Dr Guillaume A CARGILL. 77, rue Vergniaud Paris France

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1 Dr Guillaume A CARGILL 77, rue Vergniaud Paris France

2 RGO Diagnostic Exploration Constantine Octobre 2013 Dr Guillaume A Cargill Centre d Explorations Fonctionnelles Digestives 77 rue Vergniaud PARIS FRANCE

3 Définition du RGO: Conférence de consensus SNFGE 1999 Le reflux gastro-oesophagien (RGO) correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage (HCl et non HCl). En pratique clinique, il désigne une affection fréquente caractérisée par des symptômes et/ou des lésions oesophagiennes en rapport avec ce reflux. Les lésions oesophagiennes muqueuses correspondent à l'oesophagite par reflux (oesophagite peptique). RGO désigne ici cette entité clinique et non le RGO physiologique (Reflux pharyngolaryngé, RGO supraglottique, RGO maladie, manifestations supra oesophagiennes du RGO)

4 RGO causes pédiatriques: Facteurs anatomiques & physiologiques 1) longueur de l'œsophage abdominal 2) maturité du sphincter du bas œsophage??? Le SIO est mature dès la 32 semaine in utero AGA Orlando Mai ) relaxations itératives du SIO 4) alimentation liquidienne 5) position de l'enfant

5 LES MANIFESTATIONS CLINIQUES de RGO : Rejets et Vomissements habituellement sans signes douloureux survenant essentiellement en période post prandiale mais aussi parfois à distance => Distinction RGO physiologique RGO pathologique SIGNES DOULOUREUX éventuels: pleurs tortillements mauvaise prise des biberons cassure de la courbe staturo-ponderale opisthotonos Hématémèse Peuvent éventuellement bénéficier d une endoscopie

6 LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ORL ATTRIBUÉES AU RGO : PAR ORDRE DE FREQUENCE VOIX ENROUÉE, OEDEME DE LA MARGELLE ET DES ARYTENOIDES TOUX, ASTHME, FIBROSE PULMONAIRE HEMMAGE, BOULE PHARYNGÉE SINUSITES A REPETITIONS, ASTHME OTITES CANCER, DIVERTICULE DE ZENKER SINUSITES EROSIONS DENTAIRES LARYNGOMALACIE STENOSES SUB-GLOTTIQUE, LARYNGOMALACIE, LARYNGOSPASME CANCER LARYNGE

7 LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ORL ATTRIBUÉES AU RGO : Richter, (2000): ABSENCE FRÉQUENTE DE SF DIGESTIF DE REFLUX (40 À 80%) ENDOSCOPIE NORMALE (>50% DES CAS).Reflux implique dans 21 à 36% des toux (Irwin ).Reflux impliqué dans 50% des toux (AAAAI 2010).75% n ont pas de signes cliniques de reflux (Irwin 1990; Poelmans 2004).Toux commune lors du reflux ( Jaspersen 2003) 30% des patients avec œsophagite érosive 35% des patient sans esophagite érosive.dans une étude sur cas association significative irritation muqueuse œsophagienne atteinte ORL et/ou pulmonaire (El Serag 1997)

8 LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ORL & PULMONAIRES ATTRIBUÉES AU RGO : PATHOLOGIES MULTIFACTORIELLES NECESSITANT UNE ENQUETE ÉTIOLOGIQUE COMPLETE LE RGO EST UN DIAGNOSTIC D ÉLIMINATION

9 HYPERSENSIBILITÉ DU LARYNX AU RGO : Ylitalo R, Ramel S. Ann Otol Rhinol Laryngol May;111(5 Pt 1): Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study. The reflux episodes were typically short and occurred predominantly in an upright position. A comparison between the groups showed a significant difference in the number of pharyngeal reflux episodes (p =.009) and in the total time of ph below 4 (p =.006). Johnston N, Dettmar PW, Lively MO & al. Ann Otol Rhinol Laryngol Jan;115(1): Effect of pepsin on laryngeal stress protein (Sep70, Sep53, and Hsp70) response: role in laryngopharyngeal reflux disease. These findings suggest that receptor-mediated uptake of pepsin by laryngeal epithelial cells, as may occur in LPR, causes a change in the normal acid-mediated stress protein response. This altered stress protein response may lead to cellular injury and thus play a role in the development of disease. LARYNGITE: 3 épisodes par sem. (<ph4) OESOPHAGITE: 50 épisodes par jour. (<ph4) ROLE DE LA PEPSINE: inactive à ph neutre; rôle destructeur de l épithélium en milieu acide Distinction entre RGO «pathologique»et «physiologique» est inadaptée pour la sphere ORL. : RGOSG OU RPL

