à domicile possible mais Soins à domicile plus compliqués Demande une organisation des soins +++ Des réseaux de PEC bien établis Une formation des soignants +++ Une surveillance +++ Toxicité systémique neurologique et cardiaque Engourdissement, paresthésie lèvres, vertiges Bourdonnements oreilles, trouble accommodation DTS, agitation, myoclonies, somnolence, frissons Trémulation puis crise convulsive puis coma Décompensation et arrêt cardiorespiratoire Respect des posologies à ne pas dépasser et des règles de bonne pratique Au niveau local Cicatriciel: Pas d incidence de l infiltration sur la cicatrice Infectieux: non augmentés par l infiltration si les précautions standards d hygiène respectées 15

16 Traiter la douleur neuropathique Première ligne Antidépresseurs tricycliques et/ou antiépileptiques Antidépresseurs: brûlures, paresthésies Antiépileptiques: fulgurances Gabapentine et prégabaline: brûlures et fulgurances En parallèle Les patchs de lidocaïne (Versatis) en l absence de lésion cutanée La neurostimulation transcutanée ou TENS (gate-control) Deuxième ligne Les opioïdes forts Accès douloureux neuropathiques Modification de l intensité de la composante permanente Frottements des zones allodyniques Patch de lidocaïne Adaptation du traitement de fond Fulgurances paroxystiques Imprévisibles, souvent par salve courte Traitement? DN rebelle périphérique Capsaïcine topiques crème(zostrix) ou patch (Qutenza) Les techniques non médicamenteuses Rassurer, écouter, croire : la relation thérapeutique +++ Relaxation//Sophrologie (respiration et image du corps) Diversion et détournement de l attention La douleur aux pansements Hypnose (état modifié de conscience) Musicothérapie Méditation en pleine conscience Douleur et changement d un pansement Douleur et changement d un pansement Ce qui fait mal Le geste lui-même Le retrait du pansement qui adhère +++ (EWMA) Le nettoyage de la plaie +++ La détersion mécanique (curettes, bistouris, pinces) La réfection du pansement La plaie la plus douloureuse: l ulcère de jambe (EWMA) Pansements secs, puis produits adhérents, puis adhésifs, nettoyage et méchage: facteurs les + douloureux (EWMA) Type de pansement le plus douloureux: gaze Type de pansement le moins douloureux: hydrogel, hydrofilm, alginate, pansements siliconés Ce qui fait mal Le geste Etude observationnelle de 2004 [Meaume, revue soins, janvier 2007] sur les pansements de plaies chroniques en médecine de ville Prévalence de la douleur au changement de pansement: 81% Nettoyage de la plaie douloureux dans 97% des cas Intensité douloureuse modérée à sévère dans 46% des cas Prescription d antalgique dans 45% des cas La répétition des soins L hypersensibilisation centrale et périphérique lors des plaies chroniques et inflammatoires L anxiété anticipatoire La composante psychologique et le handicap La non prise en compte de la douleur par autrui 16

17 La douleur aux pansements Doit être repérée donc EVALUEE systématiquement avec les outils adaptés et non avec le seul ressenti du soignant Doit être prévenue Stratégie de PEC anticipée clairement établie Adaptée au patient dans son environnement PEC de l anxiété Demande une organisation d équipe incluant le patient Qui doit être respectée et définie et acceptée par tous Des équipes entrainées compétentes Information du patient PEC de la douleur aux pansements Installation confortable du patient Diminuer l anxiété anticipatoire Qualité relationnelle / Parole Technique de relaxation Anxiolytiques en prémédication si besoin Intégrer le délai d action des produits Mettre en place une surveillance adaptée à la durée d action du produit choisi (potentialisation effets avec les analgésiques et MEOPA) Choix du pansement le plus adapté/technique de soins pro +++ Les techniques disponibles Les analgésiques des paliers de l OMS Les anesthésiques locaux Le MEOPA Les anti-hyperalgésiques La Kétamine L Acupan La gabapentine Les techniques non médicamenteuses Les analgésiques Respect des pics d action 1-2h pour les paliers 1 et 2 PO 1h pour la morphine et l oxycodone à libération immédiate PO Délai d action pour la morphine et l oxycodone à libération immédiate SC; 4-60mn Délai d action pour la morphine et l oxycodone à libération immédiate IV : 5-10mn Quelle voie? Orale de préférence Chez le patient exposé de façon chronique aux opioïdes forts Dose en rapport avec la dose de fond Surveillance adaptée efficacité/effets indésirables 17

