accèsassuré Demande d adhésion Protection de l assurabilité aujourd hui en prévision de demain

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1 accèsassuré Demande d adhésion Protection de l assurabilité aujourd hui en prévision de demain

2 644, rue Main 230, avenue Brownlow Dartmouth Moncton N.-B. E1C 8L3 CP 2200 Halifax N.-É. B3J 3C6 Téléphone : Télécopieur : Si vous avez des questions au sujet d Accès assuré ou d Options Plus, ou si vous avez besoin d aide pour remplir le formulaire, veuillez communiquer avec votre agent autorisé ou représentant des ventes de Croix Bleue Medavie dès aujourd hui.

3 Protection de l assurabilité aujourd hui en prévision de demain Comment rembourseriez-vous les coûts des médicaments d ordonnance si vous perdiez votre protection-santé collective? Qu en est-il du coût des visites chez le physiothérapeute, l optométriste ou le dentiste? Ces coûts et tous les autres frais courants ont vite fait de s accumuler. Sans protection-santé, vous devez payer de votre poche tous les coûts de soins de santé habituels et non habituels non admissibles en vertu d un régime provincial de protection-santé, et ces montants peuvent être surprenants. Faites du plan Accès assuré de Croix Bleue Medavie un élément important de votre processus de planification financière et veillez à ce que vos économies ne soient pas épuisées par les coûts de soins de santé. QU EST-CE QU ACCÈS ASSURÉ? Accès assuré garantit votre assurabilité future en fonction de votre santé aujourd hui. Nous savons tous que notre santé se détériore souvent avec les années, rendant difficile d être approuvé pour une protection-santé. Grâce à Accès assuré, vous n avez plus à vous inquiéter à savoir si vous vous qualifiez pour une protection en matière de santé plus tard au cours de votre vie. Si vous perdez les garanties de soins de santé de votre régime collectif en raison d un départ en retraite, d un changement de carrière, d une réduction du personnel, de la fermeture de l entreprise ou d une invalidité, Accès assuré vous permet de rester couvert. QUI EST ADMISSIBLE? Accès assuré est ouvert à toute personne de 64 ans et moins qui est actuellement couverte et qui a été couverte par un régime collectif de protection-santé au cours des 12 derniers mois. Une fois que vous êtes admissible sur le plan médical, le régime d assurance vous permet, à vous et à votre famille, d accéder à un régime personnel de protection-santé global et abordable si vous ne bénéficiez plus des avantages d un régime collectif de protection-santé, et ce, sans tarification médicale supplémentaire. GARANTIES Dans les 60 jours suivant la perte des avantages de votre régime collectif de protection-santé, vous deviendrez admissible au régime personnel de protection-santé Options Plus. Ce régime rembourse tous les frais de médicaments, d hospitalisation, de voyage et de soins de santé complémentaires. Votre régime Accès assuré sera mis en attente et plus aucune prime d assurance ne vous sera facturée tant qu il restera en attente. Lorsque votre régime de soins de santé collectif est en vigueur, Accès assuré vous protège également, vous et votre famille, en vous offrant une couverture additionnelle de $ en cas de décès et mutilation accidentels. * Le demandeur doit respecter les normes de tarification médicale au moment de la demande d adhésion. 1

4 Régime personnel de protection- santé AVANTAGES DU RÉGIME PERSONNEL DE PROTECTION-SANTÉ OPTIONS PLUS : Médicaments sur ordonnance : couverts à 80 % (paiement direct) 100 % au-delà de $ Hospitalisation : 100 % pour chambre à deux lits Protection-voyage : 100 % pour un nombre illimité de voyages de 30 jours Décès et mutilation accidentels : $ par adhérent, conjoint(e) ou cohabitant(e) ; $ par enfant à charge Garantie pour soins dentaires (facultatives) Remboursement à 70 % : Examens Nettoyage Obturations Extractions Traitement de canal et plus Soins de santé complémentaires : remboursement à 70 % pour Soins de la vue : jusqu à concurrence de 300 $ tous les deux ans Physiothérapie : 20 traitements par an, jusqu à concurrence de 490 $ Massothérapie, naturopathie et acupuncture Autres praticiens Chaussures orthopédiques et supports de voûte plantaire Soins infirmiers privés : jusqu à concurrence de $ tous les deux ans Soins dentaires par suite d un accident Ambulance et ambulancier(ière) Appareils auditifs Fournitures pour stomisés Oxygène et fourniture d alimentation en oxygène Appareils prothétiques Attelles et orthèses Fournitures pour diabétiques Équipement médical Module Accès assuré Ce module vous permet de convertir votre