Traumatologie du sport

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1 Traumatologie du sport A MERZOUK UPJV Traumatologie du sport C1- Trauma<smes aigues et de surmenage - Sport C2- Urgences en Pra<que spor<ve: sur le Terrain C3- Crampes et Douleurs musculaires d exercice C4- Trauma<smes Aigues Osto-Ar<culaires: Cheville, Genou, Main, Epaule A MERZOUK UPJV A Merzouk UPJV 1

2 Traumatologie du sport C1- Trauma>smes aigues et de surmenage - Sport C2- Urgences en Pra<que spor<ve: sur le Terrain C3- Crampes et Douleurs musculaires d exercice C4- Trauma<smes Aigues Osto-Ar<culaires: Cheville, Genou, Main, Epaule C1- Trauma>smes -Sport 1. Lésions Aiguës 2. Lésions Chroniques de Surmenage 3. Préven<on: A Merzouk UPJV 2

3 Trauma>smes -Sport 1. Lésions Aiguës (C4) : Sport pra>qué Spécificités et pra<ques, Entrainement: Fréquence-Volume- Intensité. Contraintes Physiologiques et mécaniques Critères et niveaux des pra<quants: Ages-sexe, niveau pra<que Fréquences des lésions, leur survenues et leurs prise en charge Ex: entorse, rupture du LCA/ type de pra<que spor<ve 2. Lésions Chroniques de Surmenage ü Fréquentes ü Touche toutes les disciplines spor<ves quelque soit le niveau ü Technopathies : Connaissance du geste spor<f et de l entrainement ( Quan>ta>f et Qualita>f ) Course à pied : Incidence An : 24 à 50% de taux de blessés Lésions en rela<on avec le kilométrage parcouru et le nombre de compé<<ons Pathologies: Tendinopathies, les syndromes fémoro-patéllaires, Fractures de fa<gue (20%) A Merzouk UPJV 3

4 2. Lésions Chroniques de Surmenage Danse : Surmenage au niveau de la hanche, des chevilles et des pieds Escalade : Lésions des doigts Pra>que du Fauteuil roulant (Athlé<sme, basket) : Lésions tendineuses syndromes canalaires au poignet Nata>on : Technopathies : pathologie de l épaule 70% compé<teurs Pathologie de l épaule : Niveau amateur: 20% femme et 6% homme 2. Lésions Chroniques de Surmenage Cyclisme : Technopathies genou : taux de 13 pour Km parcouru Tennis : Coude : ar<cula<on la plus touchée chez le niveau inférieur Epaule : ar<cula<on la plus touchée chez le haut niveau Conflit tendineux, syndrome canalaire Sports Collec>fs : Arthropathies : Epaule (Rugby) : acromio claviculaires, Conflits intra-ar<culaires Volley-ball-handball : syndromes canalaires Pathologies Pubo-abdominale : joueurs de Football +++ joueurs de Handball + Hockeyeurs + Conflits antérieurs et postérieurs Cheville - Genou: footballeur, A Merzouk UPJV 4

5 3. Préven>on: ü Mul>factorielle Facteurs Extrinsèques Circonstances Déclenchantes Facteurs Prédisposants Age/Sexe Morphotype/Souplesse Antécédents Sujet à Risque Blessure Modalités de Préven<on et de prise en charge d une blessure (Bahr. Br J Sports Med 2005) 3. Préven>on: Macro-trauma>smes P Objec'f: qualité et sécurité Ø Que cherche-t-on à améliorer dans le sport par un changement technologique? Ø Quels objec<fs essen<els doit aleindre la recherche scien<fique en termes d adapta<on à l être humain, l athlète? [Il est souhaitable de viser en premier lieu la qualité et la sécurité (surtout dans les sports à risque). Confort Matériel de Protection Les casques de protection Nodar Kumaritashvili JO Vancouver 2010 Sport: Vitesse, Formule 1, motocross, luge, roller ska<ng A Merzouk UPJV 5

6 3. Préven>on: Macro-trauma>smes Améliora>ons des équipements : Protec<ons des ar<cula<ons : Genou, cheville et des coudes (ski, pa<nage, snowboard,..) Protec<ons segmentaires : protège <bia, protège crânien, Protège mandibulaire: protège dent, casque protec-total (crane et mâchoire), Modifica>ons des règles de jeu: Diminu>ons des accidents graves Rugby: suppression des empilements et la modifica<on des règles d entrée en mêlée et du plaquage (trauma<sme du cerveau) associé au port de protège-dent, du casque (trauma<sme faciaux, plaies du cuir chevelu et trauma<sme crâniens 3. Préven>on: Lésions Ligamentaires Port des orthèse semi rigides : Préven<on du compar<ment latéral de la cheville (entorse cheville) Efficacité : Orthèse + /conten<ons adhésives Préven<on entorse et type de chaussure?! Rééduca<on propriocep<ve et préven<on des récidives Préven>on: Prépara<on physique et préven<on de la rupture du LCA (Mandebaum.2005) A Merzouk UPJV 6

