PROTECTION SOCIALE Guide produit KOMPARO Janvier 2013

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1 PROTECTION SOCIALE Guide produit KOMPARO Janvier 2013

2 1. DEFINITIONS 1. Comprendre vos remboursements Vos remboursements sont déterminés à partir d une base de remboursement (exprimé en ) et d un taux de remboursement (en %). Votre remboursement = Base remboursement x taux de remboursement LA BASE DE REMBOURSEMENT (BR) Il s agit du tarif qui sert de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Il existe plusieurs bases de remboursement : Tarif de convention (TC) : tarif servant de base aux remboursements des honoraires et des soins dispensés par l ensemble des professionnels de la santé ayant adhéré aux Conventions Nationales. Tarif d autorité (TA) : il s applique aux remboursements des honoraires et des soins dispensés par les professionnels de la santé qui n ont pas adhéré aux Conventions Nationales (ce qui est peu fréquent). Il est très inférieur au tarif de convention. Tarif de responsabilité (TR) : arrêté par les Pouvoirs Publics, il s applique aux médicaments, séjours hospitaliers, appareillages, orthopédie, analyses, frais d optique... La base de remboursement est identique pour les régimes de l assurance maladie (excepté pour les DOM-TOM) : salarié, TNS et exploitants agricoles. Dans la majorité des cas, cette base de remboursement ne correspond pas au prix réel facturé au patient. LE TAUX DE REMBOURSEMENT DE LA SECURITE SOCIALE Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit : % de remboursement dans le parcours de soins 40% 30% 20% 35% 30% 35% 35% 70% 60% 70% 80% 60% 70% 60% 85% 65% 65% TM SS 30% 15% Laboratoire, auxiliaires médicaux* Consultations, visites, radiologie* Hospitalisation < 30 jours* Hospitalisation > 30 jours* Optique Soins et prothèses dentaire Appareillage Pharmacie vigentte orange Phamarcie - vignette bleue Phamarcie - vignette blanches Maternité Cures thermales Ce taux peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement remboursé à l assuré. Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l assuré (par exemple en cas de maternité ou d affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes "hors parcours"). TICKET MODERATEUR C est la part des frais restant à la charge de l assuré après l intervention de son Régime Obligatoire sur la base de remboursement. Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l assurance maladie complémentaire. La participation forfaitaire d un euro, les franchises et des dépassements d honoraires s ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l ensemble de ces frais constituent le reste à charge. Guide produit KOMPARO Janvier 2013

3 2. Le médecin traitant LE MEDECIN TRAITANT, PILIER DU «PARCOURS DE SOINS COORDONNES» Le médecin traitant est votre interlocuteur pour tout problème de santé et assure la coordination des soins, vous oriente si nécessaire vers d autres professionnels de santé, réalise votre suivi médical, et met à jour votre dossier médical. Tous les bénéficiaires de plus de 16 ans doivent déclarer un médecin traitant afin de bénéficier des remboursements optimums de l assurance maladie obligatoire. Lorsqu une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence. Pour certains soins, vous pouvez consulter directement un autre professionnel de santé : gynécologue : actes de dépistage, prescription et suivi de contraception, suivi de grossesse et IVG médicamenteuse, ophtalmologue : prescription et renouvellement de verres correcteurs, actes de dépistage et suivi de glaucome, chirurgien-dentiste, tous spécialistes, dans le cadre de consultations régulières, définies suite à l orientation initiale de votre médecin traitant. En cas d urgence, ou d éloignement du domicile, vous ne subissez aucune pénalité. CONSEIL : PRIVILEGIEZ DES MEDECINS A HONORAIRES FIXES OU COMPAREZ LES MONTANTS DES HONORAIRES Optez de préférence pour un médecin pratiquant dans le secteur 1, c'est-à-dire soumis aux tarifs de remboursement de la sécurité sociale et qui ne pratique pas de dépassement d honoraire (secteur 2). De cette manière vous êtes garanti d un remboursement optimum de votre sécurité sociale et de votre complémentaire santé. Guide produit KOMPARO Janvier 2013

4 3. Le parcours de soins QUELS SERONT VOS REMBOURSEMENTS? (EN METROPOLE) Pour bénéficier des meilleures conditions de remboursement par la Sécurité sociale, vous devez avoir choisi votre médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonnés. Vous consultez votre médecin traitant (secteur 1) : DANS le cadre du parcours de soins coordonnés Vous payez HORS du parcours de soins coordonnés La Sécurité sociale vous rembourse 70% = de participation 30% = de participation forfaitaire forfaitaire La complémentaire santé vous rembourse 30% = % = 6.90 Votre reste à charge 1 de la participation forfaitaire 9.20 (dont 1 de la participation forfaitaire) Quelques exemples de tarifs pour vos consultations : Médecin traitant Généraliste DANS le parcours de soins Tarif du médecin Base de remboursement de la sécurité sociale Secteur Secteur 2 Tarif libre 23 Médecin traitant Spécialiste Secteur Secteur 2 Tarif libre 23 Médecin correspondant Spécialiste Secteur Secteur 2 Tarif libre 23 Ophtalmologues et gynécologues Secteur Secteur 2 Tarif libre 28 Psychiatres et neuropsychiatres Secteur Secteur 2 Tarif libre 41 Guide produit KOMPARO Janvier 2013

5 4. Les participations et franchises médicales Un reste à charge pour responsabiliser les assurés Sur quoi? Participation forfaitaire de 1 les consultations ou actes réalisés par un généraliste ou spécialiste Examens de radiologie Analyses de biologie médicale Franchises médicales Le forfait de 18 Les médicaments Les actes paramédicaux Les transports sanitaires Combien? 1 par acte ou consultation 0,50 par boîte de médicaments, 0,50 par acte paramédical (kiné, infirmière, ) 2 pour chaque recours à un transport sanitaire (à l exception des transports d urgence) Plafond journalier 4 par jour pour un même professionnel de santé 2 par jour pour les actes paramédicaux 4 par jour pour les transports sanitaires Plafond annuel 50 / an / assuré social 50 / an / assuré social Qui est concerné? Qui n est pas concerné? Prise en charge par votre complémentaire santé? Sur les actes dits «lourds» (ceux dont le coefficient est égal ou supérieur à 50 ou dont le tarif est égal ou supérieur à 91. (Exemples : appendicite, ablation de la tyroïde, doppler du cœur )) 18 Vous êtes concerné par la participation forfaitaire si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de cette année. La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. les assurés de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois (et dans les 5 premiers mois pour les actes relatifs aux examens obligatoires), les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les bénéficiaires de l'aide médicale de l'etat les personnes hospitalisées Dans le cadre des contrats responsables, cette participation Compte tenu de leur coût, ces forfaitaire ne peut pas être prise en charge par votre actes sont pris en charge par complémentaire santé. votre complémentaire santé. 5. P.M.S.S. Le montant du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale au 1 er janvier 2013 est de Guide produit KOMPARO Janvier 2013

6 3. La carte vitale 1. Les avantages de la carte Vitale Réduire les démarches et les délais de remboursement La carte Vitale simplifie vos démarches et vous évite l'envoi de feuilles de soins papier. Le professionnel de santé établit une feuille de soins électronique qui est transmise par réseau informatique à votre caisse d'assurance Maladie. Vous êtes alors remboursé de la part Sécurité sociale dans un délai d'environ cinq jours. Présentez-la à chaque professionnel de santé pour un remboursement plus rapide, directement sur votre compte. 2. Pourquoi la mettre à jour? Pour le bon fonctionnement de votre carte Vitale et pour vous faire bénéficier de tous ses avantages, votre carte Vitale doit être mise à jour chaque année afin d'actualiser les informations qu'elle contient. Vous devez également mettre à jour votre carte Vitale, après avoir informé votre caisse d'assurance Maladie de tout changement de situation personnelle, d'un déménagement, d une maternité, ou lorsque celle-ci vous y a invité suite à un nouvel examen de vos droits. 3. Où la mettre à jour? sur une borne de mise à jour disponible dans les pharmacies ou les établissements de santé (hôpitaux, cliniques...) ; dans un guichet automatique multiservice qui se trouve dans la plupart des accueils des caisses d'assurance Maladie ; en vous présentant au guichet d'accueil de votre caisse d'assurance Maladie. Vous pouvez mettre à jour votre carte Vitale partout en France quel que soit votre lieu de résidence. Si vous ne pouvez pas vous déplacer, vous pouvez envoyer à votre caisse d'assurance Maladie votre carte Vitale accompagnée d'une demande de mise à jour. En pratique, il vous suffit d'introduire votre carte Vitale dans le lecteur et de suivre les instructions à l'écran. Guide produit KOMPARO Janvier 2013

