Demande de transfert vers un contrat PERP d AXA

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1 EXEMPLAIRE CONSEILLER/AGENT Démarches à suivre dans le process de transfert du contrat d origine vers le nouveau contrat d accueil : 1 Ouverture du contrat d accueil Compléter le bulletin d adhésion (demande ou certificat) et le faire signer par le client. Editer un bordereau d envoi et adresser les fonds au centre des fonds Ou Envoyer la demande d adhésion au service clients AXA accompagnée du 1 er versement à l ordre de l assureur AXA de ce contrat et de la copie de la pièce d identité du client. Compléter le document et faire signer l ensemble des exemplaires. Vérifier avec le client que, s il a un prélèvement automatique en cours sur son contrat d origine à transférer, il a fait stopper celui-ci. 2 Transfert du contrat d origine Reporter le numéro d adhésion qui figure sur le Certificat d adhésion du contrat d accueil sur la «Demande de transfert vers un contrat PERP d AXA» et transmettre cette demande de transfert à l organisme détenteur du contrat d origine, en lettre recommandée avec AR. Cet organisme a 3 mois pour communiquer la valeur de transfert du contrat au client et à l organisme du contrat d accueil. A compter de la date de notification de la valeur de transfert de son contrat, le client dispose d un délai de 15 jours pour y renoncer. Après ce délai et une fois que l organisme du contrat d accueil lui a notifié son acceptation du transfert, l organisme d origine a 15 jours pour procéder au transfert des fonds à l organisme du contrat d accueil. Le service clients prévient le conseiller de la réception du transfert et enregistre le versement des fonds transférés. Le service clients : Soit met à disposition de l agent l avenant de versement à remettre à son client Soit adresse à l adhérent l attestation de versement Pour toute information ou question complémentaire concernant cette opération de transfert, vous pouvez contacter le service clients AXA.

2 EXEMPLAIRE CONSEILLER/AGENT Je soussigné(e), Monsieur, Madame, Mademoiselle Nom et prénom de l adhérent : Nom de jeune fille (si femme mariée) : Né(e) le Code postal : Commune Tél. : . : après avoir vérifié avec mon interlocuteur AXA que ce transfert est adapté à ma situation, demande le transfert de la provision mathématique de mon contrat : Madelin PERP Article 83 vers un contrat PERP d AXA. Contrat d origine Nom : N : ouvert le : / / Auprès de l établissement : Code Postal : Ville : Contrat d accueil : PERP d AXA Nom du contrat : N du contrat : Date d effet : / / Ouvert auprès d AXA France Vie, 313 Terrasses de l Arche Nanterre Cedex Ce transfert s effectuera par virement sur le compte d AXA France Vie : IBAN FR Caractéristiques du transfert Le montant viré pour ce transfert, net des frais de %, sera investi selon le type de gestion et la répartition entre les supports en vigueur de mon contrat d accueil référencé ci-dessus. Votre interlocuteur AXA : Tél. : Je reconnais que mon attention a été attirée sur le fait que ce transfert met un terme définitif à mon contrat d origine, à l ensemble de ses caractéristiques et garanties. A l issue de ce transfert, mon épargne retraite sera donc régie par les dispositions contractuelles décrites dans la Notice du contrat d accueil qui m a été remise et qui détaille notamment les nouvelles garanties et frais. Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions spécifiques de ce contrat d accueil et notamment du taux technique nul de rente et table de mortalité en vigueur lors de la liquidation en rente. Signature du titulaire, précédée de la mention «lu et approuvé» :

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4 EXEMPLAIRE CLIENT Je soussigné(e), Monsieur, Madame, Mademoiselle Nom et prénom de l adhérent : Nom de jeune fille (si femme mariée) : Né(e) le Code postal : Commune Tél. : . : après avoir vérifié avec mon interlocuteur AXA que ce transfert est adapté à ma situation, demande le transfert de la provision mathématique de mon contrat : Madelin PERP Article 83 vers un contrat PERP d AXA. Contrat d origine Nom : N : ouvert le : / / Auprès de l établissement : Code Postal : Ville : Contrat d accueil : PERP d AXA Nom du contrat : N du contrat : Date d effet : / / Ouvert auprès d AXA France Vie, 313 Terrasses de l Arche Nanterre Cedex Ce transfert s effectuera par virement sur le compte d AXA France Vie : IBAN FR Caractéristiques du transfert Le montant viré pour ce transfert, net des frais de %, sera investi selon le type de gestion et la répartition entre les supports en vigueur de mon contrat d accueil référencé ci-dessus. Votre interlocuteur AXA : Tél. : Je reconnais que mon attention a été attirée sur le fait que ce transfert met un terme définitif à mon contrat d origine, à l ensemble de ses caractéristiques et garanties. A l issue de ce transfert, mon épargne retraite sera donc régie par les dispositions contractuelles décrites dans la Notice du contrat d accueil qui m a été remise et qui détaille notamment les nouvelles garanties et frais. Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions spécifiques de ce contrat d accueil et notamment du taux technique nul de rente et table de mortalité en vigueur lors de la liquidation en rente. Signature du titulaire, précédée de la mention «lu et approuvé» :

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6 Exemplaire assureur à envoyer dument complété par le conseiller / agent à l adresse suivante : AXA France -Direction Financière Trésorerie Terrasse 1-5ème Seine 313 Terrasses de l Arche Nanterre Cedex Je soussigné(e), Monsieur, Madame, Mademoiselle Nom et prénom de l adhérent : Nom de jeune fille (si femme mariée) : Né(e) le Code postal : Commune Tél. : . : après avoir vérifié avec mon interlocuteur AXA que ce transfert est adapté à ma situation, demande le transfert de la provision mathématique de mon contrat : Madelin PERP Article 83 vers un contrat PERP d AXA. Contrat d origine Nom : N : ouvert le : / / Auprès de l établissement : Code Postal : Ville : Contrat d accueil : PERP d AXA Nom du contrat : N du contrat : Date d effet : / / Ouvert auprès d AXA France Vie, 313 Terrasses de l Arche Nanterre Cedex Ce transfert s effectuera par virement sur le compte d AXA France Vie : IBAN FR Caractéristiques du transfert Le montant viré pour ce transfert, net des frais de %, sera investi selon le type de gestion et la répartition entre les supports en vigueur de mon contrat d accueil référencé ci-dessus. Votre interlocuteur AXA : Tél. : Je reconnais que mon attention a été attirée sur le fait que ce transfert met un terme définitif à mon contrat d origine, à l ensemble de ses caractéristiques et garanties. A l issue de ce transfert, mon épargne retraite sera donc régie par les dispositions contractuelles décrites dans la Notice du contrat d accueil qui m a été remise et qui détaille notamment les nouvelles garanties et frais. Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions spécifiques de ce contrat d accueil et notamment du taux technique nul de rente et table de mortalité en vigueur lors de la liquidation en rente. Signature du titulaire, précédée de la mention «lu et approuvé» :

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8 Exemplaire organisme d origine Je soussigné(e), Monsieur, Madame, Mademoiselle Nom et prénom de l adhérent : Nom de jeune fille (si femme mariée) : Né(e) le Code postal : Commune Tél. : . : après avoir vérifié avec mon interlocuteur AXA que ce transfert est adapté à ma situation, demande le transfert de la provision mathématique de mon contrat : Madelin PERP Article 83 vers un contrat PERP d AXA. Contrat d origine Nom : N : ouvert le : / / Auprès de l établissement : Code Postal : Ville : Contrat d accueil : PERP d AXA Nom du contrat : N du contrat : Date d effet : / / Ouvert auprès d AXA France Vie, 313 Terrasses de l Arche Nanterre Cedex Ce transfert s effectuera par virement sur le compte d AXA France Vie : Signature du titulaire, précédée de la mention «lu et approuvé» : A remplir par l organisme d origine (et à retourner à AXA France Direction Financière Trésorerie Terrasse 1-5 ème Seine 313 Terrasses de l Arche ; Nanterre Cedex) Je soussigné(e) (représentant de l organisme d origine) : Déclare virer ce jour la somme de correspondante au transfert demandé. sur le compte d AXA France Vie : IBAN FR Signature du représentant de l organisme d origine :

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