Numéro CATASTROPHIQUES

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2 Numéro SYSTEMES DE FINANCEMEMENT DE LA SANTE: COMMENT REDUIRE LES DEPENSES CATASTROPHIQUES Chaque année, plus de 150 millions de personnes dans 44 millions de ménages doivent faire face à des dépenses catastrophiques quand elles se font soigner. Sont exposées ici les circonstances conduisant à de telles dépenses et les éléments que les responsables politiques doivent prendre en considération pour protéger les populations contre ce risque. En quoi consistent les dépenses catastrophiques de santé et pourquoi posent-elles problème? Les dépenses de santé sont dites catastrophiques quand, pour payer les soins, les malades ou leur ménage doivent s'acquitter d'une participation financière très élevée par rapport à leur revenu. Celle-ci est si importante qu'ils doivent réduire leurs dépenses sur les produits de première nécessité comme la nourriture et les vêtements ou qu'ils n'ont plus de quoi payer la scolarité de leurs enfants. Chaque année, environ 44 millions de ménages dans le monde, soit plus de 150 millions de personnes, doivent faire face à des dépenses catastrophiques et quelque 20 millions de ménages - plus de 100 millions de personnes - sombrent dans la pauvreté à cause du coût des services de santé. Mais les conséquences de ces paiements directs par les usagers ne se limitent pas aux dépenses catastrophiques. Beaucoup renoncent à utiliser les services tout simplement parce que le coût direct (consultations, médicaments, analyses de laboratoire) ou indirect (transports, alimentation spéciale) est trop élevé pour eux. Les ménages pauvres risquent alors de s'enfoncer un peu plus dans la misère en raison de la perte de revenu qu'entraîne la maladie et de ses répercussions sur leur qualité de vie en général. L'une des préoccupations des responsables politiques est de protéger la population contre les catastrophes financières et la paupérisation résultant de l'utilisation des services de santé. L'OMS suggère que les dépenses de santé soient considérées comme catastrophiques quand elles atteignent ou dépassent 40% du revenu non indispensable à la subsistance du ménage, c'est-à-dire le budget restant une fois les besoins de base satisfaits. Les pays peuvent cependant fixer un seuil différent lorsqu'ils déterminent leur politique sanitaire nationale.

3 Quand y a-t-il un risque de dépenses de santé catastrophiques? Trois conditions doivent être réunies pour que les dépenses deviennent catastrophiques : services de santé payables par paiement direct, faible capacité financière des ménages, absence de mécanismes de prépaiement permettant de répartir les risques. Le prépaiement consiste à collecter des fonds sous la forme d'impôts ou de primes d'assurance. Il protège en partie contre les risques financiers liés à la maladie car les ménages bénéficient des services quand ils en ont besoin à un prix plus bas que s'ils devaient payer directement tous les services au moment de la prestation. En cas de paiement direct, le risque de dépenses catastrophiques est généralement plus grand pour les ménages qui comptent une personne âgée, handicapée ou atteinte d'une maladie chronique, à la fois parce qu'ils ont plus souvent recours aux services de santé et parce que leurs moyens financiers sont moindres. En l'absence de mécanismes de protection efficaces, ces ménages sont constamment exposés au double risque de maladie et de difficultés financières. Les dépenses catastrophiques peuvent se produire dans n'importe quel pays, quel que soit son stade de développement. Dans la plupart des pays de l'organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) par exemple, il a fallu plusieurs dizaines d'années pour mettre en place les systèmes de santé et les mécanismes de répartition du risque financier. Mais malgré des mécanismes de protection relativement développés, certains ménages supportent encore des dépenses catastrophiques (Figure 1). Dans beaucoup de pays à revenu moyen, l'utilisation des services de santé a rapidement augmenté, mais les mécanismes de protection contre le risque financier ne se sont pas développés à la même cadence. D'une manière générale, les systèmes de santé qui prévoient peu de paiements directs protègent mieux les pauvres contre le risque de dépenses catastrophiques. Comme le montre la Figure 1, un nombre minime de ménages subit des dépenses catastrophiques quand les paiements directs représentent moins de 15% des dépenses de santé totales. Les pays peuvent réduire le risque financier lié à la maladie en privilégiant le paiement anticipé par rapport au paiement direct. De cette façon, les ménages versent à l'avance leur contribution financière aux services de santé au lieu de débourser, au moment où ils tombent malades, des sommes importantes qu'ils n'ont pu anticiper. Les mécanismes de prépaiement diminuent le risque de dépenses catastrophiques mais ne l'éliminent pas systématiquement. C'est particulièrement vrai quand ils ne couvrent que certains besoins sanitaires (l'assurance prévoit un ensemble restreint de prestations ou les impôts ne financent qu'une gamme limitée de services) ou seulement les groupes à haut revenu, ou lorsqu'une partie du coût des soins ou des médicaments reste à la charge des ménages, sous la forme de paiements officiels ou officieux. 2

