ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES FRACTURES MANDIBULAIRES A propos de 53 cas colligés à l'hôpital Général de Grand-Yoff

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 200 N 21 THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES FRACTURES MANDIBULAIRES A propos de 53 cas colligés à l'hôpital Général de Grand-Yoff (DIPLOME D ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUILLET 2004 PAR ABDOULAYE SY Né le 10 Octobre 1976 à Dakar I. II. JURY III. PRESIDENT : M. Ibrahima BA : Professeur IV. MEMBRES : M. Abdoul KANE : Professeur V. M. Boubacar DIALLO : Maître de conférences Agrégé VI. DIRECTEUR DE THESE : Mme Soukèye DIA TINE : Maître assistant 1

2 INTRODUCTION Les fractures mandibulaires caractérisées par une rupture de la solution de continuité de l'os de la mandibule occupent une place importante dans les cas de traumatismes maxillo-faciaux qui sont de plus en plus fréquents. Elles touchent en général des sujets jeunes, de sexe masculin, victimes le plus souvent d'accidents de la voie publique. De par sa position avancée, la mandibule constitue un véritable pare-choc de la face, ainsi elle est souvent le premier obstacle atteint par un agent vulnérant. Elle présente par ailleurs de nombreuses zones de faiblesse qui l'exposent aux fractures notamment au niveau symphysaire, angulaire et condylienne. Les dents, de par leur atteinte, leur position par rapport au trait de fracture, leur participation éventuelle à la contention des fragments fracturés, et enfin de par les complications qu'elles sont susceptibles d'engendrer, jouent un rôle important dans la prise en charge des fractures mandibulaires. Le traitement des fractures mandibulaires sera médicamenteux, orthopédique et chirurgical. L'objectif de notre étude est d'évaluer les aspects épidémiologiques, anatomocliniques et thérapeutiques des fractures mandibulaires prises en charge à l'hôpital Général de Grand-Yoff entre 1998 et Décembre Nous avons scindé notre travail en trois parties: Dans la première partie, nous avons étudié l'anatomie et la physiologie mandibulaires. 2

3 Dans la deuxième partie, les aspects anatomo-cliniques, le traitement et les complications des fractures mandibulaires ont été rappelés. Dans la troisième partie, nous avons analysé 53 cas de fractures traitées à l'hôpital Général de Grand-Yoff et avons formulé quelques recommandations pour développer des stratégies de prévention de ces traumatismes. 3

4 Première Partie GENERALITES 4

5 Chapitre 1: Rappels anatomiques 1.1. Les bases osseuses La mandibule [7;29;33] La mandibule est un os impair et symétrique qui constitue le massif facial inférieur. C est le seul os mobile de la face, mobilité assurée par l articulation temporo-mandibulaire (ATM.). Elle se divise en deux parties : Le corps mandibulaire : c est la partie antéro-inférieure qui supporte les dents mandibulaires. Il présente une forme en «fer à cheval». Les branches montantes ou «Ramus» : ce sont les deux parties latérales et verticales en continuité avec le corps et qui vont s articuler dans leur zone supérieure à l os temporal Le corps [Figure 1.1] En forme de «fer à cheval» à concavité postérieure il présente : Un bord supérieur ou arcade alvéolaire Il porte de chaque côté huit alvéoles dont la largeur augmente d avant en arrière et où se fixent les dents. L apex de chaque alvéole est proche de la table externe en avant, et de la table interne en arrière. L importance de ce bord alvéolaire par rapport au corps de la mandibule varie suivant l âge : développé chez l enfant, il tend à se résorber chez le vieillard et l édenté. Le bord inférieur ou basilaire Epais, convexe, parfois rugueux, il présente deux échancrures : La fossette digastrique en avant, La gouttière de l artère faciale en arrière. La face externe ou vestibulaire Elle présente : La symphyse mentonnière Elle résulte de la soudure des deux pièces latérales qui formaient le maxillaire inférieur. 5

6 Ht Gche Figure 1.1: Mandibule (vue latérale et antéro-supérieure)[33] A. Corps de la mandibule 9. Foramen mentonnier B. Branche horizontale 10. m. platysma 1. Tête 11. m abaisseur de lèvre inf 2. Col 12. fossette ptérygoïdienne 3. Echancrure sigmoïde 13. foramen mandibulaire 4. Apophyse coronoïde 14. insertion de la muqueuse orale 5. Tubérosité massétérique 15. m. incisif inférieur 6. Ligne oblique externe 16. m. du menton 7. Artère faciale 17. protubérance mentonnière 8. m. abaisseur de l'angle de la bouche. 6

7 L éminence mentonnière C est une saillie fortement convexe. Elle continue en bas la symphyse mentonnière. La fossette mentonnière Située de part et d autre de l éminence mentonnière, elle est limitée en dehors par la saillie de la racine de la canine. La ligne oblique externe Elle occupe de chaque côté le segment latéral du corps. Elle débute à la partie antérieure de la face externe, se dirige en haut et en arrière et se continue avec la partie extérieure du bord antérieur de la branche montante. Au niveau de son tiers (1/3) inférieur, s insèrent les muscles triangulaire des lèvres et carré du menton. Au-dessous de la ligne oblique externe, la face externe est lisse et concave. Au-dessus s insère le muscle buccinateur en regard des trois dernières molaires. Le trou mentonnier Extrémité antérieure du canal dentaire inférieur, il livre passage aux vaisseaux et nerf mentonnier. Il est situé au-dessus de la ligne oblique externe et au niveau de l intervalle des deux prémolaires. La face interne ou buccale Elle présente : Les apophyses géni Ce sont quatre petites saillies : deux supérieures et deux inférieures. Les supérieures donnent insertion aux muscles génio-glosses et les inférieures aux muscles génio-hyoïdiens. La ligne oblique interne ou ligne mylo-hyoïdienne Elle croise en "X" la face interne de la mandibule. Née des apophyses géni, elle monte obliquement en haut et en arrière vers la base de la branche montante. Elle marque la frontière entre la cavité buccale en haut et la région sus-hyoïdienne en bas. 7