régime personnel de protection-santé à un régime Accès assuré lorsque vous accédez à une protection collective et que vous voulez mettre votre régime personnel de protection-santé en attente. Ce qui précède est un résumé des prestations d Options Plus. Lorsque vous vous inscrivez au régime Accès assuré, vous recevez la brochure Options Plus contenant tous les renseignements sur les prestations. Aussi longtemps que le module Accès assuré est actif, vous pouvez passer de votre régime personnel de protection-santé à votre régime Accès assuré autant de fois que vous perdez vos garanties collectives. Protection de l assurabilité aujourd hui en prévision de demain Accès assuré Liste de contrôle d admissibilité Toute personne désirant être couverte par ce régime doit posséder actuellement un régime collectif de protection-santé ; Toute personne désirant être couverte par ce régime doit avoir possédé un régime collectif de protection-santé pendant les 12 derniers mois : et Toute personne désirant être couverte par ce régime ne doit pas avoir plus de 64 ans à la date d entrée en vigueur de la police d assurance. 2 Si vous remplissez toutes ces conditions, veuillez remplir le formulaire de demande ci-inclus. Toute personne ayant possédé un régime collectif de protection-santé auprès d un assureur autre que Croix Bleue Medavie au cours des 12 derniers mois doit prendre note qu elle doit fournir une copie de l historique des demandes de règlement pour les soins de santé et les médicaments auprès de cet assureur ou bien faire signer la présente demande par son médecin de famille. De plus amples renseignements figurent sur la demande.

5 PARTIE I RENSEIGNEMENTS DE BASE DEMANDE D ADHÉSION AU RÉGIME ACCÈS ASSURÉ Nom de famille du demandeur Prénom du demandeur Langue de communication Français Anglais Adresse Numéro et rue Ville ou village Province Code postal Numéros de téléphone et adresse électronique (à domicile) (au bureau) (cellulaire) Adresse électronique Occupation Nom de l employeur Depuis combien de temps occupez-vous continuellement un emploi? Années Mois Est-ce que toutes les personnes faisant objet de la demande d adhésion sont actuellement couvertes par un régime collectif de protection-santé*? Oui Non (Tous les demandeurs doivent avoir une protection-santé collective.) Est-ce que toutes les personnes faisant objet de la demande d adhésion étaient couvertes par une protection-santé collective durant les 12 mois précédant la date de la demande? Oui Non (Les demandeurs doivent avoir été couverts pendant 12 mois avant la date de la demande.) Est-ce que toutes les personnes faisant objet de la demande d adhésion sont actuellement couvertes par un régime de soins de santé provincial au Canada atlantique? Oui Non (assurance-maladie du Nouveau-Brunswick, régime Medical Services Insurance de la Nouvelle-Écosse, services hospitaliers et médicaux de l Île-du-Prince-Édouard et régime de soins médicaux de Terre-Neuve et Labrador) Si la réponse est non, veuillez expliquer : Date d effet de la police La protection commence le premier du mois suivant l approbation de la demande. Si vous désirez que la protection commence le premier d un autre mois, veuillez indiquer le mois :. Les taux d Accès assuré qui sont en vigueur à la date d effet de la police s appliquent à la présente demande. * Régime collectif de protection-santé - régime de soins de santé offert par l employeur et regroupant au moins trois employés. Veuillez énumérer toutes les personnes qui seront couvertes en vertu du régime Accès assuré. Dans le cas des personnes entre 21 et 25 ans, veuillez indiquer celles qui sont aux études à temps plein. Prénom Nom de famille Sexe Date de naissance Ètudiant Taille Poids Fumeur? Enceinte? Date prévue de l accouchement à plein H/F JJ MM AA temps? JJ MM AA Demandeur 00 Oui/Non Oui/Non Conjoint/Cohabitant** 01 Oui/Non Oui/Non Enfant 02 Oui/Non Enfant 03 Oui/Non Enfant 04 Oui/Non Enfant 05 Oui/Non Toutes les personnes qui seront couvertes par une police Accès assuré doivent être âgées de 64 ans ou moins à la date d entrée en vigueur de la protection. ** Le conjoint est l époux ou l épouse du demandeur. Le cohabitant est la personne nommée dans le formulaire par le demandeur au lieu d un conjoint, pourvu qu il ou elle demeure à la même adresse que le demandeur. Note : un enfant ne peut être un cohabitant tant qu il est une personne à charge en vertu de la police. À L USAGE DE CROIX BLEUE MEDAVIE SEULEMENT Nº d Id Service de caisse : Montant reçu Agent Succursale Client 3

