Fiche d inscription. Fiche d inscription. Je soussigné Madame, Monsieur, NOM du jeune. NOM du jeune. Je soussigné Madame, Monsieur,

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1 Fiche d inscription Informations Une adhésion annuelle et l inscription aux activités du Service Jeunesse sont obligatoire pour participer. Règlement en espèces ou chèque à l ordre du trésor public: Faute de justificatif du quotient familial, le tarif le plus haut sera appliqué QF TARIFS ADHESION < < QF < > ADHESION (selon quotient familial): ACTIVITES: Activités sans déplacement: 1 la demi-journée Activités avec déplacement: 2 la demi-journée 3 la journée (joindre la feuille d inscription remplie et signée, ainsi que la fiche sanitaire si ce n est pas déjà fait )Entourer les jours d inscriptions aux activités et compléter l autorisation Aucune inscription ne sera prise en compte par téléphone ou mail sans le règlement du tarif «Service Jeunesse» de couleur bleue sur le programme ( espèces ou chèque à l ordre du trésor public). En cas d annulation de l activité le jour même ou la veille, il n y aura pas de remboursement du tarif «Service Jeunesse» de la journée. Cas exceptionnel, en cas de maladie, un remboursement s effectuera par «Avoir» avec justificatif d un certificat médical Le règlement des activités se fera le jour même sur place. Prévoir l appoint Informations: Pour les activités sportives prévoir basket Prévoir un bonnet de bain pour la sortie piscine du stage sportif Prévoir pique nique pour les sorties avant 13h Du 19 au 30 octobre Comment participer? Adhérer au Service Jeunesse, tarif annuel selon votre quotient familial Compléter et signer le coupon réponse d inscription à l intérieur du livret. Retourner-le aux animateurs (courrier, bureau des animateurs ). Remplir la «fiche sanitaire», feuille générale et annuelle d inscription aux activités, joignez-la complète et signée avec le coupon réponse. Vous pouvez vous procurer cette feuille sur demande auprès des animateurs (bureau, courriel, téléphone) ou en la téléchargeant sur le site du service jeunesse. Pour tous renseignements, contactez le service jeunesse de la CCPA Alexandra, animatrice Inscription à partir Du 14 septembre Sébastien, animateur SITE : Service Jeunesse du Pays d ALBY : Service jeunesse - CCPA - maison de pays - route de Plaimpalais Alby sur Chéran

2 RDV pour les sorties : Parking de l église à Alby Tarifs Service Jeunesse Tarifs activités lun. mar. mer. jeu. ven. Chasse au trésor dans les arbres À Lescheraines Course D orientation DU 19 AU 23 OCTOBRE STAGE CUISINE 25 ( à Saint Félix) OU STAGE SPORTIF (sur le canton) Tarif: Tarif: h30-17h DU 26 AU 30 OCTOBRE ESCALADE en salle À Argonnay Rallye photos Tarif: 2 Ou Balade à vélo au lac d Annecy aux Aillons Tarif: Tarif: Tarif: Tarif: 2 Tarif: h30-17h 12h00-17h 8h45-17h15

3 Fiche d inscription Je soussigné Madame, Monsieur,. Autorise mon enfant à participer aux activités entourées dans le tableau et à être transporté pour les besoins des activités. RDV au parking de l église à Alby NOM du jeune J autorise mon enfant à être pris en photo par les animateurs pour la promotion des activités (bilans, communiquer de presse, site internet) Coût de l adhésion pour mon enfant: Adhésion : Fiche d inscription Je soussigné Madame, Monsieur,. Autorise mon enfant à participer aux activités entourées dans le tableau et à être transporté pour les besoins des activités. RDV au parking de l église à Alby NOM du jeune J autorise mon enfant à être pris en photo par les animateurs pour la promotion des activités (bilans, communiquer de presse, site internet) Coût de l adhésion pour mon enfant: Adhésion : Adresse: Payé tarif service jeunesse:. Adresse: Payé tarif service jeunesse:. Téléphone domicile: Téléphone portable du jeune: Téléphone domicile: Téléphone portable du jeune: Téléphone portable: Téléphone portable: des parents: du jeune: des parents: du jeune: Date et signature: Numéro de sécurité sociale Date et signature: Numéro de sécurité sociale (joindre la feuille d inscription remplie et signée, ainsi que la fiche sanitaire si ce n est pas déjà fait et pour les nouveaux adhérents) Entourer les jours d inscriptions aux activités et compléter l autorisation Prévoir l appoint sur les tarifs le jour de l activité (joindre la feuille d inscription remplie et signée, ainsi que la fiche sanitaire si ce n est pas déjà fait et pour les nouveaux adhérents) Entourer les jours d inscriptions aux activités et compléter l autorisation Prévoir l appoint sur les tarifs le jour de l activité

4 Inscription accueil de proximité Service Jeunesse du Pays d ALBY Communauté de Communes du Pays d Alby Le service jeunesse de la communauté de commune du pays d Alby organise un accueil de loisirs de proximité dans le canton d Alby. Dans ce cadre les animateurs proposent des activités ou des projets destinés aux jeunes dans différentes communes du canton. Cette inscription est valable pour l année. En plus de cette feuille, il vous est demandé : Pour les projets : une feuille de présentation signée qui tient lieu d inscription au projet Pour des activités spécifiques ou certaines sorties, une autorisation spéciale à signer. Pour les activités des vacances une feuille de planning et d inscription à compléter. Cette fiche est valable pour une année. Jeune Date de naissance Adresse Courriel Profil facebook Parents ou représentant légal Père, mère, autre : Adresse : Père, mère, autre : Adresse : Domicile : Professionnel : Portable Courriel : Domicile : Professionnel : Portable Courriel : Informations administratives Nom de l assureur et n de police extrascolaire : Numéro de sécurité sociale ou de rattachement du jeune : Organisme de prestations sociales : CAF MSA autre : Nom du médecin traitant téléphone :

5 Inscription accueil de proximité Service Jeunesse du Pays d ALBY Communauté de Communes du Pays d Alby Informations sanitaires Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats) Vaccins obligatoires oui non Date derniers rappels Vaccins recommandés Diphtérie BCG Tétanos Hépatite B Poliomyélite Rubéole-Oreillons- Rougeole ou DT polio Coqueluche ou Tétracoq Autre : dates Si le jeunes n est pas vacciné, pourquoi? Maladies : le jeune a-t il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angines Coqueluche Otites Asthme Rhumatismes Rougeole Scarlatine Oreillons Allergies : Asthme Alimentaire Médicamenteuse Autre Cause et conduite à tenir (automédication à préciser) Recommandations (Prothèse, appareils auditifs, lunettes, lentilles, difficultés de santé, traitement en cours, antécédents médicaux, ) Je soussigné, Mme, Mr, _, responsable du jeune, déclare exact les renseignements ci-dessus. J autorise les animateurs à transporter mon enfant pour les besoins des activités ainsi qu à prendre des photos (barrer en cas de refus) pour la promotion des activités (bilans d activité, diaporama de présentation, site Internet, communiquer de presse). Date Signature

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