7 3. Préven>on: Préven>ons des lésions de surmenage: Complexe Fonc<on du sport/ programma<on/contraintes PEC Op<male pour éviter la récidive et les instabilités ar<culaires associées secondairement aux lésions car<lagineuses = Arthrose Précoce Prépara<on physique/ récupéra<on Traumatologie du sport C1- Trauma<smes aigues et de surmenage - Sport C2- Urgences en Pra>que spor>ve: sur le Terrain C3- Crampes et Douleurs musculaires d exercice C4- Trauma<smes Aigues Osto-Ar<culaires: Cheville, Genou, Main, Epaule A Merzouk UPJV 7

8 C2- Urgences en Pra>que spor>ve-terrain 1. Urgences Vitales Cas des détresses Cardiorespiratoires Lésions Hémorragiques (en urgence - Hémostase = compression manuelle ou un pansement compressif) Commo<ons cérébrales Les polytrauma<smes (sport mécaniques) Lésions du rachis (geste spor<f: plongeon, gymnas<que Lésions du rachis cervicale (rugby: première ligne- entrée et poussée en mêlée) Préven<on de certains risques classés «vital» (technopathie) = Port d éléments de protec<on (boxe, sport de combats,..) C2- Urgences en Pra>que spor>ve-terrain 1. Urgences Vitales Coup porté sur zone vitale A Merzouk UPJV 8

9 M1-Trauma-Sport 27/02/2016 C2- Urgences en Pra>que spor>ve Terrain 1. Urgences Vitales Arrêt myocardique C2- Urgences en Pra>que spor>vet 2. Autres Urgences Fractures Luxa<ons Lésions ligamentaires Lésions Tendineuses Accidents Musculaires Ouvrage conseillé-indiqué Urgences en Med Sport. JM O Byrne & BM Devil Edit Elsevier-Masson.2011 A Merzouk UPJV 9

10 C2- Urgences en Pra>que spor>ve Phase 1 : Avant la pra>que Prépara<on physique, entrainement Ges<on des facteurs limitants la survenu des blessures (préven<on) Phase 2 : Pendant la pra>que Urgences vitales Autres urgences: Recommanda<ons générales concernant les blessures cutanés, musculo-tendineux et osseux Phase 3 : Iden>fica>on de la blessure et sa localisa>on Ar<cula<ons et appareil locomoteur/type de sport pra<qué Phase 4 : Après la pra>que PC de la blessure Son évalua<on /survenue/récidive Cicatrisa<on- rééduca<on- réathlè<sa<on Ré- évalua<on retour à la pra<que Ouvrage conseillé-indiqué Urgences en Med Sport. JM O Byrne & BM Devi8 Edit Elsevier-Masson.2011 Traumatologie du sport C1- Trauma<smes aigues et de surmenage - Sport C2- Urgences en Pra<que spor<ve: sur le Terrain C3- Crampes et Douleurs musculaires d exercice C4- Trauma<smes Aigues Osto-Ar<culaires: Cheville, Genou, Main, Epaule A Merzouk UPJV 10

11 C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice 1. Douleurs révélées par l exercice DOMS Glycogénoses Déficit en AMP- déaminase Déficit en carni<ne et carni<ne-palmitoyl-transférase Cytopathies mitochondriales Explora<ons: 2. Douleurs musculaires d appari>on retardée Travail excentrique et physiopathologie des DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness) Signes cliniques : Interrogatoire, examen clinique, traitement et préven<on C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice 1. Douleurs révélées par l exercice DOMS ü Origines mul<ples: Lésions anatomique intrinsèques et extrinsèques Certaines Myopathies métaboliques (+ concernées): héréditaires, dépistage chez le jeune adulte souvent en rapport avec le sport. Douleurs localisées, symétriques et souvent diffuses (faiblesses musculaires) Hypothèse: tableau de myalgies Aleinte nerveuse, aleinte vasculaire, un muscle surnuméraire, un syndrome de loge chronique, une fracture de fa<gue, une pathologie musculaire Examen complémentaire confirma<on du Diagnos<c ü Complica<ons majeures: rhabdomyolyse Evalua<on précise Prise de certains Médicaments: Chloroquine, psychotropes, fibrates, sta<nes Exercice prolongé, d intensité inhabituelle à température ambiante élevée A Merzouk UPJV 11

