Syndrome de dysfonctionnement temporo-mandibulaire : SADAM

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1 Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, n 7-8, pp Masson, Paris, 1989 MISE AU POINT Syndrome de dysfonctionnement temporo-mandibulaire : SADAM J.-M. HEBTING 2, rue Dubreui/, F Montpellier. Introduction Il s'agit d'une pathologie qui se rencontre très fréquemment, particulièrement chez la jeune femme (20-40 ans), qui est méconnue très souvent. Cette affection, encore appelée syndrome DCRS, se caractérise par des Douleurs, Craquements, Ressauts, Subluxations, avec algies associées cervico-faciales ou plus diffuses. Le trouble de l'articulé dentaire en est la cause majeure et nécessite une réhabilitation occlus ale, mai~ il faut noter que l'on trouve toujours un terrain psychosomatique favorisant. La thérapeutique curative est donc occlusodontique, mais la thérapie symptomatique qui s'avère souvent du ressort du masseur-kinésithérapeute est non moins importante et exige de sa part doigté et patience mais encore compréhension de ce syndrome. L'importance accordée à l'anatomie et à la physiologie, pour conséquente qu'elle soit, se justifie par la méconnaissance de la région traitée. Anatomie Un bref rappel anatomique de l'articulation temporo-maiidibulaire ou A TM et du complexe dentaire s'imposent au préalable. L'articulation temporo-mandibulaire est une diarthrose, à grande mobilité, de type bicond ylienne. Tirés à part: J.-M. HEBTING, à l'adresse ci-dessus. SURFACES ARTICULAIRES Temporale Le condyle du temporal, recouvert de fibrocartilage, convexe d'avant en arrière, concave de dedans en dehors. Il regarde en bas et en dehors. La cavité glénoïde, en arrière du condyle, profonde dépression ellipsoïde, de même axe que le condyle, limitée en avant par celui-ci, non recouverte de fibrocartilage. Mandibulaire Le condyle oblong, ellipsoïde, surmonte le col et apparaît rejeté en dedans, de même axe. que le condyle temporal. Situé à l'angle postérosupérieur de la branche montante de la mandibule, sa forme en dos d'âne présente deux versants: - antérieur recouvert de fibrocartilage, - postérieur lisse et aplati qui continue le bord postérieur du col et correspond à la cavité glénoïde. Il n'a pas de fibrocartilage. L'union des deux versants forme une arête mousse transversale. Ses extrémités présentent un tubercule d'insertion des ligaments latéraux internes et externes. MÉNISQUE Fibrocartilage indispensable de par la configuration des surfaces articulaires convexes dont il assure la concordance : lentille biconcave à grand axe en dedans et en arrière. Sa face supérieure concave en avant répond à la face antérieure de la cavité glénoïde. Sa face inférieure concave dans les deux sens se moule sur la convexité du condyle mandibulaire.

2 314 Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, n 7-8 Son bord périphérique est solidement fixé à la face profonde de la capsule, plus épais en arrière, il saille sur la face temporale. Des freins méniscaux l'arriment à ses extrémités internes et externes, aux extrémité~ homologues du condyle mandibulaire. Ce ménisque signe la spécificité de cette articulation, soit la combinaison de mouvements de glissement et de rotation. LES MOYENS D'UNION La capsule articulaire est un manchon fibreux tronconique à grande base supérieure insérée sur le pourtour de la zone articulaire temporale. La petite base s'insère sur le pourtour du condyle mandibulaire. Il donne insertion en avant à des fibres du muscle ptérygoïdien externe. Ses fibres courtes profondes sont interrompues par le ménisque, constituant en arrière le frein méniscal postérieur qui limite la propulsion de la mandibule. Ses extrémités interne et externe, rattachées au condyle mandibu1aire, font accompagner au ménisque les mouvements en avant, en arrière et transversalement du condyle. Ses insertions sur le pourtour du ménisque délimitent une articulation sus et sous-méniscale: - les ligaments latéraux : renforts de la capsule; - le ligament latéral externe est un faisceau fibreux épais, il va du bord supérieur du zygoma à la face postéro-externe du col, moyen d'union principal très résistant. Au repos: permet des mouvements amples de la mâchoire. En tension : il limite la propulsion. La tension de ses fibres obliques antérieures limite la rétropulsion....::.le ligament latéral interne part du bord interne de la cavité glénoïde à la partie postéro~interne du col. :..