NUTRITION Sémiologie des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) Sémiologie des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA)

Transcription

1 20/03/15 (10h-11h) HAON Mélanie L2 CR : Borg Manon Nutrition Dr C.SAMUELIAN-MASSAT 10 pages Sémiologie des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) Plan A. Les TCA de l'enfance I. Les différents types de TCA chez l'enfant II. Prise en charge III. Hypothèses étiologiques B. Les TCA chez l'adolescent et le jeune adulte I. Anorexie mentale II. Boulimie III. Binge Eating Disorder IV. Other Specified Eating Disorder catherine.massat@ap-hm.fr Dans tout le cours, les critères utilisés sont ceux du DSM-5, c'est à dire la 5e édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de l'association Américaine de Psychiatrie. A. Les TCA de l'enfance I. Les différents types de TCA chez l'enfant Chez l'enfant, il y a des troubles alimentaires très spécifiques assez rares : Le pica est rare, il se voit dans les retards mentaux et beaucoup dans l'autisme. Il apparait et disparait spontanément. Il génère des intoxications et des infections. C'est une ingestion répétée de substances non nutritives pendant au moins un mois (peinture, plâtre, cheveux, cailloux, excréments d'animaux... de l'enfant qui met n'importe quoi à la bouche). Il concerne l'enfant âgé d'au moins 2 ans. C'est une pratique non culturellement admise. On note une absence d'autre trouble mental (sauf en cas de retard mental). 1/10

2 Le mérycisme est assez rare chez l'enfant (se voit aussi chez l'adulte). Il apparait plutôt chez le garçon jeune avant 1 an. Il génère des malnutritions, des déshydratations et des troubles digestifs. C'est une régurgitation répétée et une remastication de la nourriture pendant au moins un mois après une période de fonctionnement normal. Il n'est pas lié à une maladie gastro-intestinale ou autre affection médicale (RGO). Il ne survient pas exclusivement pendant une anorexie mentale ou boulimie. CR : on le retrouve souvent dans les formes d'anorexie grave où la personne s'empêche de manger. Elle a besoin du contact avec la nourriture et utilise souvent le mérycisme pour garder ce contact. Le trouble de l'alimentation de l'enfant concerne les enfants hospitalisés (1 à 5% des enfants hospitalisés). Il génère un déficit staturo-pondéral pendant la période de croissance mais le pronostic psychologique est globalement positif. C'est des difficultés d'alimentation, c'est à dire une incapacité persistante du nourrisson ou de l'enfant à manger de façon appropriée. Il y a une absence de prise de poids ou une perte de poids significative pendant au moins un mois. Il n'est pas lié à une maladie gastro-intestinale ou autre affection médicale (RGO). Il n'est pas expliqué par un autre trouble mental ou par une absence de nourriture. Il débute avant 6 ans et peut être un facteur favorisant du trouble alimentaire de l'adolescence. II. Prise en charge Le plus souvent la disparition est spontanée. On doit absolument prendre en charge les conséquences somatiques comme les maladies digestives, la malnutrition, la déshydratation, les intoxications et les infections. Une prise en charge de la psychopathologie des parents doit aussi se faire car d'une part les parents sont en souffrance vis à vis du trouble alimentaire de leur enfant et d'autre part car l'étiologie des troubles alimentaires de l'enfant est souvent liée à une pathologie alimentaire des parents. CR : des troubles de l'attachement père/mère peuvent aussi renforcer les troubles de l'enfant. Il y a aussi une prise en charge sociale. III. Hypothèses étiologiques L'étiologie est complexe et variable d'un enfant à l'autre (car multifactoriel). La fréquence des TCA de l'enfant est augmentée lorsque la mère a des difficultés ou des pathologies alimentaires. Il y a probablement des facteurs génétiques qui rentrent en jeu mais ils ne sont pas encore bien définis. Les facteurs environnementaux (aussi appelés psychosociaux) sont très importants comme les difficultés d'attachement précoces, la carence affective, la maltraitance, l'isolement social, les difficultés éducatives, la psychopathologie parentale et on a un doute sur la prématurité. 2/10