7 4. Vous partez en vacances à l étranger, pensez à votre santé! 1. Vous partez temporairement en Europe, pensez à la carte européenne d assurance A quoi sert-elle? Elle atteste des droits à l assurance maladie et permet, lors d un séjour temporaire en Europe, de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires, quel que soit le motif du déplacement (week-end, vacances, études, stages, détachement professionnel) selon la législation sociale et les formalités en vigueur dans le pays de séjour. Qui peut en bénéficier? Elle est individuelle et nominative. Chaque personne de la famille doit avoir sa propre carte, y compris les enfants de moins de 16 ans. Elle est valable un an, gratuite et remplace définitivement le formulaire E 111 et d autres formulaires (E 110, E 119, E 128) utilisés jusqu'à présent dans le cadre de séjours temporaires en Europe. Elle ne remplace pas la carte Vitale, ne peut pas être utilisée en France et n est pas non plus un moyen de paiement. Comment en bénéficier? Faites la demande auprès de sa caisse d'assurance Maladie au moins 4 semaines avant votre départ. Aucun document particulier n'est à fournir. La demande est effectuée soit par téléphone, soit à l'accueil de son centre, soit éventuellement depuis le site internet de sa caisse d'assurance Maladie. La demande doit être effectuée pour chaque membre de la famille, y compris les enfants de moins de 16 ans. Dans quels pays peut-on l utiliser? Dans l'ensemble des Etats membres de l'union européenne : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède ; Ainsi qu'en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse. Que faire en cas d'oubli de la carte européenne d'assurance maladie? L assuré doit conserver les factures et les justificatifs de paiement et les présenter à son retour à sa caisse d'assurance Maladie. 2. Vous partez dans un autre pays Uniquement vos soins urgents imprévus pourront éventuellement être pris en charge par votre caisse d'assurance Maladie. Vous devez régler vos frais médicaux sur place, conservez les factures et justificatifs de paiement et les présentez à votre retour à votre caisse d'assurance Maladie. Au vu des justificatifs, le médecin conseil vous accordera ou non le remboursement de vos soins, dans la limite des tarifs forfaitaires français en vigueur. Une exception si vous partez dans votre pays d origine Si le pays de votre destination a signé une convention avec la France, vos frais médicaux peuvent être pris en charge sur place, selon les tarifs en vigueur dans le pays. (Algérie, Andorre, Bénin, Bosnie, Cameroun, Canada, Cap-Vert, Chili, Congo, Corée, Côte-d'Ivoire, Croatie, Etats-Unis, Gabon, Guernesey, Inde, Israël, Japon, Jersey, Macédoine, Madagascar, Mali, Maroc, Mauritanie, Monaco, Monténégro, Niger, Philippines, Québec, Saint-Marin, Sénégal, Serbie, Togo, Tunisie, Turquie). Ainsi que les trois territoires d outre-mer autonomes en matière de protection sociale mais qui ont signé un accord de coordination de sécurité sociale avec la France : la Nouvelle Calédonie, Mayotte et la Polynésie française. Guide produit KOMPARO Janvier 2013

8 5. La CMU et la CMU-C 1. Ne confondez pas CMU de base et CMU complémentaire La C.M.U de base est un droit à l assurance maladie lorsque la personne n a pas de droit ouvert par ailleurs. Elle permet l accès aux soins et aux remboursements de ces soins par la sécurité sociale. Cet accès n est pas nécessairement gratuit. La CMU-C est une complémentaire santé gratuite pour les plus démunis. Elle vient compléter le remboursement de la sécurité sociale et permet d accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans reste à charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources. 2. Les critères d affiliation Les deux dispositifs sont accessibles à toute personne, de nationalité française ou étrangère, résidant en France depuis plus de trois mois de manière stable et régulière et n ayant pas droit à l assurance maladie à un autre titre. Pour la CMU, il n y a pas de conditions de ressources. Cependant, au-dessous du plafond de (entre le 1 er octobre 2012 et le 30 septembre 2013) à la couverture maladie universelle (CMU) de base est gratuite. Au-dessus de ce plafond l accès à la CMU doit être acquitté par une cotisation de 8 % du montant de votre revenu fiscal dépassant le plafond. Pour le CMU complémentaire, voici les conditions de ressources (des 12 mois civils précédant la demande) applicables au 1er juillet 2012 : Nombre de personnes composant le foyer Montant du plafond annuel en France métropolitaine 1 personne euros 2 personnes euros 3 personnes euros 4 personnes euros au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire , 76 euros 3. Votre dossier d affiliation L affiliation à la CMU de base ou la CMU-C n est pas automatique, vous devez en faire la demande auprès de votre caisse d assurance maladie. Pour plus d information : Guide produit KOMPARO Janvier 2013

9 6. L aide à l acquisition d une complémentaire santé 1. Quel est le montant de l'aide allouée? Le montant du "chèque santé" varie selon l'âge de l'assuré et des bénéficiaires composant le foyer. Moins de 16 ans De 16 à 49 ans De 50 à 59 ans Age du bénéficiaire (au 1er janvier de l'année en cours) Montant de l'aide A partir du 1 er janvier / an 200 / an 350 / an 60 ans et plus 500 / an 2. Qui peut bénéficier de cette aide? Pour prétendre à cette aide, il faut remplir trois conditions : être en situation régulière, résider en France (Métropole et DOM) de façon stable depuis plus de 3 mois, avoir des ressources annuelles ne dépassant pas le plafond de la CMU Complémentaire + 20% de ce plafond. 3. Quelles sont les conditions de ressources annuelles? Les ressources prises en compte sont celles des douze mois précédant la demande. Elles comprennent l'ensemble des ressources du foyer. Composition du foyer Plafond maximum de ressources Plafond maximum de ressources (Au 1 er juillet Métropole) (Au 1 er juillet 2012 DOM*) 1 personne personnes personnes personnes au-delà de 4 personnes, par personne , ,576 supplémentaire * hors Mayotte, où l ACS n est pas applicable 4. Auprès de qui effectuer les démarches? La demande doit être adressée auprès de votre Caisse d Assurance Maladie (CPAM) qui instruit le dossier et vous donne la réponse après étude de votre dossier (2 mois maximum). 5. Où obtenir le formulaire de demande? Pour effectuer une demande d aide pour une complémentaire santé, vous devez remplir et joindre les pièces justificatives nécessaires : soit le formulaire «CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé» soit le formulaire "Aide pour une complémentaire santé" Ces documents sont téléchargeables sur le site 6. Quels sont les délais de réponse? La décision est communiquée par courrier par votre Caisse d'assurance Maladie. Si vous n'avez pas de réponse dans les 2 mois suivant votre dépôt de la demande, c'est qu'il s'agit d'un refus. Suite à l'acceptation du dossier, vous recevez une "Attestation de droits" de votre Caisse d'assurance Maladie valable pendant un délai de 6 mois, justifiant du montant de l'aide accordée par bénéficiaire. 7. Comment bénéficier de cette aide? Après acceptation de votre dossier par votre Caisse d'assurance Maladie, vous devez adresser au plus tôt votre "Attestation de droits" à Aviva qui procède directement à une déduction du montant de l'aide sur votre cotisation. 8. Quelle est la durée de cette aide? Elle est accordée pour une durée de 1 an et peut être reconduite annuellement si vous remplissez les conditions requises. Il vous faudra toutefois présenter chaque année un nouveau dossier à votre Caisse d'assurance Maladie. Guide produit KOMPARO Janvier 2013

10 LA COMPLEMENTAIRE FRAIS DE SOINS Guide produit KOMPARO Janvier 2013

11 1. SANTHIA : Formules standards 1. Descriptif de la gamme Objet Rembourser l assuré des frais exposés pendant ou à la suite d une maladie, d une maternité ou d un accident, en complément des prestations versées par le Régime Obligatoire et dans la limite des Frais Réels. Choix des garanties Personnes assurables Éléments nécessaires à la souscription Entrée en vigueur des garanties Plusieurs garanties sont proposées : 7 formules principales de Formule 1 à formule 7 Des garanties facultatives ou packs : 4 niveaux de pack optique et dentaire. 3 niveaux de pack assistance hospitalière Un pack Homme Clé Accident pour les TNS (ou auto-entrepreneur) Packs AGRI-PROTECTION pour les exploitants agricoles: Renfort accident agricole, Aide bénévole et Main d œuvre de remplacement Un pack éco-pharma Les SALARIÉS, les TNS et les EXPLOITANTS AGRICOLES, leurs conjoints, ascendants ou descendants, âgés de 70 ans au plus, lors de la souscription. Pour souscrire un pack Assistance hospitalière : Les bénéficiaires du contrat doivent avoir moins de 60 ans Pour souscrire un pack Homme Clé accident : le souscripteur doit être TNS (ou auto-entrepreneur) et âgé de moins de 60 ans. le Régime Obligatoire, le niveau de garantie choisi (celui-ci devant être le même pour tous les membres de la famille), l âge à la souscription de l ensemble des personnes à assurer, le département du domicile du souscripteur (sa résidence principale). les garanties s exercent : pour les soins consécutifs à un accident, une maladie, une maternité, une infirmité lorsqu'ils sont effectués après la prise d'effet de l'adhésion au contrat, pour les hospitalisations si la date d entrée dans l établissement hospitalier est postérieure à la date de prise d effet de l adhésion. Délai de carence PAS DE DELAIS DE CARENCE Modification des cotisations (en cours de contrat) Territorialité de la garantie Durée du contrat Demande de remboursement Souscription Chaque année, à l échéance principale : pour tenir compte du changement d âge des personnes assurées ; pour la garantie CFS, le tarif des packs est forfaitaire (1 tarif enfant 1 tarif adulte) en fonction de la moyenne arithmétique des taux d accroissement annuels de la consommation médicale. En cas de changement de domicile du souscripteur entraînant un changement de zone géographique tarifaire. En cas de modification de la législation sociale. La garantie s applique dans le monde entier : remboursement en France des traitements ou hospitalisations pris en charge par le Régime Obligatoire, jusqu à concurrence de leur contre-valeur en monnaie légale française. Pour le pack Homme Clé Accident : Prise en charge de l arrêt de travail si l accident donne lieu à une hospitalisation et pendant sa durée. Garantie viagère immédiate de la Complémentaire Frais de Soins dès la souscription ou l adhésion. Contrat résiliable annuellement par le souscripteur, moyennant préavis de deux mois avant la date anniversaire de prise d effet du contrat (et en application de la loi Châtel). Pas de résiliation pour limite d âge, pas de résiliation après sinistre. Si souscription d un pack AH, la garantie cesse lorsque un des assurés atteint 70 ans Si souscription d un pack Homme Clé Accident la garantie cesse lorsque l homme clé atteint des 65 ans. Envoi des décomptes du Régime Obligatoire (accompagnés des justificatifs des frais réels en cas de dépassements d honoraires) au centre de règlement des prestations, au plus tard trois mois après la fin du traitement. En cas d hospitalisation, une demande de prise en charge peut être faite auprès du service «prise en charge» par l établissement hospitalier. Nous pouvons adresser à l assuré une demande de renseignements sur cette hospitalisation. Afin d accélérer le règlement des prestations, préférer le virement au chèque Pack Homme Clé Accident : Transmettre au centre de règlements des prestations le certificat d arrêt de travail + les justificatifs des frais de remplacements Propositions modèles n ou Conditions Générales modèle n y compris l an nexe Assistance Annexe modèle n (tableau de garanties à jo indre aux CG) z Guide Produit Amis janvier 2013