-Les ligaments extrinsèques ont des rapports moins directs avec cette articulation. LA SYNOVIALE Elle se subdivise en deux espaces par la configuration de l'articulation: - sus-méniscale, - sous-m énisca le. L'INNERVA non De l' ATM, tout comme celle de la région condylienne, est assurée par des branches du nerf maxillaire inférieur, sensorielle mais non sensitive. Sa richesse est due à ses récepteurs particulièrement nombreux. LE SYSTÈME MOTEUR DE LA MANDIBULE Est assuré essentiellement par les muscles masticateurs qui ont une double fonction - de ligament actif, - de moteur de la fonction de l' ATM. Les muscles masticateurs Ils jouent un rôle capital dans la pathologie de l' ATM; leurs insertions sur la mandibule conditionnent la position de repos du condyle et ses mouvements : - le muscle temporal Il est élévateur de la mandibule et rétropulseur, et ses faisceaux postérieurs contribuent à ramener le condyle en arrière après abaissement de la mandibule; - le muscle masseter se divie en trois faisceaux: a) superficiel, b) moyen, c) profond qui est élévateur de la mandibule et ramène le condyle en arrière lorsque la bouche est en ouverture maximale; - le muscle ptérygoidien interne: il est élévateur de la mandibule et ramène le condyle en haut et en arrière; - le muscle ptérygoidien externe: épais, s'insère par deux chefs. Leur. contraction unilatérale les rend diducteurs. Leur contraction simultanée les rend propulseurs et désenclaveurs du condyle. Les muscles abaisseurs Ils sont sous et sus-hyoïdiens. - sus-hyoidiens : a) génio-hyoïdien, abaisseur, si l'os hyoïdien est fixe;

3 Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, n b) mylo-hyoïdien, abaisseur, lorsque l'os hyoïde est fixe; c) digastrique, il est abaisseur de la mandibule ou élévateur de l'os hyoïde; d) stylo-hyoïdien; - sous-hyoïdiens : a) sterno-thyroïdien, abaisse le larynx, fixe l'insertion inférieure des sus-hyoïdiens; b) thyro-hyoïdien, abaisse l'os hyoïde et secondairement la mandibule; c) sterno-cléide hyoïdien, abaisse l'os hyoïde et donc secondairement la mandibule; d) omo-hyoïdien, abaisse l'os hyoïde et secondairement la mandibule. Les dents et leurs tissus de soutien La dent comporte émail, dentine, pulpe et tissus de soutien. Les tissus de soutien ou parodonte se composent de cément, du ligament alvéolodentaire, du procès alvéolaire, de la gencive qui est recouverte par plusieurs couches d'épithélium kératinisé et pavimenteux, de couleur rosée. Le parodonte retient la dent dans son alvéole, procure la proprioception, et sert d'organe sensoriel, outre des fonctions métaboliques et nutritives. Lorsqu'une dent a été avulsée, les dents restantes sont influencées par le ligament circulaire et migrent le plus souvent jusqu'à obtenir un contact proximal. Dans tous les cas, il faut un équilibre parfait entre les différentes forces occlusales. La position de contact, point de départ et d'arrivée des mouvements de glissement, est la position intercuspidienne, mettant en rapport les molaires, c'est la neutre occlusion. Dans ce cas, chaque dent s'intrique avec deux dents du maxillaire opposé, sauf les incisives centrales inférieures et la troisième molaire supérieure. La somme des faces occlusales et incisives dont les contacts aident à guider la mâchoire s'appelle la surface occlusale. L'occlusion neutre est un idéal fonctionnel et esthétique sans signer toujours une fonction parfaite. Physiologie articulaire de l'atm Il s'agit d'une double articulation aux mouvements indissociables. La direction des axes de ces deux articulations implique nécessairement dans les mouvements d'abaissement et d'élévation un glissement qui n'est possible que grâce à : - la présence du ménisque, - la laxité de la capsule, - la faible résistance des ligaments latéraux dans ce mouvement. Mais ces trois éléments sont par contre des facteurs favorisants à la subluxation, voire la luxation, ainsi qu'aux symptomatologies étudiées ci-après. L'ablation du ménisque entraîne une suppression du mouvement de propulsion de la mandibule, conservée par contre lors de la résection condylienne. L'étude de la physiologie méniscale est donc primordiale dans l'approche du SADAM. Au repos, les muscles sont inactifs, le ménisque reste moulé dans la cavité. A l'ouverture, la contraction du chef méni~cal du ptérygoïdien externe tend et désenclave le ménisque. La contraction de deux chefs de ce muscle étire le