3 B. Les TCA chez l'adolescent et le jeune adulte On note 3 grand types de TCA chez l'adolescent ou le jeune adulte : l'anorexie mentale, la boulimie et l'hyperphagie. Il y aussi des TCA qui ne font pas partis de ces trois grand symptômes. Ce sont des symptômes qui sont une association de signes qui sont le reflet d'une souffrance psychique souvent affective assez importante qu'on aborde dans le traitement des psychothérapies. Il y a 2 niveaux en psychothérapies : le niveau de soins des symptômes eux même et le niveau du traitement de la souffrance affective en sachant qu'il ne suffit pas de la traiter pour guérir. I. Anorexie mentale CR : ici on parlera de l'anorexie chez la jeune fille pubère (14 ans). Les cas d'anorexie pré-pubère existent aussi (souvent déclenchés par un régime, un deuil, un déménagement ). a) Historique et épidémiologie L'anorexie mentale est décrite depuis Hippocrate mais la description clinique a été faite par Richard Morton en 1694 sous le nom de «phtisie nerveuse» puis elle a été nommée «anorexie mentale» par Huchard en (Les dates ne sont pas à savoir mais je pense que les noms que j'ai mis en gras oui car ils étaient en couleur sur la diapo de la prof). C'est une maladie psychique aux conséquences somatiques qui peuvent être très graves. La prévalence est de 0,5 à 1 % chez l'adolescente. Il y a un sexe ratio de 10 filles pour 1 garçon. Il y a 5% de formes subsyndromiques, ce sont des formes où tous les critères ne sont pas présents pour parler d'une anorexie ou d'une boulimie mais qui se ressemblent quand même beaucoup. L'age de survenue se situe entre 13 et 19 ans (on note un pic à 13 ans et un autre pic à 19 ans) Il y a aussi des anorexies pré-pubères c'est à dire avant l'age de 13 ans où le pronostic est réservé. Il y a aussi des anorexies tardives qui apparaissent vers 20 ans, les anorexies à apparition tardive ont un plus mauvais pronostic que celles apparues entre 13 et 19 ans car chez la femme mure la prise en charge est encore plus compliquée. b) Épidémiologie et facteurs prédictifs C'est la pathologie psychiatrique qui met le plus en jeu le pronostic vital (taux de mortalité entre 4 et 10%). La mortalité n'est pas simplement due à la dénutrition, elle est aussi due aux troubles cardiaques et aux suicides surtout chez les patients ayant des anorexies chroniques. On peut noter une guérison dans 60 à 80 % des cas sur le critère Anorexie Amaigrissement Aménorrhée (AAA), c'est à dire qu'il y a un arrêt de l'anorexie, un retour à un poids correct et le retour des règles. Par contre si on se base sur d'autres critères sur la qualité de la vie, la liberté par rapport à la nourriture et sur les rituels le taux de guérison tombe à 50 %. Il y a 20% des symptômes persistants et 20 % de chronicisation qui est une grande complication de l'anorexie. 3/10

