Régime Santé des sortants Loi Evin & Retraités du Groupe BPCE

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1 Régime Santé des sortants Loi Evin & Retraités du Groupe BPCE TUELLE Notice d information A effet du 1 er janvier 2013 Adhésion facultative Conformément à l'article L141-4 du Code des Assurances, tout Assuré se voit remettre la présente notice, relative à la Convention Santé sortants Loi Evin & Retraités du groupe BPCE N , souscrite par l ADPS auprès de Allianz Vie. Cette convention d assurance de groupe à adhésion facultative est régie par le code des Assurances notamment par les dispositions des titres I et IV dudit code relatif aux Assurances de groupe ainsi que par les conditions de la présente notice d information contractuelle, du certificat d adhésion et du bulletin individuel d adhésion. Les intervenants «La Convention Santé sortants Loi Evin & Retraités du groupe BPCE» est un contrat d'assurance de Groupe, souscrit au profit des Adhérents de l'adps, Sortants Loi Evin & Retraités, en vue de leur permettre à titre facultatif de bénéficier de prestations de Prévoyance complémentaires, Ce contrat est conclu entre : L'Association de Prévoyance et Santé du Nord pas de Calais (ADPS), association à but non lucratif, relevant de la loi de 1901, s'efforce de promouvoir l'idée de la prévoyance adaptée aux besoins de chacun. L'Association a souscrit le contrat auprès de Allianz, Allianz Vie garantit totalement le fonctionnement technique de la Convention. Le fonctionnement général du contrat «Sortants Loi Evin & Retraités» propose un régime frais de santé. Tout Assuré bénéficie dès la prise d effet des garanties, ou dès sa date d adhésion si elle est postérieure, du régime proposé. Version 2013.

2 Les conditions d adhésion Pour souscrire à la formule «Sortant Loi Evin & Retraité», l'adhérent doit satisfaire aux conditions suivantes : - Avoir cessé son activité professionnelle au sein d une entreprise du groupe BPCE dans le cadre d une démission ou d un licenciement et bénéficier à ce titre, soit des allocations versées par Pôle Emploi ou être amené à les percevoir à l issue du délai de carence institué par cet organisme, soit des prestations d incapacité de travail ou d invalidité de la Sécurité sociale, ou, être en situation de préretraite et bénéficier à ce titre des allocations versées par Pôle Emploi, ou, avoir fait valoir son droit à la retraite, - Etre bénéficiaire du Régime d'assurance santé "Sortant Loi Evin & Retraité" de BPCE Mutuelle, - Devenir Adhérent de l'adps ou en être déjà Membre, - Remplir le bulletin individuel d adhésion à la présente notice, - Adresser le dossier de souscription à CLC Assurances domicilié au 1 rue René Francart BP 258, Reims cedex 2. En cas de non respect des obligations prévues ci-avant ou en cas de déclaration inexacte, l adhésion peut être entachée de nullité. Sauf en cas de réticence, omission ou déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi, l Assuré une fois admis, ne peut être exclu de l assurance contre son gré tant qu il fait partie du groupe assuré sous réserve des dispositions de l article L du code des Assurances. Effet des garanties Les garanties sont acquises à chaque membre adhérent : - à la date d effet de la Convention s il appartient au groupe assuré à cette date, - à la date d'entrée dans ledit groupe si celle-ci intervient postérieurement à la date d'effet du contrat, à compter du 1 er jour du mois civil suivant la réception du bulletin individuel d affiliation par l Assureur, sous réserve du paiement du 1 er mois de cotisation. Dès réception du bulletin individuel d affiliation, l Assureur envoie à chaque personne à assurer une confirmation d adhésion (sous réserve que le dossier soit complet) précisant la date de prise d effet des garanties (ledit certificat valent notification de la conclusion de l adhésion), elle prend alors la qualité d Assuré. Il est indiqué qu aucune formalité médicale n est demandée. Cessation des garanties Toutes les garanties cessent en tout état de cause, pour chaque Assuré : - au plus tard, dès qu'il cesse de remplir les conditions d adhésion, - en cas de non paiement des cotisations. Chaque Assuré peut demander sa radiation de la Convention à effet du 1 er janvier suivant la réception de cette demande par l Assureur, sous réserve que cette demande soit parvenue au Cabinet CLC domicilié au 1 rue René Francart BP 258, Reims cedex 2, par lettre recommandée avant le 31 octobre précédent. La radiation sera alors irrévocable. Les garanties du contrat prennent fin pour les ayants droit d un Assuré à la même date que l Assuré et également au jour où ils ne remplissent plus les conditions prévues. Notice de la convention