12 C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice 1.1. Glycogénoses Maladies de MacArdle : glycogénose de type V-déficit en phosphorylase Maladie de Tarui : Glycogénose de type VII-déficit en phosphofructokinase Chez le jeune pra>quant : Peuvent se révéler tardivement au delà des 15 ans Tableau effort : Fa<gabilité à l effort lors d exercices intenses et brefs Appari<ons de contractures et de myalgies Diminu<on progressive de la performance Les CPK sont peu ou pas élevées Episodes de myoglobinurie (inconstants) Déficit Enzyma<que : conduit à un blocage de la glycolyse anaérobie Faible/non produc<on de l acide lac<que lors d exercice brefs et intense C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice 1.2. Déficit en AMP- désaminase ü Intolérance à l exercice (tableau proche de celui de la glycogénolyse) Perturba<ons du cycle des purines Faible éléva<on de l ammoniémie Déficit en carni>ne et carni>ne-palmitoyl-transférase (CPT) ü Forme Myalgique et faiblesse musculaire lors d exercices prolongées Présence fréquente de myoglobinurie Eléva<on des CPK Le jeûne et le froid favorise ce déficit Le déficit de CPT : responsable de la diminu<on des capacités de transferts des Acides Gras à travers la membrane mitochondriale A Merzouk UPJV 12

13 C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice 1.4. Cytopathies mitochondriales ü Aaeinte de la chaine respiratoire Mitochondriale Concept récent Déficit en complexe Déficit en coenzyme Q10 Syndromes : ü Syndromes Myalgie d effort associé à une aleinte neurologique (Ponsot et al.1995) Crampes fa<gabilité musculaire à l effort Peu d éléva<ons des CPK Eléva<on de la lactatémie à l exercice et au repos pour certains cas C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice 1.5. Explora>ons ü Technique non invasives/invasives: RMN : Résonnance Magné<que Nucléaire Biopsie musculaire avec étude Histo enzymologique Etude du fonc<onnement de la chaine respiratoire ü Test d effort (ergocycle ou sur tapis) Mesure de la consomma<on d oxygène Évalua<on des débits cardiorespiratoires Évalua<on de la ciné<que de la lactatémie à l exercice Taux anormalement élevé de lactate Taux anormalement faible de lactate à l exercice maximal suite à un test anaérobie sous Garrot Faible éléva<on de l ammonémie Cythopathie Mitochondriale Glycogénolyse Déficit en AMP-déaminase A Merzouk UPJV 13

14 C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice Taux anormalement élevé de lactate Taux anormalement faible de lactate à l exercice maximal suite à un test anaérobie sous Garrot Faible éléva<on de l ammonémie Au repos et à l exercice: élléva<on sérique des enzymes CPK,LDH et de la myoblobine Cythopathie Mitochondriale Glycogénolyse Déficit en AMP-déaminase Glycogénolyse et un déficit de CPT ü Test Isociné>que : Effondrement de la force musculaire = glycogénolyse (Deramoudt et al.1989) C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice 2. Douleurs musculaires d appari>on retardée Douleurs post-exercice Fréquente lors de la pra<que spor<ve Formes : Courbatures appari<on 12 à 48h après la pra<que d une APS APS intense et inhabituelle Ne pas confondre avec les trauma<smes aiguës survenant lors de l effort : type élonga<on ou claquage 2.1. Travail excentrique et physiopathologie des DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness) Force externe supérieure Coût énergé<que moindre = peu d UM motrice dépolarisées/trac<on Gain de Force lié à la résistance et à l é<rement des composantes élas<ques Rupture mécanique de certains pont acto-myosique (é<rement) Cependant pra<que du mode excentrique intensive et répé<<f Microlésions : Processus inflammatoire + douleurs (courbatures) A Merzouk UPJV 14

15 C3- Urgences en Pra>que spor>ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice Origine des DOMS : inflamma<on (Cheung et al.1992) 2. Douleurs musculaires d appari>on retardée Douleurs post-exercice 2.2. Signes cliniques : Interrogatoire, examen clinique, traitement et préven<on Part entre: ü Douleurs d efforts (causes mul<ples): éliminant une éventuelle maladie musculaire, nécessitant des examens complémentaires et conduisant parfois à une contre-indica<on au sport ü Douleurs post-effort correspondants aux DOMS (courbatures) : plus banales, liées à des microlésions musculaires et s accompagnant de déficit de force, de raideur et de perte de propriocep<on. Terrain propices à la survenue de blessures. Traumatologie du sport C1- Trauma<smes aigues et de surmenage - Sport C2- Urgences en Pra<que spor<ve: sur le Terrain C3- Urgences en Pra<que spor<ve : Crampes et Douleurs musculaires d exercice C4- Trauma>smes Aigues- Chroniques Osto-Ar>culaires: Cheville, Genou, Main, Epaule A Merzouk UPJV 15