4 Les anorexiques sont souvent des jeunes filles très perfectionnistes qui sont très exigeantes avec elles même et qui ont une faible estime de soi. Cette faible estime de soi est aggravée par l'amaigrissement, ces filles vont vouloir s'effacer en sachant que le comportement anorexique n'est pas un synonyme d'une envie de suicide, les anorexiques ne veulent pas mourir, celles qui meurent n'en ont pas conscience, elles nient tout à fait le risque vital. Il faut savoir qu'on hospitalise uniquement les formes très graves d'anorexie. Le traitement de l'anorexie est d'abord ambulatoire en consultation. Un des facteurs prédictifs est une ancienne obésité cela correspond à une peur de retourner à ce surpoids. (CR : autres facteurs de risque : antécédents de TCA chez la mère & TCA de la petite enfance). Avant on disait que l'anorexie concernait uniquement les filles de classes favorisées maintenant on se rend compte que c'est faux et que l'anorexie touche toutes les classes de la population. Au départ on disait que l'anorexie était seulement un problème des pays développés et maintenant on note des cas dans les pays émergents et quelques cas dans les pays africains (ceci à la suite de grand traumatisme comme la guerre, les viols). Chez le garçon on suppose souvent une homosexualité pas forcément refoulée mais du moins un problème d'identité sexuelle. Chez le garçon l'anorexie est beaucoup plus grave car il échappe à la prise en charge. Les garçons recherchent un développement musculaire très sec sans un gramme de gras, la perte de poids est souvent liée à une activité physique très importante (salles de muscu RPZ). c) Critères diagnostiques Chez les anorexiques, il y a un refus de maintenir un poids corporel au niveau ou au dessus d'un poids minimum normal pour l'age et pour la taille (chez l'adulte IMC < à 18,5 kg/m²). Il y a une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros alors que le poids est inférieur à la normale. Cette peur est irrationnelle, imaginaire mais elle freine le traitement car on ne peut pas guérir de l'anorexie sans accepter de prendre du poids. Lors du traitement, on demande à la jeune fille de prendre du poids très progressivement : en ambulatoire, on demande une prise de poids d'un kilo par mois par exemple (ce qui est énorme pour elles). Il y a une altération de la perception de l'image de son propre corps qui interagit de façon exagérée avec l'estime de soi. Il y a une influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi ou un déni de la gravité de la maigreur actuelle (la personne se voit grosse alors qu'elle est squelettique). CR : c'est comme si toute l'identité de la personne reposait sur l'enveloppe extérieure, la personne ne se définit que par son corps. L'aménorrhée chez les filles post-pubères (supérieur à 3 cycles) est aussi l'un des critères diagnostiques. Il faut toujours demander si elles sont sous pilule car la pilule peut provoquer des cycles artificiels donc on ne peut pas savoir s'il y a aménorrhée. 4/10

5 On observe un type restrictif pur avec une restriction de l'alimentation et une hyper-motilité afin de dépenser beaucoup de calories et un type avec crises de boulimie, vomissements et/ou prise de purgatifs tels que les diurétiques qui sont alors beaucoup plus graves. 50% d'anorexie de type restrictif pur se compliqueront de boulimie et de vomissements (facteur de gravité +++) d) Le critère Anorexie Amaigrissement Aménorrhée AAA L'anorexie est une lutte active contre la faim, le plaisir ne vient plus de la nourriture mais du contrôle de cette sensation de faim. Les anorexiques ne contrôlent plus leur environnement mais elles contrôlent leurs corps. CR : la disparition de la faim est une conscéquence du jeûne prolongé. L'amaigrissement est souvent rapide et important. Il est supérieur à 15% du poids normalement attendu. L'aménorrhée est un signe +/- constant, d'apparition précoce et de disparition tardive. e) Les symptômes alimentaires Conduites de restriction quantitative et/ou qualitative Exclusion des aliments les plus caloriques (les matières grasses, les féculents et les sucres rapides), choix d'aliments dépourvus de matières grasses et non sucrés. CR : les personnes ont l'impression de manger car elles mangent de grandes quantités de légumes mais il reste des carences. Pensées alimentaires obsédantes : il y a une réelle obsession pour la nourriture. Anticipation du prochain repas, comptage ds calories ingérées (regardent la composition de tous les aliments), collection de recettes de cuisine, élaboration et confection de menus imposés à l'entourage ce qui créer des conflits familiaux entre inquiétude et exaspération des proches de la personne anorexique Attitudes alimentaires aberrantes Tri dans l'assiette, découpage des aliments en petits bouts, lenteur de l'ingestion, repas très long, disparition de l'ordre logique des aliments (le dessert est mangé en 1er par exemple), consommation excessive d'épices, repas mangés très chauds afin de ne pas sentir le goût des aliments. L'alimentation est donc de plus en plus rigide, monotone, avec des rituels, il y a un refus de s'accorder le moindre plaisir par la nourriture. Remarque CR : la notion de plaisir lors de la réalimentation à l'hôpital n'est pas recherchée car ces plaisirs ont disparus depuis longtemps et ne réapparaitront que beaucoup plus tard. Pensées erronées «une tartelette aux fruits c'est plus sain qu'un gâteau au chocolat» «une banane est un fruit gras puisqu'elle est jaune comme l'huile» 5/10