8 Avant Haut Figure 1.2: Mandibule (vue médiale) [33] 1. apophyse géni inférieure 10. lingula mandibulaire 2. apophyse géni supérieure 11. foramen mandibulaire 3. insertion de la muqueuse orale 12. sillon mylo-hyoïdien 4. m. constricteur sup du pharynx 13. m. ptérygoïdien médial 5. crête médiale 14. artère faciale 6. apophyse coronoïde 15. ligne et muscle mylo-hyoïdiens 7. échancrure sigmoïde 16. fosse sub-mandibulaire 8. tête de la mandibule 17. fosse sub-linguale 9. fossette ptérygoïdienne 18.fossette et muscle digastriques 8

9 Au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne se situe la fossette sub-linguale. En arrière de cette fossette s insère le ligament ptérygo-mandibulaire ; au-dessous de la ligne oblique interne, la fossette digastrique donne insertion en avant au ventre antérieur du digastrique ; En arrière se trouve la fossette sous-mandibulaire Les branches montantes (Figure 1.1) Ce sont deux lames osseuses quadrilatères, aplaties et verticales, qui se prolongent en haut par deux apophyses : l apophyse coronoïde en avant et le condyle en arrière. Elles présentent deux faces : interne et externe, et quatre bords Le bord antérieur Il est mince et tranchant, et limité par deux crêtes qui se continuent avec les deux lignes obliques interne et externe. Entre ces deux lignes rugueuses, se trouve la crête buccinatrice Le bord inférieur A sa jonction avec le bord inférieur du corps de la mandibule, on a la gouttière de l artère faciale. En arrière, par sa jonction avec le bord postérieur de la branche montante, il forme l angle de la mandibule ou angle goniaque Le bord postérieur Epais et rugueux, il donne insertion au ligament stylo-mandibulaire La face interne Sur sa partie inférieure, elle présente des rugosités où s insère le ptérygoïdien médian. En son centre, on a l orifice d entrée du canal dentaire inférieur. En avant de cet orifice, on a l épine de Spix qui est une saillie très marquée, et qui constitue un repère essentiel. Plus en avant, près du bord antérieur, la crête temporale donne insertion en haut au muscle temporal, en bas au buccinateur. Elle se bifurque à la jonction du corps et de la branche montante pour former avec la dernière molaire la fossette rétro-alvéolaire. 9

10 En arrière, le bord de l orifice se prolonge par la crête interptérygoïdienne sur laquelle se fixe l aponévrose inter-ptérygoïdienne, épaissie en arrière pour former le ligament sphéno-mandibulaire. Au-dessous de l orifice, le sillon mylo-hyoïdien se dirige obliquement en bas et en avant. Près de l angle mandibulaire, on a l insertion du ptérygoïdien interne. Au-dessus de l orifice la crête du col du condyle forme avec la crête ptérygoïdienne une gouttière oblique en bas et en avant ; dans la partie inférieure de cette gouttière, loge le nerf dentaire inférieur La face externe Elle est plane et croisée par une crête oblique qui part du condyle et qui est oblique en bas et en avant. De part et d autre de cette crête, s insèrent les faisceaux superficiel et profond du masséter Le bord supérieur Il présente une échancrure concave en haut, l échancrure sigmoïde, limitée en avant par l apophyse coronoïde et en arrière par le condyle mandibulaire. L apophyse coronoïde C est une épine osseuse volumineuse, de forme triangulaire à sommet supérieur. Son bord postérieur est concave et se continue avec l échancrure sigmoïde. Son bord antérieur est convexe et se continue avec le bord antérieur de la branche montante. Elle donne insertion au tendon du muscle temporal. Le condyle C est une saillie ovoïde à grosse extrémité interne, légèrement déjetée en dedans du plan de la face externe de la branche montante. Son grand axe est oblique en arrière et en dedans. Sa face supérieure convexe est divisée par une crête transversale en deux versants : 10

11 Un versant antérieur articulaire et recouvert de cartilage. Un versant postérieur rugueux et non articulaire donnant insertion à la capsule de l articulation temporo-mandibulaire. Le col du condyle C est le trait d union entre le condyle et la branche montante. Effilé et cylindrique, il est légèrement aplati dans le sens antéro-postérieur: Sa face postérieure prolonge le bord postérieur de la branche montante. Sa face antérieure donne insertion au ptérygoïdien latéral. Son bord externe donne insertion au ligament latéral externe. Son bord interne donne insertion au ligament latéral interne. L échancrure sigmoïde Elle fait communiquer les régions masséterine et ptérygo-maxillaire. Elle est traversée par l artère masséterine et le nerf masséterin Le canal dentaire inférieur Il livre passage aux vaisseaux et au nerf dentaire inférieur et décrit depuis la base de l épine de Spix jusqu au trou mentonnier, une courbe à concavité antérosupérieure croisant la ligne des alvéoles. Oblique en bas et en avant dans la branche montante, il devient horizontal dans la partie postérieure du corps, puis oblique en haut, en avant, et en dehors à partir de l apex de la deuxième molaire. Normalement, il passe à environ 5 mm de l apex de la dent de sagesse, mais il peut s en approcher beaucoup plus et même passer entre ses racines en cas d inclusion de celle-ci. 11

12 1.2. Les bases articulaires [7;18] Anatomie de l articulation temporo-mandibulaire (Fig.1.3) L articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une diarthrose bi condylienne qui comprend deux surfaces articulaires tapissées de cartilage. Ce sont l os temporal en haut, et le condyle mandibulaire en bas. Ces deux surfaces s articulent par l intermédiaire du ménisque ou disque articulaire L os temporal Il comporte deux surfaces articulaires : Le condyle temporal C est une saillie convexe d avant en arrière, concave de dedans en dehors. C est la principale surface articulaire. La cavité glénoïde Elle est creusée dans l os temporal et divisée en deux parties par la scissure de Glaser. Seule la partie antérieure est articulaire Le condyle mandibulaire C est la partie terminale de la branche montante de la mandibule. Son versant antérieur est articulaire par l intermédiaire du ménisque. Le condyle mandibulaire et le disque articulaire forment une unité fonctionnelle indissociable, le complexe disco-condylien Le disque articulaire ou ménisque De nature fibro-cartilagineuse, le ménisque est avasculaire et s interpose entre les deux surfaces articulaires que sont l os temporal et le condyle mandibulaire. De ce fait, il va déterminer deux compartiments articulaires : Une articulation supérieure ou temporo-discale, Une articulation inférieure ou disco-condylienne. 12

