ERREUR DE DOSE. Cas n 2 Surdosage en chimiothérapie, Franck Debouck. Société AFM 42 Tous droits réservés v5 2010

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Delphine Chassé
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3 Contexte Établissement hospitalier Universitaire Une patiente de 69 ans atteinte d un lymphome devant recevoir douze cures de chimiothérapie est hospitalisée le mardi 20 novembre à 11h00 pour sa 3éme cure Société AFM 42 Tous droits réservés V

de chimiothérapie est hospitalisée le mardi 20 novembre à

4 Les faits Bilan sanguin correct validation de la prescription à 13h30 Préparation centralisée de la poche de chimio livrée à 14h30 La chimio est administrée entre 20h00 et 21h30 A 07h00 le lendemain matin lors de la relève à la Pharmacie, l Interne en pharmacie constate que 150% de la dose prescrite a été administrée à la Patiente Société AFM 42 Tous droits réservés V5 2010

le lendemain matin lors de la relève à la Pharmacie, l Interne en pharmacie constate que 150%

5 Étude de cas : Surdosage chimiothérapie Etapes I & II : chronologie des faits Mardi13h30 Mardi 13h35 Validation de la prescription par le médecin 104 microgrammes de produit A Réception de la prescription informatisée à la Pharmacie Mardi 13h50 Mardi14h00 Mardi 14h10 Mardi 14h15 Mardi 14h25 Mardi 14h30 Mardi 20h00 Mardi 20h10 Mardi 20h30 Mardi 20h35 Mercredi 07h00 Analyse pharmaceutique par le Pharmacien Sous effectif ce mardi et le retard de fabrication s est accumulé. Le protocole de fabrication prévoit deux poches de Le Pharmacien pour gagner du temps en se référent aux nouvelles possibilités modifie le protocole de fabrication et prépare une seule poche de 104 microgrammes Le protocole est imprimé avec des étiquettes marquées Fabrication par un préparateur qui colle une étiquette Les deux contrôles qualité valident la préparation Livraison et réception à l étage L IDE démarre la prémédication et constate qu elle n a qu une poche de L IDE appelle l Interne. Non disponible, il répond qu il rappellera. L IDE décide de fabriquer elle-même une poche de L IDE administre une poche de 104 marquée 52 et une poche de 52. Rappel de la Pharmacie. L IDE déclare que «tout est bon» et dit qu il doit y avoir une poche de 52 microgrammes à la Pharmacie. Pas de vérification. Passation de consignes entre Interne de garde et équipe de jour. Découverte de l erreur par la Pharmacie Société AFM 42 Tous droits réservés V

par le Pharmacien Sous effectif ce mardi et le retard de fabrication s est accumulé.

6 Étude de cas : Surdosage chimiothérapie Etapes III : identifier les écarts Mardi13h30 Mardi 13h35 Validation de la prescription par le médecin 104 microgrammes de produit A Réception de la prescription informatisée à la Pharmacie Mardi 13h50 Mardi14h00 Mardi 14h10 Mardi 14h15 Analyse pharmaceutique par le Pharmacien Sous effectif ce mardi et le retard de fabrication s est accumulé. Le protocole de fabrication prévoit deux poches de Le Pharmacien pour gagner du temps en se référent aux nouvelles possibilités modifie le protocole de fabrication et prépare une seule poche de 104 microgrammes Le protocole est imprimé avec des étiquettes marquées Fabrication par un préparateur qui colle une étiquette N : Initiative de modification du protocole à la pharmacie N : incohérence du logiciel N : pas de contrôle Mardi 14h25 Mardi 14h30 Mardi 20h00 Mardi 20h10 Mardi 20h30 Mardi 20h35 Mercredi 07h00 Les deux contrôles qualité valident la préparation Livraison et réception à l étage L IDE démarre la prémédication et constate qu elle n a qu une poche de L IDE appelle l Interne. Non disponible, il répond qu il rappellera. L IDE décide de fabriquer elle-même une poche de L IDE administre une poche de 104 marquée 52 et une poche de 52. Rappel de la Pharmacie. L IDE déclare que «tout est bon» et dit qu il doit y avoir une poche de 52 microgrammes à la Pharmacie. Pas de vérification Passation de consignes entre Interne de garde et équipe de jour. Découverte de l erreur par la Pharmacie N : contrôles qualité erronés N : réception sans vérification N : début de l acte sans la totalité des produits N : Interne non disponible N : fabrication par l IDE N : Pas de vérification Société AFM 42 Tous droits réservés V