10 CONTAMINATION PAR LA PEPSINE COMMENT L AFFIRMER?

11 ph-métrie RGO et atteinte laryngée :

12 PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO Relaxation spontanée du SIO (TLESR) Augmentation transitoire de la pression abdominale ( toux effort). Hypotonie permanente du SIO Clairance oesophagienne ( posture, sécrétion salivaire, motricité oesophagienne) Trouble de la vidange gastrique Conséquence de la présence d acide dans l œsophage: 1. Contraction du SSO 2. Bronchoconstriction, bradycardie ( réaction vagale ) Castell DO, Murray JA, Tutuian R, Orlando RC, Arnold R. The pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease - oesophageal manifestations. Aliment Pharmacol Ther Dec;20 Suppl 9:14-25.

13 PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO

14 Comment diagnostiquer un RGO? CONFERENCES DE CONSENSUS*SNFGE 1999 Les symptômes typiques sont le pyrosis, et les régurgitations acides. Ils ont une spécificité d'environ 90 % et permettent de porter le diagnostic de RGO sans explorations complémentaires. Les symptômes atypiques sont non-spécifiques qu'il s'agisse de symptômes dyspeptiques (douleurs épigastriques, nausées, éructations) ou de manifestations extradigestives (laryngite postérieure, toux chronique, asthme, douleurs thoraciques pseudo-angineuses). Dans ce cas, il est nécessaire de procéder à des explorations complémentaires pour étayer le diagnostic (ph métrie). Des symptômes d'alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie) font craindre une forme sévère de RGO ou une affection néoplasique et imposent donc une endoscopie. Le risque d'oesophagite sévère et de lésions néoplasiques, faible avant 50 ans, s'accroît significativement au-delà de 60 ans. Le jury, se fondant sur des pratiques professionnelles, propose de recourir à l'endoscopie en présence de symptômes de RGO chez tout sujet de plus de 50 ans.

15 Comment diagnostiquer un RGO? CONFERENCES DE CONSENSUS*SNFGE 1999 L'endoscopie digestive permet le diagnostic de RGO lorsqu'elle met en évidence des lésions oesophagiennes érosives (oesophagite de reflux). Leur présence suffit au diagnostic et rend, le plus souvent, inutile toute autre exploration. La ph-métrie oesophagienne de 24 heures, réalisée de préférence en ambulatoire, est utile chez les patients ayant des symptômes atypiques et une muqueuse oesophagienne normale en endoscopie. Sa sensibilité varie de 70 à 90 % et sa spécificité de 85 à 90 %. Cette exploration n'a pas d'intérêt diagnostique chez les patients ayant une oesophagite ou des symptômes typiques de RGO (sauf cas de résistance au traitement). Elle ne permet pas la recherche d'un reflux biliaire. Les autres explorations n'ont pratiquement aucune place dans la stratégie diagnostique initiale du RGO. Pas de prise en compte des capacités de l impédancemétrie

16 Comment diagnostiquer un RGO? La prescription d IPP n est pas recommandée comme test thérapeutique AFFSAPS 2007 Recommandations de bonne pratique

17 Quelle est la contribution de la phmétrie oesophagienne dans l'exploration des manifestations extra-digestives inexpliquées compatibles avec un RGO? En présence de manifestations extra-digestives chroniques restant inexpliquées et éventuellement compatibles avec un RGO (O.R.L., respiratoire ou thoracique), il existe des données «fiables» pour considérer que la ph-métrie ambulatoire est indiquée : a) soit pour établir un lien de causalité lorsque les index symptomatiques sont anormaux, b) soit pour justifier un traitement d'épreuve de longue durée quand l'exposition acide est anormale. Recommandations de Pratique Clinique SNFGE, 2000

18 Quelle est la contribution de la phmétrie oesophagienne dans l'exploration des manifestations extra-digestives inexpliquées compatibles avec un RGO?