18 Les anesthésiques locaux Les anesthésiques locaux Mécanismes d action Bloque de façon transitoire la transmission des messages douloureux à partir des terminaisons nociceptives Limite les phénomènes d auto-entretien de la douleur au niveau de la lésion périphérique (effet anti-inflammatoire), limitant les hyperalgésie primaire ir et secondaire Contre-indications : Méthémoglobinémie Porphyrie Allergie aux AL Existent En topiques locaux: crème (EMLA), gel, (2%), patch (Versatis) En spray à 5% En solution liquide pour infiltration sous-cutanée (Xylocaïne) avec ou sans Adrénaline En solution liquide pour utilisation intraveineuse: (Xylocard) DANGER +++ En solution liquide (Naropeine/Marcaïne) pour utilisation Par voies périnerveuse avec ou sans KT Par voie périmédullaire avec ou sans KT Par voie péricicatriciel avec ou sans KT Les topiques locaux EMLA (Mélange équimolaire de Xylocaïne et de Prilocaïne) Patch ou crème Prescription médicale Sur peau saine 1 à 2 g pour 10 cm² 0.15 g /kg pour l enfant Sans dépasser 30 g sur une peau saine Durée application: 1 h procure une anesthésie cutanée sur 3 mm de profondeur 2 h procure une anesthésie cutanée sur 5 mm de profondeur Durée anesthésie de 1 à 2 h Mélange lidocaïne/prilocaïne Etude mélange lidocaïne/prilocaïne Versus placebo Anesthésie de l ulcère est efficace (30 mn 5-10 g) Dim. significativement la douleur [Holm 90, Lok 99] Détersion plus complète, de meilleure qualité [Lok 99] Diminue le nombre de séances de détersion [Lok 99] Sur muqueuse Dose maximale: 10 g Temps maximum d application: 30 min Les topiques locaux Spray de xylocaïne à 5% _ Adulte: 10 à 25 pulvérisations _ Enfant: Enfant: 2 pulvérisations/10 kg _ Attention à la résorption sanguine +++ Lidocaïne 1 ou 2%/ flacon de 20ml Délai d action rapide : 5-10mn Les anesthésiques locaux Durée action 1-1,5h Gel de xylocaïne Attention aux posologies Dose toxique à ne pas dépasser en injection unique SC: 5 mg/kg ± Bicarbonate 14 18

19 Le MEOPA Le MEOPA Mélange gazeux équimolaire contenant 50 % d oxygène et 50% de protoxyde d azote contenu dans une bouteille de 5 litres à une pression de 170 bar Statut de médicament avec une prescription médicale Administration par voie pulmonaire N est plus réservé à l usage hospitalier Inhalation d oxygène à 50% évite toute hypoxie Inhalation de 50% de protoxyde d azote est responsable des effets recherchés Analgésie de surface État de sédation consciente Effet anxiolytique parfois euphorisant Sensation de détente et détachement de l environnement Amnésie Pharmacologie Diffuse très rapidement dans le sang Début d analgésie en 20 secondes/pic d analgésie en 3 à 5 minutes Ne se combine pas à l hémoglobine/transport dans le sang sous forme dissoute Diffuse très rapidement dans les cavités creuses naturelles ou pathologiques Contre-indications: pneumothorax, bulles d emphysème, syndrome occlusif, sinus non perméable, atteinte oreille moyenne Pas d accumulation dans les graisses et les tissus, non métabolisé par l organisme, éliminé à l état inchangé par les poumons Réversibilité rapide des effets en 5 à 6 minutes à l arrêt de l administration Protoxyde d azote: Autres effets cliniques Préservation des réflexes laryngés et du réflexe de toux Modifications de toutes les perceptions sensorielles Distorsion des sons Vision floue Paresthésies péribuccales ou des extrémités Sensation de lourdeur ou de légèreté Effet désinhibant psychique 19