Le protocole de fabrication prévoit deux poches de Le Pharmacien pour gagner du temps en se référent aux nouvelles possibilités modifie le protocole de fabrication et prépare une seule poche de 104

7 Étude de cas : Surdosage chimiothérapie 4 familles Etapes IV : identifier les facteurs contributifs et facteurs influents Mardi13h30 Validation de la prescription par le médecin 104 microgrammes de produit A facteurs contributifs Facteurs influents Mardi 13h35 Réception de la prescription informatisée à la Pharmacie Mardi 13h50 Analyse pharmaceutique par le Pharmacien Sous effectif ce mardi et le retard de fabrication s est accumulé. Le protocole de fabrication prévoit deux poches de ORG / Gestion de charge de travail Mardi14h00 Mardi 14h10 Mardi 14h15 Le Pharmacien pour gagner du temps en se référent aux nouvelles possibilités modifie le protocole de fabrication et prépare une seule poche de 104 microgrammes Le protocole est imprimé avec des étiquettes marquées Fabrication par un préparateur qui colle une étiquette N : Initiative de modification du protocole à la pharmacie N : incohérence du logiciel N : pas de contrôle ORG / Protocole non suivi TEC / Incohérence entre fabrication et étiquettes ORG / Fabrication non vérifiée Mardi 14h25 Mardi 14h30 Mardi 20h00 Mardi 20h10 Mardi 20h30 Les deux contrôles qualité valident la préparation Livraison et réception à l étage L IDE démarre la prémédication et constate qu elle n a qu une poche de L IDE appelle l Interne. Non disponible, il répond qu il rappellera. L IDE décide de fabriquer elle-même une poche de L IDE administre une poche de 104 marquée 52 et une poche de 52. N : contrôles qualité erronés N : réception sans vérification N : début de l acte sans la totalité des produits N : Interne non disponible N : fabrication par l IDE ORG / Défaut de contrôle qualité ORG / Réception sans vérification ORG / Début d administration hors plage horaire Prémédication sans avoir tous les produits ORG / Indisponibilité de l Interne FH / Initiative de l IDE ORG / Gestion de la charge de travail ORG / Éloignement des locaux Duplication des moyens de production Mardi 20h35 Rappel de la Pharmacie. L IDE déclare que «tout est bon» et dit qu il doit y avoir une poche de 52 microgrammes à la Pharmacie. Pas de vérification N : Pas de vérification ORG / Indisponibilité de l Interne FH / Initiative de l IDE Mercredi 07h00 Passation de consignes entre Interne de garde et équipe de jour. Découverte de l erreur par la Pharmacie Société AFM 42 Tous droits réservés V

le retard de fabrication s est accumulé.

9 Étude de cas : Surdosage chimiothérapie Etapes V : proposer les actions à mettre en œuvre # Description de l action proposée Responsable proposé 1 Mettre en place des verrous dans le programme informatique 2 Revoir ou créer la procédure de modification d un protocole de fabrication 3 Mettre en place une check-list à l issue du contrôle qualité 4 Rédiger une procédure de réception des poches IDE 5 Supprimer la délégation de fabrication des poches PH Chef de département PH PH 6 Revoir la procédure de garde en pharmacie Chef de département Société AFM 42 Tous droits réservés V

en place une check-list à l issue du contrôle qualité 4 Rédiger une procédure de réception des poches IDE 5 Supprimer la délégation de fabrication

10 Étude de cas : Surdosage chimiothérapie Décision RMM - CREX # Description de l action proposée Responsable proposé 1 Mettre en place des verrous dans le programme informatique 2 Revoir ou créer la procédure de modification d un protocole de fabrication 3 Mettre en place une check-list à l issue du contrôle qualité 4 Rédiger une procédure de réception des poches IDE 5 Supprimer la délégation de fabrication des poches PH Chef de département PH PH 6 Revoir la procédure de garde en pharmacie Chef de département Société AFM 42 Tous droits réservés V

check-list à l issue du contrôle qualité 4 Rédiger une procédure de réception des poches IDE 5 Supprimer la délégation de fabrication des

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