3 La cessation des garanties entraîne simultanément, tant pour l Assuré que pour les membres de sa famille s'ils étaient garantis, la suppression du droit aux prestations pour tous les actes et soins intervenus à compter de la date de cessation même s'ils ont débuté ou été prescrits avant ladite date. En cas de décès de l Assuré, les garanties santé sont maintenues jusqu au terme du mois en cours aux autres bénéficiaires. Bénéficiaires des garanties Sont admis à bénéficier des garanties les Assurés et les membres de leur famille désignés ci-après bénéficiant du régime social des indépendants, du régime général de la Sécurité sociale, du régime du Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle et du régime complémentaire santé de BPCE Mutuelle : le conjoint (ou le partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité «PACS», à défaut de conjoint ou le concubin déclaré, à défaut de conjoint et de partenaire lié par un PACS). On entend par Concubin ou Partenaire lié par un PACS la personne vivant avec l Assuré et remplissant les deux conditions cumulatives suivantes : - qu'ils soient tous deux libres de tout lien matrimonial, - que le concubinage ou le PACS ait été déclaré par l Assuré lors de son adhésion, ou dans les six mois suivant l'organisation de la vie commune si celle-ci est postérieure à la date d adhésion de l Assuré, avec production d'un certificat de concubinage notoire délivré par la mairie ou d une copie du PACS délivré par le Tribunal de Grande Instance ou de tout autre document attestant de cette situation si celle-ci est régie par des dispositions légales ou réglementaires en vigueur. les enfants "ayant droit " aux prestations de la Sécurité sociale du fait de l'immatriculation de l Assuré ou de son conjoint ou de son concubin, visés à l'article L du Code de la Sécurité sociale jusqu'au 31 décembre de leur 25ème anniversaire, sous réserve : - qu'ils soient affiliés à la Sécurité sociale des Etudiants, - qu'ils exercent une activité ou soient inscrits comme demandeur d'emploi chez Pôle Emploi et perçoivent des ressources inférieures au SMIC. les enfants "ayant droit " aux prestations de la Sécurité sociale du fait de l'immatriculation de l Assuré ou de son conjoint ou de son concubin, visés à l'article L du Code de la Sécurité sociale quel que soit leur âge, s'ils sont titulaires d'une carte d'invalidité d'au moins 80%. Les garanties sont acquises à chaque membre de la famille de l Assuré défini ci-dessus : - à la même date que l Assuré si son adhésion a été demandée conjointement à celle de celui-ci, - à compter de la date de prise en compte de BPCE Mutuelle en cas de modification de la situation de famille (mariage, déclaration de concubinage ou naissance) si celle-ci intervient postérieurement à l adhésion du salarié. Les prestations sont dues au titre des actes, soins et séjours en hospitalisation intervenus au cours de la période durant laquelle le bénéficiaire appartient à la catégorie définie ci-dessus. En cas de décès de l Assuré, les garanties Santé sont maintenues jusqu'au terme du mois en cours aux autres bénéficiaires. Les intéressés pourront cependant demander, dans les six mois, au plus tard, suivant la date du décès de l Assuré, le maintien d'une couverture Santé. 3

