Les Syndromes Douloureux Chroniques

Transcription

1 EPU B Amiens, le 15 décembre 2010 Les Syndromes Douloureux Chroniques Eric Serra Patrick Defasque

2 Consultation de la Douleur, CHU Amiens Picardie Psychiatre et Médecin de la Douleur Aspects psychologiques, Traitements non médicamenteux, Troubles douloureux fonctionnels = Fibromyalgie Conflits d intérêt Les Syndromes Douloureux Chroniques: entre médecins et patients DC sévère=11%

3 1. Comment évaluer la douleur chronique? 2. Comment la traiter? 3. Que faire en cas d échec? 4. Et les troubles fonctionnels douloureux?

5 Qu est-ce que la douleur? La douleur : expérience corporelle et psychologique, lésion physique facultative. Définition médicale : rattachée au corps, objet de la médecine subjective : le patient est l expert plusieurs dimensions dans l évaluation...et le traitement

6 Un symptôme médical Douleur Aiguë Signe d alerte, d orientation, de diagnostic Recherche étiologique, selon une hiérarchisation médicale Traitement étiologique fondamental Traitement simultané du symptôme, désagréable Douleur chronique

7 Modèle pluridimensionnel Mécanismes Expérience subjective: sensorielle, émotionnelle, cognitive Expressions comportementales observables: verbales et non verbales Contexte

8 Modèle pluridimensionnel de la douleur (d après F. BOUREAU, 1988) DOULEUR MECANISMES EXPERIENCE COMPORTEMENTS GENERATEURS SUBJECTIVE OBSERVABLES Nociceptif Neuropathique Sensation Cognition Moteurs Verbaux Psychogène Émotion Physiologiques Facteurs environnementaux Passé/Présent Familiaux - Sociaux - Culturels

9 Mécanismes Excès de nociception Traumatisme, infection, rhumatisme, K Douleur Neuropathique DPZ, DN diabétique, cicatrice, membre fantôme, K Mécanisme psychogène causes psy Facteurs psychologiques Mécanisme idiopathique CT, IBS, FM Mécanisme dysfonctionnel

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12 Dimensions Sensorielle = Mécanismes Affective: Douleur Aiguë = anxiété; Douleur Chronique = anxiété et dépression Cognitive = attention; croyances, attentes; ajustements, flexibilité Comportementale: apprentissages = évitement, hyperactivité, renforcement par les conséquences, modèles, autoefficacité

13 Retentissements Humeur: inquiétude, anxiété; tristesse, déprime Marche: autonomie physique Travail, y compris domestique Loisirs +++ Relation avec les autres Sommeil Goût de vivre

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15 Contexte Sanitaire Social Professionnel Familial Historique: antécédents Culturel: «culture médicale»; vieillesse, maladie, mort, souffrances Médecin témoin et acteur

16 Evaluation Cause / Intensité et retentissement Pluridimensionnelle Interdisciplinaire, d où traçabilité, même à domicile Objectifs thérapeutiques, réalistes: curatifs ou réadaptatifs? généraux ou ciblés?

18 «les Mardis Santé d Amiens» Mardi 25 septembre 2007 à 18 h Espace Dewailly «La douleur, comment lutter?» Conférence Dr Eric SERRA Proposé par la Ville d'amiens S'informer, c'est être acteur de sa santé

19 COMMENT LA TRAITER? Comprendre D abord la comprendre. Pour traiter la cause. Simultanément traiter cette expérience désagréable. Attention au symptôme inhabituel. Attention au symptôme qui dure. Attention à l auto-médication.

20 COMMENT LA TRAITER? Évaluer L évaluer. Intensité: absente-faible-forte de 0 à 10 Réglette de la douleur Rythme Qualité: «brûlure», «décharge électrique» La réévaluer. Les soignants doivent aller au devant de la douleur.

21 TRAITEMENT DOULEUR. médicament efficace évaluation, réévaluation Douleur Chronique traitements corporels : -physiothérapie -kinésithérapie -activités approche psychologique : -médecine comportementale -psychothérapie relaxation

22 LES MÉDICAMENTS. Les antalgiques dont la morphine Autres médicaments Autres techniques: EMLA, MEOPA Traitements de crise, de fond, de prévention

23 LA MORPHINE la morphine et le citoyen toxicomanie mort la morphine et le soignant dépendance tolérance, sevrage troubles respiratoires FRANCE : 39è (1987) / 3è (2008) Attention : ni trop de méfiance, ni trop d insouciance

24 NEFOPAM Nefopam = Acupan analgésique non morphinique d'action centrale Indication: traitement symptomatique des affections douloureuses Mode d'action: inhibition de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine. Administration: 1 ampoule 20mg IM, IV, per os

25 LA CONTRE-STIMULATION. le chaud / le froid massages stimulation électrique : NSTC / TENS, parfois implantable acupuncture selon les choix du patient, intérêt global

26 LA KINÉSITHÉRAPIE. association utile dans la douleur chronique des techniques un accompagnement du patient exercices au Cabinet et à domicile sans douleur inconfort et douleur

27 Ordonnance Kinésithérapie CHU Amiens Picardie CENTRE D EVALUATION ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR Entrée 5 4ème étage Hôpital NORD ConsultationDouleur@chu-amiens.fr Docteur Eric SERRA Amiens, le Ordonnance de kinésithérapie concernant Mr, Mme né(e) le Nombre de séances envisagées : à raison de séances par semaine, après réévaluation par le Masseur-Kinésithérapeute, dans le cadre d une prise en charge plurimodale et interdisciplinaire, envisager : physiothérapie antalgique : massages adaptés décontracturants, chaleur, électrothérapie balnéothérapie massages sur les zones douloureuses : articulation, muscle mobilisation articulaire douce rééducation en bascule du bassin, rythmée sur la respiration étirements musculaires passifs doux, puis apprentissage des auto-étirements accompagnement d un programme de réentraînement à l effort : autre :

28 LES ACTIVITÉS. maintien des activités sociales et physiques vie familiale : horaires, rôle de la famille les situations importantes les temps de repos ré-entraînement à l activité au choix : marche, piscine, vélo, gymnastique douce activités régulières, précises = carnet : un horaire, une durée adaptées, progressivement croissantes accompagnées par le kiné. Attention : ni évitement, ni excès

29 LA RELAXATION. relaxation décontraction musculaire = antalgique douleur déconditionnement stress peur de la douleur, du mouvement, de la chute mieux-être global sophrologie, hypnose yoga seul ou en groupe : toujours utile

30 TRAITEMENTS PSYCHOLOGIQUES. souffrance psychiatrique associée dépression anxiété douleur expérience «émotionnelle» médecine globale ou comportementale - psychanalyse : fondée sur l interprétation du sens, perte - comportementalisme : fondée sur l apprentissage, aptitude à faire face

32 CHRONICISATION DOULOUREUSE. Douleur Aiguë / contexte traitement inadapté entretien douleur lassitude de l entourage Douleur Chronique dose insuffisante, changement rapide des médicaments retentissement évitement peur de la douleur, cognitif et affectif des activités du mouvement

33 Que faire en cas d échec? Réévaluer Revoir les objectifs Adapter les traitements, les associer Utiliser l interdisciplinarité: kiné, autres spécialistes = collaborer Adresser? Pourquoi adresser? A qui? Quand? Comment? Qu en attendez-vous (avis diagnostique, thérapeutique, mise en œuvre)? Qu attend-on de vous (demande, contexte, dossier)? HAS déc 2008 Reco «Douleur chronique»

34 CETD - Missions de Soins (1) douleur chronique rebelle, en ambulatoire diagnostic principal: - douleurs rachidiennes et rhumatologiques (30%) - céphalées (15%) - douleurs cancer, SIDA (<10%) - troubles iatrogènes - douleurs neuropathiques (>15%) - douleurs psychogènes (10%) / facteurs psychologiques et comportementaux - douleurs fonctionnelles: CT, colopathie, FM, lombalgie (>10-20%)

35 Mission de Soins (2) modèle pluridisciplinaire : 2 somaticiens, 1 psychiatre, 1 IDE, 1 psycho, 1 secrétaire réunions de synthèse : approche commune, formation, ouvertes à tous patient adressé, bilan initial notamment psycho-social, objectif thérapeutique réaliste plurimodal, formuler des propositions au Médecin Traitant = réorienter et/ou assurer la prise en charge

36 Missions d Enseignement et de Recherche Consultation, Unité, Centre CETD Formation initiale : Facultés, IFSI Formation continue, EPP Formations universitaires DIU «Formation des professionnels de santé à la prise en charge de la douleur» Capacité «Evaluation et traitement de la douleur» DESC «Médecine de la douleur et Médecine palliative» Recherche

38 Troubles fonctionnels douloureux IBS = colopathie fonctionnelle Céphalée de Tension CFS = Syndrome de Fatigue Chronique SJSR FMS = Fibromyalgie Syndromes Myo-Fasciaux Syndromes articulation temporo-mandibulaire Lombalgies Troubles somatoformes

39 Attitudes Médecins La Fibromyalgie est une maladie psychosomatique Plus du tiers des médecins interrogés acquiescent en France, Allemagne et Espagne. 100% Strongly disagree 90% 80% % of Physicians Somewhat disagree 70% Neither agree nor disagree Somewhat agree 60% 50% 40% Strongly agree 30% 20% 10% 0% France % strongly or somewhat agree: GP RHEUM PSYCH NEURO PMS 35% 43% 53% 43% 30% Germany 27% 23% 37% 30% 43% Italy 22% 17% 33% 30% 10% Spain 38% 43% 30% 23% 23% UK 23% 37% 23% 33% 13% US 20% 20% 18% 20% 22% Physician Q64B Finally, for each of the following statements, please indicate whether you strongly disagree, somewhat disagree, neither agree nor disagree, somewhat agree, or strongly agree.

40 Clinique de la Fibromyalgie douleur diffuse 3 mois avec 11 points douloureux sur 18 palpés (ACR = WOLFE, 1990) Un trouble ancien, un intérêt récent Un auto-diagnostic de plus en plus fréquent Un syndrome controversé 2%

41 Bilan. Diagnostics différentiels (ou comorbidités) - FM primitive ou isolée / FM secondaire ou associée PR (20-30 % des PR) hypothyroïdie (>5 % des FM) infections chroniques : BK, brucellose, Lyme cancer Syndrome Myo-Fascial : la moitié des FM +++ Syndrome de Fatigue Chronique effets secondaires des traitements Psy: dépression, somatisation, Hystérie, hypocondrie

42 Syndrome Douloureux Chronique: Conclusion Evaluation pluridimensionnelle Objectif thérapeutique réaliste Traitement plurimodal et interdisciplinaire Consultation de la Douleur Troubles fonctionnels douloureux comme la FM: modèle de Douleur Chronique, modèle de Maladie Chronique