Pathologies inflammatoires et infectieuses de l oreille externe

Transcription

1 Pathologies inflammatoires et infectieuses de l oreille externe Micro-organismes présents de façon commensale dans MAE : Champignons (ou micromycètes) : la famille des Aspergillacés (groupe des Aspergillus) le genre des levuriformes de type Pityrosporum ovale Le caractère saprophyte Candida albicans est discuté. Tout déséquilibre de la flore cutanée saprophyte du MAE peut être à l origine d une infection de l oreille. En effet, une destruction sélective de la flore bactérienne entraîne une augmentation anormale de la proportion des agents fongiques, ce qui leur confère un caractère invasif et pathogène. Bactéries : Staphylocoques à coagulase négative : les plus nombreux cocci à Gram positif surtt Staphylococcus auricularis et Staphylococcus capitis (non spécifique) présence de staphylococcus auréus Diphtéroïdes aérobies ou corynéformes : fréquent bacilles à Gram positif Diphtéroïdes anaréobiques Escherichia coli, Proteus et Pseudomonas aeruginosa : sporadiques 1/ Zona du pavillon : Récurrence du VZV au niveau du ganglion géniculé Eruption à type de vésicules douloureuses sur fond rouge, avec sensation de brûlure du pavillon et du MAE au niveau de la zone de Ramsay Hunt (VII sensitif) : conque, tragus, partie postéro-inferieure du MAE et de la membrane tympanique ADP périauriculaires Syndrome général infectieux Rechercher PFP (stade II), atteinte vestibulaire ou cochléaire (stade III = Syndrome de Sicard), atteinte autres Nerfs crâniens surtt V (stade IV) TRT : soins locaux, aciclovir, corticothérapie si stade II III IV 2/ Otite externe bactérienne : FDR : Macération, humidité, climat chaud, piscine Agressions du MAE, coton tige, grattage, prothèse auditive, bouchon, sténose MAE Dermatites : dermatite séborrhéique, psoriasis, eczéma Germes : pseudomonas aeruginosa > staphylocoques Démangeaison, Otalgie intense, lancinante, augmentant à traction du pavillon / pression du tragus, ST MAE érythémateux, œdématié, inflammatoire, douloureux à mise en place du speculum, débrits purulents, squameux, sténose MAE Otorrhée avec sécrétions blanchâtres Réaction du cartilage auriculaire Accumulation de débrits blanchâtres = Candida Débrits noirâtres = aspergillus niger Tissu de granulation = otite chronique Paraclinique : Prélèvements bactériennes et fungiques + ATBgramme si infection persistante

2 TRT : Prise en charge des FDR Nettoyage du conduit (aspiration) ATB locale : Polydexa (poly-atb et corticoïdes) Oflocet si doute sur perforation tympanique Méchage par pop-oto-wick si MAE très œdématié pour meilleur contact des ATB Contrôle à H pour retirer pop et nettoyer MAE (remettre nouveau pop si nécessaire) Corticothérapie : locale ou générale (associé à ATB PO) dans formes majeures (ralentie kératinisation et lutte contre sténose MAE) OE Fungiques = Auricularum, autres solutions ou crèmes antifongiques possible traitement oral (itraconazole) pour aspergillus Attention aux produits utilisés en cas d oreille unique TRT préventif : Eviter les FDR: nettoyage à l eau tiède sans instrument, bouchons de protection, séchage après immersion, traitement des dermatites du MAE Complications : Infection persistante : Prélèvements bactériennes et fungiques + ATBgramme Cellulite, périchondrite, chondrite : ATB IV si pseudomonas Sténose MAE : Chir à distance (canaloplastie) Perfo tympanique : surtt si aspergillus possible cicatrisation spontanée du tympan si trt mais souvent cercle viscieux 3/ Impétigo : Surinfection par staphylocoque ou streptocoque après lésion de grattage, ou en rapport avec une otorrhée chronique. Le plus souvent chez l'enfant. Ecoulement purulent qui s'assèche à l'orifice du MAE et vers la conque en formant des croûtes jaunes ambrées Sensation de cuisson peu douloureuse Association fq à des lésions rétroauriculaires ou d'autres dermites du visage TRT : ATB locale (fucidine) 4/ Erysipèle : Cellulite aiguë streptococcique (streptocoque beta hémolytique). Porte d'entrée : excoriation ou impétigo du MAE Infiltration inflammatoire du pavillon, débordant sur la région voisine, déjetant le lobule Fièvre élevée L'érysipèle ne se complique généralement pas sous la forme de périchondrite, mais toute chondrite infectieuse peut entraîner un érysipèle secondaire. TRT : ATB IV (pénicilline à doses élevées) Détersion du conduit : bain d'oreille, aspiration (lutte contre un facteur favorisant l'inflammation et assure un meilleur contact des topiques avec le revêtement du MAE) ATB locale Méchage par pop-oto-wick 5/ Périchondrire du pavillon : Polydexa (poly-antibiotiques et corticoides) Oflocet si doute sur perforation tympanique Germes : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus Etiologies : otoplasties Brûlures, plaie piercing de la partie cartilagineuse du pavillon (à distinguer de l'intolérance au nickel)