12 2. Barème de prestations Toutes les garanties décrites s entendent par application des Conditions Générales n et an nexe descriptive Guide Produit Amis janvier 2013

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14 4. Pack éco-pharma Le pack éco-pharma contrairement aux autres packs permet non pas d augmenter ses garanties mais de les diminuer. En effet, dans ce contexte de crise la compagnie à voulu mettre en place un levier supplémentaire pour défendre son portefeuille et faire de nouvelles affaires. Ce pack consiste à proposer aux assurés qui veulent réduire leur cotisation de n être remboursé que sur les médicaments les plus efficaces (considérés comme ayant un service médical rendu modéré, important ou majeur par la haute autorité de santé) produits pharmaceutiques sont remboursés par la sécurité sociale. Pour être remboursé, un médicament doit obtenir une autorisation de mise sur le marché et faire la preuve de son intérêt thérapeutique. Cet intérêt est mesuré par une commission de transparence indépendante et prend en compte l'ensemble des caractéristiques du médicament qu on appelle Service Médical Rendu (ou SMR) en fonction de : son efficacité, la gravité de la pathologie à laquelle il est destiné, sa place dans la stratégie thérapeutique son intérêt pour la santé publique Remb. SS Prix moyen de vente Description Vignette Remboursement AVIVA Sans écopharma Avec écopharma 0% Pour les médicaments à SMR insuffisant Sans vignette Non remboursé Non remboursé 15% 4.66 Pour les médicaments à SMR faible ou insuffisant (traitement de l arthrose : Art 50, Piascledine, nifluril, bain de bouche antiseptique : Prexidine, Eludril, traitement des ballonnements : Météospasmyl, Météoxane) Vignette orange Remboursé Non remboursé 30 % 5.43 Pour les médicaments destinés aux maladies sans caractère habituel de gravité. Il s'agit la plupart du temps de traitements symptomatiques ou de traitements dits de confort, ou encore l homéopathie. (Arnica, Betadine, collyre anti-allergique : Cromedil, Cromadoses, traitement de la diarrhée : Smecta, Imodium) Vignette bleue Remboursé Non remboursé 65 % 20 Pour les médicaments jugés avec un SMR important ou majeur et présentant un caractère indispensable comme, par exemple, les antibiotiques. (traitement du Diabète : glucophage, Amarel, traitement d'hypertension artérielle : Lodoz, Tareg) Vignette blanche Remboursé Remboursé 100 % 166 Concerne les médicaments considérés comme irremplaçables et particulièrement coûteux, ainsi qu'une trentaine de maladies graves ou de longue durée comme le cancer ou le diabète (traitement du VIH : Atripla, Norvir) Vignette blanche barrée Remboursé Remboursé En choisissant Eco-pharma, vos assurés bénéficient d'une remise sur votre cotisation et en contrepartie : ils ne sont plus remboursés en complément de la sécurité sociale sur les médicaments à vignettes bleues ou orange, évalués ils ne bénéficient plus de tiers-payant sur ces mêmes médicaments Le Service Médical Rendu (ou SMR) est classé selon trois niveaux, dont dépend le remboursement accordé par la sécurité sociale et par le choix du pack Eco-pharma : Ils continuent toutefois à bénéficier de la prise en charge intégrale et du tiers-payant pour les médicaments à vignettes blanches, les médicaments indispensables et irremplaçables pour leurs traitements. Guide Produit Amis janvier 2013

15 5. Avantages produit Plus de garanties Remboursement total des frais d hospitalisation (formule 2 à 7): le forfait journalier et les dépassements d honoraires sont intégralement remboursés dans les cliniques ou hôpitaux conventionnés. De même pour la chambre particulière (dans la limite de 150 / jour). Possibilité de souscrire un pack Assistance hospitalière. 3 niveaux proposés : o 8 par jour pour l ensemble des bénéficiaires du contrat avec gratuité pour les enfants de moins de 18 ans à compter du 1 er jour d hospitalisation en cas d accident et du 4 ème jour en cas de maladie, jusqu au 365 ème jour toutes pathologies confondues o 15 par jour pour l ensemble des bénéficiaires du contrat avec gratuité pour les enfants de moins de 18 ans à compter du 1er jour d hospitalisation, jusqu au 365 ème jour toutes pathologies confondues o 15 par jour pour l ensemble des bénéficiaires du contrat avec gratuité pour les enfants de moins de 18 ans à compter du 4 ème jour d hospitalisation, jusqu au 365 ème jour toutes pathologies confondues Possibilité de souscrire des Packs Optique-dentaire-Bien-être (niveau 1, 2, 3 ou 4) : - Des remboursements renforcés en optique et dentaire, - Des forfaits pour prothèses dentaires non remboursées - Une garantie «Bien-être» (ostéopathes, chiropracteurs, homéopathie et vaccins non remboursés par le RO) De nombreux forfaits : o Maternité/Adoption o Cure thermale o Allocation Obsèques forfaitaire Des bonus de fidélité en optique et dentaire : le montant des remboursements est majoré dès la 3ème puis à la 5ème année d assurance qui s additionne à la souscription du pack Optique dentaire (niveau 1, 2, 3 ou 4). Pack Homme clé Accident : Versement d une indemnité pour remplacement de l Homme Clé en cas d arrêt de travail suite à accident. Ce pack est accessible si le souscripteur du contrat est TNS (ou auto-entrepreneur) et si l homme clé désigné au contrat est âgé de moins de 60 ans. Packs AGRI-Protection : composé du Pack Renfort Accident Agricole, Aide bénévole et Main d œuvre de remplacement. Pack éco-pharma : Désormais l assuré peut bénéficier d une réduction de sa cotisation de 3 euros par mois et par bénéficiaire s il décide de ne plus se faire rembourser les médicaments à vignette bleue et orange. Plus d avantages Pas de questionnaire médical : aucune formalité médicale ne sera demandée au client à la souscription. Aucun délai de carence Garantie viagère : nous maintenons les garanties du contrat à vie quelle que soit l évolution des dépenses de santé et quel que soit l âge des bénéficiaires du contrat. Consultation des remboursements en ligne sur Tiers payant gratuit : pharmacie, laboratoires d analyses, radiologie, auxiliaires médicaux (auprès des kinésithérapeutes infirmiers, podologues, orthophonistes, pédicures, orthophonistes) et soins externes dans les établissements hospitaliers et centres de soins (dans les départements signataires). Tiers payant optique sur prise en charge : auprès des opticiens partenaires d AMIS-AVIVA ASSURANCES (liste consultable sur Infor@ma Rubrique Guides Produits). Assistance au quotidien Remboursement sous 48 h par virement sur transmission informatique des données par le régime obligatoire. Possibilité de prise en charge directe en cas d hospitalisation en appelant le n de téléphone à PARIS ou LYON. Souscription jusqu à 70 ans. Une cotisation âge par âge qui atténue l incidence des évolutions tarifaires et tient compte de la consommation médicale propre au lieu de résidence. Guide Produit Amis janvier page 20