ménisque qui glisse sous le condyle, l'attirant en avant et désenclavant le condyle, qui reste sous le condyle temporal.. A l'ouverture maximale, le condyle mandibulaire dépasse le condyle temporal, se positionne en avant de lui avec une faible ascension. Une rotation du condyle autour de son axe accompagne ce mouvement. A la fermeture, le chef intérieur du ptérygoïdien externe se relâche. La contraction du chef supérieur entraîne le recul du condyle. A la constriction des mâchoires, la contraction du chef supérieur limite l'ascension du condyle, d'où risque de lésion au fond de la cavité. Le contrôle de ce jeu articulaire se fait sous l'influence d'un réflexe monosynaptique proprioceptif dont les récepteurs sont: - les corpuscules de Golgi des tendons; - les fuseaux neuromusculaires. A l'ouverture buccale, il faut noter trois temps: - les muscles abaisseurs provoquent un léger

4 Ii 316 Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, n 7-8 abaissement mandibulaire avec rotation du condyle autour de son axe transversal, vite limitée par la tension du ligament latéral externe. Cela provoque et correspond au passage de la position d'occlusion centrée à la position de repos et de désenclavement du condyle; - le condyle, poursuivant sa rotation, glisse contre le plan temporal qui le propulse en bas et en avant sur environ 12 mm; - en position d'ouverture maxima, le condyle est en avant du condyle temporal. L'élévation de la mandibule mène à la fermeture de la bouche, à partir de l'ouverture maximale, sous l'action des muscles élévateurs et des fibres antérieures et moyennes du temporal qui font glisser le bloc condyle méniscal contre le plan oblique du condyle temporal. En fin de mouvement, les fibres postérieures du temporal tirent le condyle horizontalement, s'opposant à une pression excessive. La fin du mouvement est l'occlusion dentaire. LES MOUVEMENTSANTÉROPOSTÉRIEURS Propulsion ou projection en avant du menton, impossible à partir de l'occlusion centrée, elle nécessite un certain degré d'ouverture préalable. Sous l'action des ptérygoïdiens externes et internes, ce mouvement se fait au niveau de l'articulation ménisco-temporale. L'arrêt est régi par la tension du frein méniscal postérieur essentiellement. Rétropulsion qui amène au recul du menton, seulement possible après dés engrènement des molaires, donc faible ouverture buccale, limitée par la tension du ligament latéral externe et la butée en arrière du condyle dans la cavité glénoïde. Il est réalisé par le muscle temporal. LES MOUVEMENTS LATÉRAUX 'ou diductions consistant à porter le menton à droite et à gauche, ne sont possibles qu'avec un certain degré d'ouverture. Il s'agit de mouvements complexes; l'amplitude se mesure par le déplacement latéral du point interincisif inférieur. Ils sont limités par la tension ligamentaire et musculaire. Du côté travaillant, côté du mouvement, mise en jeu du temporal moyen et postérieur, du digastrique, rotation simple du condyle bulaire selon un axe vertical. mandi Du côté non travaillant, côté opposé au mouvement, mise en jeu du muscle temporal antérieur, ptérygoïdien externe et interne avec déplacement en avant, en bas et en dedans du condyle. Physiologie de l'appareil manducateur et occlusion L'OCCLUSIONest une relation dento-dentairequi peut être définie comme tous les états de contacts possibles entre les dents du m.axillaire supérieur et de la mandibule. Il s'agit d'une notion statique regroupant un grand nombre d'occlusions. LA RELATION CENTRÉE est la position la plus reculée de la mandibule. Les condyles sont dans leur position la plus postérieure, mais non forcée. C'est une position à partir de laquelle on peut effectuer un mouvement latéral, il s'agit d'un mouvement de rotation pure. Elle est stable au point de vue condylien. Elle est instable au point de vue dentaire. Elle est obtenue volontairement par contraction des rétracteurs. Elle peut être' obtenue par un examinateur. L'OCCLUSIONEN RELATIONCENTRÉEs'obtient, les condyles étant le plus haut et le plus en arrière, donc sans qu'il n'existe de rétrusion, laissant possible de légers mouvements de diduction. L'OCCLUSIONCENTRÉEest une occlusion idéale, supposant une parfaite harmonie entre les systèmes dentaires osseux et neuromusculaires. L'OCCLUSION DE CONVENANCE représente la position d'intercuspidation maximale obtenue par faible glissement en avant de la mandibule depuis l'occlusion en relation centrée. LA POSITION DE REPOS MANDIBULAIRE est consécutive à un équilibre de tonus entre les muscles antagonistes sans contact dento-den-