19 Quelle est la contribution de la phmétrie oesophagienne dans l'exploration des manifestations extra-digestives inexpliquées compatibles avec un RGO?

20 Limites de la ph-métrie: Ne dépiste que les reflux acides >15 sec sauf matériel adapté. Cas du nourrisson sous alimentation lactée Néglige RGO biliaires non acides ou gazeux Au moins 30% des patiens à ph-métrie pathologique non améliorés sous IPP

21 LES TECHNIQUES ACTUELLES:

22 INDICATIONS IMPEDANCEMETRIE Explorations première intention nourrissons malaises Absence d amélioration sous traitement antireflux Médical Chirurgical Pathologie très évocatrice de reflux avec ph-métrie négative Relation RGO pathologie ORL et pulmonaire Bilan de l œsophage irritable

23 INDICATIONS MANOMETRIE Comprendre le mécanisme du reflux (physiopathologie) Pas de prétention diagnostic vis à vis du reflux Adaptation du traitement => lors de situations d échec des reflux => jamais en première intention

24 Fonctions de l œsophage Transport des aliments de la bouche à l estomac Prevenir le reflux du contenu gastrique Une fonction anormale mène à : Des anomalies du transport alimentaire et de la clairance Risque de dysphagie si solution chirurgicale Dépistage d un trouble moteur associé RGO Spasmes / Douleurs

25 Buts de l investigation œsophagienne Comprendre les bases mécaniques de Symptomes œsophagiens D un transit anormal Explication physio-pathologique Guider un traitement rationnel

26 Conventional manometry Line Pressure Plots Swallow UES LOS Sleeve Sensor Relax LES Gastric Reference

27

28 Distance from nares Pressure (mmhg) Relaxation HRM Normal Swallow Upper Esophageal Sphincter Swallow Peristaltic Wave Thorax Stomach Lower Esophageal Sphincter Time

29 HRM Hypoperistalsis Time

30 GER LES deficiency low amplitude peristaltic wave

31 Quels sont les résultats des traitements médicaux? CONFERENCES DE CONSENSUS*SNFGE 1999 ASCONA 2011 Très efficaces sur le reflux maladie mais pas de guérison La surélévation de la tête du lit Les antiacides et les alginates Les antagonistes des récepteurs H2 à l'histamine (anti-h2) Parmi les prokinétiques, le cisapride et le métoclopramide ont une efficacité documentée (mais effets II cardiologiques ou neurologiques) Action du Bethanechol et du Baclofène (Ascona 2011) Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont une efficacité sur les symptômes de reflux supérieure à celle de toutes les autres classes thérapeutiques

32 Traitements médicaux Les IPP Très efficaces sur les symptômes mais pas sur le reflux Conseils d utilisation: préprandial Se méfier des génériques chez les patients à vidange retardée Forte dose (DD TD en attaque) Penser à associer des AH2 le soir

33 Traitements médicaux Les prokinétiques Prepulsid (Cisapride) 5HT4 efficace mais retiré du marché (QT) Primperan (Metoclopramide): Dopaminergique Tryptaminergique et 5HT3 Efficace mais usage interdit (2012) chez l enfant (effets neurologiques) Motilium (Domperidone) 5HT3 moins efficace necessité forte dose non dénué d action sur le QT Ery (Erythromycine) analogue structural motiline stimulant de la vidange gastrique Génésérine (éséridine) cholinergique Bethanechol cholinergique la molécule la plus active sur le reflux Lioresal (Baclofène) agoniste GABA relaxations

34 Quels sont les résultats des traitements chirurgicaux? CONFERENCES DE CONSENSUS*SNFGE 1999 Le traitement chirurgical = reconstituer une barrière antireflux. Les principes =réduction d'une éventuelle hernie hiatale et"manchonnage" du bas oesophage par la grosse tubérosité de l'estomac. Efficacité des fundoplicatures: 80 à 90 % des cas, avec un recul de 5 à 20 ans. L abord coelioscopique ( même efficacité que la laparotomie mais une morbidité pariétale et une durée d'hospitalisation moindres) est recommandée par le jury. Dans les formes rebelles au traitement médical, devenues rares (mais les données de l impédance n étaient pas connues à l époque), l'indication du traitement chirurgical ne doit être posée que dans les cas de RGO dûment prouvé.