4 Dissolution de l association Conformément aux dispositions de l article L du Code des Assurances, en cas de dissolution ou de liquidation de l Association ADPS, l adhésion se poursuit de plein droit entre l Assureur et les personnes antérieurement adhérentes à la convention. Modification des garanties La convention peut être modifiée par avenant. CLC Assurances s engage à informer par écrit l ensemble des Assurés trois mois avant la date d effet prévue des modifications demandées. L Assuré peut dénoncer son adhésion en raison de ces modifications avant leur entrée en vigueur. Cotisations Base de calcul et paiement Pour tous les régimes frais de santé, les cotisations sont déterminées en tenant compte du nombre de bénéficiaire et de l âge de l Assuré calculé par différence de millésime au 1 er janvier de l année, elles sont révisables chaque année à l échéance annuelle. Elles sont communiquées à l assuré soit lors de son affiliation soit chaque année à l échéance annuelle. La cotisation est payable mensuellement et d avance et dues le 1 er jour du mois civil auquel elles se rapportent. Elles sont prélevées, après autorisation de l assuré, sur le compte désigné par celui-ci. Pour tout nouvel assuré, les cotisations sont dues dès la prise d effet des garanties. A défaut du paiement des cotisations dans le mois qui suit leur échéance, les garanties sont suspendues trente jours après l envoi par l assureur d une lettre recommandée avec avis de réception, constituant la mise en demeure prévue à l article L du Code des Assurances. A l issue de ce délai, l Adhésion sera radiée. Révision - Révision en cas de modification des dispositions législatives et réglementaires : La définition des garanties, la tarification et leurs règles d'application tiennent compte des dispositions législatives et réglementaires de la Sécurité sociale notamment du Code de la Sécurité sociale en vigueur à la date d effet du contrat, et des garanties en vigueur du régime BPCE Mutuelle dont relève l'assuré. Si ces dernières venaient à être modifiées en cours d'exécution de la convention, celle-ci continuerait de s'appliquer compte tenu des dispositions en vigueur avant l'effet de ces modifications. Toutefois, l'assureur se réserve la possibilité de procéder à une révision de la convention, au plus tôt, à compter de la date d'effet des nouvelles dispositions de la Sécurité sociale. Les Assurés conservent néanmoins la possibilité de demander dans les trente jours suivant la proposition de l'assureur, respectivement, la résiliation du contrat ou leur radiation de l assurance sans délai de préavis. La résiliation ou la radiation prendra alors effet le 1er jour du mois civil suivant la demande des Assurés ou à compter de la date de modification proposée si elle est postérieure au jour précité. Dans ce dernier cas, les conditions de garanties et de cotisations sont maintenues jusqu'à la date de résiliation ou de la radiation sur les bases en vigueur avant lesdites modifications. 4

5 - Révision en fonction des résultats techniques : Les montants de cotisation pourront être revus chaque 1 er janvier en fonction des résultats techniques de la convention. L Assureur communiquera à l Association contractante, au plus tard, le 31 octobre, les nouveaux montants de cotisation applicables au 1 er janvier de l année suivante. En cas de désaccord, l'association contractante ainsi que les Assurés pourront résilier respectivement le contrat ou leur adhésion par lettre recommandée avec avis de réception adressé à l Assureur dans un délai d un mois à compter de la notification de la modification des montants de cotisation par l Assureur. La résiliation prendra effet le premier janvier de l exercice suivant. Indexation : Les cotisations sont indexées automatiquement à effet de chaque 1 er janvier, en fonction de l évolution annuelle de la consommation (*) de soins et biens médicaux à la charge des ménages et des organismes d assurances complémentaire. (*) Montant en euros des soins et biens médicaux figurant dans les Comptes Nationaux de la Santé sous les rubriques «débours des ménages», «Mutuelles» et «Assurances privées». Ce coefficient d accroissement des taux de cotisation, calculé chaque année à cet effet, tient compte de l augmentation induite par la variation de la valeur du plafond de la Sécurité sociale qui sert de base à la détermination des tarifs de l Assureur. Formalités et déclarations Sinistres Déclaration : Afin que l Assureur contrôle l adéquation entre les travaux effectués et les travaux facturés, l assuré doit fournir toute pièce justificative. Aucune copie ou photocopie des documents émis par la Sécurité sociale n est acceptée. En l absence de justification des frais réels exposés et servant de base au calcul du remboursement de l Assureur, ceux-ci seront limités à la base de remboursement. Pièces à fournir : - en cas d hospitalisation, les justificatifs de l hospitalisation (factures, notes d honoraires), - en cas de maladie, les décomptes (ou volets) de la Sécurité sociale en l absence de télétransmission, les factures ou notes d honoraires d étiopathes, diététiciens, ostéopathes acupuncteurs, vertébrologue et chiropracteurs. L Assureur peut demander tout autre justificatif complémentaire qui lui est nécessaire. Territorialité Les garanties sont acquises : - aux Assurés relevant du régime général de la Sécurité sociale ou du régime du Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle, ou du régime social des Indépendants résidant en France ou dans l un des pays de l Espace Economique Européen, Lorsque l accident ou la maladie est survenu hors de France, le versement des prestations s effectue après le retour de l Assuré en France. Pour le calcul des prestations, l Assureur prend en compte le taux de change moyen dans le trimestre civil qui précède la date des soins. 5