16 C4- Trauma<smes Aigues- Chroniques Osto-Ar<culaires: Cheville, Genou, Main, Epaule 1. Traumatologie de la cheville A MERZOUK MCU UPJV Entorse Cheville ü L entorse de la cheville est le plus fréquent des accidents trauma<ques ostéoar<culaires. ü L incidence journalière est es<mée à 1/10000 personnes, soit environ 6000 nouveau cas/jour en France. Durocher et al ü Elle représente un véritable problème de santé public et médicoéconomique a Coût : PEC un million d euro/ jour/ France Evalua>on réalisée en phase aigue: consulta<ons, imageries, traitements médicaux, chirurgicaux, arrêt de travail. Coût sous-es>mé A Merzouk UPJV 16

17 ü Coût réel non es>mé : nombre important de récidives et des séquelles ü l impact financier diffère d une popula<on spor<ve à une popula<on générale. Guillodo et al ü les entorses du ligament collatéral fibulaire touchent aussi les enfants quel que soit l âge même si les données épidémiologiques des enfants sont difficiles à évaluer. Rodineau et al. 2004; Terrier et al.2013 Clinique- traumatologie Types d entorses de la cheville : Ø Talo-Fibulaire Inférieure Ø Talo-Crurale Externe, antérieure ou interne, Ø Sous TaWenne, Ø Transverse du Tarse. [ Lésion des ligaments de la cheville : gravité va de la simple distension à la rupture des ligaments collatéraux [ Majorité des cas, il s agit d un mécanisme en inversion du pied qui intéresse le ligament collatéral latéral (LLE: ligament latéral externe) Vue latérale du ligament collatéral fibulaire de l ar'cula'on talo-crurale 1 ligament talo-fibulaire antérieur 2 ligament Calcanéo-fibulaire 3 ligament talo-fibulaire postérieur Vue postérieure du ligament collatéral fibulaire de l ar'cula'on talo-crurale 3 ligament talo-fibulaire postérieur Drake Richard L, Vogle A., Mitchell A. - Gray s Anatomie-2007 A Merzouk UPJV 17

18 L inversion et l éversion ont de faibles amplitudes L inversion associe flexion plantaire, supina<on et rota<on interne du pied L éversion associe flexion dorsale, prona<on et rota<on externe du pied Entorses externes de la cheville - Trauma<sme en adduc<on - Sensa<on de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une ac<vité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfac<on externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome, l'ecchymose est plus tardive A Merzouk UPJV 18

19 Clinique- Constat Majorité des cas: la Prise en Charge repose sur un examen clinique, sur des règles définies en termes d examens complémentaires (règles d Oaawa.1994) et sur un traitement orthopédique bien conduit CONSTAT : Une hétérogénéité dans la prise en charge [ conséquences sur le plan fonc<onnel mais aussi sur le plan économique. Clinique- Constat Examen clinique : Evalua<on de la gravité de l entorse et détec<on des lésions associées. Le diagnos'c repose essenwellement sur l examen clinique dont la fiabilité est importante avec une spécificité de 84% et une reproducwbilité de 96%.ChresWan et al Un interrogatoire : recueillir les antécédents et surtout préciser les mécanismes d appari<on de l entorse. 2.Inspec>on pour rechercher un œdème, un hématome et une a}tude antalgique. Une évalua>on de la douleur au moment de l entorse, 3.Palpa>on précise des structures osseuses, des inser<ons ligamentaires et tendineuses 4.Recherche de mouvements anormaux, tests isométriques et mise en évidence de dérangements ar<culaires. Cet examen peut être rendu difficile par la douleur. Il est cependant important pour déterminer la gravité. A Merzouk UPJV 19

20 Entorses de la cheville - Entorse bénigne, ruptures fibrillaires qui sollicitent les récepteurs propriocep<fs, abondants dans les ligaments, ce qui entraîne la réac<on vasomotrice - Entorse de moyenne gravité : ruptures fasciculaires des ligaments, sans brèche capsulaire - Entorse grave : rupture d'un ou de plusieurs ligaments avec brèche de la capsule - Les ligaments sous-astragaliens sont parfois rompus, au cours des entorses externes de la cheville La palpa<on trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche d un bâillement externe avec une main, pendant qu un doigt palpe l interligne A Merzouk UPJV 20

21 Radiographies dynamiques (mesures compara>ves des 2 côtés) - 10 à 15 : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25 : rupture de 2 faisceaux - 30 : rupture des 3 faisceaux Mouvements de >roir antérieur ü ü ü Une main empaume le talon et le <re en avant, pendant que l'autre repousse le <ers inférieur de la jambe en arrière La recherche du <roir antérieur se fait en légère flexion La rupture d 1 seul faisceau crée un pe<t <roir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus A Merzouk UPJV 21