5 Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, no taire : position de relaxation, indépendante des notions d'occlusion. Fonctions et dysfonction. L'étude de la fonction de l'atm passe par une approche de l'équilibre occluso-masticatoire, étudiée par Posselt, inscrivant dans un plan sagittal médian les déplacements du point inter-incisif médian mandibulaire des mouvements limités et de tous les autres mouvements. Point 1 : relation centrée, le condyle le plus reculé, médian élévateurs. et haut, contraction des De 1 à 2 : glissement des cuspides contre les plans inclinés des dents antagonistes, avec glissement du condyle sous la face inférieure du ménisque. Point 2 : renforcement de la contraction des élévateurs, c'est la position d'intercuspidation maximale. De 2 à 3 : abaissement de la mandibule. Les cuspides quittent les fosses, avec glissement en avant et en bas du condyle, sous l'action des élévateurs et des ptérygoïdiens externes. Point 3, 4, 5 : tracé de proglissement jusqu'à la position la plus avancée avec glissement en avant et rotation des condyles, grâce aux propulseurs et élévateurs. De 1 à 6 : première partie de l'ouverture en rotation pure, sur 3 mm, grâce aux ptérygoïdiens externes, digastriques, hyoïdiens. De 6 à 7 : amène à l'ouverture maximale avec rotation, abaissement et pro glissement du condyle grâce aux abaisseurs et ptérygoïdiens externes. De 5 à 7 : extrême ouverture en proglissement avec contact des condyles mandibulaire et temporal. L'occlusion résulte donc de la contraction synergique des différents muscles masticatoires. Le système neuromusculaire est la composante essentielle, les ATM et la denture n'étant qu'éléments passifs. Les arcades dentaires entrent en contact fois par jour, pour mouvements quotidiens des ATM, concernant : mastication, déglutition et phonation. LA MASTICATION C'est une fonction acquise, consistant à broyer les aliments pour les préparer à la déglutition; la force déployée sur chaque dent étant relativement faible. Il s'agit dans cette fonction, d'association de mouvements verticaux (incision et écrasement) et de glissement (trituration). LA DÉGLUTITION C'est un réflexe inné, qui consiste à porter lés aliments et la salive de la bouche vers l'œsàphage, par trois phases : buccale-pharyngée œsophagienne, dont la première est volontaire. Elle s'opère par recul contre la paroi du pharynx de la langue avec élévafïon du voile du palais. L'os hyoïde et le larynx sont soulevés par les sus-hyoïdiens qui tireraient la mandibule en bas, SI elle n'était pas stabilisée. LA PHONATION Ne met en jeu les mouvements de la mandibule que dans l'intérieur des limites de l'articulation, sans qu'il n'y ait contact entre les dents. LES DYSFONCTIONS La fonction normale signe des composants anatomiques intégrés, conditionnant la réalisation de mouvements physiologiquement normaux. Un déficit d'une articulation ou d'une de ses constituantes rejaillit à distance, sur l'articulation et son fonctionnement. Il en va ainsi de l'articulation temporomandibulaire ou temporo-maxillo-dentaire, et une dysfonction peut être la conséquence de déficit de la denture, spasme ou altération du jeu musculaire, ou d'atteinte ou malformation osseuse ou articulaire, étudiées dans le VIII concernant l'étiologie du SADAM. Symptomatologie du SAD AM L'ancienne appellation du SADAM, syndrome D.C.R.S., porte en elle la clinique avec ses différents signes les plus connus :

6 318 Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, n 7-8 Douleurs articulaires et péri-articulaires, liées à l'altération des structures articulaires. Elles dominent le tableau et amènent le plus souvent à consulter. Elles sont, soit bien localisées d'où la visite chez le dentiste ou le stomatologiste, soit plus diffuses, entràînant le patient souvent dans un processus de consultations successives auprès du médecin généraliste, rhumatologue, ORL. Elles sont en général diurnes. Localisées aux régions des ATM, elles sont sourdes et profondes, augmentant au froid ou à l'effort, et à la palpation, et sont souvent unilatérales. Les douleurs musculaires sont déce1ables chez la plupart des patients, exacerbées à la palpation du masséter, temporal et ptérygoïdien. Les algies à distance sont souvent présentes, mais la plupart du temps associées