6 PARTIE II RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Veuillez répondre à toutes les questions d ordre médical pour chaque personne. 1. Est-ce que l une des personnes qui seront couvertes a déjà consulté un médecin, été traitée pour l une des maladies suivantes ou en a présenté des symptômes? A. Hypertension, accident cérébrovasculaire, crise cardiaque, maladie cardiaque, douleurs thoraciques ou angine? Oui Non B. Asthme, allergies ou autres problèmes respiratoires? Oui Non C. Douleurs au dos, au cou ou au genou, aux muscles ou aux articulations, arthrite ou blessure? Oui Non D. Troubles de l estomac, des intestins, du foie ou des reins? Oui Non E. Dépendance à l alcool ou aux drogues? Oui Non F. SIDA ou infection à VIH? Oui Non G. Infections récurrentes ou cholestérol élevé? Oui Non H. Diabète, colite, maladie de Crohn, acné / rosacée / feux sauvage ou maladie de peau / affection cutanée ou ostéoporose? Oui Non I. Dépression, anxiété ou autres maladies mentales, insomnie ou autres troubles du sommeil? Oui Non J. Maladie ou trouble du système reproductif ou infertilité ou symptômes liés aux hormones ou symptômes ménopausiques? Oui Non K. Cancer ou leucémie? Oui Non L. Maux de tête chroniques, épilepsie ou sclérose en plaques? Oui Non M. Au cours des deux dernières années, est-ce que l une des personnes qui seront couvertes a été hospitalisée OU a eu besoin des services d un chiropraticien, physiothérapeute, psychologue, podiatre, naturopathe, acupuncteur ou massothérapeute? Oui Non VEUILLEZ FOURNIR DES DÉTAILS POUR TOUTES LES RÉPONSES AFFIRMATIVES AUX QUESTIONS 1 Nom de la personne Maladie Type et nombre de traitements Date du premier traitement Date du dernier traitement Résultats du traitement / Niveau de guérison 2. Est-ce que l une des personnes qui seront couvertes prend des médicaments sur ordonnance ou possède une ordonnance dont les renouvellements sont actuellement autorisés? (comprend toutes les formes de médicaments comprimés, systèmes transdermiques, injections, gouttes, crèmes et suppositoires) OUI NON Dans l affirmative, veuillez fournir des détails. Nom de la personne Nom du médicament prescrit Raison de l ordonnance Force du médicament Quantité prise 3. Pour une personne qui sera couverte, est-ce qu il y a actuellement une recommandation, un test, un traitement, une enquête, une opération ou un rendez-vous à venir ou terminé mais dont les résultats n ont pas encore été reçus? OUI NON Dans l affirmative, veuillez fournir le nom de la personne, la condition médicale, date du rendez-vous etc. 4. Est-ce que l une des personnes qui seront couvertes a un handicap physique ou mental, une maladie ou un trouble qui n est pas indiqué précédemment? OUI NON Dans l affirmative, veuillez fournir le nom de la personne, la condition médicale, le type de traitement etc. 4

7 PARTIE III ENTENTES Veuillez remplir l entente suivante relative aux prélèvements automatiques : J autorise (Nous autorisons) Croix Bleue Medavie et l institution financière désignée (ou toute autre institution financière que je pourrais (nous pourrions) autoriser en tout temps) à commencer le prélèvement, selon mes (nos) instructions, des versements périodiques ou des versements uniques occasionnels pour le paiement des primes d assurance. Des paiements mensuels réguliers seront prélevés du compte que j ai précisé (nous avons précisé) le premier jour ouvrable de chaque mois. Croix Bleue Medavie ne donnera pas de préavis, mais donnera un préavis de 30 jours si la déduction est susceptible de changer. Croix Bleue Medavie obtiendra mon (notre) autorisation pour d autres prélèvements uniques ou sporadiques. Croix Bleue Medavie exige un avis écrit pour les changements apportés aux renseignements bancaires. Cette autorisation demeure valide jusqu à ce que Croix Bleue Medavie reçoive un avis écrit de ma (notre) part si des changements y sont apportés ou si elle est annulée. Cet avis doit être reçu au moins trente (30) jours ouvrables avant la date prévue du prochain prélèvement. Il doit être envoyé au Service d administration de Croix Bleue Medavie. Je peux (Nous pouvons) obtenir un spécimen de formulaire d annulation ou plus de renseignements sur mon (notre) droit d annuler l entente relative aux prélèvements automatiques auprès de mon (notre) institution financière ou en visitant le J ai (Nous avons) certains droits de recours advenant qu un prélèvement ne soit pas conforme à cette entente. Par exemple, j ai (nous avons) le droit de recevoir un remboursement pour un prélèvement automatique non autorisé ou non conforme à la présente entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement, ou pour obtenir plus