16 1. ZONIER CORRESPONDANCE ENTRE LES DÉPARTEMENTS ET LES ZONES DE RÉSIDENCE Départements Zones Départements Zones Départements Zones 01...Ain Aisne Allier Alpes (Haute Prov.) Alpes (Hautes) Alpes-Maritimes 07...Ardèche 08...Ardennes 09...Ariège 10...Aube 11...Aude 12...Aveyron Bouches-du-Rhône Calvados 15...Cantal Charente 17...Charente-Maritime Cher Corrèze Corse 21...Côte-d Or Côte d Armor Creuse Dordogne 25...Doubs Drôme Eure Eure-et-Loir Finistère Gard Garonne (Haute) Gers Gironde 34...Hérault Ille-et-Vilaine 36...Indre 37...Indre-et-Loire Isère Jura Landes Loir-et-Cher Loire Loire (Haute) Loire-Atlantique Loiret Lot Lot-et-Garonne Lozère Maine-et-Loire Manche Marne Marne (Haute) Mayenne Meurthe-et-Moselle Meuse Morbihan 57...Moselle 58...Nièvre Nord 60...Oise Orne 62...Pas-de-Calais Puy-de-Dôme Pyrénées-Atlantiques Pyrénées (Hautes) 66 Pyrénées-Orientales 67 Rhin (Bas) 68 Rhin (Haut) 69 Rhône 70 Saône (Haute) 71 Saône-et-Loire 72 Sarthe 73 Savoie 74 Savoie (Haute) 75 Paris 76 Seine-Maritime 77 Seine-et-Marne 78 Yvelines 79 Sèvres (Deux) 80 Somme 81 Tarn 82 Tarn-et-Garonne 83 Var 84 Vaucluse 85 Vendée 86 Vienne 87 Vienne (Haute) 88 Vosges 89 Yonne 90 Territoire de Belfort 91 Essonne 92 Hauts-de-Seine 93 Seine-St-Denis 94 Val-de-Marne 95 Val-d Oise Guide Produit Amis janvier 2013

17 3. SANTHIA Zone 2 SANTHIA / Travailleurs Salariés / Zone 2 COTISATIONS MENSUELLES en au 01/01/2013 N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement» Zone 2 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 18,50 20,83 23,33 26,92 0 à 17 31,50 40,25 63,42 23,92 26,83 30,08 34, ,75 52,00 82,00 24,33 27,33 30,75 35, ,50 53,00 83,58 24,67 27,92 31,42 36, ,33 54,25 85,25 25,25 28,33 32,08 37, ,42 55,25 87,00 25,83 29,00 32,75 37, ,00 56,42 88,75 26,50 29,58 33,33 38, ,08 57,42 90,58 26,92 30,08 33,92 39, ,83 58,58 92,33 27,42 30,75 34,58 40, ,75 59,83 94,17 28,00 31,42 35,25 40, ,75 60,92 96,08 28,50 32,08 35,92 41, ,67 62,25 98,00 29,17 32,75 36,75 42, ,50 63,42 100,00 29,67 33,33 37,42 43, ,67 64,75 101,92 30,25 33,92 38,17 44, ,67 65,92 104,00 30,83 34,58 38,92 45, ,42 67,42 106,17 31,50 35,25 39,75 45, ,75 68,67 108,42 32,17 35,92 40,42 46, ,67 70,08 110,42 32,92 36,75 41,33 47, ,75 71,33 112,58 33,50 37,42 42,08 48, ,00 72,92 114,83 34,17 38,17 43,00 49, ,92 74,25 117,08 34,67 38,92 43,83 50, ,17 75,83 119,58 35,42 39,75 44,67 51, ,50 77,33 121,92 36,08 40,42 45,58 52, ,67 78,83 124,33 36,83 41,33 46,50 53, ,75 80,50 127,00 37,50 42,08 47,42 55, ,17 82,08 129,25 38,42 43,00 48,50 55, ,33 83,67 131,92 39,00 43,83 49,33 57, ,75 85,42 134,33 40,00 44,67 50,42 58, ,92 87,08 137,17 40,67 45,58 51,42 59, ,42 89,00 140,00 41,42 46,50 52,25 60, ,83 90,58 142,83 42,25 47,42 53,58 62, ,33 92,50 145,67 43,08 48,50 54,50 63, ,58 94,33 148,67 43,92 49,33 55,50 64, ,25 96,25 151,42 44,83 50,42 56,92 65, ,67 98,17 154,67 45,67 51,42 57,75 67, ,25 100,08 157,67 46,67 52,25 58,92 68, ,58 102,08 160,83 47,50 53,58 60,25 69, ,33 104,08 164,08 48,58 54,50 61,33 71, ,92 106,25 167,42 49,42 55,50 62,50 72, ,67 108,42 170,75 50,58 56,92 63,83 74, ,25 110,50 174,08 51,50 57,75 65,17 75, ,00 112,67 177,50 52,33 58,92 66,33 76, ,75 115,00 181,08 53,67 60,25 67,75 78, ,83 117,17 184,75 55,25 62,00 69,83 81, ,50 121,00 190,50 57,00 64,08 72,17 83, ,33 124,58 196,33 58,58 65,92 74,25 86, ,50 128,42 202,33 60,58 68,00 76,50 88, ,67 132,50 208,75 62,33 70,17 79,00 91, ,83 136,42 215,25 64,33 72,42 81,50 94, ,08 140,67 222,00 66,33 74,50 83,83 97, ,42 145,00 228,75 68,42 76,83 86,33 100, ,00 149,58 235,92 70,67 79,25 89,17 103, ,75 154,25 243,17 72,75 81,83 92,00 106, ,50 159,08 250,83 75,08 84,33 94,83 110, ,25 164,00 258,58 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Guide Produit Amis janvier 2013

18 SANTHIA / Travailleurs Non Salariés / Zone 2 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement» Zone 2 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 15,67 17,50 19,67 22,67 0 à 17 26,75 34,25 53,92 20,33 22,58 25,67 29, ,50 44,33 69,75 20,67 23,33 26,00 30, ,17 45,17 71,00 20,92 23,83 26,67 30, ,00 46,00 72,33 21,42 24,33 27,25 31, ,67 47,00 73,83 21,92 24,58 27,75 32, ,42 47,75 75,42 22,25 25,17 28,33 32, ,08 48,83 76,83 22,67 25,67 28,92 33, ,92 49,67 78,50 23,33 26,00 29,33 34, ,58 50,83 80,00 23,92 26,67 30,00 34, ,58 51,75 81,33 24,33 27,25 30,50 35, ,17 52,83 83,08 24,67 27,75 31,08 36, ,17 53,92 85,08 25,25 28,33 31,83 36, ,83 55,00 86,42 25,50 28,92 32,50 37, ,83 55,92 88,25 26,08 29,33 32,92 38, ,58 57,25 90,08 26,75 30,00 33,83 38, ,67 58,17 92,00 27,33 30,50 34,33 39, ,42 59,42 93,67 27,83 31,08 35,08 40, ,33 60,75 95,67 28,50 31,83 35,83 41, ,17 61,92 97,58 29,00 32,50 36,42 42, ,33 62,92 99,33 29,42 32,92 37,33 42, ,33 64,42 101,42 30,17 33,83 37,92 44, ,25 65,75 103,58 30,67 34,33 38,75 44, ,33 67,00 105,58 31,17 35,08 39,42 45, ,17 68,17 107,67 31,92 35,83 40,25 46, ,33 69,75 109,75 32,50 36,42 41,00 47, ,50 71,00 112,08 33,17 37,33 42,00 48, ,50 72,42 114,17 33,92 37,92 42,58 49, ,67 74,08 116,42 34,42 38,75 43,67 50, ,92 75,58 118,83 35,08 39,42 44,50 51, ,08 76,92 121,25 35,92 40,33 45,42 52, ,25 78,58 123,67 36,50 41,00 46,25 53, ,42 80,17 126,17 37,42 42,00 47,17 54, ,83 81,67 128,58 38,00 42,58 48,08 55, ,17 83,25 131,25 38,83 43,67 49,17 57, ,33 85,08 133,83 39,50 44,50 50,17 57, ,67 86,67 136,42 40,42 45,42 51,00 59, ,17 88,42 139,25 41,08 46,25 52,08 60, ,58 90,25 142,08 42,08 47,17 53,00 61, ,92 92,08 144,83 42,75 48,08 54,25 62, ,17 93,75 147,75 43,75 49,17 55,25 64, ,83 95,67 150,83 44,58 50,17 56,33 65, ,17 97,58 153,92 45,58 51,00 57,67 66, ,92 99,50 156,75 46,83 52,75 59,33 68, ,25 102,67 161,75 48,17 54,33 61,08 70, ,75 105,75 166,75 49,83 55,92 62,92 72, ,42 109,00 171,92 51,33 57,75 65,17 75, ,92 112,50 177,33 53,00 59,50 67,00 77, ,83 115,83 182,58 54,50 61,42 69,25 80, ,50 119,33 188,50 56,25 63,17 71,25 82, ,33 123,08 194,25 58,08 65,33 73,50 85, ,33 127,08 200,33 60,00 67,25 75,75 87, ,58 131,08 206,50 61,75 69,42 78,08 90, ,67 134,83 213,00 63,67 71,50 80,50 93, ,83 139,08 219,42 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Pack Homme Clé accident : 5 / mois Guide Produit Amis janvier 2013

