Procédures d appel. Orthodontie

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1 Procédures d appel Orthodontie 170 Conseils pratiques pour bien préparer une demande d appel 171 Ce qui devrait être inclus dans la lettre d appel 172 Premier niveau d appel 173 Deuxième niveau d appel 174 Troisième niveau d appel

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3 orthodontie-proced:mise en page 1 10/06/13 10:22 Page 169 PROCÉDURES D APPEL POUR SOINS ORTHODONTIQUES Les appels pour les soins en orthodontie sont examinés par le Centre de révision en orthodontie, situé à Ottawa. Centre de révision en orthodontie : Si le remboursement d un service ou d une prestation concernant les soins d orthodontie est refusé par le Centre de révision en orthodontie, il existe trois niveaux d appel possibles pour annuler la décision et permettre l accès aux soins orthodontiques. Le processus est pratiquement le même pour les trois niveaux d appel. En résumé, les démarches d appel consistent en l envoi d une lettre signée par votre client qui exprime son désaccord avec la décision et qui demande une réévaluation de son dossier. L envoi de cette lettre permettra d enclencher le processus d appel. Le Centre de révision en orthodontie évaluera à nouveau le dossier complet de votre client. Voici les délais du Centre de révision en orthodontie pour l évaluation des différents niveaux d appels. Premier niveau d appel : la 3e semaine de chaque mois Deuxième niveau d appel : tous les 3 mois Troisième niveau d appel : tous les 4 mois Vous pouvez accompagner votre client dans sa démarche, mais la démarche d appel doit être obligatoirement initiée par le patient, c est-à-dire que c est lui qui doit signer la lettre d appel. Pour optimiser les chances que la réponse soit positive et diminuer les délais de traitement du dossier par Santé Canada, il est important que la lettre soit bien structurée. PROCÉDURES D APPEL - Orthodontie 169

4 CONSEILS PRATIQUES POUR BIEN PRÉPARER UNE DEMANDE D APPEL EN ORTHODONTIE Il est nécessaire de bien comprendre pourquoi le traitement a été refusé. Vous aurez besoin de ces raisons pour bien formuler la lettre d appel. Vous devez réviser les critères cliniques et autres lignes directrices du programme en consultant le livret d information sur les SSNA, à la page 11, et/ou la Politique orthodontique (à l annexe Cadre de travail) pour vous assurer que le traitement demandé respecte les exigences de Santé Canada. Vous devez bien vérifier les traitements orthodontiques non couverts par le programme. Ils sont énumérés dans la Politique orthodontique (à l annexe Cadre de travail) ou dans la section descriptive sur l orthodontie du présent guide à la page 164 (raisons pour lesquelles l orthodontiste demande à votre client de payer pour son traitement). Votre client peut téléphoner au Centre de révision en orthodontie et demander à un agent de vérifier les raisons du refus inscrites dans son dossier. Prenez des notes sur les motifs du refus. Centre de révision en orthodontie : Vous pouvez demander à l orthodontiste pourquoi le soin a été refusé. Il est préférable d avoir une bonne collaboration de la part du professionnel pour procéder aux démarches d appel, car des informations supplémentaires pourraient lui être demandées ultérieurement. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 170

5 CE QUI DEVRAIT ÊTRE INCLUS DANS LA LETTRE D APPEL: Vous pouvez aussi vous référer au livret d information sur les SSNA, pages 33 et 34. Voir exemple de lettre d appel de premier niveau à l annexe Lettres d appel. Le client doit exprimer clairement son désaccord avec la décision de Santé Canada ; Le client devrait décrire et justifier le besoin du traitement orthodontique en question : Il devrait décrire le soin ou traitement requis et expliquer clairement pourquoi il en a besoin (diagnostic). Vous pouvez demander à l orthodontiste de collaborer à la justification du traitement; Le client devrait énumérer et mettre l accent sur les problématiques de santé occasionnées par le refus du traitement. Par exemple : incapacité à mastiquer correctement, usure prématurée des dents, difficulté à avaler, etc.; Vous pouvez utiliser vos notes sur les motifs et les raisons du refus de Santé Canada que votre client a recueillis lors de son appel au Centre de révision en orthodontie de Santé Canada ( ); Votre client doit être en mesure de justifier son besoin de manière à démontrer à Santé Canada que ce service est la meilleure option pour lui. Plus précisément, il faut justifier le besoin et insister sur les conséquences en cas de non-traitement; Vous pouvez demander des lettres de justification additionnelles aux autres professionnels impliqués. Selon le plan de traitement proposé par l orthodontiste, vous pouvez demander à d autres professionnels impliqués dans le traitement de votre client de rédiger une lettre justificative devant soutenir le plan de traitement de l orthodontiste (par exemple: le chirurgien maxillo-facial, etc.). Il est important d inclure le maximum d informations dans la lettre d appel. Vous pouvez toujours contacter l agent(e) de liaison soins de santé de la CSSSPNQL pour obtenir du soutien dans vos démarches. Agent(e) de liaison soins de santé: PROCÉDURES D APPEL - Orthodontie 171