22 Tiroir radiologique Méthode manuelle Méthode u<lisant l appareil à <roir du genou (Lerat) On peut mesurer le >roir : normalement < 7 à 8 mm Quelles fractures, autres que malléolaires, doivent être recherchées à l'examen et à la radio, lors d'une entorse de la cheville? Fracture de la base du 5 ème métatarsien par arrachement du court péronier latéral Surtout fracture ostéochondrale du dôme astragalien A Merzouk UPJV 22

23 Fracture de la base du 5 ème métatarsien Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme de l astragale Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext. Pôle supéro-interne : contact avec le pilon <bial A Merzouk UPJV 23

24 Les ruptures externes peuvent aller jusqu à la luxa<on de la cheville Le traitement des entorses de la cheville «RICE» : Rest, Ice, Compression, ElevaWon, si œdème; puis conten<on 2 à 3 S Bandage adhésif (strapping): conten<on suffisante dans les entorses bénignes ou moyennes : 15 j à 21 j u<lisa<on des aaelles amovibles (type "AIRCAST") qui permelent la marche et empêchent les mouvements latéraux An<-inflammatoires et physiothérapie Le plâtre (bole de marche), pour les entorses graves : 45 j A Merzouk UPJV 24

25 La rééduca>on- Réathlé>sa>on La rééduca<on est une étape essen<elle du traitement, pour retrouver une bonne stabilité La rééduca<on propriocep<ve de la cheville sera entreprise après la période d'immobilisa<on, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopté Plateau de Freeman Évolution La rééduca>on- Réathlé>sa>on ü Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien conduit ü Le syndrome algodystrophique est une complica<on qui se voit rarement si la marche est précoce ü Le syndrome d'instabilité chronique et douloureux est fréquent après des entorses négligées ou mal traitées (tableau d'entorses à répé<<on) ü La rééduca<on propriocep<ve bien conduite permet de stabiliser une grande par<e de ces cas, sinon : chirurgie A Merzouk UPJV 25

26 Le traitement chirurgical ü Parfois préféré au plâtre dans les ruptures graves, surtout chez les sujets jeunes et spor<fs ü Consiste en une suture des faisceaux rompus dans le but de favoriser une cicatrisa<on, mieux réorganiser les fibres ü Une immobilisa<on plâtrée suit l'interven<on, comme pour le traitement orthopédique Ø Procédé de Watson Jones et celui de CASTAING : utilisant le tendon du court péronier latéral Ø Rééducation proprioceptive avant et après l'opération Ø Les résultats satisfaisants Evolu<on possible vers l arthrose <bio astragalienne Cas de JL Bessec A Merzouk UPJV 26

27 C4- Trauma<smes Aigues- Chroniques Osto-Ar<culaires: Cheville, Genou, Main, Epaule 2. Traumatologie du Genou A MERZOUK UPJV Plaintes du «spor>f» La douleur Le blocage Le dérobement Les craquements L'impotence fonc<onnelle Signes associés Le contexte personnel A Merzouk UPJV 27

28 Examen du genou Signes : Locaux : état cutané - gonflement du genou - flexum - varus valgus - rotation Régionaux : amyotrophie Généraux : morphotype (souple-raide)- trouble statique : inégalité de longueur des membres inférieurs, scoliose, cyphose, Étude de la marche : boiterie signe de Trendelenburg (bascule des épaules du côté de la hanche malade à chaque pas, contrebalançant la bascule du bassin du côté opposé) port d'une canne. Examen debout du genou A Merzouk UPJV 28

29 L impotence douloureuse du genou " Date d'apparition de la douleur " Circonstances d'apparition : Spontanée ou provoquée (type de mouvement) en mouvement ou immobilité " Le mode de début : brutal - progressif " Le profil évolutif : croissant par poussées décroissant " L'horaire " La notion de souplesse - raideur : raideur matinales nocturne L impotence douloureuse du genou Le caractère de la douleur : au repos : ü nocturnes ü matinales avec un temps de dérouillage -> origine inflammatoire au mouvement : mobilisation ou en charge (cédant au repos) -> origine mécanique La topographie : antérieure latérale postérieure Les signes d'accompagnement : dérobement instabilité blocage en flexion claquement gonflement Le retentissement fonctionnel : périmètre de marche gestes de la vie courante : s'accroupir montée et descente d'un escalier, d'une pente se lever d'une chaise A Merzouk UPJV 29

30 Ar>cula>on du Genou Marche Le genou = 3 ar<cula<ons fémoro-<biale interne : la stabilité fémoro-<biale externe : la rota<on fémoro-patellaire : la flexion Flexion 150, Extension 0 Rota<on : 0 en extension Rota<on externe : 15 en flexion Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés LCA LCP LCA LCP Le ligament croisé antérieur s'insère sur la face interne du condyle externe et sur la surface pré spinale du tibia. Le ligament croisé postérieur est plus gros, il s'insère sur la face externe du condyle interne, en avant de l'échancrure et il s'insère en arrière sur le tibia, sur la surface rétro spinale. A Merzouk UPJV 30