6 f) Symptômes physiques = signes de la dénutrition Asthénie qui apparaît assez tardivement car les anorexiques nient les sensations de faim et de fatigue. CR : elles sont hyperactives dans la 1ere phase de l'anorexie. «phase de toute puissance». Elles sont brillantes à l'école, font beaucoup de sport. La fatigue apparaît dans une seconde phase où la personne est en souffrance. Maigreur Amyotrophie et/ou déficit fonctionnel musculaire (qui est aussi interieur, entrainant constipation car plus d'enzyme de la digestion et disparition des cellules musculaires du tube digestif). Ballonnement abdominal, ralentissement du transit Signes d'hypo-métabolisme (hypotension, baisse fréquence cardiaque et de l'hypothermie). La bradycardie est un symptôme de gravité Troubles des phanères (cheveux fins cassants, ongles cassants, peau sèche et acrocyanose) Œdèmes des membres inférieurs (Stade de gravité de l'anorexie avec hypoprotidémie) Hypertrophie des parotides à cause des vomissements qui modifient le ph salivaire Érosion de l'émail dentaire à cause des vomissements g) Facteurs pronostiques défavorables Retard à la prise en charge. C'est compliqué de traiter une personne qui ne se considère pas comme malade. Perte de poids importante au début des soins Difficultés relationnelles parent-enfant préexistantes Age de début de l'anorexie pré-pubère ou tardif Trouble de la personnalité sous-jacente Échec des traitements antérieurs h) Symptômes psychiques Peur intense et irrationnelle de grossir Trouble de la perception de l'image du corps, dysmorphophobie Hyperactivité physique et psychique : ignorer la fatigue «s'écouter c'est se laisser aller» Faible estime de soi Désinvestissement social, affectif progressif L'anorexie est une pathologie du contrôle et de la maitrise : maitrise du corps, des sensations (faim et fatigue), des émotions (qui finissent par disparaitres) et de l'environnement familial. L'anorexie est une pathologie marquée par la peur : peur irrationnelle de prendre du poids, de grandir, d'accéder à la féminité, de la sexualité le plus souvent, de ne pas maitriser l'avenir et de l'inconnu. 6/10

7 i) Double gravité de l'anorexie mentale L'anorexie mentale est grave à la fois du point de vue psychique mais aussi somatique. Gravité psychique : dépression, trouble anxieux généralisé, TOC, rituels, addictions Dimensions de la personnalité : mauvaise estime de soi, phobie sociale, instabilité émotionnelle, dépendance affective. j) Evolution et prise en charge C'est très compliqué de prendre en charge l'anorexie mentale car elle est composée de 2 phases : phase de déni : c'est phase de toute puissance où tout leur réussit tant au niveau scolaire qu'au niveau sportif. Il y a un déni de la maladie, ce déni est parfois familial. phase de souffrance qui arrive après la phase de déni. La personne demande plus ou moins de l'aide pendant cette phase. Il y a souvent des phases de rechutes et de chronicisation. Il est nécessaire de rechercher une alliance thérapeutique lors de la prise en charge de l'anorexie mentale. Il faut avoir une attitude soutenante, rassurante et empathique. À éviter : ne pas se laisser contaminer par le déni, ne pas banaliser les troubles et ne pas entrer dans un rapport de force avec l'anorexique. À faire : aider la verbalisation des souffrances psychiques et physiques ; informer sur les signes, l'évolution, le pronostic de l'anorexie mentale et trouver la bonne distance entre intrusion et abandon. II. Boulimie Les boulimiques sont très sensibles aux images véhiculées par les médias (comme les campagnes de publicité où l'on voit des mannequins anorexiques) à la différence des anorexiques. a) Historique et épidémiologie La boulimie a été décrite par Russel en Elle est en très forte augmentation de son incidence depuis les années Sa prévalence est de 3 à 10% chez les adolescentes, elle touche majoritairement les filles. b) Épidémiologie et facteurs prédictifs L'âge de début est beaucoup plus tardif que l'anorexie, elle commence vers la fin de l'adolescence et le début de l'âge adulte. Le taux de mortalité est de 0,4% (le plus souvent du au suicide ou à des troubles cardiaques dus aux vomissements). Le taux de guérison est de 50%, il y a 30% de symptomes persistants et 20% d'aggravation. On peut noter comme facteurs prédictifs les conflits familiaux autour des repas d'enfant, l'obésité de l'enfant et les régimes. 7/10