19 SANTHIA / Exploitants Agricoles / Zone 2 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement» Zone 2 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 12,00 13,50 15,25 17,83 0 à 17 20,83 27,08 42,42 12,08 13,67 15,42 18, ,25 27,33 42,75 12,08 13,75 15,67 18, ,33 27,50 42,92 12,17 13,75 15,67 18, ,50 27,58 42,92 12,25 13,83 15,75 18, ,58 27,67 43,25 12,50 14,00 15,83 18, ,67 27,75 43,50 12,58 14,17 16,00 18, ,75 27,83 43,83 12,75 14,33 16,00 18, ,75 27,92 44,08 12,83 14,33 16,17 18, ,92 28,25 44,25 12,92 14,42 16,25 18, ,08 28,33 44,42 13,42 15,17 17,08 19, ,00 29,50 46,42 14,17 16,00 17,92 20, ,33 31,17 48,83 14,92 16,67 18,92 21, ,33 32,67 51,25 15,67 17,50 19,83 22, ,67 34,25 53,92 16,33 18,42 20,67 24, ,92 36,00 56,58 17,25 19,33 21,75 25, ,33 37,75 59,17 18,00 20,17 22,83 26, ,83 39,58 62,33 19,00 21,33 24,08 27, ,33 41,50 65,42 19,92 22,33 25,17 29, ,08 43,58 68,83 20,75 23,25 26,58 30, ,67 45,83 72,17 22,08 24,67 27,75 32, ,58 47,92 75,83 23,00 25,75 29,17 33, ,42 50,42 79,50 24,33 27,08 30,67 35, ,33 52,83 83,50 25,33 28,67 32,08 37, ,33 55,58 87,67 26,08 29,17 33,00 38, ,50 57,00 89,75 26,67 29,83 33,67 39, ,58 58,42 92,08 27,33 30,67 34,67 40, ,92 59,92 94,33 28,25 31,50 35,50 41, ,83 61,33 96,67 28,83 32,17 36,42 42, ,08 62,92 99,17 29,42 33,08 37,33 43, ,33 64,50 101,50 30,17 33,92 38,17 44, ,67 66,00 104,00 31,08 34,75 39,17 45, ,83 67,67 106,75 31,83 35,58 40,08 46, ,17 69,50 109,50 32,50 36,50 41,25 47, ,58 71,25 112,08 33,33 37,50 42,17 48, ,00 73,08 114,92 34,17 38,25 43,08 49, ,42 74,67 117,83 35,08 39,33 44,42 51, ,92 76,67 120,75 36,00 40,17 45,42 52, ,33 78,50 123,75 36,75 41,33 46,42 53, ,92 80,58 126,75 37,75 42,25 47,58 55, ,50 82,50 130,08 38,67 43,25 48,92 56, ,00 84,58 133,25 39,67 44,50 50,08 58, ,67 86,67 136,58 40,67 45,50 51,33 59, ,50 88,83 140,08 41,83 47,00 52,92 61, ,58 91,50 144,50 43,08 48,50 54,50 63, ,92 94,42 149,00 44,58 49,83 56,33 65, ,08 97,33 153,67 45,92 51,42 58,08 67, ,50 100,50 158,50 47,33 53,00 60,00 69, ,92 103,50 163,50 48,83 54,75 61,83 71, ,42 106,75 168,42 50,33 56,58 63,83 73, ,00 109,92 173,58 51,83 58,33 65,75 76, ,50 113,33 179,00 53,58 60,17 67,67 78, ,42 116,75 184,58 55,25 61,92 69,83 80, ,25 120,58 190,25 57,00 63,92 71,92 83, ,08 124,17 196,08 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant LES PACKS AGRI - PROTECTION Pack Renfort Accident : 2 / mois / contrat Pack Aide bénévole : 3 / mois / contrat Pack Main Oeuvre de Remplacement (30 j / 40 ) : 5 / mois / bénéficiaire souscripteur Pack Main Oeuvre de Remplacement (60 j / 40 ) : 9 / mois / bénéficiaire souscripteur Pack Main Oeuvre de Remplacement (30 j / 80 ) : 10 / mois / bénéficiaire souscripteur Pack Main Oeuvre de Remplacement (60 j / 80 ) : 19 / mois / bénéficiaire souscripteur Guide Produit Amis janvier 2013

20 4. SANTHIA Zone 3 SANTHIA / Travailleurs Salariés / Zone 3 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement». Zone 3 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 17,42 19,67 22,08 25,42 0 à 17 29,75 38,00 59,83 22,58 25,33 28,33 32, ,50 49,08 77,33 23,00 25,83 29,00 33, ,25 50,08 78,83 23,33 26,42 29,67 34, ,00 51,25 80,50 23,83 26,75 30,25 35, ,92 52,17 82,08 24,42 27,42 30,92 35, ,58 53,25 83,75 25,08 28,00 31,50 36, ,50 54,25 85,50 25,42 28,33 32,08 37, ,25 55,25 87,17 25,92 29,00 32,75 37, ,17 56,50 88,92 26,50 29,67 33,25 38, ,08 57,50 90,67 26,83 30,25 33,92 39, ,92 58,75 92,58 27,50 30,92 34,67 40, ,75 59,83 94,33 28,08 31,50 35,33 40, ,83 61,08 96,17 28,58 32,08 36,08 41, ,75 62,25 98,17 29,17 32,75 36,75 42, ,50 63,67 100,17 29,75 33,25 37,58 43, ,75 64,83 102,25 30,33 33,92 38,17 44, ,67 66,17 104,17 31,08 34,67 39,00 45, ,67 67,33 106,25 31,58 35,33 39,67 46, ,75 68,83 108,42 32,25 36,08 40,67 46, ,67 70,08 110,50 32,83 36,75 41,42 47, ,83 71,58 112,83 33,50 37,58 42,25 48, ,08 73,00 115,00 34,17 38,17 43,00 49, ,17 74,42 117,42 34,75 39,00 43,92 50, ,25 75,92 119,83 35,42 39,67 44,83 51, ,58 77,42 122,00 36,17 40,67 45,75 52, ,67 79,00 124,50 36,83 41,42 46,58 53, ,00 80,58 126,83 37,75 42,25 47,67 55, ,17 82,17 129,50 38,42 43,00 48,58 56, ,58 84,00 132,08 39,17 43,92 49,33 57, ,92 85,50 134,83 39,92 44,83 50,58 58, ,33 87,25 137,50 40,75 45,75 51,50 59, ,42 89,08 140,25 41,50 46,58 52,33 60, ,00 90,83 143,00 42,33 47,67 53,67 62, ,33 92,67 146,00 43,08 48,58 54,50 63, ,83 94,42 148,83 44,00 49,33 55,67 64, ,17 96,33 151,75 44,92 50,58 56,92 65, ,83 98,25 154,83 45,83 51,50 57,92 67, ,33 100,33 158,00 46,67 52,33 59,08 68, ,92 102,25 161,08 47,75 53,67 60,25 69, ,42 104,25 164,33 48,67 54,50 61,50 71, ,08 106,33 167,50 49,42 55,67 62,67 72, ,75 108,50 170,92 50,67 56,92 63,92 74, ,58 110,58 174,42 52,17 58,50 65,92 76, ,25 114,17 179,75 53,75 60,50 68,08 78, ,92 117,58 185,25 55,25 62,25 70,08 81, ,83 121,17 190,92 57,17 64,25 72,25 83, ,83 125,00 196,92 58,83 66,25 74,50 86, ,75 128,83 203,08 60,75 68,42 77,00 89, ,92 132,75 209,42 62,67 70,33 79,17 91, ,00 136,83 215,83 64,50 72,42 81,50 94, ,42 141,17 222,67 66,67 74,83 84,17 97, ,00 145,58 229,50 68,67 77,17 86,83 100, ,50 150,17 236,67 70,83 79,58 89,50 103, ,08 154,75 244,00 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Guide Produit Amis janvier 2013

21 SANTHIA / Travailleurs Non Salariés / Zone 3 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement». Zone 3 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 14,75 16,58 18,67 21,50 0 à 17 25,25 32,33 50,92 19,25 21,42 24,25 27, ,58 41,83 65,83 19,50 22,08 24,58 28, ,17 42,58 67,08 19,75 22,50 25,17 29, ,00 43,50 68,33 20,25 23,00 25,75 29, ,58 44,33 69,75 20,75 23,25 26,17 30, ,33 45,08 71,17 21,00 23,75 26,75 30, ,00 46,08 72,42 21,50 24,25 27,33 31, ,75 47,00 74,08 22,08 24,58 27,75 32, ,42 48,00 75,50 22,58 25,17 28,25 32, ,25 48,83 76,83 23,00 25,75 28,83 33, ,92 49,92 78,50 23,33 26,17 29,42 34, ,75 50,92 80,25 23,83 26,75 30,08 34, ,42 51,83 81,58 24,08 27,33 30,75 35, ,42 52,83 83,33 24,67 27,75 31,08 36, ,17 54,08 85,00 25,25 28,25 31,92 36, ,08 55,00 86,83 25,83 28,83 32,42 37, ,83 56,08 88,42 26,33 29,42 33,08 38, ,67 57,33 90,25 26,83 30,08 33,83 39, ,58 58,42 92,08 27,42 30,75 34,42 39, ,58 59,42 93,75 27,83 31,08 35,25 40, ,50 60,83 95,75 28,50 31,92 35,83 41, ,42 62,08 97,75 28,92 32,42 36,58 42, ,42 63,17 99,67 29,50 33,08 37,25 43, ,25 64,42 101,58 30,17 33,83 38,00 44, ,33 65,83 103,58 30,75 34,42 38,75 44, ,33 67,08 105,75 31,42 35,25 39,58 45, ,42 68,42 107,75 32,08 35,83 40,25 46, ,42 69,92 109,92 32,50 36,58 41,17 47, ,67 71,33 112,08 33,08 37,25 42,08 48, ,67 72,58 114,42 33,92 38,08 42,92 49, ,83 74,17 116,75 34,50 38,75 43,67 50, ,92 75,67 119,08 35,33 39,58 44,50 51, ,25 77,08 121,33 35,92 40,25 45,42 52, ,50 78,58 123,92 36,67 41,17 46,42 53, ,67 80,25 126,25 37,33 42,08 47,33 54, ,83 81,83 128,83 38,17 42,92 48,17 55, ,25 83,42 131,42 38,83 43,67 49,17 57, ,58 85,17 134,08 39,67 44,50 50,08 58, ,83 86,92 136,75 40,33 45,42 51,25 59, ,17 88,50 139,50 41,33 46,42 52,17 60, ,67 90,25 142,33 42,17 47,33 53,17 61, ,92 92,08 145,25 43,00 48,17 54,42 62, ,58 94,00 147,83 44,25 49,83 56,00 64, ,75 96,92 152,58 45,58 51,33 57,75 67, ,08 99,83 157,33 47,08 52,83 59,42 68, ,58 102,83 162,25 48,50 54,50 61,50 71, ,00 106,17 167,33 50,08 56,25 63,17 73, ,75 109,33 172,33 51,50 58,00 65,33 75, ,25 112,67 177,83 53,08 59,67 67,25 77, ,92 116,17 183,25 54,92 61,67 69,33 80, ,75 119,92 189,00 56,58 63,50 71,50 82, ,83 123,67 194,92 58,33 65,58 73,75 85, ,75 127,33 201,00 60,08 67,58 75,92 88, ,67 131,25 207,08 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Pack Homme Clé accident : 5 / mois Guide Produit Amis janvier 2013