31 Vue antérieure du genou droit Tendon quadricipital Fémur Rotule Tendon rotulien Tibia Péroné A Merzouk UPJV 31

32 Ligament de l ar>cula>on du genou droit, vue antérieure Ligaments de l ar>cula>on du genou droit, vue postérieure A Merzouk UPJV 32

33 Plan ligamentaire externe Plan ligamentaire interne A Merzouk UPJV 33

34 Vue externe du genou plan superficiel La stabilité du genou (1) 1. Le contrôle de la stabilité antérieure : dû au LCA (se rompre lors des sollicita<ons brutales postéro-antérieures). Sollicita<on des ménisques. La contrac<on des ischio-jambiers: stabilise le <bia (en arrière). Les mouvements anormaux qui résultent de cele transla<on mal contrôlée, entraînent des lésions secondaires des ménisques et des car<lages, par cisaillement. A Merzouk UPJV 34

35 La stabilité du genou (2) 2. Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt lors des trauma<smes antéro-postérieurs en flexion ( <roir postérieur de 10 mm). 3. Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rota<on. Les stabilisateurs externes Biceps Fascia lata et bandelette ilio-tibiale La bandelette ilio-tibiale de Maissiat s'insère sur le tubercule de Gerdy et elle renforce la capsule antérieure et externe A Merzouk UPJV 35

36 Le genou: Rôle des ligaments - LLI Empêche le valgus Rôle des ligaments LLE Empêche le varus LCAE Empêche le <roir antérieur Empêche le resaut rotatoire interne LCPI Empêche le <roir postérieur Limite la rota<on externe Ménisques intra ar>culaires, vue supérieure A Merzouk UPJV 36

37 Le genou : ménisques Rôle des ménisques : Amor>sseur Cale Mobilité des ménisques Latérale Médiale Traumatologie Sport: Cas pratiques A Merzouk UPJV 37

38 Traumatisme du genou Placage Mécanisme d entorse du genou par traumatisme direct à la face post-ext. du genou Mouvement forcé en flexion-valgus rotation externe A Merzouk UPJV 38

39 Traumatisme du genou Fixation du ski ne cède pas Entorse du genou par chute de ski En flexion-valgus rotation externe Lésion des élément int. et post-int. puis le LCA A Merzouk UPJV 39

40 Entorse en flexion valgus rota>on externe Entorse en varus, rota>on interne flexion A Merzouk UPJV 40

41 Traumatisme du genou Mécanisme de rupture du croisé ant. associé ou non à une rupture des éléments post-int. ou post-ext. dans un mvt d hyper-extension A Merzouk UPJV 41

42 Traumatisme du genou Possibilité d un genou laxe Rotation int. de la jambe, flexion du genou, pied fixé, puis rotation externe de la cuisse et du corps qui subluxe en arr. le condyle fémoral ext. A Merzouk UPJV 42

43 Traumatisme du genou Laxité ligamentaire ant. La forte contraction active du quadriceps (descente de pente) entraîne et favorise la subluxation ant. du plateau tibial ext. Situation possible aussi dans les laxités post., le tibia glissant en arr. par déficience du quadriceps A Merzouk UPJV 43

44 Rupture isolée du LCA Le genou - Les entorses Lésion ligamentaire ü Entorse bénigne : étirement ligamentaire du LLI ou du LLE Douleur sur le trajet du ligament Douleur à son étirement sans laxité ü Entorse grave : rupture ligamentaire du LLI, LLE, LCA, LCP Douleur sur le trajet du LLI ou du LLE Hémarthrose si LCA ou LCP Laxité articulaire A Merzouk UPJV 44

45 1. Entorses du LLI Contexte traumatique, aigue Mécanisme : trauma en VALGUS Flexion Rotation externe (pied au sol) Clinique : Douleur localisé sur le LLI Douleur à l étirement Laxité en valgus (grave) ou non (bénigne) 1. Entorses du LLI Rupture au sommet ou au pied Radio : Normales Rare arrachement osseux Risques évolutifs : Algodystrophie, phlébite, Instabilité (rare si LLI isolé) Syndrome de Pelligrini-Stieda A Merzouk UPJV 45

46 1. Entorses du LLI Traitement Entorse bénigne Repos, glace, antalgique, an< inflammatoire Pas d immobilisa<on ou courte Kiné : physiothérapie Entorse grave Immobilisa<on Rigide ou non Jusqu à 6 semaines Puis rééduca<on Renforcement musculaire et propriocep<on Réinser<on chir. si arrachement osseux Le genou - Les entorses Entorse grave Triade Pentade Luxation Interne Externe LLI LLE LCA LCA MI ME LCP LCP PAPI PAPE A Merzouk UPJV 46