20 Protoxyde d azote: effets indésirables Protoxyde d azote : effets indésirables Peu fréquents, Moins de 10% des cas disparaissent à l arrêt de l administration Nausées, vomissements surtout si durée > 15 mn 45,5 %[Onody,Drugsafety, 2006; 29(7): ] 640] Neuropsychiques; angoisse, malaise, panique, agitation, excitation paradoxale, sensations oniriques,vertiges, céphalées bénignes 40,7% [Onody, Drug safety, 2006; 29(7): ] 0.08% accidents graves [Onody, Drug safety, 2006; 29(7): ] 0.03% (9 cas en rapport de façon possible avec le MEOPA : trouble de la conscience, bradycardie, vertige, céphalées, cauchemars, sueurs, somnolence, vomissements 18 sans relation avec le MEOPA 12 en rapport avec les médicaments associés 2 cas : défaut de surveillance ou mauvaise pratique Potentialisation des EI avec psychotropes Bradycardie (enfant < 4 ans, patient choqué, insuffisant cardiaque) Protoxyde d azote: Quelle toxicité? Les recommandations pour utilisation du MEOPA Si utilisation répétée et prolongée plus de 24 h Anémie mégaloblastique par interaction sur le métabolisme de la vitamine B12 Myéloneuropathie Respect de L AMM Analgésie pour tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux n excédant pas une durée totale continue de 60 min et sans dépasser 15 jours consécutifs pour des douleurs d intensité légère ou modérée chez l adulte et l enfant Une personne pour effectuer l administration du MEOPA, formée au geste et une personne pour le pansement Pas de contention Respect des CI : Patient oxygène-dépendant, insuffisant respiratoire, pneumothorax, bulles d emphysème, syndrome occlusif et décollement de rétine opéré de moins de 6 mois, embolie gazeuse, HTIC, imperméabilité de la trompe d Eustache, refus du patient, patient ne voulant pas perdre le contrôle, Précarité de l état hémodynamique Hémoglobinopathie (oxygéner le patient systématiquement pendant 5 minutes après la fin de l acte) Précaution d emploi Ne pas utiliser de bouteilles stockées à des températures < à 0 C Risque de démélange des 2 gaz Mélange hyperoxique (O 2 ) au dessus Puis mélange hypoxique (N 2 O) au dessous Stocker les bouteilles dans un local aéré < à 50 Le matériel Chariot roulant avec bouteille présence amarrée Kit d administration du gaz à usage unique jetable Masque transparent neuf adapté à la taille du patient Ballon de 2 l et valve antiretour de non réinhalation et tuyau de raccordement tout monté prêt à l emploi Circuit d élimination des gaz Implication médicale obligatoire, si Trouble de la conscience préexistant Association d opioïdes et de sédatifs associés ponctuels Pièce bien ventilée avec fenêtre (aération entre chaque soin, circuit d expiration) ou renouvellement d air suffisant 4 fois par heure le volume de la pièce au minimum: Installation confortable adaptée au soin Décubitus ventral interdit Assurer le calme de l environnement Prévenir le risque de chute du patient Surveillance clinique pendant et après le soin jusqu à récupération de l état de vigilance antérieur 20

21 Limiter la sensibilisation centrale Limiter la sensibilisation centrale Kétamine: 0.15 mg/kg à passer en 1 h dans 100ml de sérum physiologique: soins à la fin de la perfusion Acupan : antihypaealgésique Gabapentine? Traitement des autres sources douloureuses En rapport avec la pathologie Contractures musculaires avec postures antalgiques vicieuses Douleur musculo-squelettique/immobilisation prolongée Œdème, infection de la plaie Participation du sympathique Attention: ne pas oublier la zone de prise de greffe Sans rapport avec la pathologie Toute épine irritative peut majorer la douleur Importance de la kinésithérapie Mobilisation, positionnelle réservation de la fonctionnalité Traitement des brides, des rétractions Électrothérapie, drainage, orthèse, contention Massages, traitement des contractures Travail sur l équilibre et la statique Les douleurs séquellaires après cicatrisation Comment prévenir ces névromes Surtout de type neuropathique Régénération et exposition des terminaisons libres nerveuses avec création de névrome lors de la régénération nerveuse Décharge ectopique spontanée ou provoquée Traitement difficile : Versatis, infiltration (AL, corticoïdes), chirurgie (restauration de la conduction nerveuse, prévention de la repousse nerveuse ectopique) Pertes des contrôles inhibiteurs, hyperexcitabilité de la corne postérieure, réorganisation du SNC (neuroplasticité) Douleur neuropathique (de désafférentation) péricicatricielle Peau fantôme avec prurit Le chirurgien Prévention de la repousse nerveuse ectopique Coagulation, laser, destruction chimique, fermeture épineurale, suture termino-terminale, encapuchonnement Mise à l abri la zone lésée à distance des zones cicatricielles ou d appui ou de traction Restaurer un espace de glissement (veine, tissu) Jamais simples Prévention de la douleur chronique Facteurs de risque de DCPC e Facteurs prédictifs clairement identifiés en chirurgie Existence d une douleur préopératoire (intensité et durée), prise d opioïdes ATCD de chirurgie au même site opératoire Sexe féminin (Nikolajsen, Caumo) Facte rs ps chosocia : Facteurs psychosociaux : Hypervigilance, dramatisation, fragilité psychologique, peur de la douleur et évitement des mouvements et activités physiques, contexte d accident du travail (Kehlet) Sévérité de la douleur postopératoire (Macrae) X10 le risque de chronisisation (Puolakka) Angoisse postopératoire (Katz), Troubles du sommeil (Mamie) Caractère neuropathique (Maguire) Place de + en + importante à la prédisposition individuelle/traumatisme chirurgical (Woolf) 21

22 Conclusion Concept d une analgésie multimodale intégrée dans une stratégie globale de prise en charge Réduction de la douleur Prévention de la chronicisation des douleurs Réhabilitation fonctionnelle précoce +++ Mobilisation Kinésithérapie active Réduction de la durée d hospitalisation En cas de difficulté, savoir faire appel aux équipes spécialisées douleur 22