de renseignements sur mes (nos) droits de recours, je peux (nous pouvons) communiquer avec mon (notre) institution financière ou visiter le Date : Signatures autorisées : Type de service : Personnel Affaires Veuillez joindre un chèque nul au formulaire (paiements par carte de crédit non acceptés) (LETTRES MOULÉES) Institution financière (IF) : Adresse : Ville : Province : Code postal : Numéro de compte de l IF : Numéro transitaire de l IF : (succursale -5 chiffres ; IF 3 chiffres) Si quelqu un d autre que le propriétaire de la police paiera les primes, veuillez le faire signer ci-dessus et inscrire ses renseignements personnels ci-dessous : Nom : Adresse : Ville : Province : Code postal : Numéro de téléphone : (Travail) - - (Domicile) - - ENTENTE ET CONSENTEMENT Je consens (Nous consentons) à ce que toute maladie ou blessure préexistante ou signes de maladies ou de blessures qui sont apparus à la date de soumission de la présente demande ou avant cette date ne soient pas assurés en vertu de la police émise suite à la présente demande. La découverte de faits que je connais (nous connaissons) ou que les personnes à ma (notre) charge admissibles connaissent et qui n ont pas été divulgués dans la présente pourrait entraîner le refus de toute demande de règlement et l annulation ou la modification de ma (notre) police émise et de ma (notre) protection-santé personnelle pouvant être accédée par le biais de cette police. Je reconnais (nous reconnaissons) en outre qu il est de mon (notre) devoir d informer Croix Bleue Medavie de tout changement à mon (notre) état de santé ou à la santé des personnes à ma (notre) charge entre la date de soumission de la demande et la date d émission ou d entrée en vigueur de la police, soit l éventualité la plus récente. Croix Bleue Medavie se réserve le droit de recouvrer toute somme d argent payée en mon (notre) nom ou au nom des personnes à ma (notre) charge admissibles par suite d une déclaration incomplète, de fausse représentation ou d omission de ma (notre) part sur la présente demande. Je consens (Nous consentons) à rembourser à Croix Bleue Medavie toute somme d argent payée si on découvre que tous les faits n avaient pas été divulgués sur la présente demande. Je, le (la) soussigné(e) (Nous les soussignés), déclare (déclarons) que les réponses aux questions ci-dessus sont complètes et exactes et qu elles font partie d une demande de protection auprès de la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada ou de Croix Bleue Medavie. Les renseignements déjà fournis et recueillis à l avenir dans le cadre d une demande demeureront confidentiels et privés. Ces renseignements serviront à déterminer l admissibilité à la protection, à administrer les modalités de ma (notre) police, à me (nous) recommander des produits et services et à gérer les affaires de la compagnie. Lorsqu une personne faisant une demande d adhésion était couverte par un régime collectif de protection-santé de Croix Bleue Medavie à un moment donné durant la période de 12 mois précédant la date de la demande d adhésion, j autorise (nous autorisons) Croix Bleue Medavie à utiliser les antécédents de demandes de règlement pour les soins de santé et les médicaments sur ordonnance de la collective pour cette période de 12 mois en vertu du régime aux fins de tarifications médicale. J autorise (Nous autorisons) tout médecin, tout professionnel de la santé, tout hôpital, toute clinique, toute pharmacie ou tout autre établissement médical ou connexe, toute compagnie d assurance, le gouvernement ou les autorités de réglementation, ou un autre organisme, établissement ou personne ayant des dossiers ou des renseignements sur moi (nous) ou ma (notre) santé à fournir lesdits renseignements à la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada, Croix Bleue Medavie, ou leur réassureur. J autorise (Nous autorisons) aussi la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada et Croix Bleue Medavie à communiquer ces renseignements l un à l autre, à leur réassureur ou à toute tierce partie lorsque c est nécessaire pour déterminer l admissibilité. Des renseignements médicaux peuvent aussi être communiqués à mon (notre) médecin ou à tout autre médecin. Je comprends et accepte (Nous comprenons et acceptons) qu il n y a pas de protection et que Croix Bleue Medavie n est pas à risque si un contrat ne résulte pas de la présente demande d adhésion. Le présent énoncé de consentement est valide tant et aussi longtemps que le contrat est en vigueur, à moins que je ne l annule (nous ne l annulions) par écrit. Je comprends (Nous