à une douleur en regard de l' ATM. Cervicales, d'où la recherche en premier lieu de cervicarthroses, diagnostic qui sera éliminé devant l'âge (20-40 ans), le sexe (0) du sujet et l'absence de signe radiologique d'atteinte cervicale. Céphalées et douleurs en casque. Faciales, plus particulièrement temporales, sousorbitaires, occipitales, sous-maxillaires, mastoïdiennes, ou présentant un tableau de névralgie faciale, ou à irradiations diffuses : tête, cou, face. Mais dans la plupart des cas se retrouvent un certain nombre de points douloureux : - sous-mandibulaire (sous l'angle) en regard de l'insertion du masséter; - sous-orbitaire; - sous-auriculaire-rétromandibulaire; - avec association de points douloureux occipitaux, points de Héring. Craquements Il s'agit de signes auditifs d'intensité variable, objectifs, puisque perceptibles. Ils peuvent prendre une importance telle, qu'ils sont perceptibles par l'entourage, voire incommodant pour lui. Ils diminuent ou disparaissent à la pression digitale des ATM mais existent tant à l'ouverture qu'à la fermeture buccale. Ressaut Donne une sensation de décrochement de la mâchoire et le praticien le perçoit nettement à la palpation. Son importance signe en général le degré de gravité de ce syndrome avec un pronostic assez défavorable sur le plan de l'efficacité de la kinésithérapie. Subluxation Se fait en général au début du côté sain en conséquence du blocage du condyle mandibulaire dans sa glène du côté lésé. En conséquence, l'ouverture ne sera donc pas sagittale mais avec latérodéviation par compensation. Sur le plan mécanique, le.condyle lésé reste logé dans la glène, le côté sain compense par translation exagérée, et la latérodéviation s'effectue donc du côté lésé. Limitation d'ouverture buccale Est le signe objectif et mesurable que l'on retrouve aussi fréquemment que D.C.R.S. Ce signe se manifeste le plus souvent le matin au réveil. Gêne majeure pour des soins dentaires, elle amène celui-ci fréquemment à des investigations plus poussées voire à demander l'intervention du stomatologiste. Troubles moins fréquents Mais répertoriés par Hosxe, comme faisant partie des 7 troubles majeurs du SADAM. Latérodéviation mandibulaire A l'ouverture et à la fermeture on observe une ouverture non plus sagittale, mais sinusoïde ou selon une simple latérodéviation. Phénomène de blocage Qui sont plus fréquents bouche fermée donc différents de la luxation (suite à bâillement) qui s'observent en ouverture buccale maximale. Ils peuvent survenir spontanément ou après mastication d'aliments durs ou colants. Signes secondaires ou associés Otalgies Avec un examen ORL normal.

7 Ann. Kinésith ér., 1989, t. 16, n Bourdonnements, vertiges d'oreilles bouchées. vrais, sensations Toute malposition mérite d'être relevée. - Extraction dentaire non compensée Oculaires L'avulsion d'une dent peut rompre l'équilibre occlusal et cette malocculsion secondaire amène Rhinopharyngés à l'accumulation de débris alimentaires, accentuant encore la malocclusion et la mauvaise Glossodynies harmonie entre les cuspides. Troubles salivaires La non-compensation de la dent avulsée amène à terme un mouvement des dents distales Il faut noter l'association de ces divers signes en association variable et en nombre variable, essentiellement, et une fermeture de l'hiatus ainsi créé qui rompt donc l'équilibre d'imbrication entre les 2 arcades dentaires.. les 4 premiers se retrouvant de loin le plus fréquemment, très souvent avec une limitation d'ouverture. Dans tous les cas, des signes articulaires se retrouvent toujours dans le tableau clinique. - Prothèses défectueuses Leur présence demande toujours à ce que soit vérifiée précisément occlusale recréée. la qualité de l'harmonie Diagnostic et étiologie L'interrogatoire a une importance capitale : - à. savoir si le sujet a suivi un traitement orthodontique, - quant à la date de début des signes ou de la gêne fonctionnelle, - de l'importance de la douleur et de ses conséquences. Palpation qui permet de mettre en évidence : Craquement Ressaut : Immobilité d'un condyle lors de l'ouverture, fermeture, par rapport à l'autre condyle. Contracture d'une ptérygoïdien en palpation intrabuccale. Radiologique : - recherche du pincement de l'interligne articulaire, - contrôle de l'intégrité articulaire, - existence d'anomalies des surfaces osseuses, - bouche ouverte peut signer la luxation exagérée d'un condyle par rapport à l'autre (qui reste bloqué dans sa glêne). Examen occlusal et dentaire - Malpositions dentaires La malposition d'une dent peut entraîner une dysharmonie dento-maxillaire complexe. - Examen de l'articulé dentaire à l'aide de l'articulateur L'articulateur adaptable permet de monter les moulages des deux arcades et de reproduire ainsi les relations dentaires existantes et de les évaluer. Il permet d'analyser de cette façon les contacts entre dents opposées et les relations cuspidiennes. Pour cela, son articulation reproduit les mouvements, tels que les réalisent les ATM, dans les 3 plans de l'espace. Il est un élément d'investigation, partant de diagnostic et de mise au point du plan de traitement dentaire et occlusal primordial. - Étiologie dentaire Mise donc en évidence à l'examen de la denture et l'examen de l'articulé dentaire. Un déficit entraîne au niveau des ATM, de par l'extrême richesse des propriocepteurs de la synoviale, capsule, ligaments, muscles, un dysfonctionnement par voie réflexe: réflexe proprioceptif à point de départ dentaire par adaptation des muscles masticatoires, cela essentiellement lorsque l'adaptation n'est pas satisfaisante. - Étiologie musculaire 1) L'incoordination, les spasmes, peuvent être cause de SADAM par surcharge d'activité

8 320 Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, n 7-8 neuromusculaire et affectation fonctionnelle du muscle. 2) Le bruxisme : contraction ou grincement de dents en dehors d'activité masticatoire: Il est le trouble fonctionnelle plus fréquent; il s'agit de contractions isométriques fatigantes et rarement en position d'articulé satisfaisant, provoquant des conditions non physiologiques d'activité pour les muscles concernés. 3) La mastication unilatérale, qui entraîne une surcharge de travail musculaire de ce côté. - Etiologie articulaire : A TM Notamment au niveau du ménisque : par lésion méniscale primaire ou par dysfonction du ménisque, lorsque le ptérygoïdien externe qui s'y insère en contrarie la course normale. - Étiologie morphologique et osseuse 1) Prognathisme : mandibule hyper développée 2) Rétromandibulie : recul de la mandibule ou micro, 3) Asymétrie mandibulaire. - Étiologie traumatique Dans certains cas de séquelles post-traumatiques, peut se faire jour un SADAM, particulièrement lorsqu'il s'est agi de fracture condylienne. En ce cas, la rééducation qui fait suite à cette fracture est le premier traitement du SADAM, puisqu'elle vise à un retour à la normale du jeu articulaire, savoir : diductions symétriques, propulsion sagittale pure, ouverture et fermeture normales (signant le désenclavement condylien) et ce, rectiligne et dans un plan sagittal. Traitement chirurgical et réhabilitation occlusale Le traitement chirurgical Va de soi lorsqu'il s'agit d'une dysfonction à point de départ morphologique. - Prognatisme : recul maridibulaire et mise en articulé dentaire. - Rétromandibulie: avancée mandibulaire avec mise en articulé dentaire ou ostéotomie du maxillaire supérieur. - Asymétrie faciale: déplacement mandibulaire par clivage, avec mise en articulé dentaire. - Ménisectomie donne une amélioration sur le plan des douleurs mais entrave la propulsion, et une de ses séquelles peut être la raideur articulaire. - Capsulotomie, laisse les surfaces articulaires dans leur intégrité. - Résection du condyle mandibulaire, avec sédation de la douleur voire amélioration de la mobilité des ATM. - Résection du condyle temporal qui ne modifie pas l'occlusion. - Butée précondylienne qui empêche subluxation ou luxation. La réhabilitation occlusale Elle accompagne toujours la:.chirurgie des ATM, mais est de loin le plus souvent le seul traitement du SADAM. Il s'agit déjà d'un traitement prophylactique: - de par le soin apporté à la reconstitution prothétique; - en limitant les extractions des molaires et prémolaires; - en évitant les traumatismes des ATM dans toutes les interventions sur la mandibule. Quant au traitement curatif : Statique En rétablissant une hauteur correcte de l'étage inférieur de la face : - en remodelant les couronnes dentaires; - en pratiquant une coronoplastie, meulages sélectifs dentaires, visant un contact en articulé dentaire satisfaisant; - par prothèse en compensation des édentations ; - en traitement orthodontique chez l'adolescent, à visée de mise en articulé correct. Dynamique : - par prise de conscience des mouvements anormaux et partant de la normalité de ces mêmes mouvements.

9 Ann. Kinésithér., 1989, t. 16, n Kinésithérapie Comme indiqué en introduction, le traitement kinésithérapique est un traitement sympt8matique. Il n'en est pas moins important. Le massage Il faut distinguer le traitement des algies à distance, troubles mineurs associés, du massage loco-régional donc facial. Concernant ces douleurs associées : - cervicales nécessitant un massage doux, relaxant, sédatif de la nuque, sous forme; - d'effleurage de la nuque, de la région occipitale à la région scapulaire dans un premier temps, allant dans le sens des fibres, manœuvres à traits longs et à pression minimale, puis pression glissées exécutées avec les 2 mains qui effectuent ce mouvement de l'occiput vers les aisselles, toujours suivant les fibres musculaires (trapèze essentiellement); associés à des pétrissages lents et doux de ces mêmes muscles, suivies de vibrations des points de Arnold et Hering et manœuvres d'élongation du trapèze à visée d'assouplissement; - céphalées, requérant un massage du cuir chevelu, manœuvres de décollement, friction, consistant à mobiliser le cuir chevelu en frictions lentes, après décollement obtenu grâce à la prise en peigne de mèches de cheveux, s'effectue en prise symétrique, permettant, en resserrant les doigts et les soulevant, de mobiliser et décoller ce cuir chevelu. Cette manœuvre s'opère de proche en proche de l'arrière vers l'avant afin de mobiliser le cuir chevelu dans sa totalité. Et les algies faciales nécessitant : - effleurage de la face : - front allant de la base du nez aux tempes; - région sous-palpébrale, joues, du nez vers les oreilles ; - région péribuccale, menton, du centre vers l'angle de la mandibule. - Pressions glissées Suivant ce même schéma, les manœuvres vont du centre vers la région mandibulaire puis le long et sous celle-ci, de la symphyse à l'angle, débordant vers le cou. - Friction de la région temporale A visée de lutter contre les spasmes musculaires, s'opérant avec mesure. Elle s'opère avec la pulpe des doigts, lentement afin d'obtenir un relâchement maximal du temporal. - Pétrissage du ptérygoïdien Qui demande une prise intrabuccale (majeur) en regard du muscle contracturé et contre prise jugale (pouce) à laquelle fait opposition l'autre main du thérapeute. De cette manière, le ptérygoïdien peut être aisément pétri. - Pétrissage du masséter En prise en pince de celui-ci (pouce-index) en prise externe jugale, les deux pinces placées l'une au-dessus de l'autre, ce pétrissage lent s'opérant si possible de proche en proche le long du muscle. - Friction intrabuccale jugale, s'opérant à l'aide du majeur du vestibule supérieur au vestibule inférieur, à visée décontracturante des muscles élévateurs, en complément des externes. Afin d'éviter l'irritation manœuvres lors de ces manœuvres, un gel buccal (type Pansoral) pourra, outre son effet médicamenteux, être le bienvenu en tant que facteur de glissement. Le but recherché d'obtenir : dans ce massage facial est - un relâchement psychotonique, - une action antalgique, - un effet décontracturant, - une prise de conscience des muscles sollicités ultérieuremen t. La thermothérapie, agréablement ressentie par le patient, utilisée à but déconstracturant et sédatif. Elle oblige à une mise en garde quant à l'usage des infrarouges dont l'usage spécifique sur une région aussi restreinte est difficile à dominer. La parafango en application temporo-jugale voire sous mandibulaire est d'un usage plus sûr et plus précis et peut être complété par l'adjonction de tampons humides chauds tapissant l'intérieur

10 322 Ann. Kinésith ér., 1989, t. 16, n 7-8 des joues. Cette parafango peut être remplacée par des applications locales de chaleur humide. La physiothérapie nécessite quelques remarque en préambule, à savoir que l'usage d'ultrasons ou d'ondes pulsées peuvent se révéler dangereux en application faciale par risque de lésion oculaire, du nerf optique, ou auditif. Ce pourquoi la thérapeutique de choix est indéniablement l'électrothérapie. Concernant celle-ci, l'ionophorèse est a priori la plus indiquée. D' Arsonval l'a décrite comme le médicatment par excellence de la douleur et elle a son application tant dans les lésions aiguës que chroniques. Son action est double : antalgique, elle vise à corriger les troubles circulatoires. Anti-inflammatoire, elle lutte contre l'hypertonie, entre autres. Il s'agit de l'utilisation d'un courant unidirectionnel qui peut faire pénétrer à l'intérieur de l'organisme sans effraction des tissus, les ions actifs d'un produit chimique en solution aqueuse choisis. Il s'opère une migration d'ions entre les 2 électrodes, la pénétration se faisant par les glandes sudoripares ou sébacées, s'ensuit une diffusion dans le derme. L'intensité choisie reste constante pendant la durée d'application et celle-ci est longue, 20 minutes. La solution aqueuse choisie doit toujours être très diluée et les produits choisis être de polarité opposée, le produit étant appliqué sur l'électrode concernée. Deux possibilités d'application sont possibles: longitudinale : un pôle sur la fosse temporale l'autre à l'angle de la mandibule transversale : la plus adaptée, plaçant les électrodes de part et d'autre de la région à traiter par ex. : ATM G pathologique, l'électrode sur l'atm G, électrode + sur l'atm D. En tous les cas les électrodes sont placées sur peau saine et propre et l'effet de l'électrothérapie est retardé, cumulatif et persistant. Les solutions les plus satisfaisantes concernant le SADAM sont Pôle + CaCI 2 ou Mg CI 2. Pôle - Profénid R ou Thiomucase R, mais il faut noter que l'emploi du Flaxédil-amphotère est recommandé par son effet anticontracturant et antispasmodique, lorsqu'il y a une lésion et particulièrement un déficit d'allongement des muscles masticateurs. En aucun cas cette électrothérapie ne constitue un seul traitement mais elle entre dans la plupart des cas dans le schéma thérapeutique complet tel qu'il devrait être pratiqué. Son usage demande une surveillance et des précautions : à savoir choix et propreté des électrodes (3 X 4 cm), attention à l'intégrité cutanée de la zone d'application par suite de risques de suffisante. brûlures, intensité faible mais Les champs magnétiques, quelle qu'en soit la forme, peuvent, par effet relaxant, trouver un terrain d'application intéressant, quoiqu'en aucun cas ils ne dispensent de la rééducation que nécessite cette affection. La rééducation Le bilan qui consiste à évaluer le tonus musculaire, les mouvements défectueux, effectué judicieusement, définit le traitement. La prise de conscience s'effectue le mieux devant la glace, le patient ayant rarement une connaissance exacte du défect et la correction de celui-ci ne pouvant être obtenue dans l'idéal que sous contrôle visuel. La mobilisation passive a son indication : - à visée de désenclavement condylien, - afin de guider un mouvement défectueux. La mobilisation forcée semble à proscrire en tous les cas, le SADAM étant en quelque sorte une réaction de défense ou d'adaptation sur terrain pathologique dentaire, articulaire ou musculaire. Elle ne peut avoir comme conséquence qu'une exacerbation de la réponse proprioceptive avec majoration des symptômes. La rééducation aidée instrumentale (ouvrebouche de Ginestet) n'a pas lieu d'être pour ces mêmes raisons. La rééducation active a pour but : - de récupérer une amplitude normale de tous les mouvements de l' ATM, - de corriger le mouvement défectueux, - de rétablir l'équilibre des muscles à action synerglque,

11 Ann. Kin ésithér., 1989, t. 16, n de retrouver l'harmonie entre muscles antagonistes. Elle ne peut être pratiquée idéalement que devant une glace, sous contrôle du thérapeute qui guide et corrige les mouvements et leur amplitude. Elle doit être lente pour une meilleure intégration. Le contrôle de l'ouverture dans un plan sagittal (le déficit se manifestant par une ouverture sinusoïde) se fera au mieux: un repère (allumette) fixé dans l'espace interincisif supérieur et inférieur, en cherchant à obtenir un chemin de fermeture rectiligne, donc en suivant un trait vertical sur la glace. Quant à la diduction, le patient fera monter à G et à D un petit cylindre (8 mm de diamètre) serré entre les incisives. Il cherchera à lui faire effectuer un déplacement symétrique, cela afin de contrôler ce mouvement. La mise au repos, lors de craquement à l'ouverture, peut être obtenue partiellement en apprenant au patient à chercher à rentrer le menton, lors de l'ouverture, entravant ainsi la projection de la mandibule. Il limite ainsi ce craquement. Conclusion Le traitement kinési d'un SADAM consiste donc en un traitement symptomatique qui entre dans un plan thérapeutique établi en accord avec dentiste ou stomatologiste. Il en constitue le complément. L'importance du tableau algique est toujours important, voire primordial, et la prise en compte du contexte psychologique de celui-ci est importante. La composante du terrain favorisant est indéniable : fatigabilité - stress problèmes personnels ou familiaux, d'où l'importance de la part accordée dans le traitement au rôle sédatif et calmant du massage qui ne doit cependant passer sous silence l'action corrective à plus long terme de la rééducation. Cette pathologie trop méconnue parfois mérite toute notre attention eu égard au rôle à jouer et aux «miracles» à réaliser. Sa connaissance permet aussi d'éviter, devant le tableau clinique, de traiter une cervicalgie qui peut n'être qu'une des composantes d'un SAp AM non encore diagnostiqué.