23 5. SANTHIA Zone 4 SANTHIA / Travailleurs Salariés / Zone 4 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement» Zone 4 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 16,25 18,50 20,67 23,83 0 à 17 28,00 35,67 56,08 21,17 23,75 26,58 30, ,08 46,00 72,67 21,58 24,25 27,25 31, ,83 47,08 74,08 21,92 24,75 27,92 32, ,50 48,08 75,58 22,33 25,08 28,33 32, ,42 48,92 77,08 22,92 25,75 29,00 33, ,00 50,08 78,67 23,58 26,33 29,50 34, ,92 50,92 80,25 23,83 26,58 30,08 34, ,67 51,83 81,92 24,33 27,25 30,75 35, ,42 53,08 83,50 24,92 27,92 31,17 36, ,33 54,08 85,17 25,17 28,33 31,83 36, ,08 55,17 87,00 25,83 29,00 32,50 37, ,92 56,08 88,67 26,42 29,50 33,17 38, ,92 57,42 90,25 26,75 30,08 33,92 39, ,75 58,50 92,17 27,33 30,75 34,50 39, ,50 59,83 94,17 28,00 31,17 35,33 40, ,67 60,83 96,08 28,50 31,83 35,83 41, ,58 62,08 97,83 29,25 32,50 36,67 42, ,42 63,33 99,83 29,58 33,17 37,25 43, ,42 64,75 101,92 30,25 33,92 38,17 44, ,42 65,83 103,75 30,83 34,50 38,83 45, ,42 67,25 106,08 31,42 35,33 39,67 45, ,58 68,58 108,00 32,08 35,83 40,33 46, ,58 69,92 110,33 32,58 36,67 41,33 47, ,67 71,33 112,58 33,25 37,25 42,08 48, ,92 72,75 114,67 33,92 38,17 42,92 49, ,92 74,17 116,92 34,58 38,83 43,75 50, ,17 75,67 119,17 35,42 39,67 44,67 51, ,25 77,17 121,67 36,00 40,33 45,67 52, ,58 78,83 124,17 36,75 41,33 46,33 53, ,83 80,25 126,75 37,42 42,08 47,42 54, ,17 82,00 129,17 38,25 42,92 48,42 55, ,17 83,67 131,75 38,92 43,75 49,17 57, ,67 85,42 134,33 39,75 44,67 50,33 58, ,92 87,08 137,17 40,42 45,67 51,25 59, ,42 88,67 139,83 41,33 46,33 52,25 60, ,67 90,50 142,58 42,17 47,42 53,42 61, ,17 92,25 145,50 43,00 48,42 54,42 63, ,58 94,25 148,42 43,83 49,17 55,50 64, ,08 96,08 151,33 44,83 50,33 56,58 65, ,50 97,92 154,42 45,75 51,25 57,75 67, ,08 99,92 157,42 46,42 52,25 58,83 68, ,58 102,00 160,58 47,50 53,42 60,08 69, ,33 103,92 163,92 48,92 54,92 62,00 71, ,83 107,25 168,92 50,42 56,75 63,92 73, ,33 110,50 174,08 51,83 58,50 65,83 76, ,08 113,83 179,42 53,67 60,33 67,92 78, ,92 117,50 185,08 55,25 62,17 70,00 81, ,67 121,08 190,83 57,08 64,25 72,33 83, ,58 124,75 196,75 58,83 66,17 74,33 86, ,50 128,58 202,83 60,58 68,00 76,58 89, ,67 132,67 209,25 62,67 70,25 79,08 91, ,08 136,83 215,75 64,50 72,42 81,50 94, ,42 141,08 222,42 66,50 74,83 84,17 97, ,83 145,42 229,25 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Guide Produit Amis janvier 2013

24 SANTHIA / Travailleurs Non Salariés / Zone 4 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement» Zone 4 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 13,83 15,50 17,50 20,17 0 à 17 23,67 30,33 47,83 18,00 20,08 22,67 26, ,67 39,33 61,92 18,25 20,67 23,08 26, ,08 40,00 63,00 18,58 21,08 23,58 27, ,92 40,83 64,17 19,00 21,58 24,08 28, ,42 41,58 65,50 19,42 21,83 24,58 28, ,17 42,33 66,75 19,67 22,25 25,08 29, ,83 43,25 68,00 20,17 22,67 25,67 29, ,50 44,17 69,50 20,67 23,08 26,00 30, ,17 45,08 70,92 21,17 23,58 26,58 30, ,92 45,83 72,17 21,58 24,08 27,08 31, ,58 46,83 73,75 21,92 24,58 27,58 31, ,33 47,83 75,42 22,33 25,08 28,17 32, ,00 48,75 76,67 22,58 25,67 28,83 33, ,83 49,58 78,33 23,17 26,00 29,25 33, ,58 50,75 79,83 23,67 26,58 30,00 34, ,42 51,67 81,50 24,25 27,08 30,42 35, ,17 52,75 83,00 24,67 27,58 31,00 35, ,00 53,83 84,83 25,17 28,17 31,75 36, ,83 54,83 86,50 25,75 28,83 32,33 37, ,75 55,83 88,08 26,08 29,25 33,08 38, ,58 57,17 90,00 26,67 30,00 33,67 39, ,42 58,33 91,83 27,17 30,42 34,33 39, ,42 59,33 93,58 27,75 31,00 35,00 40, ,25 60,58 95,50 28,25 31,75 35,67 41, ,17 61,92 97,33 28,83 32,33 36,42 42, ,17 63,00 99,33 29,50 33,08 37,17 43, ,17 64,25 101,25 30,08 33,67 37,83 43, ,08 65,67 103,33 30,50 34,33 38,67 44, ,25 67,00 105,33 31,00 35,00 39,50 45, ,17 68,08 107,58 31,83 35,75 40,25 46, ,33 69,58 109,67 32,42 36,42 41,00 47, ,33 71,00 111,92 33,17 37,17 41,75 48, ,58 72,33 114,00 33,75 37,83 42,75 49, ,75 73,83 116,42 34,42 38,67 43,58 50, ,83 75,42 118,58 35,08 39,50 44,42 51, ,00 76,83 121,08 35,83 40,25 45,25 52, ,33 78,33 123,50 36,50 41,00 46,08 53, ,50 80,00 126,00 37,25 41,75 47,08 54, ,67 81,58 128,50 37,92 42,75 48,08 55, ,00 83,08 131,08 38,75 43,58 48,92 56, ,42 84,83 133,75 39,58 44,42 50,00 58, ,58 86,50 136,42 40,33 45,25 51,08 59, ,17 88,33 138,92 41,50 46,75 52,67 60, ,17 91,08 143,33 42,83 48,17 54,25 62, ,42 93,75 147,75 44,25 49,58 55,83 64, ,67 96,58 152,42 45,58 51,25 57,75 66, ,00 99,75 157,25 47,08 52,83 59,33 69, ,58 102,75 161,92 48,42 54,50 61,42 70, ,83 105,83 167,00 49,92 56,08 63,17 73, ,50 109,17 172,25 51,58 57,92 65,08 75, ,08 112,67 177,58 53,17 59,58 67,17 77, ,92 116,25 183,17 54,67 61,58 69,33 80, ,67 119,67 188,92 56,42 63,50 71,33 82, ,42 123,33 194,58 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Pack Homme Clé accident : 5 / mois Guide Produit Amis janvier 2013