6 Descriptifs des garanties Objet Les prestations garanties sont complémentaires : - aux prestations en nature des assurances Maladie et Maternité de la Sécurité sociale (Régime Général ou Régime du Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle ou Régime social des Indépendants) et leur attribution est subordonnée à la prise en charge et à la déclaration à cet Organisme des frais engagés par l Assuré. - Aux prestations réglées par le régime de base géré par BPCE Mutuelle. Pour les actes et soins prévus ci après, les frais portent : En cas d'hospitalisation : - sur l'hospitalisation médicale en établissement public ou privé et les frais d'actes médicaux et paramédicaux annexes effectués dans le cadre de cette hospitalisation, - sur l'hospitalisation et l'intervention chirurgicale et les frais d'actes médicaux et paramédicaux annexes effectués dans le cadre de cette hospitalisation. Dans les autres cas : sur tous les autres postes non énumérés ci-dessus. Il est précisé que ne sont pas pris en charge par la présente convention : - les cures d amaigrissement, de rajeunissement et traitements esthétiques, - l'hébergement et les soins relatifs au placement en "foyer retraite" ou effectués dans le cadre des unités ou services dits de longs séjours, en établissement public ou privé, - les actes hors de la nomenclature de la Sécurité sociale, sauf indications contraires figurant ci-après. Montant des prestations Le montant des prestations est déterminé pour chacun des postes selon les modalités prévues ci après, compte tenu des versements de la Sécurité sociale, de BPCE Mutuelle et de tous autres organismes. Si le conjoint (ou le partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité «PACS», à défaut de conjoint ou le concubin déclaré, à défaut de conjoint et de partenaire lié par un PACS) est lui-même assuré, les prestations versées par l Assureur sont complémentaires à celles de tout régime de Prévoyance dont il pourrait bénéficier personnellement. 6

7 Descriptif du régime frais de santé Nos garanties Frais de Santé répondent au dispositif du contrat responsable prévu par l article L du Code de la Sécurité sociale et son décret d application, afin que votre contrat puisse bénéficier des avantages fiscaux et sociaux. Ainsi, - nous respectons les obligations minimales de prise en charge des consultations et prescriptions du médecin traitant, - nous prenons en charge toutes les prestations de prévention dont la liste - définie à l article 1 de l arrêté du 8 juin 2006 pris pour l application de l article L du Code de la Sécurité sociale - figure en annexe I à la présente notice, - nous ne prenons pas en charge les dépassements d honoraires autorisés et la majoration de participation du patient en cas de non respect du parcours de soins, - nous ne prenons pas en charge la participation forfaitaire et les franchises respectivement prévues aux paragraphes II et III de l article L du Code de la Sécurité sociale, dont les montants sont fixés par décret. En cas d'hospitalisation : Hospitalisation médicale, chirurgicale ou obstétricale et frais annexes afférents : dans la limite de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Chambre particulière : Remboursement à concurrence de 100 % des frais réels dans la limite de 1 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale par jour d'hospitalisation. Dans les autres cas : Consultations - Visites - Actes de spécialités - Analyses : dans la limite de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Auxiliaires médicaux - Radiologie : dans la limite de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Soins dentaires (y compris Inlay - onlay) : dans la limite de 50 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Orthodontie : Complément aux paiements de la Sécurité sociale et de BPCE Mutuelle concurrence de 100 % des frais réels dans la limite de 50 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Prothèses dentaires inscrites à la nomenclature de la Sécurité sociale : dans la limite de 50 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. 7

