Outil Interactif Pédagogique En Coloscopie Virtuelle: O.Suaud, J.N. Dacher, C. Savoye Collet Radiologie Centrale

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1 Outil Interactif Pédagogique En Coloscopie Virtuelle: Les Images Pièges au quotidien O.Suaud, J.N. Dacher, C. Savoye Collet Radiologie Centrale CHU Charles Nicolle, Rouen-France

2 Introduction La coloscopie virtuelle est une technique récente d exploration du colon utilisant le scanner multi détecteurs. Elle permet une navigation 3D dans la lumière colique (vue 3D endo-luminale, auto-dissection ) Elle recherche des anomalies pariétales à type de polypes ou de tumeurs.

3 Vue 2D Vue 3D endoluminale Vue 3D auto-dissection Application CAD

4 Introduction En 2009, ses indications principales sont : Les coloscopies incomplètes sur un cancer colorectal obstructif où liées à un problème technique où à une variante anatomique. Le refus du patient de subir la coloscopie. Une balance bénéfice/risque défavorable pour la coloscopie (risque anesthésique important ).

5 Introduction L analyse des images en coloscopie virtuelle se base sur les reconstructions 3D mais l analyse en 2D MPR reste indispensable pour caractériser les lésions détectées. De nombreuses images piéges peuvent en 3D soit donner des fausses images de polypes (faux positifs) ou cacher de véritables lésions (faux négatifs). Une bonne connaissance de ces images est indispensable en pratique courante.

6 Introduction On peut ainsi classer les images piéges : On peut ainsi classer les images piéges : Les images pièges dues au patient Les images pièges dues à la préparation colique Les images pièges dues à l acquisition des images Le CAD (logiciel d auto détection des polypes) peut également être à l origine d images pièges.

7 Les images pièges dues au patient

8 Images pièges dues au patient Cas n 1: Vue 3D endo-luminale au niveau du côlon sigmoïde.

9 Cas n 1: -La vue 3D endo-luminale (a) centrée sur les lésions retrouve un aspect de «trou» cerclé de noir en faveur de diverticules. -La vue «auto dissection» (b) met en évidence plusieurs lésions silhouettées de noir. a b

10 Cas n 1: La reconstruction 2D MPR dans le plan des lésions retrouve le défect pariétal de deux formations diverticulaires. A retenir: Les diverticules sont très fréquemment rencontrés et leur reconnaissance doit être rapide grâce aux contours sombres en 3D et le cas échéant en confrontant avec la vue 2D MPR objectivant le défect pariétal.

11 Images pièges dues au patient Cas n 2: Vue 3D endo-luminale au niveau de l angle colique gauche.

12 Cas n 2: La reconstruction 2D MPR dans l axe du colon gauche objective une réduction de calibre sans épaississement pariétal, en faveur d un spasme colique. A retenir: Les spasmes entraînent une réduction circonférencielle et régulière de la lumière colique, la comparaison avec l autre acquisition (décubitus ou procubitus) permet souvent de dégager le segment spasmé. Ils peuvent être évités au maximum grâce à une insufflation de qualité (vérifiée par le «scout view») associée à l administration d un spasmolytique.

13 Images pièges dues au patient Cas n 3: Vue 3D endo-luminale au niveau du cæcum retrouvant une lésion d allure bourgeonnante.

14 Cas n 3: Vue 3D endo-luminale en inversant l orientation de la caméra virtuelle retrouve une image «labiale» appendue à un pli.

15 Cas n 3: La reconstruction 2D MPR dans l axe de la lésion met en évidence l abouchement de la dernière anse au niveau de la valvule de Bauhin. A retenir: La valvule présente une importante variété de formes et doit être systématiquement recherchée et analysée à la recherche notamment d un polype sur la valvule risquant de passer inaperçu (risque de faux négatif).

16 Images pièges dues au patient Cas n 4: Vue 3D endo-luminale au niveau de l angle colique gauche retrouvant un bombement à base large.

17 Cas n 4: La reconstruction 2D MPR retrouve un angle colique gauche venant mouler le pôle inférieur de la rate qui exerce ainsi une compression extrinsèque sur le côlon. A retenir: Les compressions extrinsèques sont fréquentes et correspondent à l application d un segment colique sur un autre segment colique ou grêlique, ou sur un organe de voisinage (rate, foie, psoas). La vue 2D MPR perpendiculaire à l image permet d identifier la structure responsable.

18 Images pièges dues au patient Cas n 5: Vue 3D endo-luminale au niveau du côlon transverse retrouvant des structures semblant traverser la lumière colique.

19 Cas n 5: La vue 2D axiale retrouve la présence d un volumineux artéfact métallique chez un patient en attente de greffe cardiaque, porteur d une assistance circulatoire.

20 Cas n 5: La reconstruction en Volume Rendering confirme la présence du matériel d assistance circulatoire. A retenir: Tout matériel (prothèse de hanche, implants divers ) peut entraîner des artéfacts en scanner qui se répercutent sur les vues 3D sous la forme d images géométriques traversant la lumière colique et pouvant créer des faux négatifs (en cachant de véritables lésions).

21 Les images pièges dues à la préparation colique

22 Images pièges dues à la préparation Cas n 1: Vue 3D endo-luminale au niveau du côlon droit montrant un comblement de la lumière colique.

23 Cas n 1: Sur la vue 3D endo-luminale (a), en orientant la caméra virtuelle au dessus de l image, on retrouve un comblement déclive présentant une surface légèrement spiculée. a La reconstruction 2D MPR (b) dans le plan du côlon droit montre des selles liquides marquées par du produit de contraste hydrosoluble préalablement ingéré. b

24 Cas n 1: La vue 2D axiale en position décubitus retrouve un résidu déclive de selles liquides opaques. A retenir: Le marquage des selles liquides aux hydrosolubles est indispensable afin de sensibiliser l examen et ainsi d éviter des faux négatifs (Un polype tissulaire étant bien identifiable au milieu de selles marquées plus denses). De plus, l acquisition dans les deux positions (procubitus et décubitus) permet une mobilisation des selles et ainsi l analyse de zones initialement cachées.

25 Images pièges dues à la préparation Cas n 2: Vue 3D endo-luminale au niveau du colon droit retrouvant une stagnation de selles liquides.

26 Cas n 2: La reconstruction 2D MPR retrouve un polype tissulaire recouvert de selles liquides marquées. A retenir: Un polype peut être recouvert de selles liquides marquées et ne doit pas être méconnu (risque de faux négatif).

27 Images pièges dues à la préparation Cas n 3: La vue 3D endo-luminale (a) au niveau du sigmoïde retrouve une image polypoïde, confirmée sur la vue auto-dissection (b). a b

28 Cas n 3: La vue 2D MPR dans le plan de la lésion retrouve une structure hyperdense traduisant une selle dure marquée par la baryte préalablement ingérée. A retenir: En cas de préparation laxative incomplète, des selles dures résiduelles peuvent persister. Le marquage opaque avec de la baryte permet de les différencier des polypes (limite le risque de faux positifs). A l inverse, un polype peut être recouvert de selles dures marquées et ne doit pas être méconnu (risque de faux négatif).

29 Images pièges dues à la préparation Cas n 4: Vue 3D endo-luminale au niveau du côlon gauche retrouvant une surélévation de la muqueuse appendue à un pli.

30 Cas n 4: Les reconstructions 2D MPR retrouvent un défect pariétal rempli de contraste faisant discrètement protrusion dans la lumière colique, il s agit d un diverticule rempli. A retenir: Les diverticules remplis sont reconnaissable grâce au défect pariétal présentant un contenu dense (selle marquée). En cas de protrusion de la selle en endo-luminal, il prend un aspect polypoïde en 3D (risque de faux positif).

31 Images pièges dues à l acquisition

32 Images pièges dues à l acquisition Cas n 1: Vue 3D endo-luminale au niveau de l angle colique gauche retrouvant une irrégularité de la paroi et des images endo-luminales à contours géométriques.

33 Cas n 1: Vue 2D axiale montrant un aspect de rayonnement radiaire hypo et hyper dense traversant le segment colique correspondant à un artéfact de durcissement. A retenir: L artéfact de durcissement est dû à une trop grande différence de densité entre l air (de densité très négative) et la paroi digestive (de densité positive). Cet artéfact peut empêcher la bonne analyse d un segment colique (risque de faux négatifs). L analyse sur l autre phase d acquisition permet le plus souvent d y remédier.

34 Images pièges dues à l acquisition Cas n 2: Vue 3D endo-luminale au niveau du rectum.

35 Cas n 2: En vue 3D endo-luminale, en inversant l angle de la caméra virtuelle on met en évidence la sonde d insufflation endo rectale dont l extrémité dépasse la première valvule semi circulaire (à noter l empreinte du ballonnet à la base de la sonde).

36 Cas n 2: La vue 2D MPR permet également de visualiser la sonde avec son extrémité radio opaque. A retenir: La sonde endo rectale d insufflation reste en place durant tout l examen afin de maintenir une insufflation colique constante et donc une distension maximum pendant l acquisition. Elle est facilement reconnaissable en 3D comme en 2D. Elle peut être à l origine de rétentions de selles au niveau de son ballonnet.

37 CAD

38 CAD Le CAD a pour but d aider l interprétation en repérant (marquage couleur) les structures polypoïdes d une taille supérieure à un seuil prédéterminé par le lecteur. Il permet ainsi d effectuer une «deuxième lecture» après une première analyse sans CAD. Il peut ainsi détecter des polypes (comme dans ce cas) mais il est aussi à l origine d images piéges.

39 CAD Cas n 1: Sur la vue 3D endo-luminale au niveau du cæcum le CAD identifie une structure bourgeonnante.

40 Cas n 1: La reconstruction 2D MPR met en évidence la dernière anse avec la valvule qui est marquée par le CAD. Celle ci est bien régulière sans polype sous jacent. A retenir: Le CAD se base uniquement sur la morphologie de la structure polypoïde et ne prend pas en compte la nature de celle ci. Toute structure détectée par le CAD en vue 3D doit être confrontée à la reconstruction 2D

41 CAD Cas n 2: Vue 3D endo-luminale au niveau du côlon sigmoïde.

42 Cas n 2: La vue 2D MPR dans le plan de la lésion met en évidence une structure polypoïde spontanément hyperdense correspondant à une selle dure marquée à la baryte. A retenir: Le CAD n évite pas les images pièges et nécessite une confrontation constante avec les reconstructions 2D.

43 Conclusion Les images pièges sont très fréquentes en coloscopie virtuelle. Une bonne connaissance de ces images est indispensable afin de gagner du temps d interprétation et d éviter les faux positifs (réalisation de coloscopies injustifiées) et les faux négatifs (mise en échec du dépistage).