comprenons) que je peux (nous pouvons) annuler mon (notre) consentement en tout temps. Toutefois, si je refuse (nous refusons) de donner mon (notre) consentement ou si je l annule (nous l annulons), la protection peut m être (nous être) refusée ou mon (notre) contrat peut être résilié. Je comprends (nous comprenons) la raison pour laquelle mes (nos) renseignements personnels sont requis et je suis (nous sommes) conscient(s) des risques et des avantages d accepter ou de refuser qu ils soient divulgués. Si j ai (nous avons) des questions sur la collecte, l utilisation ou la communication de mes (nos) renseignements personnels, je peux (nous pouvons) communiquer avec Croix Bleue Medavie au Le présent consentement est conforme aux lois fédérales et provinciales en matière de protection de la vie privée. (Une photocopie de la présente autorisation est aussi valide que l originale.) Le année Signature du (des) demandeur(s) Signature du (de la) conjoint(e) / cohabitant(e) (comme le définit la police) 5

8 PARTIE III RENSEIGNEMENTS SUR LA PROTECTION-SANTÉ COLLECTIVE Veuillez énumérer toutes les personnes qui ont été couvertes par un régime collectif de protection-santé de Croix Bleue Medavie au cours des 12 derniers mois. Nom : Nº de police : Nº d identification : Nom : Nº de police : Nº d identification : Les personnes assurées en vertu d un régime collectif de protection-santé d un autre assureur que Croix Bleue Medavie durant les 12 derniers mois doivent faire l une des deux choses suivantes : (Veuillez cocher seulement une option.) VÉRIFICATION DU MÉDECIN TRAITANT - Le demandeur est responsable des frais demandés par le médecin pour remplir cette section. J ai vu les réponses aux questions d ordre médical 1 à 4 à la page 4 et, au meilleur de ma connaissance, les réponses données sont correctes pour les patients suivants : Toutes les personnes énumérées Les personnes suivantes seulement Noms : Remarques : Date Nom complet du médecin traitant (lettres moulées) Signature du médecin traitant Si un membre de la famille ou un cohabitant a un médecin différent, veuillez demander au médecin en question de remplir ce qui suit. J ai vu les réponses aux questions d ordre médical 1 à 4 à la page 4 et, au meilleur de ma connaissance, les réponses données sont correctes pour les patients suivants : Noms : Remarques : Date Nom complet du médecin traitant (lettres moulées) Signature du médecin traitant RENSEIGNEMENTS SUR L AGENT (si cela s applique) En tant qu agent pour Croix Bleue Medavie, je certifie par la présente que j ai informé le demandeur de l importance de fournir des renseignements complets et exacts dans le formulaire de demande et que toute déclaration inexacte ou omission peut donner à Croix Bleue Medavie le droit d annuler le contrat d assurance et de refuser la couverture en vertu de la police. J ai indiqué la ou les compagnies que je représente et tout conflit d intérêts qu il pourrait exister relativement à cette transaction, ainsi que je pourrais recevoir un salaire, des commissions ou autres fomres de compensation pour la vente de produits de compagnie d assurance. Signature de l agent Nom de l agent (lettres moulées) Numéro de l agent No de téléphone de l agent No de télécopieur de l agent Adresse électronique de l agent Adresse postale de l agent Commentaires de l agent DÉLAI DE RÉFLEXION DE 10 JOURS Si vous n êtes pas entièrement satisfait, vous avez 10 jours après réception de la police pour l examiner et la retourner pour le remboursement complet des sommes payées. Les prestations d assurance décès et mutilation accidentels seront garanties par la Compagnie d Assurance-vie Croix Bleue du Canada. Toutes les autres prestations seront garanties par Medavie inc., qui agit sous la raison sociale de Croix Bleue Medavie. QUESTIONS? Si vous avez des questions au sujet du régime ou de la présente demande d adhésion, veuillez communiquer avec votre représentant des ventes ou un agent autorisé de Croix Bleue Medavie. 6 FORM-347F 05/14 Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l Association canadienne des Croix Bleue, utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l Association canadienne des Croix Bleue. Fournir une copie des antécédents de demandes de règlement pour soins de santé et médicaments sur ordonnance de l assureur collectif en question pour la période pendant laquelle la personne a été couverte par cet assureur durant les 12 derniers mois, OU Fournir une signature de vérification du médecin sur la demande. Veuillez demander au médecin de remplir la section Vérification du médecin traitant ci-dessous. MC