26 SANTHIA / Travailleurs Salariés Alsace Moselle / Zone 4 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement» Zone 4 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule ,67 12,00 0 à 17 15,67 20,75 33, ,50 15, ,25 26,75 43, ,92 16, ,75 27,33 44, ,08 16, ,08 28,00 45, ,33 16, ,50 28,50 45, ,75 16, ,83 29,25 46, ,00 17, ,25 29,58 47, ,33 17, ,67 30,25 48, ,58 18, ,50 30,83 49, ,75 18, ,75 31,42 50, ,25 18, ,25 32,08 51, ,42 19, ,75 32,58 52, ,83 19, ,08 33,25 53, ,08 20, ,75 33,92 54, ,25 20, ,33 34,58 55, ,58 20, ,58 35,42 57, ,92 21, ,25 36,00 58, ,17 21, ,92 36,75 59, ,67 21, ,33 37,42 60, ,00 22, ,00 38,25 61, ,50 22, ,50 38,92 63, ,75 23, ,08 39,75 64, ,08 23, ,75 40,42 65, ,42 24, ,17 41,33 67, ,83 24, ,83 42,17 68, ,25 25, ,50 43,00 69, ,75 25, ,17 43,83 70, ,08 26, ,92 44,83 72, ,50 26, ,50 45,75 73, ,83 27, ,33 46,42 75, ,25 27, ,83 47,50 76, ,67 28, ,67 48,50 78, ,50 29, ,25 49,25 79, ,75 29, ,17 50,42 81, ,25 30, ,83 51,33 83, ,75 30, ,67 52,33 84, ,08 31, ,33 53,50 86, ,75 32, ,33 54,58 88, ,33 32, ,08 55,58 90, ,58 33, ,92 56,67 91, ,25 34, ,75 57,83 93, ,92 34, ,67 58,92 95, ,33 35, ,67 60,17 97, ,42 36, ,83 62,08 100, ,17 37, ,50 64,08 103, ,00 38, ,92 65,83 106, ,25 40, ,50 67,92 110, ,00 41, ,08 70,08 113, ,00 42, ,58 72,33 116, ,25 43, ,42 74,50 120, ,33 45, ,00 76,67 124, ,33 46, ,92 79,25 128, ,58 48, ,67 81,58 132, ,92 49, ,58 84,25 136,58 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Guide Produit Amis janvier 2013

27 6. SANTHIA Zone 5 SANTHIA / Travailleurs Salariés / Zone 5 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois Zone 5 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 15,25 17,25 19,33 22,33 0 à 17 26,17 33,33 52,50 19,83 22,25 24,92 28, ,83 43,08 68,00 20,17 22,67 25,50 29, ,50 44,00 69,33 20,50 23,17 26,08 30, ,17 45,00 70,75 20,92 23,50 26,58 30, ,92 45,83 72,17 21,42 24,08 27,17 31, ,58 46,83 73,67 22,08 24,58 27,58 31, ,33 47,75 75,17 22,33 24,92 28,17 32, ,00 48,58 76,67 22,83 25,50 28,75 33, ,75 49,67 78,08 23,25 26,08 29,25 33, ,58 50,58 79,75 23,58 26,58 29,75 34, ,33 51,67 81,42 24,08 27,17 30,42 35, ,08 52,50 83,00 24,67 27,58 31,08 35, ,08 53,75 84,50 25,08 28,17 31,75 36, ,83 54,67 86,33 25,50 28,75 32,33 37, ,58 56,00 88,08 26,17 29,25 33,08 38, ,58 57,00 89,92 26,67 29,75 33,58 38, ,42 58,08 91,58 27,33 30,42 34,33 39, ,33 59,25 93,42 27,75 31,08 34,92 40, ,25 60,58 95,42 28,25 31,75 35,75 41, ,08 61,58 97,17 28,83 32,33 36,42 42, ,08 62,92 99,25 29,42 33,08 37,17 42, ,17 64,25 101,17 30,00 33,58 37,83 43, ,08 65,50 103,25 30,50 34,33 38,67 44, ,08 66,75 105,42 31,08 34,92 39,42 45, ,17 68,08 107,25 31,75 35,75 40,17 46, ,25 69,42 109,42 32,42 36,42 40,92 47, ,33 70,83 111,50 33,17 37,17 41,83 48, ,42 72,25 113,92 33,75 37,83 42,75 49, ,67 73,83 116,25 34,42 38,67 43,42 50, ,75 75,17 118,58 35,08 39,42 44,42 51, ,08 76,83 121,00 35,83 40,17 45,25 52, ,00 78,33 123,33 36,50 40,92 46,00 53, ,42 79,92 125,75 37,25 41,83 47,17 54, ,58 81,50 128,42 37,92 42,75 47,92 55, ,00 83,00 130,92 38,67 43,42 48,92 56, ,17 84,75 133,50 39,42 44,42 50,00 57, ,58 86,42 136,25 40,25 45,25 50,92 59, ,83 88,25 139,00 41,00 46,00 51,83 60, ,25 89,92 141,75 42,00 47,17 53,00 61, ,58 91,67 144,58 42,83 47,92 54,08 62, ,08 93,50 147,42 43,50 48,92 55,08 63, ,50 95,50 150,33 44,50 50,00 56,25 65, ,17 97,25 153,42 45,83 51,42 58,00 67, ,50 100,42 158,17 47,25 53,17 59,92 69, ,83 103,42 163,00 48,58 54,67 61,58 71, ,42 106,50 168,00 50,25 56,50 63,58 73, ,08 110,00 173,25 51,75 58,17 65,58 76, ,58 113,33 178,67 53,42 60,17 67,75 78, ,33 116,83 184,25 55,08 61,92 69,58 80, ,08 120,42 189,83 56,67 63,67 71,67 83, ,08 124,17 195,83 58,67 65,75 74,00 85, ,33 128,08 201,92 60,33 67,83 76,33 88, ,33 132,08 208,25 62,25 70,00 78,75 91, ,50 136,17 214,58 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Guide Produit Amis janvier page 55

28 SANTHIA / Travailleurs Non Salariés / Zone 5 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnements» Zone 5 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 13,00 14,50 16,42 18,83 0 à 17 22,17 28,33 44,83 16,83 18,75 21,25 24, ,67 36,75 57,92 17,17 19,33 21,58 25, ,17 37,42 58,92 17,33 19,75 22,08 25, ,92 38,17 60,08 17,83 20,17 22,58 26, ,33 38,92 61,33 18,17 20,42 23,00 26, ,08 39,58 62,50 18,50 20,83 23,50 27, ,67 40,58 63,67 18,83 21,25 24,00 27, ,33 41,33 65,08 19,33 21,58 24,33 28, ,92 42,17 66,42 19,83 22,08 24,92 28, ,67 42,92 67,58 20,17 22,58 25,33 29, ,25 43,83 69,08 20,50 23,00 25,83 29, ,00 44,83 70,58 20,92 23,50 26,42 30, ,58 45,67 71,75 21,17 24,00 26,92 31, ,42 46,42 73,33 21,67 24,33 27,33 31, ,08 47,50 74,75 22,17 24,92 28,08 32, ,92 48,42 76,33 22,67 25,33 28,50 32, ,58 49,33 77,75 23,08 25,83 29,00 33, ,33 50,42 79,42 23,58 26,42 29,67 34, ,08 51,33 80,92 24,08 26,92 30,25 35, ,92 52,25 82,42 24,42 25,00 27,33 28,08 31,00 31,50 35,67 36, ,75 42,50 53,50 54,58 84,25 85,92 25,42 28,50 32,17 37, ,50 55,58 87,67 25,92 29,00 32,75 38, ,25 56,67 89,33 26,50 29,67 33,33 38, ,08 57,92 91,17 26,92 30,25 34,00 39, ,00 58,92 93,00 27,58 31,00 34,75 40, ,00 60,17 94,75 28,17 31,50 35,33 41, ,83 61,50 96,75 28,58 32,17 36,17 42, ,92 62,75 98,58 29,00 32,75 37,00 42, ,83 63,75 100,67 29,75 33,50 37,75 43, ,83 65,17 102,67 30,33 34,00 38,42 44, ,83 66,50 104,75 31,08 34,75 39,17 45, ,00 67,75 106,75 31,58 35,33 40,00 46, ,08 69,17 109,00 32,25 36,17 40,75 47, ,08 70,58 111,08 32,83 37,00 41,58 48, ,08 71,92 113,33 33,58 37,75 42,33 49, ,33 73,33 115,58 34,17 38,42 43,17 50, ,58 74,92 117,92 34,92 39,17 44,00 51, ,58 76,42 120,33 35,42 40,00 45,00 52, ,83 77,83 122,67 36,33 40,75 45,83 53, ,17 79,42 125,25 37,08 41,58 46,75 54, ,17 80,92 127,75 37,83 42,33 47,83 55, ,75 82,67 130,00 38,83 43,75 49,25 57, ,58 85,17 134,17 40,08 45,08 50,75 58, ,67 87,83 138,33 41,42 46,42 52,25 60, ,83 90,50 142,67 42,58 47,92 54,08 62, ,00 93,42 147,25 44,00 49,42 55,58 64, ,42 96,17 151,58 45,25 51,00 57,42 66, ,58 99,08 156,33 46,67 52,50 59,17 68, ,00 102,17 161,17 48,25 54,25 60,92 70, ,42 105,50 166,25 49,83 55,83 62,92 72, ,08 108,83 171,50 51,25 57,67 64,92 75, ,75 112,00 176,83 52,83 59,42 66,75 77, ,25 115,50 182,17 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant Pack Homme Clé accident : 5 / mois Guide Produit Amis janvier page 56