3 surinfection d'otohématome douleur du pavillon de l'oreille, continue, parfois lancinante, érythème du pavillon, respectant le lobule induration, oedème qui efface progressivement les reliefs Collection purulente, fluctuante fièvre inconstante TRT médical: ATB IV actif sur germes à Gram négatif (dont Pseudomonas aeruginosa ) et sur le staphylocoque = C3G + fluoroquinolones Soins locaux : pansements quotidiens antiseptiques TRT chirurgical : Dans les formes collectées Drainage collection + ablation des tissus nécrosés + fermeture sur lame + pansement gras semi compressif 8/ Myringite bulleuse Inflammation membrane tympanique et MAE médial origine virale Hiver, contexte d inf VAS Otalgie sévère, otorrhée séreuse/sérosanglante, ST, OSM svt associée, SNS/SM fq à récupération spontanée Présence de bulles séreuses à la surface du tympan TRT : Antalgiques, Polydexa, Soulagement du patient par rupture des bulles 7/ Otite Externe Nécrosante (ou OEMaligne ou Ostéomyélite de la base du crâne) : Association : - otite externe réfractaire aux traitements locaux habituels, poursuivis pendant plusieurs semaines - présence d un tissu de granulation à la jonction ostéo-cartilagineuse du MAE - isolement d un germe pathogène sur les prélèvements (Pseudomonas aeruginosa en particulier, Aspergillus fumigatus) - présence d un diabète ou toute autre forme d'immuno-dépression (VIH) Ce diagnostic sous-entend l'existence d'une ostéite attestée, soit cliniquement par la visualisation d'un séquestre osseux dans le conduit, soit par la présence d une hyperfixation à la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates-(99mtc) [4], ou encore par l'existence d'une érosion osseuse au scanner.

4 Terrain : diabète, immunodépression Otalgie intense avec irradiation vers la region pariéto-fronto-temporale, douleur ATM Otorrhée (verdâtre) fréquente Céphalées en cas d ostéomyélite Fièvre rare Inflammation MAE avec sécrétions et tissu de granulation Rechercher œdème des parties molles, trismus, ADP prétragiennes ou cervicales, atteinte des paires crâniennes (VII IX X XI XII), thrombose du sinus latéral, méningite, abcès cérébral Biologie : Hyperleucocytose modérée rare Hausse précoce de la VS+++ et CRP très importante Prélèvements bactériologiques (sur otorrhée ou biopsies) + ATBgramme +++ Biopsies +++ (DD = carcinome) TDM : 1 er examen d orientation, positif pour ostéite si déminéralisation > 30 % Érosion de la corticale tympanale et mastoïdienne Séquestres osseux, formations abcédées, infiltration des espaces cervicaux profonds IRM : Inflammation de la médullaire osseuse Infiltration des tissus mous Infiltration de l espace graisseux rétrocondylaire (bon signe) Scintigraphie aux Bis-Phosphonates marqués au Tc99 : Sensible très bonne (Se 100 %) = précocement pathologique dans ostéomyélite aigue Spécificité médiocre = positive pour tout type d hyper activité ostéoblastique (inflammation, infection, cancer, traumatisme) Négativation tardive (plusieurs mois), même après traitement efficace et guérison clinique Possibilité de quantifier la positivité du signal, ce qui selon certains auteurs permettrait d augmenter la spécificité ; cet examen pourrait être plus performant si couplé au scanner. Intérêt dans diagnostic initial +++ Scintigraphie au Gallium 67 : Reflète l activité des leucocytes, marqueur d inflammation Examen lourd dans sa mise en place (injection et acquisition sur 48-72H) Peu spécifique mais est très utile dans le suivi du processus infectieux car l hyperfixation disparait rapidement après guérison = examen le plus précis pour déclarer une guérison (normalisation du rapport de fixation lésion/non lésion) Intérêt dans suivi +++ TRT local : Nettoyage du conduit régulier TRT général : Formes débutantes : Ciprofloxacine PO 750 x2 pendant 4 semaines Formes simples : bi-atb : Ciprofloxacine PO 750 x2 pendant 2 semaines Ceftazidime IV 2 semaines Puis relai par monothérapie Ciprofloxacine 4 semaines Formes compliquées : bi-atb jusqu à amélioration clinique (Ciprofloxacine + Ceftazidime) Puis relai par monothérapie par ciprofloxacine pendant 4 semaines A adapter à ATBgramme Origine fongique rare (si cultures négatives) : antifongiques : Amphotéricine B ou Variconazole IV relais itraconazole (>12 semaines) Oxygénothérapie hyperbare est discutée.

5 Chir (débridement) rare que si complications sévères ou formes persistantes Critères de guérison : cliniques : amélioration locale paraclinique : normalisation VS et CRP radiologiques : négativation scintigraphie au gallium 67 +/- TDM/IRM Récidives fréquentes (jusqu à 20%)