47 2. Entorses du LCA Mécanisme - Valgus - flexion - rotation externe : + LLI - Varus - flexion - rotation interne : + LLE - Hyper extension : shoot dans le vide : Isolé 2. Entorses du LCA Clinique : - Contexte traumatique, sportif - Douleur, impotence fonctionnelle relative - Contexte chronique - Instabilité subjective - Examen - Hémarthrose si aigue - Lachman-Trillat+++ - Jerk test, pivot shift, ressaut Tiroir antérieur+ Savoir réexaminer A Merzouk UPJV 47

48 2. Entorses du LCA Tiroir antérieur 90 de flexion 2. Entorses du LCA Signes de Lachman - Trillat 15 de flexion A Merzouk UPJV 48

49 TESTS LIGAMENTAIRES Test de Lachman Malade allongé Le membre inf. est empoigné au-dessus et en dessous du genou Genou fléchi à 10+, en légère abduction et en rotation externe La main inf. cherche à luxer en avant le tibia sous le fémur. Un tiroir ant. de + de 3 mm avec un arrêt mou traduit une rupture complète du LCA Un arrêt dur signe une rupture incomplète L examen doit tjs être comparatif Test de Lachman A Merzouk UPJV 49

50 Détails du signe de Lachman 2. Entorses du LCA Signe du ressaut antéro-latéral Pivot shift test de Mc Intosh Jerk test A Merzouk UPJV 50

51 Jerk test la jambe est poussée vers l'extérieur en valgus pendant que l'on tourne le pied en rotation interne : on ressent un ressaut évoquant une rupture du ligament croisé antérieur. 2. Entorses du LCA Bilan radio - Normal le plus souvent - Arrachement des épines - Fracture de SEGOND Diagnostic clinique IRM si doute A Merzouk UPJV 51

52 M1-Trauma-Sport 27/02/ Entorses du LCA Evolution : pas de cicatrisation spontanée!!! (sauf arrachement) Laxité chronique Instabilité chronique? Arthrose (FTI) Lésion méniscale (interne) Traitement : - Fonctionnel - Immobilisation si lésion périph - Rééducation - Renforcement musculaire, Proprioception - Chirurgical - Ligamentoplastie +/- retour externe - Tendon rotulien, Fascia lata, Patte d oie - Puis rééducation immédiate - Reprise du sport 6 à 9 mois 2. Entorses du LCA Indication - Agé, pas de demande sportive, rééducation + Fonctionnel - Jeune, sportif, rééducation - L arthrose? Arthroscopie Chirurgical Ciel ouvert A Merzouk UPJV 52

53 3. Entorses du LCP Mécanisme Pentade (rare) Tiroir postérieur forcé à 90 : tableau de bord Hyper flexion forcé (rare) 3. Entorses du LCP Diagnostic Contexte aigue ou chronique Signe d examenpostérieur Hyper rotation externe - Recurvatum - Reverse pivot shift Examen comparatif A Merzouk UPJV 53

54 3. Entorses du LCP Bilan radio : - Normal - Ou arrachement osseux (<bial ++) Complémentaire : l IRM 3. Entorses du LCP ü Evolution Pas de cicatrisation spontanée - Généralement bonne après rééducation (1 à 2 ans) - Laxité sans instabilité - Hyperpression rotulienne ü Traitement En urgence : - Traitement des lésions périphériques - Réinsertion chir si arrachement osseux - Rééducation +++ En chronique - Chirurgie si échec du traitement fonctionnel, - Sujet jeune, sportif - Immobilisation et rééducation Reprise du sport : 12 mois mini - Ligamentoplastie, arthro ou ciel ouvert + de TTT chirurgical??? A Merzouk UPJV 54

55 4. Lésions méniscales ü Contexte : Aigue : Associé à des lésions ligamentaires Anse de seau méniscal Chronique : douleur du genou Chez le spor<f : trauma<que Chez le plus âgé : dégénéra<f Ménisque interne >> Ménisque externe 4. Lésions méniscales Mécanisme : En hyperflexion En valgus Rot externe En varus Rot interne A Merzouk UPJV 55

56 4. Lésions méniscales Type de lésion : Fissures verticales Fissures horizontales Languette Anse de seau Méniscose : ménisque dégénératif Classification de TRILLAT 4. Lésions méniscales Clinique : douleur chronique Chronique Douleur mécanique Descente des escaliers, Mvt de rotation Epanchement récidivant Amyotrophie Q Douleur interligne, Cabot :Ménisque externe A Merzouk UPJV 56

57 4. Lésions méniscales Clinique : accident aigu Aiguë Traumatique Anse de seau luxée Hémarthrose Douleur interligne Blocage : impossibilité d extension Résistance élastique mécanique 4. Lésions méniscales Anse de seau luxée Vérifier LCA Défaut d extension Résistance élastique Douloureuse Douleur de l interligne A Merzouk UPJV 57