13 Haut Avant 7 Figure 1.3: Articulation temporo-mandibulaire (coupe sagittale)[33] 1. frein temporo-méniscal 2. ligament méniscal postérieur 3. fosse mandibulaire du temporal 4. partie cartilagineuse du disque articulaire 5. tubercule articulaire du temporal 6. cavité synoviale supérieure 7. ligament méniscal antérieur 8. muscle ptérygoïdien latéral 9. capsule articulaire 10. méat acoustique externe 11. membrane fibreuse de la capsule 12. tête du condyle mandibulaire 13. cavité synoviale inférieure 13

14 Les moyens d union (Figure 1.4) La capsule articulaire Elle est faite de fibres verticales, dont certaines vont composer le frein méniscal postérieur et le frein méniscal antérieur. Elle s insère autour de l articulation temporo-mandibulaire. Les ligaments intrinsèques Le ligament latéral externe Court, épais et très puissant, il représente le principal moyen d union de l articulation, limitant à la fois la propulsion et la rétropropulsion. Le ligament latéral interne Il est plus mince et moins résistant que le ligament latéral externe. Les ligaments extrinsèques On a d avant en arrière : Le ligament ptérygo-mandibulaire Le ligament sphéno-mandibulaire Le ligament stylo-mandibulaire La synoviale C est une membrane séreuse tapissant la face profonde de la capsule articulaire. Elle secrète un liquide incolore et visqueux de lubrification articulaire. Les muscles masticateurs Ils vont contribuer à contrôler la mobilisation de l articulation temporomandibulaire Fonctions de l articulation temporo-mandibulaire L articulation temporo-mandibulaire participe aux fonctions de l appareil manducateur. Elle permet des mouvements de rotation et de translation des condyles mandibulaires. Elle est considérée comme le déterminant postérieur de l occlusion dentaire.[7] 14

15 Haut Avant Figure 1.4: Capsule et disque articulaire (vue supérieure de la partie inférieure de l'articulation ouverte)[33] 1. frein temporo-méniscal 2. membrane fibreuse de la capsule articulaire 3. partie cartilagineuse du disque articulaire 4. partie fibro-cartilagineuse du disque articulaire 5. ligament médial 6. ligament méniscal antérieur 7. apophyse coronoïde 8. ligament latéral 9. col de la mandibule 15

16 La rotation est réalisée par le déplacement des condyles mandibulaires sous le disque, alors que le mouvement de translation est assurée par le déplacement du complexe disco-condylien le long du condyle temporal. L action des muscles masticateurs permet les mouvements mandibulaires suivants : Abaissement, Elévation de la mandibule qui aboutit à la position d intercuspidation maximale (PIM ), Propulsion, Rétro pulsion, Mouvements de latéralité. Tous ces mouvements combinés permettent de réaliser la fonction masticatrice La vascularisation Elle est assurée par : Les vaisseaux temporaux superficiels, L artère transverse de la face, Les plexus péri - articulaires, L artère maxillaire interne L innervation Elle est assurée essentiellement par le nerf facial (VII) par l intermédiaire de sa branche temporo-faciale. Cette branche se dirige en avant dans l épaisseur de la parotide et se divise en ses branches terminales. Elle est aussi assurée par le nerf auriculo-temporal et par le nerf massétérin branche du nerf temporo-massétérin. Tous ces deux nerfs sont issus du nerf mandibulaire Les bases musculaires [7] La position de la mandibule dépend du degré de contraction de deux groupes musculaires antagonistes : les muscles élévateurs et les muscles abaisseurs 16

17 Les muscles élévateurs de la mandibule Appelés aussi muscles masticateurs, ce sont les muscles masséter, temporal, ptérygoïdien latéral et ptérygoïdien médial Le masséter C est un muscle court, épais, de forme quadrilatère et constitué de deux faisceaux. Il est situé au niveau des faces latérales des branches mandibulaires. Insertion L insertion supérieure du faisceau superficiel s effectue en haut au niveau du bord postéro-inférieur de l os zygomatique, de la suture temporo-zygomatique et de la suture maxillo-zygomatique. L insertion inférieure s effectue sur l angle mandibulaire. Son faisceau profond s insère sur toute l étendue du bord inférieur de l arcade zygomatique. Innervation et vascularisation L innervation est assurée par le nerf masséterin, branche du nerf mandibulaire. La vascularisation est assurée par l artère masséterine, branche de l artère maxillaire. Rôle physiologique Le masséter est élévateur et propulseur de la mandibule Le temporal C est un muscle large, qui occupe la fosse temporale. Il a la forme d un éventail dont la base est située en haut et en arrière et dont le sommet inférieur correspond au processus coronoïde. Il est formé de trois faisceaux : Un faisceau antérieur qui est vertical vers le bas Un faisceau moyen qui est oblique vers le bas et vers l avant Un faisceau postérieur, horizontal vers l avant. 17

18 Insertions Les insertions supérieures se font sur la ligne temporale inférieure, la fosse temporale et la face médiale de l aponévrose temporale qui recouvre le muscle sur ses 2/3 supérieurs. L insertion inférieure est située sur le processus coronoïde où se fixe le tendon résultant de la fusion des trois faisceaux musculaires. Innervation et vascularisation L innervation est assurée par des branches du nerf mandibulaire : Le faisceau antérieur reçoit le nerf temporal profond antérieur, Le faisceau moyen, le nerf temporal profond moyen, Le faisceau postérieur, le nerf temporal profond postérieur. La vascularisation est assurée par les artères temporale superficielle et maxillaire, qui sont originaires du système carotidien. Rôle physiologique Le temporal est élévateur de la mandibule par ses trois faisceaux et rétropulseur par son faisceau postérieur Le ptérygoïdien latéral Logé dans la région de la fosse temporale, le ptérygoïdien latéral a la forme d un éventail dont la base antérieure correspond à la base du crâne, et dont le sommet postérieur est l ATM. Insertions Le faisceau superficiel ou sphénoïdal s insère sur la portion supérieure de la grande aile du sphénoïde et sur la crête sphéno-temporale, ainsi que sur la face latérale de l aile latérale du processus ptérygoïde dans son 1/3 supérieur. Son faisceau profond ou ptérygoïdien s insère sur la face latérale de l aile latérale du ptérygoïdien sur son 1/3 inférieur, sur le processus pyramidal de l os palatin et sur la portion adjacente de la tubérosité maxillaire. 18