8 Prothèses médicales (hors prothèses auditives) : dans la limite de 50 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Prothèses auditives acceptées par la Sécurité sociale : dans la limite de 200 et dans la limite d'une paire par année civile et par bénéficiaire. Optique : Complément aux paiements de la Sécurité sociale (sauf pour les lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale et la chirurgie réfractive) et de BPCE Mutuelle, à concurrence de : - Verres : 100 % des frais réels dans la limite de 2 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale par bénéficiaire et par période de 2 ans. - Monture : 100 % des frais réels dans la limite de 3 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale par bénéficiaire et dans la limite d'une monture par période de 2 ans. - Lentilles prescrites (y compris jetables) prises en charge ou non par la Sécurité sociale : 100 % des frais réels dans la limite de 2 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale par bénéficiaire et par période de 2 ans. Cures thermales ou thalassothérapie acceptées par la Sécurité sociale : Complément aux paiements de la Sécurité sociale et de BPCE Mutuelle à concurrence de 5 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale par année civile et par bénéficiaire. Actes non pris en charge par la Sécurité sociale, d étiopathes, diététiciens, ostéopathes, acupuncteurs, chiropracteurs et vertébrologues reconnus professionnellement et habilités à effectuer de tels actes : Remboursement à concurrence de 100 % des frais réels dans la limite de 50 par séance et avec un maximum de 3 séances par an et par bénéficiaire pour l ensemble des actes garantis. Limitation aux frais réels Conformément à l'article 9 de la loi n du 31 décembre 1989 et du décret n du 30 août 1990, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l Assuré après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. Pour l'application des dispositions ci-dessus, la limitation au montant des frais restant à charge de l Assuré est déterminée par l'assureur pour chacun des actes ou postes de frais. 8

9 Dispositions légales et réglementaires Recours Conformément au Codes des assurances, le bénéficiaire des prestations donne subrogation à l Assureur en vue d engager toute action récursoire à l encontre du tout tiers responsable. L Assureur renonce à toute action récursoire contre la Contractante. Prescription Conformément à l article L du Code des assurances, toutes actions dérivant de la présente convention sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l Assureur en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque là. Médiation Lorsque des Assurés souhaitent obtenir des précisions, leur interlocuteur habituel de CLC Assurances (domicilié au 1 rue René Francart BP 258, Reims cedex 2) est en mesure d étudier, au fond, toutes leurs demandes et réclamations. Si au terme de cet examen, les réponses données ne satisfont pas leur attente, ils peuvent adresser leur réclamation par simple lettre ou courriel à l adresse suivante : Allianz - Relations Clients, Case Courrier BS, 20 place de Seine, Paris La Défense Cedex. Courriel : clients@allianz.fr Allianz France adhère à la charte de la médiation de la Fédération Française des Sociétés d Assurances. Aussi, en cas de désaccord persistant et définitif, les Assurés ont la faculté, après épuisement des voies de traitement internes indiquées ci-dessus, de faire appel au Médiateur de la Fédération Française des Sociétés d'assurances dont les coordonnées postales sont les suivantes : BP Paris cedex 09, et ceci sans préjudice des autres voies d actions légales. 9

10 Informatique et liberté Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, l'adhérent dispose d'un droit d'accès et de rectification de toutes les données à caractère personnel le concernant figurant sur les fichiers à l'usage de l'assureur en s'adressant à Allianz Vie. Les informations recueillies sont indispensables pour l'enregistrement, la gestion et l'exécution des adhésions par l'assureur et ses mandataires. Sauf opposition écrite de l'adhérent, les informations de nature administrative pourront être utilisées en vue de la prospection notamment commerciale par Allianz. * * * Allianz Vie Allianz I.A.R.D Entreprise régie par le Code des assurances Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de euros. S.A. au capital de euros. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris Siège social : 87, rue de Richelieu Paris R.C.S. Paris R.C.S. Paris * * * Autorité chargée du contrôle d Allianz Vie Autorité de contrôle prudentiel (ACP) 61, rue Taitbout Paris 10