4 Figure 1. Proportion des ménages ayant des dépenses catastrophiques par rapport à la part des paiements directs dans les dépenses de santé totales % de ménages ayant des dépenses catastrophiques Quand les paiements directs sont inférieurs à 15% des dépenses de santé totales, peu de ménages ont des dépenses catastrophiques % des paiements directs dans les dépenses de santé totales (logarithme) OECD autres Comment limiter les dépenses catastrophiques? Le risque de dépenses catastrophiques ne disparaît pas automatiquement quand le revenu augmente. Les systèmes nationaux de financement de la santé doivent être conçus de façon non seulement à ce que les gens aient accès aux services quand ils en ont besoin, mais aussi à protéger les ménages contre une catastrophe financière en diminuant les paiements directs. L'objectif à long terme doit être d'instaurer des mécanismes de prépaiement tels que la sécurité sociale, le financement des soins par l'impôt ou les deux à la fois. Pour mettre progressivement en place un tel système, il faut opter pour des solutions temporaires souples selon le stade de développement économique du pays et le contexte social et politique. Les responsables politiques devront déterminer comment: o étendre la couverture de la population par les mécanismes de prépaiement ; o protéger les personnes pauvres et défavorisées ; o concevoir une enveloppe de prestations ; o décider du degré de participation aux frais. Etendre la couverture de la population On peut adopter différentes approches pendant le passage à la couverture universelle. Dans les pays où les travailleurs du secteur structuré bénéficient déjà de la sécurité sociale, il convient d'en étendre la couverture aux personnes à charge et aux travailleurs indépendants, l'etat soit payant les cotisations pour les pauvres, soit assurant les services qui leur sont destinés. Il faut également étendre la couverture par l'assurance volontaire, en particulier parmi les groupes à revenu moyen ou élevé, afin que les fonds publics soient essentiellement alloués à la protection des pauvres. On peut aussi étendre la couverture des systèmes de financement par les recettes fiscales en améliorant les méthodes de prélèvement de l'impôt pour recueillir davantage de 3

5 fonds et en faisant en sorte d'utiliser ces fonds de manière plus efficace et plus rationnelle. Les ministères de la santé peuvent aussi réclamer une part plus importante du budget de l'état et la communauté internationale inciter à apporter une aide extérieure plus importante dans le domaine de la santé. Protéger les personnes pauvres et défavorisées Les programmes spécialement destinés aux pauvres ne donnent pas toujours les résultats escomptés. Ils ont souvent pour inconvénient de ne prévoir qu'un ensemble limité de services et une importante participation aux frais. Il s'avère en outre dans la pratique que, bien souvent, les bénéficiaires de ces programmes ne sont pas réellement pauvres. D'autres groupes défavorisés pourraient par ailleurs être pris en compte, notamment les personnes âgées, les handicapés, les malades chroniques et les personnes souffrant de maladies particulières ; ces groupes sont d'ailleurs souvent plus faciles à viser. Concevoir l'enveloppe de prestations Il faut étudier avec soin la nature des prestations devant être financées par l'assurance et la gamme de services qui seront financés par l'impôt pour trouver un équilibre entre le coût et la protection contre le risque. Une enveloppe comptant peu de prestations coûtera évidemment moins cher qu'une enveloppe plus garnie, mais protègera moins bien contre les dépenses catastrophiques. On peut envisager comme solution à court terme de privilégier les services et les interventions qui se sont avérés efficaces et économiques et de les étendre à mesure que le financement s'accroît. Décider du degré de participation aux frais Il faut trouver un juste équilibre entre la part de paiement direct et la protection des individus contre une catastrophe financière, et veiller à ce que le système soit efficient. Quand les malades sont couverts par un système basé sur l'assurance ou sur l'impôt qui exclut totalement ou presque les paiements directs (faible participation aux frais dans le cas de l'assurance et peu ou pas de frais pour l'usager dans le cas du système fiscal), l'expérience montre qu'il y a un risque de surprescription et de surconsommation de produits pharmaceutiques et que les hospitalisations sont souvent plus longues. Cette dérive a d'importantes répercussions sur les dépenses de santé totales et sur la viabilité financière du système. A l'inverse, plus les paiements directs sont fréquents et importants, moins la population est protégée contre le risque financier lié à la maladie et moins elle a accès aux services, surtout les pauvres. Il n'est pas nécessaire que la participation aux frais soit la même pour tous. On peut prévoir d'exempter les groupes vulnérables ou de leur appliquer un taux plus faible. Autres considérations importantes Nous nous sommes intéressés ici uniquement à la meilleure façon de protéger la population contre les dépenses catastrophiques que peut représenter le paiement direct des soins de santé. La solution consiste à limiter les paiements directs pour privilégier le paiement anticipé, sous une forme ou une autre. Toutefois, l'équité, l'efficacité et la viabilité des systèmes de financement de la santé dépendent de nombreux autres facteurs, dont les modalités de mise en commun des recettes fiscales ou des primes 4

6 d'assurance, la manière dont ces fonds sont utilisés pour acheter ou assurer les services, et les systèmes de rémunération des dispensateurs. Ces questions font l'objet d'autres résumés techniques à l'intention des décideurs politiques. Organisation mondiale de la Santé 2005 La présente note a été rédigée par K. Xu, D. Evans, G. Carrin et A. M. Aguilar- Rivera, du Département de l'oms Financement des systèmes de santé (HSF). Les auteurs tiennent à remercier Pat Butler de son aide à la rédaction. Les vues exprimées dans la présente note sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la position officielle de l'organisation mondiale de la Santé. 5