19 Innervation et vascularisation Elles sont assurées par le nerf ptérygoïdien latéral, branche du nerf mandibulaire et l artère ptérygoïdienne, branche de l artère maxillaire. Rôle physiologique Il assure des mouvements de latéralité et des mouvements de propulsion. La contraction du muscle d un seul côté permet d avoir le mouvement de latéralité ou diduction, tandis que la propulsion est obtenue par la contraction du muscle des deux côtés Le ptérygoïdien médial C est un muscle épais, de forme quadrilatère. Du fait de sa similitude avec le muscle masséter, on l appelle parfois «masséter interne». Insertions L insertion supérieure se fait sur la fosse ptérygoïdienne, la face latérale du processus pyramidal et la tubérosité du maxillaire. L insertion inférieure se situe sur la région goniaque. Innervation et vascularisation Elles sont assurées par le nerf ptérygoïdien, branche du nerf mandibulaire et l artère ptérygoïdienne, branche de l artère maxillaire. Rôle physiologique La contraction du muscle d un seul côté entraîne un mouvement de diduction, tandis que la contraction des deux côtés élève la mandibule Les muscles abaisseurs de la mandibule Situés entre l os hyoïde et la mandibule, ils sont au nombre de quatre : les muscles digastrique, stylo-hyoïdien, mylo-hyoïdien, génio-hyoïdien Le digastrique (Figure 1.2) Il est composé de deux portions : un ventre antérieur et un ventre postérieur réunis par un tendon intermédiaire. Il s étend du processus mastoïde à la mandibule. 19

20 Insertions Son ventre postérieur s étend de la portion médiale du processus mastoïde, à l arrière, à l extrémité postérieure de la petite corne, à l avant. Le tendon intermédiaire, situé entre les deux ventres du digastrique est entouré par la poulie de réflexion du digastrique. Son ventre antérieur fait suite au ventre postérieur. Il est oblique vers le haut et vers l avant et se termine sur la fossette digastrique de la mandibule, dans la région symphysaire. Innervation et vascularisation L innervation est assurée, pour le ventre postérieur par le nerf facial (VII), parfois par le nerf glosso-pharyngien (IX) ; tandis que le ventre antérieur est innervé par le nerf mylo-hyoïdien (branche du nerf mandibulaire). La vascularisation est assurée par l artère maxillaire. Rôle physiologique Le digastrique est abaisseur de la mandibule lorsque l os hyoïde est fixe, et élévateur de l os hyoïde lorsque la mandibule est fixe Le mylo-hyoïdien C est un muscle plat, disposé en éventail entre l os hyoïde et la mandibule. Il constitue le plancher musculaire de la cavité buccale. Insertions Son insertion supéro-antérieure s effectue sur la ligne mylo-hyoïdienne à la face médiale du corps mandibulaire. Son insertion postéro-inférieure s effectue sur l os hyoïde. Innervation et vascularisation Il est innervé par le nerf mylo-hyoïdien. La vascularisation est assurée par le système carotidien externe. Rôle physiologique Abaisseur de la mandibule lorsque l os hyoïde est fixe, Elévateur de l os hyoïde lorsque la mandibule est fixe. 20

21 Le génio-hyoïdien C est un muscle court qui s étend de la symphyse mandibulaire à l os hyoïde. Insertions Son insertion mandibulaire est située sur l apophyse géni inférieure. Puis oblique vers le bas et l arrière, le muscle s insère sur le corps de l os hyoïde. Innervation et vascularisation Il est innervé par le nerf hypoglosse (XII). La vascularisation quant à elle est assurée par le système carotidien externe. Rôle physiologique Abaisseur de la mandibule lorsque l os hyoïde est fixe, Elévateur de l os hyoïde lorsque la mandibule est fixe Le stylo-hyoïdien C est un muscle cylindrique qui s étend du processus styloïde à l os hyoïde. Insertions L insertion postéro-supérieure se fait au niveau du rocher et du processus styloïde. Au niveau de l insertion antéro-inférieure, le tendon du muscle se dédouble pour laisser passer entre ses deux branches le tendon intermédiaire du digastrique. Puis il se fixe à la petite corne de l os hyoïde. Innervation et vascularisation Il est innervé par le nerf facial (VII) et vascularisé par l artère maxillaire. Rôle physiologique Abaisseur de la mandibule lorsque l os hyoïde est fixe, Elévateur de l os hyoïde lorsque la mandibule est fixe. 21

22 Chapitre 2: Facteurs favorisants la traumatologie mandibulaire 2.1 Facteurs anatomo-pathologiques La mandibule présente des zones de faiblesse et des zones de résistance. Les zones de faiblesse sont représentées par : la région incisive, la région prémolaire, la région de l'angle, le col mandibulaire [4;53]. Par contre, on a une résistance de la région molaire [38]. 2.2 Facteurs histo-pathpologiques Consistance et architecture osseuse Os compact La mandibule en contient une portion très importante. Cet os très dur et résistant à la compression répond moins bien à la flexion, notamment dans les zones de courbure. Cette caractéristique est très importante sur les conséquences d un coup. Il nous faut insister sur les variations d épaisseur de cet os constituant les tables alvéolaires : épais dans les zones prémolo-molaires, il devient très fin dans la zone incisivo-canine, pourtant la plus exposée aux chocs Os spongieux Par rapport à l os compact, il répond différemment aux sollicitations, en résistant mieux à la flexion qu à la compression. Il nous faut insister sur le rôle fragilisant des kystes dentaires, des dents incluses ou en évolution, des mésiodens Les dents de sagesse Les dents incluses ou enclavées fragilisent l os maxillaire et mandibulaire. En fait, ce sont les inclusions mandibulaires qui sont les plus dangereuses [44;14;55;13]. Les dents de sagesse inférieures jouent un rôle néfaste dans les fractures de l angle mandibulaire [13]. D où la nécessité, pour prévenir les fractures mandibulaires, de les extraire lorsque la radiographie montre qu elles risquent de ne prendre place normalement sur l arcade. Pour cela, une radiographie 22

23 panoramique systématique est réalisée dès l âge de 15 ans pour voir comment évolue la dent de sagesse. 2.3 Autres facteurs Age du sujet La plupart des fractures mandibulaires se produisent chez des hommes âgés de 20 à 30 ans. Ces fractures mandibulaires sont fréquentes dans cette tranche d age du fait que ces jeunes, soit pratiquent des sports très violents qui les exposent aux fractures, soit sont victimes d agressions Sexe du sujet Les hommes sont plus touchés par les fractures mandibulaires que les femmes. Cependant cet écart commence à se réduire du fait que les femmes font maintenant pratiquement les mêmes sports que les hommes La pratique de certains sports [47;48] Certains sports exposent plus aux fractures mandibulaires que d autres. Nous citerons comme exemple la boxe, la lutte, le rugby, etc. Les accidents lors des combats de lutte sont très fréquents surtout lors des combats de lutte avec frappe. Ils peuvent être parfois graves.[48] Certaines dysmorphoses dento-maxillaires Il est évident qu une personne présentant un prognathisme mandibulaire ou une rétrognathie maxillaire sera plus exposée aux risques de fractures mandibulaires qu une personne ne présentant aucune dysmorphose. Chapitre 3: Physiopathologie 3.1. Le mécanisme des fractures Le mécanisme peut être direct ou indirect Mécanisme direct La fracture se situe au niveau du point d impact. Elle est due à des coups de poing ou à des chocs et se rencontre surtout au niveau de la symphyse et du corps de la mandibule. Au niveau de l angle mandibulaire et de la branche 23

24 montante, il faut un choc direct très violent pour qu il y ait fracture du fait de la sangle musculaire très puissante qui enserre cette région Mécanisme indirect Le trait de fracture se situe à distance du point d impact. Ce sont les fractures du condyle qui sont le plus souvent retrouvées dans ce mécanisme Les déplacements [53] Les déplacements rencontrés dans les cas de fractures mandibulaires sont fonction de la force et de l orientation de l impact, du trait de fracture, de l articulé dentaire, et surtout de l action concomitante des forces musculaires sur les fragments fracturés. On distingue plusieurs types de déplacement par rapport aux trois plans de l espace : Des déplacements latéraux ou décalages, Des angulations, Des rotations axiales, Des raccourcissements par chevauchement, Des allongements. 24

25 Deuxième Partie ETUDE CLINIQUE DES FRACTURES MANDIBULAIRES 25

26 Chapitre 1: Etiologies des fractures mandibulaires Il existe plusieurs causes de fracture mandibulaire. Les accidents de la voie publique représentent les étiologies les plus fréquentes de traumatismes maxillofaciaux Les accidents de la voie publique Ces dix dernières années, le Sénégal a vu son parc automobile croître de manière considérable du fait de la libéralisation du secteur automobile. La fréquence élevée des accidents de la circulation est due à un ensemble de facteurs [37] : La vétusté du matériel roulant, L état de délabrement important des infrastructures routières du pays qui gêne considérablement la conduite, L excès de vitesse des conducteurs, surtout les jeunes. S y ajoutent les engins à deux roues qui ont connu un développement fulgurant et qui apportent aussi leurs lots de traumatisés de la route 1.2. Les accidents du travail Ils sont le plus souvent dus à la négligence ou à l insécurité dans les lieux de travail. Les horaires et les conditions de travail non réglementaires sont des causes de traumatismes par la fatigue qu elles engendrent Les accidents sportifs Le nombre de traumatismes dus au sport connaît une croissance du fait de la pratique de plus en plus fréquents par les jeunes de sports violents. Il existe des sports qui sont à risque comme le basket, le boxe, le rugby, la lutte, etc Les agressions et les rixes Ils sont en rapport avec l'insécurité dans les quartiers, au chômage, à la crise économique, à la surpopulation et à l'utilisation de substances illicites comme l'alcool, les drogues. 26

27 1.5. Les chutes Ce sont soit des chutes dans des lieux élevés, soit des chutes à domicile le plus souvent dues à des glissades Les traumatismes balistiques [53] Ce sont des traumatismes spectaculaires dus à des armes à feu, et qui déterminent des fractures comminutives de la mandibule et aussi des fracas. Ils sont associés à des délabrements cutanés importants. Ces types de traumatismes sont très rares Les fractures causées par les animaux Ce sont des fractures qui sont très rares, et elles sont dues le plus souvent à des coups de «sabots» ou des ruades d animaux au Sénégal.[3] 1.8. Les fractures pathologiques [ 8-9] Elles sont exceptionnelles, se produisent sans cause traumatique évidente et elles sont aussi dites «fractures spontanées». Elles siégent à la mandibule et sont dues : Soit à une altération osseuse locale (dent de sagesse en évolution, ostéite avec nécrose, les kystes et tumeurs qui se développent au dépens de l os mandibulaire). Soit à une affection générale : ostéoporose, etc. Chapitre 2: Formes anatomo-cliniques des fractures mandibulaires 2.1. Les fractures symphysaires et para symphysaires (Fig. 2.2 et 2.3) Ce sont les fractures qui s étendent de canine à canine. Elles surviennent le plus souvent après un choc direct sur le menton qui s accompagnent parfois de fracture condylienne. Mais elles peuvent survenir aussi lors d un choc latéral sur les branches horizontales ou les angles. Ces fractures peuvent être médianes, para médianes, verticales, obliques ou lambdoïdes [53]. 27

28 2.2. Les fractures de la région de la branche horizontale (Fig. 2.1) ce sont des fractures qui se situent en régions prémolaires et molaires. Elles surviennent lors de chocs directs et indirects. Habituellement, on observe une fracture du condyle controlatéral. Ces fractures présentent le plus souvent des déplacements. Si on a un chevauchement important, le nerf dentaire inférieur risque d être sectionné [53]. Figure 2.1: Fracture du corps de la mandibule Figure 2.2 : Fracture symphysaire médiane Figure 2.3: Fracture symphysaire paramédiane Figure 2.4: Fracture de l'angle mandibulaire 28

29 2.3. Les fractures de l angle mandibulaire (figure 2.4) ce sont des fractures qui sont causées par un choc violent. Elles surviennent lors de choc latéral, mais aussi lors d un choc violent sur le menton qui peut fracturer les deux angles mandibulaires. La présence d une dent de sagesse incluse double la possibilité d avoir un trait de fracture passant par l inclusion dentaire, quand la mandibule est en condition d être fracturée, comparativement aux mandibules ne présentant pas de dent incluse et mise dans les mêmes conditions [14] Les fractures de la branche montante ce sont des fractures dites fermées. Elles sont rares et généralement on n a pas de déplacements car c est une région protégée par une sangle musculaire importante. On peut avoir des fractures verticales qui s étendent de l échancrure sigmoïde à l angle mandibulaire et dans ce cas là, l impact est appliqué sur l angle mandibulaire de bas en haut. On a aussi des fractures horizontales qui surviennent lors d un choc direct sur le ramus Les fractures coronoïdiennes (Figure 2.7 ) Elles sont rares et souvent méconnues. Le diagnostic peut se faire sur la radiographie panoramique et sur le maxillaire défilé Les fractures de la région condylienne Elles peuvent être : intra-articulaires : condyliennes ou capitales extra-articulaires : sous condyliennes hautes ou basses Les fractures capitales (Figure 2.6) Elles sont le plus souvent dues à un choc vertical. On a tout le sommet de la tête condylienne qui est fracturé. Parfois, on peut avoir un éclatement de la tête condylienne. Le tableau clinique est marqué par la palpation douloureuse de 29

30 l articulation. On peut avoir une otorragie par fracture de la paroi antérieure du conduit auditif externe [53]. Figure 2.5:Fracture sous-condylienne haute Figure 2.6: Fracture capitale du condyle Figure 2.7: Fracture du coroné Figure 2.8: Fracture sous-condylienne basse 30

31 Les fractures sous-condyliennes hautes (Figure 2.5) Elles sont extra-articulaires et surviennent lors de choc sur le menton, ou hors d un choc latéral qui fracture le col du condyle. Les déplacements peuvent être importants, le col fracturé étant le plus souvent attiré vers l intérieur Les fractures sous-condyliennes basses (Figure 2.8) Ce sont des fractures extra-articulaires et elles passent à la base du col. Quand on a un déplacement, on a une perte de l articulé et Les signes cliniques sont dominés par une ouverture buccale et une palpation douloureuses. Les fractures condyliennes se voient surtout chez l adulte jeune ; chez l enfant, elles sont peu fréquentes mais graves. Chapitre 3: Etude clinique 3.1. Examen clinique Examen du traumatisé [11] La première chose à faire en présence d'un traumatisé c'est d'évaluer les urgences. Pour cela, il faut: S'assurer de la liberté des voies aériennes : En éliminant le sang, les caillots; En enlevant de la cavité buccale les dents avulsées, les corps étrangers, les prothèses dentaire; En évitant la ptose de la langue; En réalisant une intubation si cela s'avère nécessaire. Contrôler les hémorragies: Les plaies cutanéo - muqueuses sont soigneusement nettoyées et l'hémostase artério - veineuse effectuée. Prévenir un éventuel état de choc: Il faut réaliser une voie veineuse, si possible centrale et faire les bilans volémiques et éléctrolytiques. Rechercher un pneumothorax: 31

32 C'est la présence d'air dans l'espace situé entre l'enveloppe externe des poumons et la face interne de la paroi thoracique, ce qui crée une pression qui écrase le poumon. En cas de pneumothorax, il faut évacuer l'air de l'espace pleural en plaçant un trocart au dessus du bord supérieur de la deuxième côte. Rechercher un hémothorax: C'est la présence de sang et d'air dans la cavité pleurale. Le traitement consiste à réaliser un drainage par une intubation pulmonaire placée dans le septième espace intercostal sur la ligne médio - axillaire. Examiner le rachis cervical à la recherche d'une compression médullaire. Réaliser un examen abdominal à la recherche d'une hémorragie interne. Ce n'est qu'après avoir pallié à ces urgences que l'odonto-stomatologiste prendra le relais pour procéder au bilan des lésions maxillo-faciales Examen clinique proprement dit Interrogatoire du blessé et de son entourage Il permet de préciser: Les circonstances et l'heure de l'accident, Le mécanisme du traumatisme, L'âge et le sexe du blessé, Les antécédents du blessé, Son état général, Les allergies éventuelles, Les traitements en cours, L'état de la vaccination anti-tétanique Examen exo-buccal Inspection Elle permet de montrer: 32

33 L'état des téguments: érosions, hématomes, plaies cutanées, pertes de substances. Une éventuelle déformation du massif facial. Les écoulements liquidiens (sang, salive, liquide céphalo-rachidien, ) La source de ces écoulements liquidiens (plaies, nez, bouche, oreille, ). L'impotence fonctionnelle: limitation de l'ouverture buccale. Palpation Elle doit être bilatérale et comparative. Elle permet: D'apprécier l'intégrité ou non des reliefs osseux (arc mandibulaire, arcades zygomatiques, les malaires, le cadre orbitaire). De rechercher les points douloureux et les zones d'hypoesthésie cutanée. Le contrôle de la sensibilité dans le territoire du nerf trijumeau. De vérifier la mobilité normale des condyles en mettant les auriculaires dans le conduit auditif externe (CAE) Examen endo-buccal Inspection Elle permet: La recherche des plaies et des hématomes: évaluation de l'état des lèvres, des muqueuses, de la langue, du plancher buccal et du palais. L'examen de la denture : perte de dents, fractures, état des dents restantes, existence de prothèses. L'examen de l'articulé dentaire: béances antérieures ou latérales, 33

34 diastémes anormaux, contacts prématurés, L'évaluation de la mobilité, du déplacement ou de la déformation des fragments. Palpation Recherche un déplacement des fragments, Permet de voir l'existence de mobilité au niveau de certaines dents, ou la présence de caries, Recherche la vitalité pulpaire des dents situées de part et d'autre du foyer de fracture par des tests thermiques ou électriques, Recherche les fractures et les luxations dentaires Bilan radiologique Il vient compléter l'examen clinique et il permet d'infirmer ou de confirmer les lésions osseuses diagnostiquées cliniquement. Différentes incidences sont employées en fonction du ou des types de fractures suspectées et allant de la radiographie rétro-alvéolaire au scanner La radiographie rétro-alvéolaire Elle permet de dépister les lésions alvéolo-dentaires (fractures coronaires, radiculaires et alvéolaires). Elle permet ainsi une analyse plus fine du ligament alvéolo-dentaire [25] L'orthopantomogramme ou radiographie panoramique (Figure 3.2) C'est un cliché peu irradiant qui constitue un examen de débrouillage en imagerie maxillo-faciale. Sa réalisation nécessite une immobilité parfaite et une mise en place soigneuse de la tête. C'est un cliché standard en imagerie maxillo-faciale pour la détection des fractures mandibulaires [26]. Elle permet d'avoir une vue d'ensemble de l'arc mandibulaire, du maxillaire et des dents [58]. 34