8 c) Facteurs pronostiques défavorables Ancienneté de la conduite boulimique Age de début tardif Sévérité symptomatique (fréquence des vomissements et autres purges) Insatisfaction corporelle importante Personnalité de type bordeline, très impulsive Faible estime de soi d) Définition La boulimie est définie comme une absorption d'une grande quantité de nourriture en un temps limité avec un sentiment de perte de contrôle (on mange non pas par faim mais par pulsion). Dans la boulimie il y a un poids à la limite de la normale, à la différence de l'hyperphagie (où il y a un surpoids), car il y a des comportements compensatoires (vomissements,laxatifs, diurétiques, hyperactivité physique) pour maintenir le poids. On parle de boulimie quand il y a des crises compulsives au moins 1 fois par semaine pendant 3 mois. e) Clinique Parotidomégalie, perlèche (lésion cutanée inflammatoire située sur les commissures des lèvres), érosions dentaires, pétéchies périorbitaires, variations pondérales rapides Variations émotionnelles rapides et dans l extrême (tout noir ou tout blanc) Compulsions boulimiques : tension avant et culpabilité, dévalorisation après (avec parfois des idées de mort et des idées dépressives) Épuisement post-crise f) Facteurs psychiques La boulimie est une réponse alimentaire inappropriée souvent pas confusion des émotions dès l'enfance par une mère gavante qui répondait aux pleurs de son enfant en lui donnant directement le biberon. Ces crises calment les angoisses, les frustrations et les contrariétés affectives (vide à remplir) Les boulimiques ont un mauvaise estime de soi. Le travail dans la prise en charge des boulimiques est de redonner un équilibre alimentaire avec 3 repas avec ou sans crise. III. Binge Eating Disorder = hyperphagie boulimique Le Binge Eating Disorder est une hyperphagie boulimique sans comportement compensatoire, ce qui entraine donc un sur-poids ou une obésité ; ce qui est différent de la boulimie où le poids reste dans les normes grâce aux comportements compensatoires. (la prof a vraiment insisté dessus) Les épisodes d'hyperphagie sont récurrents. Il y a absorption dans un temps limité (2h) d'une plus grande quantité de la nourriture que la plupart des personnes mangeraient pendant la même période. Pour parler de Binge Eating Disorder, il doit avoir au moins une crise 1 fois/semaine pendant 3 mois. 8/10

9 Le Binge Eating Disorder s'accompagne d'au moins 3 signes parmi : Manger plus vite que la normale Manger jusqu'à se remplir, sensation d'inconfort Manger sans sensation de faim Manger isolé, en cachette Se sentir dégouté, déprimé, coupable IV. Other Specified Eating Disorder Ce sont des autres troubles introduits dans le DSM V Ils englobent les formes de transition soit de la normalité à un TCA caractérisé, soit d'un trouble caractérisé (anorexie mentale, boulimie, Binge Eating Disorder) vers une rémission ou une guérison. Il y a des troubles très particuliers qui sont : les purging disorder qui sont des vomissements récurrents pour agir sur le poids ou sur l'image du corps en l'absence de boulimie. les night eating disorder qui sont des épisodes récurrents nocturnes de prise alimentaire lors d'un réveil ou après le repas du soir. Ce syndrome serait lié à un déficit en sérotonine et serait sensible aux sérotonines cholinergiques. Dédicace à toutes les personnes qui ont du prendre au moins un ronéo dans leur vie, c'est trop trop trop la galère! L'année prochaine, formule glandeur je me fais pas avoir 2 fois! Dédicace aux relecteurs aussi, vous êtes trop cools! 9/10

10 10/10 NUTRITION Sémiologie des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA)