Recommandations pour la. artérielle

Transcription

1 Recommandations pour la artérielle Marion Gilbert Shazima Vally (HAS 2005)

2 Prise en charge diagnostique

3 Pourquoi mesurer la TA? Augmentation du risque de morbimortalité cardiovasculaire lié à l'élévation de la TA à partir de 115/75 mmhg de façon linéaire

4 , au cabinet médical au minimum par 2 mesures par consultation au cours de 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois

5 2 mesures par consultations au cours de 2 consultations rapprochées

6 Mesure de la PA au cabinet Technique Appareil validé Brassard adapté Position assise ou couchée depuis quelques minutes Si patient diabétique ou >65 ans, recherche d'une hypota orthostatique recommandée

7 Auto-mesure et MAPA : indications Diagnostique par défaut ou par excès Recherche d'un effet blouse blanche avant de commencer un traitement médicamenteux Si PA comprise entre / et rien retrouvé au bilan initial Chez le sujet âgé, recommandé si bonne faisabilité HTA résistante au traitement Évaluation thérapeutique

8 Auto-mesure et MAPA Règle des 3 3 mesures consécutives en position assise Matin et soir 3 jours de suite Objectif < 135/85 mmhg pour l'auto mesure

9 Exemple d'auto-mesure

10

11 Pourquoi proposer l'automesure? Valeur pronostique supérieure à la mesure trouvée au cabinet C'est un facteur d'amélioration de l'observance du traitement Intérêt dans l'éducation thérapeutique du patient

12 Les objectifs thérapeutiques Réduction du risque CV global Objectif tensionnel : TA<140/90 mm Hg <130/80 mm Hg si diabète ou néphropathie

13 Evaluation : Bilan initial FDRCV glycémie a jeun EAL Atteinte d'un organe cible créat et estimation du DFG BU (prot et hématurie) et qté si + MCV associée +/- HTA secondaire K+ sans garrot ECG de repos

14 Evaluation : FDRCV Age : 50 ou 60 ans Tabac actif ou arrêt < 3 ans ATCD familiaux d'accident CV précoces IDM ou mort subite < 55 ans chez le père ou 65 ans chez la mère AVC précoce (< 45 ans) Diabète Dyslipidémie

15 Evaluation : atteinte des organes cibles, maladies CV et rénales HVG Microalbuminurie (30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l) IR ou protéinurie >500 mg/j AIT ou AVC I coronarienne Artériopathie des MI

16 Stratification des niveaux de risque CV

17 Quand rechercher une HTA secondaire? Si orientation étiologique à l'interrogatoire, EC ou examens systématiques HTA chez patient jeune (<30 ans) HTA sévère mmhg) ou s'aggravant rapidement HTA résistante

18 CONCLUSION Objectifs : Au cabinet : <140/90 mmhg ou <130/80 mmhg si diabétique ou IR Auto-mesure +++ : <135/85 mmhg Le bilan initial recherche : FDRCV Atteinte d'un organe cible MCV associée +/- HTA secondaire

19 Prise en charge thérapeutique

20 Règles hygiéno-diététiques Toujours applicables, pour tous les patients hypertendus, quelque soit le niveau tensionnel Elles entrent dans le cadre de

21 Règles hygiéno-diététiques (2) Consultation diététicienne Traitement du surpoids avec objectif BMI<25 kg/m² ou perte de 10% du poids initial Régime hyposodé<6g NaCl/j, riche en fruits et légumes, pauvre en graisses saturées

22 Règles hygiéno-diététiques (3) Arrêt du tabac Réduction de la consommation alcoolique : objectif < 2verres de vin chez la femme, < 3 verres de vin chez l Exercice physique régulier : 30 min 3 fois par semaine

23 Traitement des facteurs de risques cardio-vasculaires Statines Systématique si maladie cardio ou cérébro-vasculaire avérée ou si HTA+DNID Systématique si risque cardiovasculaire élevé

24 Traitement des facteurs de risques cardio-vasculaires (2) Anti-agrégants plaquettaires Non recommandé en prévention primaire En prévention secondaire (maladie cardio ou cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chez les patients diabétiques

25 Indications thérapeutiques si risque cardiovasculaire élevé : PAS 180 et/ou PAD 110 mmhg 3 FDR CV et/ou atteinte des organes cibles et/ou diabète Insuffisance rénale ou maladie cardio ou cérébro-vasculaire avérée

26 Indications thérapeutiques (2) Dans les autres cas : -mesure ou MAPA MHD seules initialement Réévaluation après 3 à 6 mois Traitement médicamenteux si objectif tensionnel non atteint après ce délai

27 Traitement médicamenteux 5 classes thérapeutiques disponibles en première intention : - ß-bloquants - Inhibiteurs calciques - Diurétiques thiazidiques - IEC - ARA-II

28 Choix de la classe thérapeutique En fonction du terrain (sujet âgé, En fonction des contre-indications éventuelles ( asthme et ß- En fonction du coût du traitement En fonction de la tolérance du

29 Stratégie thérapeutique Débuter par une monothérapie ou une bithérapie à doses faibles Si absence totale de réponse après 4 semaines ou effets indésirables : changement de classe thérapeutique

30 Stratégie thérapeutique (2) Si réponse tensionnelle insuffisante après 4 semaines et bonne tolérance : augmentation des doses ou bithérapie Si réponse tensionnelle insuffisante et bonne tolérance : trithérapie dont un diurétique thiazidique

31 HTA résistante Définition : objectif tensionnel non atteint sous MHD et trithérapie dont au moins un diurétique thiazidique Confirmer le diagnostic de résistance par MAPA ou auto-mesure

32 HTA résistante (2) Recherche de facteurs de résistance : mauvaise observance du traitement ou des MHD, cause iatrogène, apnée du Adresser le patient à une équipe spécialisée (HTA secondaire +++)

33 Surveillance : Objectifs Surveiller : Le niveau tensionnel et adapter le traitement La tolérance du traitement nouveaux facteurs de risque ou de complications cardiovasculaires

34 Fréquence du suivi Elle dépend de la PA initiale et du risque CV global, des comorbidités Chez le patient équilibré : tous les 3 mois si risque élevé; tous les 6 mois dans les autres cas Suivi plus rapproché pour les catégories sociales les plus défavorisées

35 Paramètres Interrogatoire, PA et examen CV : tous les 3 à 6 mois BU (protéinurie) tous les ans Kaliémie, créatinine et DFG tous les ans ou tous les 2 ans Glycémie tous les 3 ans EAL tous les 3 ans ECG tous les 3 ans

36 Paramètres (2) Applicable si HTA contrôlée non compliquée Paramètres à surveiller plus OU si anomalie intiale

37 CONCLUSION Traitement : Privilégier la monothérapie RHD +++ Traitement des FDR CV Surveillance traitement