35 Cependant, l'orthopantomogramme présente ce défaut : la direction et l'importance des déplacements dans les trois plans de l'espace ne sont pas nets Le cliché occlusal mandibulaire Il permet l'analyse des corticales vestibulaire et linguale permettant l'étude du développement axial d'une pathologie tels que des éléments inclus, des lésions développées dans les maxillaires [4]. Elle visualise la symphyse mandibulaire L'incidence Face Basse (Figure 3.1) Elle donne une bonne vue globale de la mandibule. Elle permet d'étudier la région condylienne, la branche montante, les angles mandibulaires, la partie postérieure de la branche horizontale et la symphyse mandibulaire. Figure 3.1 : Radiographie Face Basse avec fracture du condyle Mandibulaire et parasymphysaire gauche 35

36 Figure 3.2 : Radiographie panoramique objectivant une fracture de l'angle mandibulaire [38] L'incidence de Blondeau Elle permet de visualiser l'arc mandibulaire et les coronés. C'est l'incidence de base en traumatologie maxillo-faciale L'incidence Maxillaire Défilé Elle permet d'étudier la branche horizontale, les angles mandibulaires, les branches montantes et le condyle en vue latérale [50] L'incidence de Schüller Elle permet la visualisation de la région condylienne L'incidence de Hirtz Elle est très utile en pathologie dentaire et maxillo-faciale. Elle permet la mise en évidence des asymétries crâniennes, essentiellement des condyles mandibulaires, la mise en évidence aussi des fractures zygomatiques. 36

37 La tomographie Les tomographies en bouche ouverte et en bouche fermée sont idéales pour mettre en évidence l'articulation temporo-mandibulaire, notamment pour apprécier les surfaces articulaires La tomodensitométrie ou scanner En plus de la visualisation des fractures, elle permet aussi la mise en évidence des parties molles. Elle est indiquée chez les patients présentant des polytraumatismes. Chapitre 4: Les complications des fractures mandibulaires Elles peuvent être immédiates, secondaires ou tardives Les complications immédiates Obstruction des voies aéro-digestives supérieures par glossoptose. Elle est rare et est surtout secondaire à une fracture symphysaire. Hématome par plaie des vaisseaux faciaux [27]. Complications vasculaires par dissections artérielles, saignements par lacération artérielle ou par lésion vasculaire au niveau des fosses nasales [31] 4.2. Les complications secondaires Infection sur foyer dentaire : cellulite, ostéite [9] Retard de consolidation et pseudo-arthrose qui sont secondaires à une infection, à la présence de corps étrangers ou à une immobilisation imparfaite. Névralgie ou anesthésie labio-mentonnière secondaire à une lésion du nerf dentaire inférieur Les complications tardives Cals vicieux, 37

38 Troubles occlusaux en cas de fractures mal réduites qui, à long terme risquent de provoquer un syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire (S.A.D.A.M ). Ankylose temporo-mandibulaire qui surviennent lorsque des fractures articulaires sont négligées, ce qui entraîne une constriction permanente des mâchoires, et chez l'enfant un trouble de la croissance mandibulaire. Chapitre 5: Le traitement des fractures mandibulaires 5.1. Buts du traitement Restauration de l'articulé dentaire, support de l'occlusion, La réduction anatomique parfaite du ou des foyers de fractures, Assurer le libre jeu mandibulaire Principes du traitement La restauration de la fonction masticatoire, La rééducation du jeu mandibulaire en cas de fractures articulaires Les moyens thérapeutiques Le traitement médical L'antibiothérapie est systématique en cas de fractures mandibulaires. Les pénicillines demeurent les antibiotiques de choix [30]. Les anti-inflammatoires ont été prescrits en cas d'œdème associé. Une antalgique à la demande est prescrite associée à une alimentation liquide hyperprotidique. La mise en état bucco-dentaire par brossage, bains de bouche, extractions des racines restantes est un préalable indispensable. La majorité des fractures mandibulaires étant considérée comme ouverte, il est préférable de réaliser une vaccination antitétanique chez le patient. 38

39 Un stress post-traumatique peut survenir après tout événement traumatique et peut devenir chronique s'il n'est pas diagnostiqué et traité [32]. D'où la nécessité d'associer le traitement médical à une prise en charge psychologique chez certains patients Le traitement orthopédique Les techniques de réduction fermée et de blocage de la mandibule sont variées. Il s'agit: Des ligatures Elles utilisent des fils d'acier de 0.4 ou 0.5 mm d'épaisseur et concernent une dent ou un groupe de dents. On distingue plusieurs techniques: Les ligatures de LeBlanc (Figures 4.1 et 4.2) Elles concernent deux dents antagonistes. On réalise une ligature simple sur chaque dent, puis on relie les torons de deux dents antagonistes en réalisant une torsade. Les ligatures d'ivy (Figure 4.3 et 4.4) Elles sont réalisées entre deux dents adjacentes qui sont solides. On effectue une boucle en pliant le fil sur un instrument lisse de 2 à 3 mm de diamètre et on réalise une à deux torsades. On introduit ensuite de dehors en dedans les deux chefs dans l'espace interdentaire choisi, puis on les ramène séparément dans le vestibule et on passe un des fils soit derrière la boucle de préférence, soit dans la torsade. Les ligatures de Dautrey ou ligatures mono dentaires Elles sont réalisées sur une dent isolée. On prépare une anse métallique avec une boucle assez grande en son milieu comme pour une ligature d'ivy, on ceinture la dent au collet avec les deux chefs, puis on passe l'un d'eux dans l'œillet. Des arcs (Figure 4.5) Ce sont des arcs métalliques fixés à chaque arcade dentaire par des ligatures au fils d'acier de 0.3 ou 0.4 mm d'épaisseur. Ils peuvent être de section plate, ronde, ovale ou demi-jonc [53]. On distingue: 39

40 Figure 4.1: Ligatures de Leblanc [53] Figure 4.2: Ligatures de Leblanc [53] Figure 4.3: Ligature d'ivy [53] Figure 4.4: Ligatures d'ivy [53] (Vue occlusale) (Vue Latérale) Arc à crochet de Duclos Arcs à créneaux Figure 4.5: Types d'arcs de Duclos [53] 40

41 L'arc simple C'est un demi-jonc façonné sur l'arcade et fixé aux dents soit par une ligature simple, soit par une ligature en "U". L'arc de Duclos (Figure 4.5) C'est un arc vestibulaire préfabriqué possédant des crochets ou des créneaux permettant le blocage inter-maxillaire. Des gouttières Ce sont des moyens de contention qui nécessitent une étape de laboratoire. Une empreinte de l'arcade est réalisée pour permettre d'avoir un modèle en plâtre. Les gouttières sont soit en métal, soit en résine. Les gouttières en métal Elles sont rarement utilisées. On emploie de l'argent et le scellement de la gouttière en bouche se fera au ciment oxyphosphate ou à l'oxyde de zinceugénol. Les gouttières en résine bivalve (Photos 4.1 et 4.2) Elles sont réalisées en résine armée d'un fil métallique sur lequel est soudé un crochet. Elles sont stabilisées en bouche par le cerclage péri-mandibulaire. Le procédé de Houpert C'est un procédé utilisé chez le jeune enfant en denture temporaire. On réalise avec une fraise fine et ronde des trépanations coronaires extrapulpaires, à direction horizontale, vestibulo-linguale, assez loin du bord libre. Il permet ainsi de réaliser le blocage inter-maxillaire en faisant passer un fil d'acier à travers la perforation trans-dentinaire. Les Brakets orthodontiques (Photo 6.2) En denture mixte, les blocages peuvent être obtenus à partir de "Brackets" collés sur les faces vestibulaires de certaines dents [53-57]. 41

42 Photo 4.1: Gouttière stabilisée en bouche par cerclage péri-mandibulaire Figure 4.6: Procédés de contention par cerclage péri-mandibulaire chez l'édenté total uni maxillaire inférieur (A) ou bi-maxillaire (B) [53] 42

43 Photo 4.2: Gouttière en résine bivalve (Pour enfant) Le procédé de Black-Ivy (Figure 4.6) Chez les patients édentés, en dehors des gouttières, on peut utiliser les prothèses dentaires existantes pour réaliser le blocage inter-maxillaire. C'est le procédé de Black-Ivy qui consiste en un cerclage péri mandibulaire sur la prothèse dentaire. Chez l'édenté maxillaire, on peut utiliser le procédé de Paoli qui est l'équivalent maxillaire du procédé de Black-Ivy. La prothèse est suspendue à l'épine nasale ou à l'orifice piriforme d'une part, et aux arcades zygomatiques ou aux rebords infra-orbitaires d'autre part. 43

44 Les procédés de Paoli et de Black-Ivy ont l'avantage de transformer un édenté total ou partiel en sujet denté, et de permettre donc une immobilisation de la fracture [15] Le traitement chirurgical C'est la réduction ouverte avec l'utilisation de fixateurs internes. Il existe plusieurs approches, mais le choix d 'une approche appropriée dépend de la localisation de la fracture, de la position du nerf dentaire L'approche intra-orale Elle est indiquée en cas de fractures non ou légèrement déplacées. Avec cette approche, la branche horizontale est facile d'accès. Cependant, il faut éviter de léser le nerf mentionner L'approche extra-orale cette approche est indiquée dans les fractures avec des déplacements importants parce que des plaques longues et rigides sont nécessaires, ce qui est difficile à réaliser en intra-orale. Ici aussi, il faut faire attention à ne pas léser le nerf dentaire Indications Les indications dépendent du type de fracture Fractures symphysaires Les fractures non déplacées sont traitées par blocage intermaxillaire avec des arcs mandibulaires ou des ligatures d'ivy. Le blocage intermaxillaire est maintenu pendant 45 jours. En cas de fractures déplacées, une réduction ouverte par voie endobuccale peut être utilisée et la contention est assurée soit par une plaque miniaturisée vissée [53], soit par une ostéosynthèse aux fils d'acier. Le blocage inter-maxillaire est conservé pendant quelques jours à visée antalgique Les fractures de la branche horizontale Le traitement consiste à réaliser un blocage intermaxillaire par arcs et ligatures qui sera maintenu pendant 45 jours. 44

45 Une ostéosynthèse aux fils d'acier ou par plaque vissée peut être effectuée en cas de déplacements importants [53]. Chez l'enfant, un cerclage péri-mandibulaire sur gouttière est plus indiqué. L'ostéosynthèse est contre-indiquée du fait de la présence des germes dentaires. Chez l'édenté, il est possible de réaliser soit un cerclage périmandibulaire, soit une ostéosynthèse Les fractures de l'angle mandibulaire En général, le traitement consiste en un blocage intermaxillaire ou une ostéosynthèse aux fils d'acier ou par mini plaque vissée. Le blocage intermaxillaire peut être associé à l'ostéosynthèse. Il est possible de s'abstenir de toute thérapeutique en cas de non déplacement Les fractures de la branche montante Les déplacements dans cette région sont très rares. Les fractures non déplacées sont traitées par un blocage inter-maxillaire pendant 45 jours. Par contre, les fractures déplacées peuvent être traitées soit par ostéosynthèse aux fils d'acier associé à un blocage inter-maxillaire pendant 2 à 3 semaines [53], soit une ostéosynthèse par plaque vissée Les fractures condyliennes Le traitement des fractures de la région condylienne dépend de la localisation de la fracture. Les fractures articulaires (capitales et condyliennes) nécessitent un blocage intermaxillaire de courte durée (environ 10 jours) associé à des tractions élastiques ou l'emploi de cale molaire facilitant la réduction du raccourcissement. En second lieu, on réalise une mobilisation qui vise à récupérer la fonction articulaire. Le traitement des fractures extra- articulaires (sous condyliennes hautes et basses) est identique à celui des fractures de la branche 45