58 4. Lésions méniscales Bilan complémentaire Radio : normale ou arthrose/méniscose IRM Arthrographie Inj intra articulaire Difficile d accès 4. Lésions méniscales Evolution sans traitement Aggravation de l étendue de la lésion Douleur Evolution après ménisectomie totale ARTHROSE à 10 ans ++++ Traitement Re insertion méniscale Ménisectomie partielle Sous ARTHROSCOPIE Conservation méniscale Evolution après traitement Bonne (plus long ME que MI) Attention méniscose et arthrose : pronostic à l arthrose A Merzouk UPJV 58

59 4. Lésions méniscales Cas particulier Kyste Méniscal interne ou externe = lésion méniscale Signe de Mac Murray Rotation externe du piedextension de la jambe on réalise une torsion de la jambe, la jambe est à demi fléchie ; on tourne le pied en rotation externe avec une main ; on pose le pouce de l'autre main sur l'interligne interne en dedans du tendon rotulien; on amène la jambe en extension. Cette manœuvre peut déclencher un cri méniscal en fin de course. A Merzouk UPJV 59

60 Signe de Smilie Recherche d atteinte rotulienne Genou en extension Essayer de subluxer la rotule en dehors tout en fléchissant le genou Ce geste déclenche une douleur et/ou une appréhension chez le patient Recherche du choc rotulien Recherche d un épanchement articulaire L index percute la rotule qui s enfonce, butant contre la trochlée fémorale, puis retrouve sa position initiale comme un élastique. Si l épanchement est trop abondant, le choc rotulien disparaît et on ne perçoit qu une tension de la capsule A Merzouk UPJV 60

61 Recherche de signes de gravité Notion de craquement ou de claquement Sensation de déboîtement Impression d instabilité Impotence fonctionnelle Intensité de la douleur Au repos Quand le patient fait qq pas 5. Tendinite rotulienne Très fréquente chez les cyclistes. Au cours du pédalage, le genou du cycliste effectue un mouvement récurrent de flexion-extension. Lors de ce mouvement, le tibia est en rotation permanente sous le fémur. Mais s il y a des entraves à ce mouvement de rotation, le tendon frotte anormalement sur sa gaine, entraînant la tendinite. A Merzouk UPJV 61

62 M1-Trauma-Sport 27/02/ Tendinite de la paae d oie Irrita>on inser>on tendineuse muscles de la pale d'oie (couturier, droit interne, demi-tendineux) + leurs bourses séreuses. S'observe : - Chez les spor<fs : joueurs de tennis, sauteurs, footballeurs... - Chez la femme après la ménopause, surtout obèse, Se manifeste par une douleur siégeant à la face supéro-interne du <bia, à l'emplacement de l'inser<on tendineuse, douleur irradiante souvent dans la jambe. Droit interne Couturier Demi tendineux Rotule Paae d oie Tibia A Merzouk UPJV 62

63 6. Tendinite de la paae d oie Douleur pendant l'exercice spor<f et aussi à la montée et à la descente des escaliers L'examen retrouve une douleur à la pression locale et parfois à la rota>on interne et à la flexion contrariées de la jambe. Infiltra<on celluli<que svt Traitement infiltra<ons (2 à 3) kinésithérapie 7. Kyste poplité du genou Pas un kyste au sens propre (bulle de liquide fermée et indépendante). Egalement connu sous le nom de "kyste de Baker". Entraîne une tension pénible à l'arrière du genou, par<culièrement si on le fléchit. Le vrai problème n'est pas le traitement du kyste, mais de l arthropathie du genou qui a abou< à sa forma<on N apparaît que sur genou pathologique A Merzouk UPJV 63

64 7. Kyste poplité du genou 7. Kyste poplité du genou Peut s étendre en profondeur dans le mollet Risques : compression ; rupture Est possible dans toutes affec<ons genou ; évolu<on le plus souvent parallèle Forme pseudo-phlébi<que (± phlébite vraie) gonflement du mollet, signe de Homans posi<f Compression nerveuse Rupture : douleur + gonflement ( phlébite) ecchymose secondairement A Merzouk UPJV 64

65 7. Kyste poplité du genou Diagnos<c. : échographie ++ (± doppler veineux) éliminer une thrombose veineuse et rechercher des signes en faveur d'une rupture (image de diffusion liquidienne dans les muscles du mollet). Souvent le kyste poplité évolue spontanément, sans aucun traitement, vers la guérison Traitement. : celui de l arthropathie. Chir. rare Genou douloureux Conclusion Genou Contexte Diagnos<c clinique Examen systéma<que Bilan radiographique Traitement dépend du contexte Conserva<on méniscale A Merzouk UPJV 65