6 PREMIER NIVEAU D APPEL SOINS D ORTHODONTIE La lettre d appel signée par votre client devra être transmise avec les mêmes pièces justificatives fournies avec la prédétermination du traitement: Plan de traitement complet et détaillé (la durée du traitement, l estimation de la durée de la phase active et de la phase de rétention, détail des coûts facturés pour le traitement); Les modèles orthodontiques utilisés pour le diagnostic (moules); Les radiographies et tracés céphalométriques; Les photographies - 3 intrabuccales et 3 extrabuccales; Une radiographie panoramique ou une série complète intraorale; Toutes autres pièces justificatives (lettres, notes, etc.). Si le traitement pour lequel vous faites appel a déjà été payé par votre client, vous devrez aussi joindre: La facture originale du professionnel/fournisseur; Le formulaire de remboursement SSNA dûment rempli par votre client; Le formulaire Dent-29 dûment rempli par le professionnel/fournisseur. Voir les formulaires à l annexe Formulaires. La lettre d appel signée par votre client et les autres pièces justificatives doivent être transmises à Santé Canada par la poste avec la mention «Appel confidentiel», à l adresse suivante : Centre de révision en orthodontie Directeur, division des services de révision des prestations Services de santé non assurés Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits 200, promenade Églantine, 2 e étage Indice de l'adresse 1902C Ottawa (Ontario) K1A 0K9 GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 172

7 DEUXIÈME NIVEAU D APPEL SOINS D ORTHODONTIE Si votre client n est pas d accord avec la décision qui a été rendue par Santé Canada au premier niveau d appel, il peut entamer des démarches au deuxième niveau d appel. Voir exemple de lettre d appel de deuxième niveau à l annexe Lettres d appel. Il est important de bien comprendre les motifs du refus du premier niveau d appel et de les utiliser pour rédiger votre lettre d appel du deuxième niveau. Encore une fois, vous pouvez vous prévaloir de la collaboration du professionnel/fournisseur pour justifier le besoin du soin ou du service. Votre client peut simplement modifier la première lettre d appel en: Modifiant la date; Changeant le titre de la lettre «premier appel» pour «deuxième appel»; Ajoutant les justifications nécessaires. Vous pouvez accompagner votre client dans sa démarche d appel, mais celle-ci doit être obligatoirement initiée par le patient ou son tuteur légal, c est-à-dire que c est lui qui doit signer la lettre d appel. La lettre d appel de deuxième niveau signée par votre client et les autres pièces justificatives doivent être transmises à Santé Canada par la poste avec la mention «Appel confidentiel», à l adresse suivante: Centre de révision en orthodontie Directeur, division des services de révision des prestations Services de santé non assurés Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits 200, promenade Églantine, 2 e étage Indice de l'adresse 1902C Ottawa (Ontario) K1A 0K9 PROCÉDURES D APPEL - Orthodontie 173

8 TROISIÈME NIVEAU D APPEL SOINS D ORTHODONTIE Si votre client n est pas d accord avec la décision qui a été rendue par Santé Canada lors de sa demande au deuxième niveau d appel, il peut transmettre une dernière lettre au troisième et dernier niveau d appel. Voir exemple de lettre d appel de troisième niveau à l annexe Lettres d appel. Votre client peut simplement modifier la deuxième lettre d appel en: Modifiant la date; Changeant le titre de la lettre «deuxième appel» pour «troisième appel»; Ajoutant les justifications nécessaires. La lettre d appel de troisième niveau signée par votre client et les autres pièces justificatives doivent être transmises à Santé Canada par la poste avec la mention «Appel confidentiel», à l adresse suivante: Centre de révision en orthodontie Directeur général des Services de santé non assurés Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits 200, promenade Églantine, 2 e étage Indice de l'adresse 1902C Ottawa (Ontario) K1A 0K9 GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 174

9 La CSSSPQNL peut vous accompagner dans toutes les démarches que vous ferez avec votre client. Notre expertise en matière de services et soins de santé nous permet de vous guider et de vous aider à élaborer des stratégies qui sauront démontrer vos besoins et qui pourront résoudre les problématiques d accès de votre clientèle. Exemples: Soutien pour l élaboration de lettres d appel; Contacts avec les professionnels de la santé concernés par la problématique et facilitation des démarches auprès de ceux-ci; Élaboration de stratégies en concertation avec votre client et vous-même pour accéder aux services et soins de santé; Transmission de coordonnées des personnes références et autres renseignements pertinents; Conseil dans l interprétation de la Politique orthodontique. Vous pouvez contacter l agent(e) de liaison soins de santé de la CSSSPNQL en tout temps pour obtenir du soutien au PROCÉDURES D APPEL - Orthodontie 175

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u n te n o C Orthodontie 162 164 165 Raison 1 167 Raison 2

u n te n o C Orthodontie 162 164 165 Raison 1 167 Raison 2 Contenu Orthodontie 162 Comment le client ou son professionnel procède-t-il pour se faire rembourser? 164 Pourquoi l orthodontiste demande-t-il à votre client de payer la facture et que faire dans ce cas?

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