29 SANTHIA / Exploitants Agricoles / Zone 5 COTISATIONS MENSUELLES en au N oubliez pas d ajouter les 0,87 / mois «Frais accessoires et fractionnement» Zone 5 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Ages Formule 5 Formule 6 Formule 7 10,00 11,17 12,75 14,83 0 à 17 17,33 22,42 35,08 10,08 11,42 12,92 14, ,58 22,67 35,50 10,08 11,50 12,92 15, ,67 22,83 35,67 10,17 11,50 12,92 15, ,83 22,92 35,67 10,25 11,58 13,00 15, ,92 23,00 35,92 10,33 11,67 13,08 15, ,00 23,08 36,17 10,42 11,67 13,25 15, ,08 23,17 36,25 10,50 11,83 13,25 15, ,08 23,25 36,50 10,58 11,83 13,42 15, ,08 23,33 36,75 10,67 11,92 13,50 15, ,25 23,42 36,92 11,08 12,58 14,25 16, ,08 24,58 38,58 11,67 13,25 14,83 17, ,17 25,92 40,50 12,33 13,83 15,67 18, ,00 27,17 42,58 12,92 14,50 16,42 18, ,08 28,50 44,75 13,58 15,25 17,17 20, ,25 29,83 46,92 14,25 16,08 18,08 20, ,42 31,33 49,17 14,92 16,75 18,92 22, ,67 32,83 51,75 15,75 17,67 20,00 23, ,92 34,42 54,33 16,50 18,58 20,83 24, ,33 36,25 57,08 17,25 19,33 22,00 25, ,67 38,00 59,83 18,25 20,50 23,08 26, ,17 39,83 62,92 19,08 21,42 24,25 27, ,75 41,83 66,00 20,17 22,42 25,50 29, ,33 43,92 69,33 21,00 23,75 26,58 30, ,00 46,08 72,67 21,67 24,25 27,33 31, ,00 47,33 74,50 22,08 24,67 27,92 32, ,75 48,50 76,50 22,67 25,50 28,75 33, ,92 49,75 78,33 23,33 26,08 29,42 34, ,75 50,92 80,25 23,92 26,67 30,25 34, ,75 52,17 82,33 24,50 27,42 31,08 35, ,75 53,50 84,33 25,00 28,08 31,67 36, ,83 54,75 86,33 25,83 28,83 32,50 37, ,92 56,17 88,58 26,42 29,50 33,25 38, ,92 57,67 90,83 27,00 30,33 34,25 39, ,08 59,08 93,00 27,67 31,17 35,00 40, ,33 60,75 95,42 28,42 31,75 35,75 41, ,50 62,00 97,83 29,17 32,67 36,92 42, ,75 63,58 100,17 29,83 33,33 37,58 43, ,92 65,17 102,67 30,42 34,33 38,58 44, ,17 66,83 105,17 31,33 35,00 39,58 45, ,50 68,50 107,92 32,08 35,92 40,58 47, ,75 70,17 110,58 32,92 37,00 41,50 48, ,17 71,92 113,42 33,67 37,67 42,67 49, ,67 73,83 116,25 34,75 38,92 44,00 50, ,50 75,92 119,92 35,75 40,17 45,33 52, ,33 78,42 123,67 37,00 41,42 46,75 54, ,17 80,83 127,58 38,17 42,75 48,17 55, ,17 83,42 131,58 39,25 44,08 49,83 57, ,17 85,83 135,75 40,50 45,42 51,33 59, ,25 88,58 139,83 41,75 46,92 53,00 61, ,33 91,25 144,17 43,00 48,42 54,50 63, ,50 94,08 148,67 44,50 49,92 56,17 65, ,92 96,92 153,17 45,83 51,42 58,00 67, ,25 100,00 157,92 47,33 53,08 59,67 69, ,58 103,17 162,83 Pack Assistance Hospitalière 1er jour : 3 / mois / bénéficiaire adulte Pack Assistance Hospitalière 4ème jour : 2 / mois / bénéficiaire adulte POD de niveau 1 : 4 / mois / bénéficiaire adulte - 2 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 2 : 7 / mois / bénéficiaire adulte - 3 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 3 : 10 / mois / bénéficiaire adulte - 4 / mois / bénéficiaire enfant POD de niveau 4 : 12 / mois / bénéficiaire adulte - 5 / mois / bénéficiaire enfant LES PACKS AGRI - PROTECTION Pack Renfort Accident : 2 / mois / contrat Pack Aide bénévole : 3 / mois / contrat Pack Main Oeuvre de Remplacement (30 j / 40 ) : 5 / mois / bénéficiaire souscripteur Pack Main Oeuvre de Remplacement (60 j / 40 ) : 9 / mois / bénéficiaire souscripteur Pack Main Oeuvre de Remplacement (30 j / 80 ) : 10 / mois / bénéficiaire souscripteur Pack Main Oeuvre de Remplacement (60 j / 80 ) : 19 / mois / bénéficiaire souscripteur Guide Produit Amis janvier page 57

30 2. SANTHIA : Formule HOSPITALISATION 1. Descriptif du contrat Objet Choix des garanties Rembourser l assuré des frais exposés lors d une hospitalisation consécutive à une maladie ou d un accident, en complément des prestations versées par le Régime Obligatoire et dans la limite des Frais Réels (hors chambre particulière). 2 niveaux de garantie sont proposés : Amis Hospitalisation 1 et Amis Hospitalisation 2 Des garanties facultatives ou packs : - Un pack optique, dentaire et bien-être - Un pack Assistance Hospitalière Personnes assurables Quelque soit le régime obligatoire de l assuré, (régime général, ram, msa, ), son conjoint, ses ascendants ou descendants, âgés de 80 ans au plus lors de la souscription pour la formule 1 et 70 ans au plus pour la formule 2. Éléments nécessaires à la souscription Entrée en vigueur des garanties Délai de carence Modification des cotisations (en cours de contrat) Territorialité de la garantie Durée du contrat Demande de remboursement le Régime Obligatoire, le niveau de garantie choisi (celui-ci devant être le même pour tous les membres de la famille), l âge à la souscription de l ensemble des personnes à assurer, le département du domicile du souscripteur (sa résidence principale). les garanties s exercent pour les soins consécutifs à un accident, une maladie, une infirmité, et effectués après la date d effet d adhésion au contrat. Pendant les 12 premiers mois qui suivent l adhésion la garantie de la formule 2, les honoraires sont limité à 150% de la BR et la chambre particulière à 50 Chaque année, à l échéance principale : pour tenir compte du changement d âge des personnes assurées ; en fonction de la moyenne arithmétique des taux d accroissement annuels de la consommation médicale. En cas de changement de domicile du souscripteur entraînant un changement de zone géographique tarifaire. En cas de modification de la législation sociale. La garantie s applique dans le monde entier sous réserve du remboursement par le Régime Obligatoire. Garantie viagère immédiate dès la souscription ou l adhésion. Pas de résiliation pour limite d âge, pas de résiliation après sinistre. Contrat résiliable annuellement par le souscripteur, moyennant préavis de deux mois avant la date anniversaire de prise d effet du contrat (et en application de la loi Châtel, dans les 20 jours suivant l envoi de l avis d échéance annuelle). - La demande de prise en charge peut être faite auprès du service «prise en charge» par l établissement hospitalier. Nous pouvons adresser à l assuré une demande de renseignements sur cette hospitalisation. Envoi des décomptes du Régime Obligatoire (accompagnés des justificatifs des frais réels en cas de dépassements d honoraires) au centre de règlement des prestations, au plus tard trois mois après la fin du traitement. Afin d accélérer le règlement des prestations, préférer le virement au chèque. Souscription Conditions Générales modèle n y compris l a nnexe Assistance modèle Annexe modèle n (tableau de garanties à joi ndre aux CG) Guide Produit Amis janvier page 22

31 2. Barème des prestations Les dispositions suivantes font partie intégrante des Conditions Générales "Complémentaire Frais de Soins" n Amis Hospitalisation : 2 formules Les pourcentages sont exprimés sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale, moins le remboursement de votre Régime Obligatoire (RO), si celui-ci est non nul. Les prestations sont toujours servies dans la limite des frais réels et sous déduction des remboursements du Régime Obligatoire, sauf clauses d'exclusions visées aux conditions générales. (1) Le remboursement concerne la chambre elle-même et exclut les services annexes : télévision, téléphone, suppléments alimentaires... (2) Limité à 10 jours par an (3) Limité à 150% au cours de la première année d'assurance (4) Limité à 50 au cours de la première année d'assurance Les packs Ne sont pas garantis au titre de la garantie "Assistance Hospitalière" : Les consultations externes en établissements hospitaliers publics ou privés ; Les hospitalisations de jour et à domicile. Outre les exclusions Santhia classiques sont exclus : - les séjours en centres, services ou établissements de convalescence, de repos, de soins de suite et de réadaptation, - les séjours en centres, services ou établissements psychiatriques et psychopédagogiques de secteur public ou privé. Guide Produit Amis janvier page 23

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